Inhaliaciniai anestetikai

Bendroji anestezija yra apibrėžiama kaip vaistų sukelta grįžtama CNS depresija, dėl kurios trūksta kūno reakcijos į išorinius dirgiklius.

Inhaliacinių anestetikų, kaip bendrosios anestezijos, naudojimo istorija prasidėjo vieša 1846 m. Pirmosios eterinės anestezijos demonstracija. 1940 m. Praktikoje buvo įvestas dinatrio oksidas (Wells, 1844) ir chloroformas (Simpsonas, 1847). Šie inhaliaciniai anestetikai buvo naudojami iki XX a. 50s.

1951 m. Sintezavo halotaną, kuris pradėjo vartoti daugelio šalių anestezijos praktikoje, taip pat. Ir vidaus. Maždaug tą patį laikotarpį buvo gauta metoksifluranu, tačiau dėl pernelyg didelio tirpumo kraujyje ir audiniuose, skatinančius lėtai, nuolat PM panaikinimo ir nefrotoksinis šiuo metu turi istorinę vertę. Kepenims halotanas priversti toliau ieškoti naujų halogeninėmis turinčių anestetikų, kuris 70 metų atvedė į trijų vaistų kūrimas: enflurano, izofluranas ir sevofluranui. Pastaroji, nepaisant didelių išlaidų, buvo išplitusi dėl mažo tirpumo audiniuose ir malonų kvapo, gero toleravimo ir greito indukcijos. Ir, pagaliau, paskutinis šios vaistų grupės - desflurane buvo įtraukta į klinikinę praktiką 1993 metais, desflurane turi net mažesnį tirpumą audiniuose nei sevofluranui, todėl suteikia puikią kontrolę anestezijos priežiūra. Lyginant su kitais šios grupės vaistiniais preparatais, desfluroanas yra greičiausia išeitis iš anestezijos.

Visai neseniai, jau XX a. Pabaigoje, anestezijos praktika įtraukė naują dujinį anestetiką - ksenoną. Šios inertinės dujos yra natūralus sunkiosios oro frakcijos komponentas (už kiekvieną 1000 m3 oro yra 86 cm3 ksenono). Ksenonas medicinoje iki šiol buvo taikomas tik klinikinės fiziologijos sričiai. Radioaktyvieji izotopai 127Xe ir 111Xe buvo naudojami diagnozuoti kvėpavimo organų ligas, kraujotaką ir organų kraujotaką. Numatyta ksenono narkotines savybes (1941) ir patvirtinta (1946) N.V. Lazar. Pirmasis ksenono naudojimas klinikoje prasidėjo 1951 m. (S. Cullen ir E. Gross). Rusijoje ksenono naudojimas ir tolesnis tyrimas kaip anestezijos priemonė yra susijęs su L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), o vėliau N.E. Burovas. N.E. Monografija Burovas (kartu su VN Potapovu ir G. A. Makeevu) "Ksenonas anesteziologijoje" (klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai), paskelbtas 2000 m., Yra pirmasis pasaulyje anestezijos metodas.

Šiuo metu inhaliaciniai anestetikai dažniausiai naudojami anestezijos laikymo laikotarpiu. Įvedimo anestezijos tikslais inhaliaciniai anestetikai vartojami tik vaikams. Šiandien atsižvelgiant į anesteziologės arsenalą turi du dujinis Inhaliacinis anestezinis - diazoto oksido ir ksenono ir penkis skystos medžiagos - halotanas, Izofluranas, enflurano, sevoflurano ir desflurane. Daugelio šalių klinikinėje praktikoje ciklopropanas, trichloretenas, metoksifluranas ir eteris nėra naudojami. Dietilo eteris vis dar naudojamas pasirinktose mažose ligoninėse Rusijos Federacijoje. Dalis įvairiais metodais bendrų Šiuolaikinėje anestezijos Anesteziologijos iki 75% bendro kiekio, anestezijos, likę 25% yra įvairių įgyvendinimo variantuose vietinei anestezijai. Įkvėpimo metodai dominuoja bendrosios anestezijos metodams. In / in metodai bendros anestezijos yra apie 20-25%.

Inhaliuoti anesteziologai šiuolaikinėje anesteziologijoje naudojami ne tik kaip mononarcozės vaistai, bet ir kaip bendrojo subalansuoto anestezijos komponentai. Labai idėja - naudoti mažas vaistų dozes, kurios sustiprins viena kitą ir duos optimalų klinikinį poveikį, mononarcozės eroje buvo gana revoliucinga. Tiesą sakant, šiuo metu buvo įgyvendintas daugiakomponentės šiuolaikinės anestezijos principas. Subalansuota anestezija išsprendė pagrindinę šio laikotarpio problemą - narkotinės medžiagos perdozavimą dėl to, kad trūksta tikslių garintuvų.

Dinatrogeno oksidas buvo naudojamas kaip pagrindinis anestetikas, barbitūratas ir scopolaminas, todėl sedacija, belladonna ir opiatai slopino refleksinį aktyvumą, opioidai sukėlė analgeziją.

Šiandien subalansuoto anestezijos kartu su dinitrogenom oksido naudojant Xenon ar kitus modernius inhaliuojamųjų anestetikų, benzodiazepinai, barbitūratai ir Scopolamine pakeistas, senas užleido šiuolaikinių analgetikų (fentanilio, sufentanilio, remifentaniliu), Naujoji raumenis atpalaiduojančių, minimaliai įtakos gyvybiškai svarbius organus. Neuro-augalinė slopinimo plieno atlikti neuroleptikus ir klonidino.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhaliaciniai anestetikai: terapijos vieta

Mononarcozės eros dingsta naudojant tą ar tą inhaliacinį anestetiką. Nors pediatrijos praktikoje ir su smulkia chirurgine operacija suaugusiesiems, šis metodas vis dar praktikuojamas. Nuo praėjusio šimtmečio 60-ųjų anestezijos praktika dominuoja daugiakomponentė anestezija. Iš inhaliuojamųjų anestetikų vaidmuo apsiriboja pasiekti ir išlaikyti pirmąjį komponentą - nuo sąmonės ir išlaikyti narkotikų statusą operacijos. Anestezijos gylis turėtų atitikti 1,3 MAC pasirinkto vaisto, atsižvelgiant į visus papildomus priedus, kurie veikia MAC. Anesteziologas turi turėti omenyje, kad komponentas yra inhaliuojamųjų dozių priklauso nuo poveikio kitų komponentų bendrąją nejautrą, pavyzdžiui, analgeziją, raumenų atpalaidavimas, slopindamas neurovegetative et al.,

