Icenko-Kušingo ligos gydymas

Itsenko-Kušingo ligos gydymas. Ligai gydyti taikomi patogenetiniai ir simptominiai metodai. Patogenetiniai metodai skirti normalizuoti hipofizės ir antinksčių santykį, simptominiai metodai skirti kompensuoti medžiagų apykaitos sutrikimus.

AKTH ir kortizolio gamybos normalizavimas pasiekiamas naudojant hipofizės apšvitinimą, chirurginę adenomektomiją arba hipotalamo-hipofizės sistemos blokatorius. Kai kuriems pacientams pašalinama viena arba abi antinksčių liaukos ir jiems skiriami hormonų biosintezės inhibitoriai antinksčių žievėje. Metodo pasirinkimas priklauso nuo ligos klinikinių apraiškų išraiškos laipsnio ir sunkumo.

Šiuo metu visame pasaulyje gydant Itsenko-Kušingo ligą pirmenybė teikiama transsfenoidinei adenomektomijai, naudojant mikrochirurginius metodus. Šis metodas laikomas vienu iš pagrindinių šios sunkios ligos patogenetinio gydymo metodų, duoda greitą teigiamą klinikinį rezultatą, 90% pacientų lemia visišką ligos remisiją, atkuriant pagumburio-hipofizės-antinksčių funkcijas.

Lengvo ir vidutinio sunkumo ligos atvejais taikomas tarphipofizio srities apšvitinimas – išorinė spindulinė terapija: gama terapija (40–50 Gy dozė) ir protonų spinduliai (80–100 Gy dozė vienam kursui).

Sunkių protonų dalelių naudojimas hipofizės apšvitinimui leidžia padidinti dozę, žymiai sumažinti aplinkinių audinių apšvitą ir atlikti vieną seansą vietoj 20–30 gama terapijos metu. Protonų terapijos privalumas yra greitesnė ligos remisijos pradžia ir didelis pasveikimo procentas (90%). Intersticinės-hipofizės srities apšvitinimas lemia daugumos klinikinių ligos apraiškų arba kai kurių simptomų išnykimą. Šie pokyčiai atsiranda praėjus 6–12 mėnesių po gydymo kurso pabaigos.

Sunkiais ligos atvejais abiejų antinksčių chirurginis pašalinimas atliekamas dviem etapais. Pašalinus vieną antinkstį ir užgijus chirurginei žaizdai, atliekamas antrasis etapas – antrojo antinksčio pašalinimas su antinksčių žievės dalių autotransplantacija į poodinį audinį. Žievės autotransplantacija atliekama siekiant sumažinti hormonų pakaitinės terapijos, kuri pacientams po abipusės visiškos adrenalektomijos taikoma visą gyvenimą, dozę. Maždaug trečdaliui pacientų po antinksčių pašalinimo skirtingu metu išsivysto Nelsono sindromas, kuriam būdingas hipofizės naviko augimas, ryški odos hiperpigmentacija ir labili antinksčių nepakankamumo forma. Pastaraisiais metais, dėl naujų gydymo metodų atsiradimo, pacientų, kuriems buvo pašalintas antinkstis, skaičius smarkiai sumažėjo.

Daugeliu atvejų, kai liga yra vidutinio sunkumo, taikomas kombinuotas gydymas: chirurginis vieno antinksčio pašalinimas ir tarpslankstelinio-hipofizio srities spindulinė terapija.

Vaistų gydymo metodas apima terapiją, kuria siekiama sumažinti hipofizės ir antinksčių funkciją veikiant vaistams, slopinantiems AKTH sekreciją, ir medžiagoms, kurios blokuoja kortikosteroidų biosintezę antinksčių žievėje. Pirmajai grupei priklauso rezerpinas, difeninas, ciproheptadinas, bromokriptinas (parlodelis), antrajai – eliptenas, chloditanas.

Vėlesniais laikotarpiais 3–6 mėnesius skiriama 1 mg rezerpino per parą dozė kraujospūdžiui normalizuoti ir hipofizės aktyvumui sumažinti. Taikant tokį kombinuotą gydymą, ligos remisija įvyksta anksčiau. Be spindulinės terapijos, taip pat vartojamas ciproheptadinas 80–100 mg dozėje arba parlodelis – 5 mg per parą 6–12 mėnesių. Hipotalaminės-hipofizės sistemos blokatorių nerekomenduojama vartoti kaip monoterapijos arba prieš hipofizės spindulinį gydymą, nes šie vaistai ne visada sukelia ilgalaikį klinikinį ligos pagerėjimą ir sumažina hipofizės adenomų jautrumą radioterapijai.

Vaistai, slopinantys hormonų biosintezę antinksčiuose, eliptenas ir chloditanas, vartojami papildomai prie kitų gydymo būdų. Esant nepilnai remisijai po spindulinės terapijos arba kartu su vienpuse adrenalektomija, chloditanas skiriamas 3–5 g/d. doze, kol normalizuojasi antinksčių žievės funkcija, o vėliau ilgam (6–12 mėn.) paliekama palaikomoji dozė (1–2 g). Eliptenas ir chloditanas taip pat vartojami laikinai normalizuoti antinksčių žievės funkciją, ruošiantis sunkiai sergantiems pacientams pašalinti vieną ar abu antinksčius. Eliptenas skiriamas 1–1,5 g/d. doze.

