Kaklinės stuburo dalies sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Kaklo stuburo traumos sudaro maždaug 19 % visų stuburo traumų. Tačiau, palyginti su krūtinės slankstelių traumomis, jų pasitaiko santykiu 1:2, o juosmens – 1:4. Kaklo slankstelių traumų sukeltos negalios ir mirtingumas vis dar yra dideli. Mirtingumas nuo šių traumų siekia 44,3–35,5 %.

Dažniausiai pažeidžiami V ir VI kaklo slanksteliai. Šis lygis sudaro 27–28 % visų kaklo slankstelių pažeidimų.

Tarp stuburo traumų ypatingą vietą užima išnirimai, lūžiai-išnirimai ir kaklo stuburo lūžiai. Taip yra todėl, kad kaklo stuburo traumos gana dažnai derinamos su proksimalinės nugaros smegenų dalies, kuri tiesiogiai pereina į smegenų kamieną, traumomis.

Dažnai šios kategorijos aukoms, sėkmingai įveikusioms ūminį traumos periodą, vėliau išsivysto antriniai poslinkiai arba padidėja pirminė, anksčiau neišgydyta deformacija. Stebėjimai rodo, kad daugeliui aukų, net ir laiku pašalinus išnirimą ar lūžį-išnirimą, laiku ir teisingai gydant penetruojantį lūžį, vėliau gana dažnai išsivysto komplikacijos, kurias lemia tarpslankstelinių diskų ir užpakalinių-išorinių tarpslankstelinių sinovinių sąnarių pažeidimas. Net ir paprastos galvos sumušimai be matomų kaklo stuburo pažeidimų labai dažnai sukelia sunkius degeneracinius kaklo tarpslankstelinių diskų pokyčius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaklo stuburo traumų priežastys

Dažniausiai kaklo stuburo traumos atsiranda dėl netiesioginio smurto.

Pagrindiniai smurto mechanizmai, pažeidžiantys priekinę stuburo dalį, yra tiesimas, lenkimas, lenkimas-sukimas ir suspaudimas.

Iki šiol buvo nepakankamai įvertinta tiesimo jėgos svarba ir vaidmuo kaklo stuburo traumų kilmėje.

Lenkimo ir lenkimo-sukimo mechanizmai sukelia išnirimus, dalinius išnirimus, lūžius ir lūžius. Kompresinis smurtas sukelia slankstelių kūnų sutraiškytus suspaudimo lūžius, pažeidžiančius gretimus tarpslankstelinius diskus.

Išnirimai ir lūžiai, tokie kaip ėsdinimas, lydimi raiščio aparato plyšimo ir laikomi nestabiliais.

Smulkinti smulkiasluoksniai kompresiniai lūžiai, nors ir priskiriami stabiliems sužalojimams, dažnai sukelia parezę ir paralyžių dėl pažeisto slankstelio kūno užpakalinio fragmento pasislinkimo link stuburo kanalo.

Yra žinoma, kad esant kaklo stuburo traumoms, kartais pakanka vieno nepatogaus kaklo ir galvos pasukimo, kad ištiktų staigi mirtis. Minėti kaklo stuburo traumų ypatumai verčia kuo greičiau pašalinti esamus poslinkius ir patikimai imobilizuoti pažeistą stuburo dalį. Matyt, šių svarstymų laikosi tie, kurie yra ankstyvos pažeistos kaklo slankstelių dalies vidinės chirurginės fiksacijos šalininkai.

Pagalbos teikimas nukentėjusiesiems, patyrusiems kaklo stuburo traumas, reikalauja tam tikrų specialių sąlygų. Labai pageidautina, kad ši pagalba būtų skubi. Ją būtina teikti specialistų komanda, kurią sudaro traumatologas, išmanantis chirurginių intervencijų stuburui ir jo turiniui techniką, anesteziologas, neurologas ir neurochirurgas.

Jei dėl kaklo stuburo traumų reikalinga operacija, geriausias skausmo malšinimo būdas yra endotrachėjinė nejautra. Baimė pažeisti nugaros smegenis intubacijos metu yra perdėta ir nepagrįsta. Atsargiai ir saugiai fiksuojant galvą, intubacija atliekama lengvai ir yra saugi nukentėjusiajam.

Aukos sąmonės netekimas, raumenų atsipalaidavimas ir chirurgo manipuliavimo laisvė leidžia atlikti reikiamą intervenciją ir kontroliuoti kvėpavimą, kad būtų galima susidoroti su galimais kvėpavimo sutrikimais šiais atvejais.

Gydant kaklo stuburo traumas, taikomi tiek neoperaciniai, tiek operaciniai gydymo metodai. Aistra tik konservatyviems arba, atvirkščiai, tik operaciniams gydymo metodams yra klaidinga. Traumatologo menas – tai gebėjimas iš esamų gydymo metodų pasirinkti vienintelį teisingą, kuris bus naudingas nukentėjusiajam.