Įvadas į anesteziją

Iš anestezijos įvedimo klausimas šiandien, mes galime pasakyti, išspręsta naudai I / anestetikų, po perdavimo į inhaliacijos komponento palaikyti anesteziją. Šio sprendimo esmė, žinoma, yra patogumas pacientui ir indukcijos greitis. Tačiau turime nepamiršti, kad perėjimas nuo anestezijos prieš laikymo laikotarpio indukcijos, yra keletas spąstų, susijusios su nepakankamu narkozės ir, kaip rezultatas, organizmo atsakas į trachėjos vamzdelį ar pjūvį odos. Tai dažnai vyksta, kai anesteziologas naudoja nejautrai veikiantis barbitūratų arba migdomųjų vaistų, neturinčių analgetikų savybių, ir neturi laiko įsotins kūną su Inhaliacinis anestezinis ar stipri analgetiko (fentanilio). Hiperdinamine kraujotakos reakcija, susijusi su šia liga, gali būti labai pavojinga senyviems pacientams. Preliminarus raumenų atpalaiduojančiųjų įvedimas daro smurtinį paciento atsaką nematoma. Tačiau rodikliai stebi "vegetatyvinę audrą" iš širdies ir kraujagyslių sistemos. Būtent šiuo laikotarpiu dažnai pastebima pacientų, kurie turi visas neigiamas šios būklės pasekmes, pabudimas, ypač jei operacija jau prasidėjo.

Yra keletas būdų išvengti sąmonės įtraukimo ir sklandaus išlaikymo laikotarpio pasiekimo. Tai yra trumpalaikis organizmo įkvėpimas inhaliaciniais anestetikais, kurie iki injekcijos į veną veikimo pabaigos leidžia pasiekti MAC arba geriau, nei UHF5. Kitas variantas gali būti inhaliacinių anestetikų (dinatrio oksido + izoflurano, sevoflurano arba ksenono) derinys.

Geras poveikis pastebimas, kai benzodiazepinai derinami su ketaminu, diendrito oksidu ir ketaminu. Pasitikėjimą anesteziologu duoda papildomas fentanilio ir raumenų relaksantų administravimas. Kombinuotieji metodai yra įprasti, kai inhaliacijos priemonės yra derinamos su IV. Galiausiai, stiprus įkvėpus Nuskausminančios sevofluranui ir desflurane naudojimas, turi mažai tirpsta kraujyje, gali greitai pasiekti vaisto koncentracija dar prieš atidarant anestetikas praeina.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Nepaisant to, kad praėjus maždaug 150 metų nuo pirmosios eterinės anestezijos, inhaliacinių anestetikų narkotinio poveikio mechanizmai nėra visiškai aiškūs. Siūlomi pradžioje ir pabaigoje XIX XX amžių esamos teorijos (koaguliacija, lipoid, paviršiaus įtempimui, adsorbcijos), nepavyko atskleisti sudėtingą mechanizmą bendrąją anesteziją. Panašiai du kartus Nobelio premijos laureato L. Paulingo vandens mikrokristalų teorija neatsakė į visus klausimus. Pastarosios teigimu, plėtros narkotinių būklė paaiškinta anestetikus nuosavybės savotiška kristalai vandeninėje fazėje audinių, kurie sudaro kliūtį poslinkio katijonų visoje ląstelės membranos, ir tokiu būdu blokuoti formavimo ir depoliarizacijos veiksmų potencialą procesą. Vėlesniais metais pasirodė tyrimai, parodantys, kad ne visi anestetikai turi kristalų susidarymo savybę, o tie, kurie turi šį savybę, sudaro kristalą esant koncentracijoms, viršijančioms klinikines vertes. 1906 anglų fiziologas Charles Sherrington pasiūlė, kad bendri anestetikai pasinaudoti savo specifinį poveikį daugiausia per sinapses, daranti slopinamąjį poveikį sužadinimo sinapsių perdavimo. Tačiau ne visiškai atskleidžiamas neuronų sužadinimo slopinimo mechanizmas ir sužadinimo sinapsinio slopinimo slopinimas anestezijos metu. Pagal kai kurių mokslininkų, anestetikas molekule, siekiant suformuoti neuronas membranos kailio rūšies, trukdantis jonų praėjimą pro jį ir tokiu būdu apsaugo nuo membranos depoliarizacijos procesą. Kitų tyrėjų teigimu, anestetikai pakeičia ląstelių membranų katijono "kanalų" funkciją. Akivaizdu, kad skirtingi anestetikai nevienodai veikia pagrindinius sinapsių funkcinius ryšius. Kai kurie iš jų slopina sužadinimo perkėlimą daugiausia nervinių terminalai kitų pluoštų lygiu - sumažinti jautrumą membranos receptorių neuromediatorių arba slopina savo išsidėstymą. Patvirtinimas pirmumo veiksmų bendrųjų anestetikų į interneuronal sąlyčio zonoje gali būti antinociceptyvinį sistemos organas, kuris šiuolaikinėje supratimu yra mechanizmų, reguliuojančių jautrumas skausmui bendra ir pateikti slopinamąjį poveikį nociceptinėse impulsų apskritai.

Pokyčių samprata apsvaigus nuo narkotikų ir fiziologinės labilumas įtakos ypač neuronų sinapsės leidžiama kreiptis į supratimą, kad bet kuriuo metu bendroji anestezija stabdymo laipsnio funkcijų įvairių dalių smegenys yra nevienodas. Šis supratimas buvo patvirtinta tuo, kad kartu su galvos smegenų žievės, kurias labiausiai veikia slopinamojo poveikio narkotikų buvo priklausantis tinklinis darinys, kuris buvo būtina sąlyga, kad vystymosi funkcija "Tinklinės teorijos anestezijai." Šios teorijos patvirtinimas buvo įrodymas, kad tam tikrų retikulinės formacijos zonų sunaikinimas sukėlė šalį, kuri yra arti narkotikų sukelto miego ar anestezijos. Iki šiol susidarė idėja, kad bendras anestetikų poveikis yra refleksinių procesų slopinimo smegenų retikulinės medžiagos lygis rezultatas. Tai pašalina jo įtaką padidinančią aktyvuojančią įtaką, dėl kurios atsiranda centrinės nervų sistemos viršutinių dalių depresija. Su visais "retikulinės anestezijos teorijos" populiarumu ji negali būti laikoma universalia.