Sergant Itsenko-Kušingo liga, taip pat būtinas simptominis gydymas, kuriuo siekiama kompensuoti ir koreguoti baltymų, elektrolitų ir angliavandenių apykaitą, arterinį kraujospūdį bei širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumą. Būtina gydyti osteoporozę, pūlingas komplikacijas, pielonefritą ir psichikos sutrikimus. Plačiai vartojami anaboliniai steroidai, dažniausiai retabolilis vartojamas po 0,5 g į raumenis kartą per 10–15 dienų, priklausomai nuo distrofinių sutrikimų sunkumo. Hipokaleminės alkalozės gydymui patartina derinti kalio ir verošpirono preparatus. Sergant steroidiniu diabetu, vartojami biguanidai, kartais kartu su sulfonamidais. Insulinas skiriamas prieš operaciją. Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumui gydyti reikalingas parenterinis gydymas širdies glikozidais arba rusmenės preparatais. Diuretikų vartojimą reikia riboti. Sepsinių apraiškų atveju skiriami plataus spektro antibiotikai, atsižvelgiant į jautrumą.

Simptominis osteoporozės gydymas yra labai svarbi problema, nes kaulų pokyčiai linkę atsigauti vystytis lėtai ir ne visiems pacientams, ypač paauglystėje ir po 50 metų. Steroidinės osteoporozės gydymas turėtų būti atliekamas trimis būdais: pagreitinti kalcio druskų absorbcijos iš žarnyno procesus, skatinti jų fiksaciją kaulų matricoje ir atkurti kaulinio audinio baltyminį komponentą. Padidėjusi kalcio absorbcija pasiekiama skiriant vitamino D3 darinius _, ypač Oxydevita, arba vaistą alfa-D3 Teva.

Steroidinei osteoporozei gydyti naudojami vaistai, kurie mažina kaulų rezorbciją ir skatina kaulų formavimąsi.

Pirmajai grupei priklauso kalcitonino preparatai ir bisfosfonatai.

Kalcitoninai, kartu su kaulų rezorbcijos slopinimu, taip pat turi ryškų analgezinį poveikį. Šiuo metu plačiausiai naudojamas vaistas yra Miacalcic, kuris vartojamas dviem dozavimo formomis: ampulėse, skirtose injekcijoms į raumenis ir po oda po 100 vienetų, ir buteliukuose nosies purškalo pavidalu po 200 vienetų. Gydymo kalcitoninais kursai atliekami 2-3 mėnesius su tais pačiais gydymo intervalais, tada vaistas vėl skiriamas. Pertraukų metu gydant kalcitoninu vartojami bisfosfonatai, dažniausiai vietinis Kydofon arba alendronatas (Fosamax). Abiejų tipų gydymui būtinai pridedami kalcio preparatai (500-1000 mg per parą).

Kaulų formavimąsi skatinantys vaistai yra junginiai, kurių sudėtyje yra fluorido druskų (ossinas, tridinas), anaboliniai steroidai.

Vienas iš žalingų gliukokortikoidų pertekliaus veikimo mechanizmų kauliniam audiniui yra osteoblastų funkcijos slopinimas ir kaulų formavimosi mažinimas. Fluoridų, taip pat anabolinių steroidų, vartojimas steroidinės osteoporozės atveju grindžiamas jų gebėjimu skatinti kaulų formavimąsi.

Jei imunodeficitas išsivysto dėl Itsenko-Kušingo ligos, rekomenduojama gydyti timalinu arba T-aktyvinu, kurie veikia imuninę sistemą, spartindami T limfocitų diferenciaciją ir brendimą. Kaip biostimuliatorius, timalinas gerina reparacinius procesus, aktyvina kraujodarą, didina alfa-interferono gamybą segmentuotuose leukocituose ir y-interferono gamybą T limfocituose. Gydymas atliekamas 20 dienų kursais 2 kartus per metus.

Prognozė priklauso nuo ligos trukmės, sunkumo ir paciento amžiaus. Esant trumpai ligos trukmei, lengvai formai ir iki 30 metų amžiaus, prognozė yra palanki. Po sėkmingo gydymo stebimas pasveikimas.

Vidutinio sunkumo atvejais, ilgai trunkant antinksčių žievės funkcijos normalizavimui, dažnai išlieka negrįžtami širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai, hipertenzija, inkstų funkcijos sutrikimas, cukrinis diabetas ir osteoporozė.

Dėl dvišalės adrenalektomijos išsivysto lėtinis antinksčių nepakankamumas, todėl būtina nuolatinė pakaitinė terapija ir dinaminis stebėjimas, Nelsono sindromo išsivystymo prevencija.

Visiškai regresuojant ligos simptomams, darbingumas išlieka. Pacientams patariama vengti naktinių pamainų ir sunkaus fizinio darbo. Po adrenalektomijos dažnai prarandamas darbingumas.

Itsenko-Kušingo ligos prevencija

Itsenko-Kušingo ligos hipofizės formos prevencija yra problemiška, nes jos priežastis nebuvo iki galo ištirta. Funkcinio hiperkorticizmo prevencija nutukimo ir alkoholizmo atvejais susideda iš pagrindinės ligos prevencijos.