Kaklo stuburo anatominės ir funkcinės savybės

Kaklo stuburo pažeidimo sunkumą lemia šios srities anatominės ir funkcinės savybės. Nedideliame kaklo plote sutelktos itin svarbios anatominės struktūros, kurių normalios funkcijos sutrikimas žmogaus gyvenimą daro neįmanomą.

Kadangi didžiausių ir svarbiausių kraujagyslių ir nervinių darinių kompleksas, taip pat kaklo vidurinės formacijos, yra stuburo priekyje ir išorėje, nenuostabu, kad iki šiol chirurginiai metodai buvo taikomi tik nugarai. Tam ne mažiau įtakos turėjo ir kaklo fascijos struktūros sudėtingumas. Slankstelių kūnus ir giliuosius kaklo raumenis dengia prevertebralinė (skaleninė) fascija. Be nurodytų darinių, ši fascija supa skaleninius raumenis ir diafragminį nervą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Raiščių plyšimai ir plyšimai

Pavieniai raiščių plyšimai ir plyšimai dažniausiai yra netiesioginio smurto pasekmė. Jie gali atsirasti atliekant staigius, nekoordinuotus judesius, nekontroliuojant kaklo raumenų. Jie pasireiškia vietiniu skausmu, ribotu judrumu. Kartais skausmas gali plisti per visą stuburą. Įtarus raiščių plyšimą ar plyšimą, diagnozė tampa patikima tik atlikus pačią pedantiškiausią ir išsamiausią rentgeno nuotraukų analizę ir atmetus sunkesnius stuburo sužalojimus. Šią aplinkybę reikėtų ypač pabrėžti, nes sunkesni stuburo sužalojimai dažnai matomi prisidengiant raiščių pažeidimu.

Gydymas apsiriboja laikinu poilsiu ir santykine imobilizacija, novokaino blokadomis (0,25–0,5 % novokaino tirpalu), fizioterapija ir švelniais gydomaisiais pratimais. Priklausomai nuo nukentėjusiojo profesijos ir amžiaus, darbingumas atkuriamas per 1,5–6 savaites. Masyvesni raiščių aparato pažeidimai paprastai neatsiranda atskirai ir yra derinami su sunkesniais skeleto stuburo pažeidimais. Šiais atvejais gydymo taktiką diktuoja atsiradę skeleto stuburo pažeidimai.

Tarpslankstelinių diskų plyšimai

Dažniausiai tarpslankstelinių diskų plyšimai įvyksta vidutinio amžiaus žmonėms, kurių tarpslanksteliniuose diskuose yra iš dalies pasireiškę su amžiumi susiję degeneraciniai pokyčiai. Tačiau ūminius kaklo tarpslankstelinių diskų plyšimus pastebėjome ir 15–27 metų amžiaus žmonėms. Pagrindinis smurto mechanizmas yra netiesioginė trauma. Mūsų stebėjimais, ūminiai kaklo tarpslankstelinių diskų plyšimai įvyko keliant santykinai mažus svorius ir atliekant priverstinius judesius kaklo srityje.

Ūminių kaklo tarpslankstelinių diskų plyšimų simptomai yra labai įvairūs. Priklausomai nuo plyšimo lygio, skaidulinio žiedo plyšimo vietos ir minkštojo branduolio prolapso laipsnio, klinikiniai požymiai svyruoja nuo vietinio skausmo judant, kosulio, čiaudėjimo, stipresnio skausmo „šaudymo“ priverstinai padėčiai atliekant galvos ir kaklo darbą, reikšmingo jų mobilumo apribojimo iki sunkių radikulinių ir stuburo pažeidimų iki tetraplegijos.

Diagnozuojant ūminius kaklo tarpslankstelinių diskų plyšimus, turėtų būti naudojamas išsamus klinikinis ir radiologinis tyrimas, dalyvaujant ortopedui traumatologui ir neurologui. Būtina išsami anamnezė, ypatingą dėmesį skiriant kaklo būklei. Be paties pedantiškiausio ortopedinio tyrimo, jei nurodyta, būtina atlikti stuburo punkciją, kurios metu ištiriamas povoratinklinių tarpų praeinamumas ir smegenų skysčio sudėtis. Dažnai paprastų apžvalginių spondilogramų nepakanka. Be to, šiais atvejais turėtų būti naudojamos funkcinės ir kontrastinės spondilogramos.

Kad ir kokie įvairūs būtų ūminių kaklo tarpslankstelinių diskų plyšimų simptomai, tokie įvairūs ir įvairūs yra ir jų gydymo metodai bei būdai. Priklausomai nuo simptomų pobūdžio, taikomi įvairūs gydymo kompleksai – nuo paprasčiausios trumpalaikės imobilizacijos iki chirurginių intervencijų į diską ir slankstelių kūnus. Kadangi pagrindinė klinikinių simptomų priežastis yra tarpslankstelinio disko plyšimas, pagrindinės bet kuriame komplekse yra ortopedinės manipuliacijos. Tik ortopedinių manipuliacijų derinys su kineziterapija ir medikamentiniu gydymu leidžia tikėtis palankaus terapinio poveikio.