Žinoma, šioje srityje daug nuveikta. Tačiau vis dar yra klausimų, dėl kurių nėra patikimų atsakymų.

Minimali alveolių koncentracija

Terminas "minimali alveolių koncentracija" (MAK) 1965 m. Buvo įvestas Egerio ir kt. Kaip anestezijos stiprumo (stiprumo, galios) standartas. Tai MAK inhaliacijos anestetikai, užkertantys kelią motyvacinei veiklai 50% asmenų, kuriems yra skausmo stimulas. Kiekvieno anestezijos MAC nėra statinė vertė ir gali skirtis priklausomai nuo paciento amžiaus, aplinkos temperatūros, sąveikos su kitais vaistais, alkoholio buvimo ir tt

Pavyzdžiui, narkotinių analgetikų ir sedatyvinių vaistų įvedimas mažina MAC. Konceptualiai, tarp MAK ir vidutinės veiksmingos dozės (ED50), lygiagrečiai galima lygiai taip pat, kaip ir ED95 (95% pacientų neveikia skausmo stimuliatoriai), yra lygus 1,3 MAK.

Minimali alveolinė inhaliacinių anestetikų koncentracija

• Dinatrio oksidas - 105
• Ksenonas - 71
• Gapotanas - 0,75
• Anafluranas - 1.7
• Isofluranas - 1.2
• Sevofluranas - 2
• Desfluranas - 6

Norint pasiekti MAC = 1, reikalingos hiperbarinės sąlygos.

Pridedant 70% diazoto monoksido, azoto oksido arba (N20), siekiant sumažinti enflurano MAC pastarąją su 1,7 iki 0,6, kad halotanas - nuo 0,77 iki 0,29, izofluranas - nuo 1,15 iki 0,50 , sevofluranui - nuo 1,71 iki 0,66, iki desflurano - nuo 6,0 iki 2,83. Sumažinti VAS, išskyrus pirmiau nurodytas priežastis, dėl metabolinė acidozė, hipoksija, hipotenzija, A2 agonistais, hipotermija, hiponatremija, gipoosmolyarnost, nėštumas, alkoholis, ketamino, opioidų, miorelaksantų, barbitūratai, benzodiazepinai, anemija ir kt.

Šie faktoriai neturi įtakos MAC: anestezijos trukmė, hipo- ir hiperkarbija PaC02 = 21-95 mm Hg. V., metabolinis alkalozė, hyperoxia, hipertenzija, hiperkalemija, osmosinis slėgis, propranololio, izoproterenolio, naloksono, aminofilino ir kt.

Poveikis centrinei nervų sistemai

Įkvėpti anestetikai sukelti labai didelių pokyčių centrinės nervų sistemos lygiu: uždaryti sąmonės, elektrofiziologiniais sutrikimus, pakeitimų, smegenų kraujo srauto (Fobijos, deguonies suvartojimas pagal smegenų, galvos ir stuburo smegenų skysčio slėgį, ir kt.)

Inhaliaciniai inhaliaciniai anestetikai, kurių dozės didėja, pažeidė santykius tarp smegenų kraujotakos ir smegenų deguonies suvartojimo. Svarbu nepamiršti, kad toks poveikis pastebimas, kai smegenų kraujagyslių autoreguliacija yra nepažeista įprasto intrakranijinio arterinio slėgio (BP) fone (50-150 mm Hg). Smegenų vazodilatacijos padidėjimas ir vėlesnis smegenų kraujotakos padidėjimas lemia smegenų deguonies vartojimo sumažėjimą. Šis poveikis mažėja ar išnyksta, kai sumažėja kraujo spaudimas.

Kiekvienas stiprus inhaliacinis anestetikas sumažina smegenų audinio metabolizmą, sukelia smegenų kraujagyslių susilpnėjimą, padidina smegenų skilvelių skysčio ir smegenų kraujo tūrį. Dinatrio oksidas vidutiniškai padidina bendrą ir regioninį smegenų kraują, todėl nėra reikšmingo intrakranijinio slėgio padidėjimo. Ksenonas taip pat nepadidina intrakranijinio slėgio, tačiau, lyginant su 70% dizolato oksido, jis beveik padvigubina smegenų kraujotaką. Senų parametrų atkūrimas įvyksta iš karto po dujų tiekimo nutraukimo.

Burnos būsenoje smegenų kraujo tėkmė aiškiai koreliuoja su smegenų deguonies suvartojimu. Jei vartojimas sumažėja, smegenų kraujotaka taip pat mažėja. Isfluranas gali geriau išlaikyti šią koreliacinę priklausomybę nuo kitų anestetikų. Smegenų kraujotakos su anestetikais padidėjimas linkęs palaipsniui normalizuotis iki pradinio lygio. Visų pirma, po pradinės anestezijos su halotanu, smegenų kraujotaka normalizuojama per 2 valandas.

Inhaliaciniai anestezijos preparatai turi didelės įtakos smegenų skysčio skysčio kiekiui, kuris turi įtakos ir jo gamybai, ir reabsorbcijai. Taigi, jei enfluroanas padidina smegenų skysčio gamybą, izofluranas nedaro įtakos beveik nei produktui, nei reabsorbcijai. Halotanas taip pat sumažina smegenų skysčio gamybos greitį, tačiau padidina atsparumą reabsorbcijai. Esant vidutinio sunkumo hipokapnijai, mažiau tikėtina, kad izofluranas sukels pavojingą smegenų skilvelių spaudimo padidėjimą, palyginti su halotanu ir enflūanu.

Inhaliaciniai anestetikai turi didelės įtakos elektroencefalogramai (EEG). Padidinus anestetikų koncentraciją, bioelektrinių bangų dažnis mažėja ir jų įtampa didėja. Esant labai didelėms anestetikų koncentracijoms, gali atsirasti elektrinės tylos zonų. Ksenono taip pat kitų anestetikai, esant 70-75% koncentracija sukelia depresiją alfa ir beta aktyvumo, sumažina dažnio EEG svyravimų 8-10 Hz. Inhaliaciniai 33% ksenono per 5 minutes cerebralinių kraujo srauto sąlyga, diagnozės sukelia neurologinių sutrikimų įvairovė: euforijos, galvos svaigimas, kvėpavimo sulaikymas, pykinimas, nutirpimas, nutirpimas, nusiminimas į galvą. Šiuo metu pastebėto alfa ir beta bangų amplitudės sumažėjimas yra trumpalaikis pobūdis, o EEG atkuriama po to, kai ksenono pašarai yra sustoję. Pasak N.E. Burov ir kt. (2000), nebuvo pastebėtas neigiamas ksenono poveikis smegenų struktūroms ir jo metabolizmui. Skirtingai nuo kitų inhaliacinių anestetikų, enfluranas gali sukelti didelį amplitudės kartotinį akustinį bangų aktyvumą. Šią veiklą galima sumažinti, sumažinant enflurano dozę arba padidinant PaCOa.

Įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai

Visi stiprūs inhaliaciniai anestetikai slopina širdies ir kraujagyslių sistemą, tačiau jų hemodinamikos poveikis yra skirtingas. Širdies ir kraujagyslių depresijos klinikinė išraiška yra hipotenzija. Visų pirma, halotano poveikis daugiausia susijęs su miokardo kontraktilumo sumažėjimu ir jo susitraukimų dažnumu, kai minimalus viso kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas. Enfluranas taip pat sukelia miokardo sutrumpėjimą ir sumažina bendrą periferinį atsparumą. Priešingai nei halotanui ir enfluranui, izoflurano ir desflurano poveikis daugiausia yra sumažėjęs kraujagyslių pasipriešinimas ir priklauso nuo dozės. Padidėjus anestetikų koncentracijai iki 2 MAK, kraujospūdis gali būti sumažintas 50%.

Halotanui būdingas neigiamas chronotropinis poveikis, o enfluranas dažnai sukelia tachikardiją.

Eksperimentiniai tyrimai Skovster al., 1977 parodė, kad Izofluranas slopina ir nervo klajoklio ir simpatinės funkciją, tačiau dėl to, kad klaidžiojantys struktūros inhibuojamas didesniu mastu, yra stebimas pagreitį širdies ritmo. Reikėtų pažymėti, kad teigiamas chronotropinis poveikis dažniau pasitaiko jauniems žmonėms, o pacientams po 40 metų jo sunkumas mažėja.

Širdies išeiga mažinama daugiausia dėl sumažėjusio insulto tūrio, naudojant halotaną ir enfluraną, o mažesniu mastu - izofluranu.

Halotanas turi mažiausiai įtakos širdies ritmui. Desfluranas sukelia labiausiai ryškią tachikardiją. Dėl to, kad kraujo spaudimas ir širdies išeitis sumažėja arba išlieka stabilūs, deguonies suvartojimas 10-15% sumažėja.

Dinatrio oksidas veikia hemodinamikos kintamąjį. Pacientams, sergantiems širdies liga, dinatrio oksidas, ypač kartu su opioidiniais analgetikais, sukelia hipotenziją ir sumažina širdies išeitį. Tai nėra jaunesniems žmonėms su normaliai funkcionuojančia širdies ir kraujagyslių sistema, kai simpatodrenalinės sistemos aktyvinimas neutralizuoja deziprozinį dinatrio oksido poveikį miokardui.

Oksidinio dinatrio poveikis mažam ratu taip pat yra kintamas. Pacientams, kuriems yra padidėjęs spaudimas plaučių arterijoje, dinatrio oksido pridėjimas gali dar labiau jį padidinti. Įdomu pažymėti, kad plaučių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas izoflurane yra mažesnis už sisteminį kraujagyslių atsparumą. Sevofluranas mažiau veikia hemodinamiką nei izofluranas ir desfluranas. Remiantis literatūra, ksenonas teigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą. Yra tendencija bradikardijai ir šiek tiek padidėjęs kraujospūdis.

Anestetikai turi tiesioginį poveikį kepenų kraujotakai ir kraujagyslių pasipriešinimui kepenyse. Visų pirma, jei izofluranas sukelia kepenų kraujagyslių vazodilaciją, halotanas neturi tokio poveikio. Abi sumažina bendrą kepenų kraujotaką, tačiau dezorbcija yra mažesnė esant izoflurano anestezijai.

Papildymas diazoto oksido Halotanas dar labiau sumažina vidurių kraujo tekėjimą, ir izofluranas gali užkirsti kelią inkstų vazokonstrikciją ir pilvo ertmės susiję somatinių arba visceralinio nervų stimuliacija.

Įtaka širdies ritmui

Širdies aritmija gali pasireikšti daugiau kaip 60% pacientų inhaliacinės anestezijos ir chirurgijos sąlygomis. Enfluranas, izofluranas, desfluranas, sevofluranas, dinatrio oksidas ir ksenonas yra mažiau linkę sukelti ritmo sutrikimus, nei halotanas. Aritmijos, susijusios su hiperadrenalinemija halotano anestezijos sąlygomis, labiau pastebimi suaugusiesiems nei vaikams. Aritmijas skatina hiperkarbija.

Atrioventrikulinio mazgo ritmas dažnai pastebimas įkvėpus beveik visų anestetikų, galbūt, išskyrus ksenoną. Tai ypač akivaizdu anestezijoje su enfluranu ir dinatrio oksidu.

Koronarinė autoreguliacija užtikrina pusiausvyrą tarp koronarinio kraujo tekėjimo ir miokardo deguonies paklausos. Pacientams, sergantiems išemine širdies liga (IHD) izoflurano anestezijos sąlygomis, koronarinis kraujotakas nesumažėja, nepaisant sisteminio kraujospūdžio sumažėjimo. Jei hipotenzija sukelia izofluraną, šunų koronarinės arterijos eksperimentinės stenozės metu atsiranda miokardo išemija. Jei hipotenziją galima išvengti, izofluranas nesukelia pavojaus sindromo.

Tuo pat metu dinatrio oksidas, pridėtas prie stipraus inhaliacinio anestezijos, gali sutrikdyti vainikinių kraujagyslių pasiskirstymą.

Inkstų kraujo tekėjimas bendros inhaliacinės anestezijos sąlygomis nesikeičia. Tai lengvina autoreguliacija, kuri sumažina bendrą periferinę inkstų kraujagyslių atsparumą, jei sumažėja kraujospūdis. Dėl glomerulų filtracijos greitis mažėja dėl kraujo spaudimo sumažėjimo, todėl šlapimo gamyba mažėja. Atkuriant kraujo spaudimą, viskas grįžta į pradinį lygį.

Įtaka kvėpavimo sistemai

Visi inhaliaciniai anestetikai depresiškai veikia kvėpavimą. Su vis didesnės kvėpavimo tampa negilias ir dažnai kvėpuojamojo tūrio sumažėjimą, įtampa padidina anglies dioksido kiekis kraujyje. Tačiau ne visi anestetikai padidina kvėpavimo dažnį. Taigi, izofluranas tik esant dinatrio oksidui gali sukelti padidėjusį kvėpavimo dažnį. Ksenonas taip pat silpnina kvėpavimą. Kai koncentracija siekia 70-80%, kvėpavimas sumažinamas iki 12-14 min. Reikia turėti omenyje, kad xenon yra sunkiausias iš visų dujų įkvėpti anestetikai ir turi tankio koeficientas 5,86 g / l. Atsižvelgiant į tai, narkotinių analgetikų Be metu ksenono anesteziją, kai pacientas kvėpuoja savo, nebus rodomi. . Pagal Tusiewicz et al, 1977 kvėpavimo efektyvumas 40% yra su sąlyga, tarpšonkaulinius raumenis ir 60% - diafragmą. Įkvėpti anestetikai daryti nuo dozės priklausomas depresijos poveikį šių raumenų, kurie iš esmės padidina, kai ji derinama su analgetikais arba narkotikų, turintis centrinę raumenų relaksanto poveikį. Inhaliacinė anestezija, ypač kai anestezijos koncentracija yra pakankamai didelė, gali pasireikšti apnėja. Skirtumas tarp MAK ir apnėjos sukeliamos dozės skiriasi nuo anestetikų. Mažiausias yra enflurano. Įkvėpimas anestetikai turi vienakryptį poveikį kvėpavimo takų tonas - jie sumažina kvėpavimo takų pasipriešinimą tinkamai bronchodiliatoriaus. Iš halotanas poveikis išreiškė didesniu mastu nei kad izoflurano, enflurano ir sevofluranui. Todėl galima daryti išvadą, kad visi inhaliaciniai anestetikai yra veiksmingi pacientams, sergantiems bronchine astma. Tačiau jų poveikis sukelia ne blokuoja histamino išsiskyrimą, o paskutinis įspėjimo bronchoconstrictor poveikį. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad įkvėpus anestetikas kažkiek slopina mucociliary veiklą kartu su tokiais neigiamais veiksniais kaip iš trachėjos vamzdelį ir įkvėpus sauso dujų, sukuria sąlygas atsiradimo po operacijos bronchų komplikacijos.

Poveikis kepenų funkcijai

Kalbant apie gana didelį (15-20%) halotano metabolizmą kepenyse, visada egzistavo nuomonė apie galimą hepatotoksinį poveikį. Ir nors literatūroje buvo aprašyti tik kepenų pažeidimo atvejai, šis pavojus įvyko. Todėl vėlesnių inhaliacinių anestetikų sintezė buvo pagrindinis tikslas - sumažinti metabolizmą kepenyse naujų halogeninti inhaliaciniai anestetikai ir sumažinti poveikį kepenims ir inkstams poveikį iki minimumo. Ir, jei metabolizacijoje metoksifluranu norma yra 40-50% halotanas ne - 15-20%, tada sevoflurano - 3%, enflurano - 2% izoflurano - 0,2% Desflurane - 0,02%. Pateikti duomenys rodo, kad desfluranas neturi hepatotoksinio poveikio, izoflurane teoriškai tai įmanoma, o enflurane ir sevoflurane - labai mažai. Japonijoje atlikti milijonai sevoflurano anestetikų aprašė tik du kepenų pažeidimo atvejus.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Poveikis kraujui

Inhaliaciniai anestetikai veikia kraujodarą, ląstelių elementus ir krešėjimą. Ypač gerai žinomas teratogeninis ir meleodepresinis oksidinio dinatrio poveikis. Ilgalaikis dinatrio oksido poveikis sukelia anemiją dėl fermento metionino sintetazės, kuri įtraukiama į vitamino B12 metabolizmą, slopinimo. Megaloblastiniai kaulų čiulpų pokyčiai buvo nustatyti net po 105 minučių įkvėpus klinikinės dinatrio oksido koncentracijos sunkiems pacientams.

Yra požymių, kad inhaliacijos anestetikai veikia trombocitus ir dėl to kraujavimas gali paveikti kraujagyslių lygiuosius raumenis arba paveikti trombocitų funkciją. Yra įrodymų, kad halotanas sumažina jų gebėjimą kauptis. Halotano anestezijos metu buvo pastebėtas vidutiniškas kraujavimo padidėjimas. Šis reiškinys nebuvo inhaliavus izofluraną ir enfluraną.

[13], [14], [15],

Poveikis nervų ir raumenų sistemai

Jau seniai žinoma, kad inhaliaciniai anestetikai potencuoja raumenis atpalaiduojančių veikimą, nors šio poveikio mechanizmas nėra aiškus. Visų pirma buvo nustatyta, kad izofluranas labiau sustiprina sukcinilcholino bloką nei halotanas. Tuo pačiu metu buvo pastebėta, kad inhaliaciniai anestetikai sukelia didesnį ne-depolaruojančių raumenų relaksantų potencialą. Yra aiškus skirtumas tarp inhaliacinių anestetikų poveikio. Pavyzdžiui, izofluranas ir enfluvanas stiprina neuromuskulinį blokavimą, ilgesnį už halotaną ir sevofluraną.

Įtaka endokrininei sistemai

Anestezijos metu gliukozės koncentracija padidėja dėl insulino sekrecijos sumažėjimo arba periferinių audinių gebėjimo panaudoti gliukozę.

Iš visų inhaliacinių anestetikų sevofluranas palaiko pradinę gliukozės koncentraciją, todėl sevofluraną rekomenduojama vartoti pacientams, sergantiems diabetu.

Darant prielaidą, kad inhaliacijos anestetikai ir opioidai sukėlė antidiuritinio hormono sekreciją, nebuvo patvirtinta tikslesnių tyrimų metodų. Buvo nustatyta, kad reikšmingas antidiurezinio hormono atpalaidavimas yra chirurginės stimuliacijos reakcijos į stresą dalis. Mažai veikia inhaliaciniai anestetikai ir renino bei serotonino kiekis. Tuo pačiu metu buvo nustatyta, kad halotanas žymiai sumažina testosterono kiekį kraujyje.

Jis pažymėjo, kad inhaliuojamieji anestetikai indukcijos metu didesnį poveikį hormonų (adrenokortikotropinio, kortizolio, katecholaminų), nei narkotikų / anestezijos spaudai.

Halotano daugiau nei enfluranas padidina katecholaminų kiekį. Dėl to, kad padidina širdies Halotanas jautrumą adrenalino ir skatina širdies aritmijos, kad enflurano, izofluranas ir sevofluranui naudoti parodytą išimdami feochromocitoma.

Poveikis gimdai ir vaisiui

Inhaliaciniai anestetikai sukelia miometralinį atpalaidavimą ir taip padidina perinatalinį kraujo netekimą. Palyginti su anestezijos dinitrogenom oksido derinyje su opioidai kraujo netekimo po halotanas, izoflurano anestezijos enfluranovoy ir iš esmės didesnis. Tačiau, mažų dozių 0,5% halotanas, enflurano 1% ir 0,75% izofluranui naudojimas kaip anestezijos dinitrogenom monoksido ir deguonies, iš vienos pusės, apsaugo nuo pabudimo ant operacinio stalo, kita - iš esmės be dėl kraujo netekimo poveikio.

Inhaliaciniai anestetikai įsiskverbia į placentą ir paveikia vaisius. Visų pirma 1 MAC galotanas sukelia hipotenziją vaisiui, net ir esant minimaliai hipotenzijai ir tachikardijai motinai. Tačiau tokia hipotenzija vaisiui yra susijusi su periferinio pasipriešinimo sumažėjimu, todėl periferinis kraujospūdis išlieka pakankamas. Nepaisant to, vaisiui yra saugiau naudoti izofluraną.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetika

Gavimas dujinę ar garų pavidalo anestetikų tiesiai į paciento plaučius skatina greitą sklaidą narkotikų iš plaučių alveolių į arterinio kraujo ir jo tolesnį paskirstymą gyvybiškai svarbius organus su jame sukurti tam tikrą koncentraciją PM. Galutinio poveikio stiprumas priklauso nuo terapinės inhaliacijos anestetiko koncentracijos pasiekimo smegenyse. Kadangi pastarasis yra labai gerai perfuzuojamas organas, inhaliacinio agento dalinis spaudimas kraujyje ir smegenyse yra gana greitas. Inhaliacinis anestezinis keitimas per alveolių membranos įvyksta labai efektyviai, todėl parcialinis slėgis inhaliacijos agento kiekis kraujyje cirkuliuojančio per mažu apskritimu, labai arti, kad rasti alveolių dujų. Taigi inhaliacinio anestezijos dalinis slėgis smegenų audiniuose labai skiriasi nuo to paties agento dalinio slėgio alveoliams. Priežastis, kodėl pacientas neturi užmigti iš karto po inhaliacijos pradžios, o ne iš karto atsibunda po jos nutraukimo, yra daugiausia tirpumas Įkvėpimas anestetikas kraujyje. Narkotikų įsiskverbimas į jų veikimo vietą gali būti pateiktas šiais etapais:

• garinimas ir patekimas į kvėpavimo takus;
• perėjimas per alveolinę membraną ir patekimas į kraują;
• perėjimas nuo kraujo per audinių membraną į smegenų ir kitų organų bei audinių ląsteles.

Atvykimo norma inhaliacijos anestetikų iš alveolių į kraują priklauso ne tik nuo kraujyje anestetikų tirpumas, bet ir alveolių kraujotaką ir į dalinių slėgių alveolių dujų skirtumas, ir veninio kraujo. Prieš pasiekdamas narkotines koncentracijas, įkvėpusis agentas eina kelią: alveolių dujos -> kraujas -> smegenys -> raumenys -> riebalai, t.y. Iš gerai kraujagyslių organų ir audinių į blogai vaskulizuotus audinius.

Kuo didesnis kraujo / dujų santykis, tuo didesnė inhaliacinio anestezijos tirpumas (2.2 lentelė). Visų pirma akivaizdu, kad jei halotano kraujo / dujų augimo greitis yra 2,54, desfluranas yra 0,42, dezflurano pradinė anestezija yra 6 kartus greičiau nei halotano. Jei palyginsite pastarąjį su metoksifluroanu, kurio kraujo ir dujų santykis yra 12, paaiškėja, kodėl metoksifluoranas netinka indukcinei anestezijai.

Anestezijos, kuriam yra kepenų metabolizmas, kiekis yra gerokai mažesnis nei išsiplėtus plaučiuose. Iš metabolizuojamas 40-50% metoksifluranu, halotanas procentinė dalis - 15-20% sevoflurano - 3% lt flurana - 2% izoflurano - 0,2%, ir desflurane - 0,02%. Anestezijos pasklidimas per odą yra minimalus.

Kai anestezijos pasiūla nustoja galioti, jos eliminacija prasideda nuo priešingos indukcijos principo. Kuo mažesnis anestezijos tirpumo koeficientas kraujyje ir audiniuose, tuo greičiau prasiskverbia. Greitas anestetikų pašalinimas yra palengvintas didelio deguonies srauto ir, atitinkamai, aukšto alveolinio vėdinimo. Oksido ir ksenono dinitrogeno eliminacija taip greitai skleidžia difuzijos hipoksiją. Pastarąjį galima išvengti, įkvėpus 100% deguonies 8-10 minučių, kontroliuojant anestezijos procentą išpūstame ore. Žinoma, kad pabudimas priklauso nuo anestezijos naudojimo trukmės.

Laidavimo laikotarpis

Išeitis iš anestezijos šiuolaikinėje anesteziologijoje yra pakankamai nuspėjama, jei anesteziologas turi pakankamai žinių apie vartojamų vaistų klinikinę farmakologiją. Wake greitis priklauso nuo kelių veiksnių: MM dozę, jo farmakokinetika, paciento amžių, trukmę anesteziją, kraujo netekimą, ir perpylimo osmotichecheskih oncotic sprendimų kiekį, paciento temperatūrą ir aplinką, ir tt Visų pirma, nusivylimo su desfluranu ir sevofluranu greitis yra 2 kartus didesnis nei isoflurano ir halotano. Pastarieji vaistai taip pat turi pranašumą prieš eterį ir metoksifuraną. Tačiau dauguma kontroliuojamų Įkvėpimas anestetikai yra ilgesni nei kai I / anestetikų, pavyzdžiui, propofolio, ir pacientai pabusti per 10-20 minučių po nutraukimo inhaliacijos anestetikų. Žinoma, apskaičiuojant turėtų būti vartojami visi narkotikai, kurie buvo įvestos anestezijos metu.

Anestezijos palaikymas

Anestezija gali būti palaikoma tik inhaliacinio anestetiko pagalba. Tačiau daugelis anesteziologai dar nori pridėti priedus nuo inhaliacijos agentas, ypač analgetikų, miorelaksantų, antihipertenzinių vaistų, kardiotonikų ir tt Su arsenal įkvėpti anestetikų su skirtingomis savybėmis, anesteziologas gali pasirinkti su norimomis savybėmis agentą ir naudoti ne tik savo narkotinių savybių, bet taip pat, pvz, hipotoniškiems arba bronchodilatorinė poveikis anestetikas. Neurologijos, pavyzdžiui, pirmenybę Izofluranas, kuri išlaiko priklausomybės kalibro cerebrinių laivų iš anglies dioksido slėgiui, sumažina deguonies suvartojimą smegenų, teigiamą poveikį dėl galvos ir stuburo smegenų skysčio dinamika, mažinant spaudimą. Reikia turėti omenyje, kad inhaliaciniai anestetikai, išlaikę anesteziją, gali prailginti nedepoliruojančių raumenų relaksantų poveikį. Visų pirma, naudojant enflurano anesteziją, vekuronio miorelaksinio poveikio stiprinimas yra daug stipresnis nei isoflurano ir halotano. Todėl, jei naudojami stiprūs inhaliaciniai anestetikai, atsipalaidavimo dozių reikia iš anksto sumažinti.

Kontraindikacijos

Visų inhaliacinių anestetikų bendra kontraindikacija yra specialių techninių priemonių, skirtų tiksliam atitinkamo anestetiko (dozimetrams, garintuvui) dozėms, nebuvimas. Santykinė kontraindikacija daugeliui anestetikų yra ryški hipovolemija, piktybinė hipertermija ir intrakranijinė hipertenzija. Likusios kontraindikacijos priklauso nuo įkvėpimo savybių ir dujinių anestetikų.

Dinatrio oksidas ir ksenonas yra labai difuziniai. Įdaro dujų uždarose ertmių, ribojanti jų skyrimą pacientams, kurių uždaroje pneumotorakso, oro embolijos, ūminio žarnų nepraeinamumo su neurochirurginių operacijų (Pneumocefalija), plastinės chirurgijos dėl ausies būgnelio, ir kiti rizikos. Šių anestetikai rankogalių trachėjos vamzdelį difuzijos padidina spaudimą jame, ir gali sukelti gleivinės trachėjos išemija. Nerekomenduojama diazoto oksido postperfusion laikotarpį ir operacijas pacientams, sergantiems širdies ligomis, kurių yra sutrikusi hemodinamika deramai cardiodepressive poveikis šiems pacientams metu.

Nenaudokite dinatrio oksido ir pacientams, kuriems yra plaučių hipertenzija, t. Tai padidina plaučių ir kraujagyslių atsparumą. Nenaudokite dinatrogeno oksido nėštumo metu, kad išvengtumėte teratogeninio poveikio.

Ksenono vartojimo kontraindikacija yra būtinybė taikyti hiperoksikinius mišinius (širdies ir plaučių chirurgija).

Visiems kitiems (išskyrus izofluranus) anestetikams kontraindikacijos yra sąlygos, kartu su padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu. Sunki hipovolemija yra kontraindikacija vartoti izofluraną, sevofluraną, desfluraną ir enfluvaną dėl vazodilatacinio poveikio. Halotano, sevoflurano, desflurano ir enfluroano vartojimas draudžiamas dėl piktybinės hipertermijos rizikos.

Halotanas sukelia miokardo slopinimą, kuris riboja jo vartojimą pacientams, sergantiems sunkia širdies liga. Nevartokite halotano pacientams, turintiems nežinomos kilmės kepenų funkcijos sutrikimą.

Inkstų liga, epilepsija yra papildomos kontraindikacijos enfluranui.

[24], [25], [26]

Tolerancija ir šalutinis poveikis

Diazoto oksido, negrįžtamai oksidaciją, kad gautų kobalto atomą vitamino Bi-2, slopina B12-priklausomų fermentų induktorių, tokių kaip metionino sintazės, kuris yra reikalingas mielino susidarymo, ir timidelat sintazės reikalingą DNR sintezės aktyvumą. Be to, pailginto poveikio diazoto oksido sukelia kaulų čiulpų depresija (megaloblastinė anemija) ir net neurologinis deficitas (periferinė neuropatija, o funikulieriuose myelosis).

Atsižvelgiant į tai, kad halotanas oksiduojamas kepenyse prie pagrindinių metabolitų - trifluoracto rūgšties ir bromido, yra galimos pooperacinės kepenų funkcijos sutrikimų. Nors Halotano hepatitas yra retas (1 atvejis 35 000 ha-lotanovių anestezijos atveju), šis anesteziologas turėtų prisiminti.

Nustatyta, kad imuniniai mechanizmai atlieka svarbų halotano hepatotoksinį poveikį (eozinofilija, bėrimas). Pagal trifluoracto rūgšties įtaką mikrosominiai kepenų baltymai vaidina trigubo antigeno, kuris sukelia autoimuninę reakciją, vaidmuo.

Tarp šalutinių poveikių izoflura būti paminėta vidutinio beta adrenoreceptorių stimuliacijos, padidėjimas kraujotaka raumenyse, mažina bendrą periferinį kraujagyslių pasipriešinimą (SVR) ir arterinio kraujo spaudimo (de Morgan ir M. Michailas, 1998). Izofluranas depresinis poveikis kvėpavimui ir suteikia, su šiek tiek labiau nei kitų inhaliacinių anestetikų. Isofluranas sumažina kepenų kraujotaką ir diurezę.

Sevofluranas degraduojamas natrio kalkių pagalba, kuri yra pripildyta anestezijos ir kvėpavimo aparato absorberiu. Tuo pačiu metu galutinio produkto "A" koncentracija padidėja, jei sevofluranas liečiasi su sausu kalciu, esant uždaros kilpos sąlygoms su mažu dujų srautu. Padidėja inkstų kanalėlių nekrozės rizika.

Inhaliacinio anestezijos toksinis poveikis priklauso nuo vaistų metabolizmo procento: tuo daugiau jis yra, vaistai yra blogesni ir toksiškesni.

Iš enflurano šalutinių poveikių reikėtų paminėti miokardo kontraktilumo slopinimą, kraujo spaudimo ir deguonies vartojimo sumažėjimą, širdies susitraukimų dažnio padidėjimą (HR) ir OPSS. Be to, enfluranas sensibilizuoja miokardą katecholaminais, į tai reikia atsižvelgti ir nevartoti adinefrino 4,5 μg / kg dozėje. Iš kitų šalutinių poveikių mes pastebime kvėpavimo slopinimą, kai maitina 1 MAK LS-pC02, padidėja iki 60 mm Hg, nepriklausomai kvėpuojant. Art. Jei norite pašalinti enfluraną sukeltą intrakranijinę hipertenziją, hiperventiliacija neturėtų būti vartojama, ypač jei yra didelė vaistų koncentracija, nes gali išsivystyti epilepsija.

Anestezijos šalutinis poveikis su ksenonu pastebimas asmenims, kurie turi alkoholio polinkį. Ankstyvuoju anestezijos laikotarpiu jie turi ryškų psichomotorinį aktyvumą, lyginant su raminamųjų priemonių įvedimu. Be to, dėl skubios ksenono pašalinimo ir alveolinės erdvės užpildymo gali pasireikšti difuzijos hipoksijos sindromas. Siekiant užkirsti kelią šiam reiškiniui, po 4 -5 minučių išjungus ksenoną būtina vėdinti paciento plaučius deguonimi.

Klinikinių dozių metu halotanas gali sukelti miokardo slopinimą, ypač pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

Sąveika

Anestezijos palaikymo metu inhaliaciniai anestetikai gali prailginti nedepoliruojančių raumenų relaksantų poveikį, žymiai sumažinant jų vartojimą.

Dėl silpnų anestetikų savybių diendrito oksidas paprastai vartojamas kartu su kitais inhaliaciniais anestetikais. Šis derinys leidžia sumažinti anestezijos koncentraciją kvėpavimo mišinyje. Plačiai žinomi ir populiarūs dinatrogeninio oksido deriniai su halotanu, izofluranu, eteriu, ciklopropanu. Padidėjęs analgezinis poveikis, dinatrio oksidas derinamas su fentaniliu ir kitais anestetikais. Anesteziologas taip pat turėtų žinoti apie kitą reiškinį, kai didelės koncentracijos vienos dujos (pvz., Dinatrio oksido) naudojimas palengvina kitos anestezijos alveolių koncentracijos padidėjimą (pvz., Halotaną). Šis reiškinys vadinamas antrinio dujų efektu. Tai didina vėdinimą (ypač dujų srautą traheoje) ir anestezijos koncentraciją alveolių lygyje.

Atsižvelgiant į tai, kad daugelis anesteziologai naudoja metodus inhaliacinės anestezijos derinys, kai ji derinama su garų pavidalo PM dinitrogenom oksido, svarbu žinoti hemodinamikos poveikį šių derinių.

Visų pirma, kai halotanui pridedamas dinatrio oksidas, širdies išeiga mažėja, atsakas įjungia simpatodrenalinę sistemą, todėl padidėja kraujagyslių pasipriešinimas ir padidėja kraujospūdis. Pridėjus dinatrogeno oksidą į enfluraną atsiranda mažas arba nereikšmingas kraujospūdžio sumažėjimas ir širdies išmetimas. Dinatrio oksidas kartu su izofluranu ar desfluranu MAK anestetikų lygiu sukelia tam tikrą kraujospūdžio padidėjimą, kuris dažniausiai susijęs su OPSS padidėjimu.

Dinatrogeno oksidas kartu su izofluranu žymiai padidina vainikinių kraujo tekėjimą, kai žymiai sumažėja deguonies suvartojimas. Tai rodo koronarinio kraujo tekėjimo autoreguliacijos mechanizmo pažeidimą. Panaši nuotrauka pastebima, kai į enfluraną įvedamas dinatrio oksidas.

Halotano derinys su beta blokatoriais ir kalcio antagonistais padidina miokardo depresiją. Būtina atsargiai skirti monoaminooksidazės (MAO) inhibitorių ir triciklių antidepresantų su halotano vartojimu, nes pasireiškia nestabilus kraujospūdis ir aritmija. Pavojingas halotano ir aminofilino derinys dėl sunkių skilvelių aritmijų atsiradimo.

Isofluranas gerai derinamas su dinatrio oksidu ir analgetikais (fentaniliu, remifentaniliu). Sevofluranas derinamas su analgetikais. Jis nejautina miokardo į aritmogeninį katecholaminų poveikį. Sąveika su natrio kalkėmis (CO2 absorbentu) sevofluraną skaidosi, kad susidarytų nefrotoksinis metabolitas (junginys A-olefinas). Šis junginys kaupiasi esant aukštai temperatūrai kvėpavimo metu (mažo srauto anestezija), todėl nerekomenduojama naudoti mažiau kaip 2 litrų per minutę gaiviųjų dujų srauto.

Skirtingai nuo kai kurių kitų vaistų, desfluranas nesukelia miokardo jautrumo katecholaminų aritmogeniniam poveikiui (adinefrinas gali būti vartojamas iki 4,5 μg / kg).

Geras sąveikas su analgetikais, raumenis atpalaiduojančiais vaistais, neuroleptikais, raminamais vaistais ir inhaliaciniais anestetikais taip pat yra ksenonas. Šie agentai stiprina pastarųjų poveikį.