Kaklo stuburo traumų gydymas

Paprasčiausios ortopedinės manipuliacijos apima stuburo iškrovimą ir tempimą.

Stuburo apkrovos mažinimas atliekamas imobilizuojant kaklo stuburą paprastu gipsu (pvz., „Shantz“ apykakle) arba nuimamais ortopediniais korsetais. Uždedant korsetą, kaklo stuburas turi būti šiek tiek ištiestas, o galvai suteikta patogi pacientui padėtis. Nereikia bandyti pašalinti priekinio lenkimo, jei jis įprastas ir patogus pacientui. Kartais patartina uždėti korsetą su atrama ant pečių ir akcentuojant pakaušį bei smakro sritį.

Nemažai pacientų gali pastebėti gerą poveikį naudodami pusiau standų korsetą, pvz., „Shantz“ apykaklę, kuri apjungia apkrovos mažinimo ir šilumos poveikio elementus. Norint pagaminti tokią apykaklę, reikia paimti storą elastingą kartoną ir iškirpti jį pagal kaklo formą. Jo kraštai priekyje yra suapvalinti ir šiek tiek žemesni nei gale. Kartonas apvyniojamas baltos vatos ir marlės sluoksniu. Prie priekinių apykaklės kraštų prisiūti marlės raišteliai. Pacientas apykaklę nešioja nuolat 24 valandas ir nusiima tik apsilankęs tualete. Jei iš pradžių pacientai jaučia tam tikrą diskomfortą, tai po kelių dienų, pripratę prie apykaklės ir pajutę palengvėjimą, jie noriai naudoja mm. Po 3–6 savaičių skausmas paprastai išnyksta.

Kaklo stuburas tempiamas naudojant Glisono kilpą arba gulint ant pasvirusios plokštumos, arba sėdint. Geriau atlikti protarpinį tempimą su 4-6 kg svoriais 3-6-12 minučių. Tempimo laikas ir svoris nustatomi pagal paciento pojūčius. Padidėjęs skausmas ar kiti nemalonūs pojūčiai yra signalas sumažinti svorį arba nutraukti tempimą. Tempimo laiką reikia palaipsniui ilginti, o svorį didinti. Tokie tempimo seansai kartojami kasdien ir trunka 3-5-15 dienų, priklausomai nuo pasiekto efekto.

Kaklo stuburo traumos gydymas vaistais susideda iš didelių antireumatinių vaistų ir vitaminų B bei C dozių skyrimo: vitamino B1 – 5 % 1 ml tirpalo pavidalu, vitamino B12 – 200–500 mg į raumenis 1–2 kartus per dieną, vitamino B2 – 0,012 g 3–4 kartus per dieną, vitamino C – 0,05–0,3 g 3 kartus per dieną per burną. Nikotino rūgštis gali būti naudinga vartojant 0,025 g 3 kartus per dieną.

Įvairūs terminio fizioterapinio gydymo tipai, nesant bendrų kontraindikacijų, turi neabejotiną poveikį. Geras skausmą malšinantis poveikis pastebimas atliekant novokaino elektroforezę.

Veiksmingos yra intraderminės ir paravertebralinės novokaino (5–15 ml 0,5 % novokaino tirpalo) blokados.

Kai kuriems pacientams ūminiam skausmui malšinti labai naudingos intradisko blokados, įvedant 0,5–1 ml 0,5 % novokaino tirpalo ir 25 mg hidrokortizono. Ši manipuliacija yra atsakingesnė ir reikalauja tam tikrų įgūdžių. Ji atliekama taip: pažeistos pusės kaklo priekinis šoninis paviršius du kartus apdorojamas 5 % podos tinktūra. Ant odos uždedama pažeisto tarpslankstelinio disko lygio projekcija. Kairės rankos smiliumi atitinkamame lygyje stumiami sternocleidomastoideus raumuo ir miego arterijos, tuo pačiu metu giliai ir šiek tiek į priekį įsiskverbiant. Vidutinio skersmens, švelniu nuožulniu, 10–12 cm ilgio injekcinė adata švirkščiama išilgai piršto kryptimi iš išorės į vidų ir iš priekio į galą, kol ji sustoja kūne arba tarpslanksteliniame diske. Paprastai neįmanoma iš karto įvesti norimo disko. Adatos padėtį kontroliuoja spondilograma. Turint tam tikrų įgūdžių ir kantrybės, įmanoma pradurti norimą diską. Prieš įvedant tirpalą, būtina dar kartą patikrinti adatos uodegikaulio padėtį diske. Švirkštu į pažeistą diską suleidžiama 0,5–1 ml 0,5 % novokaino tirpalo ir 25 mg hidrokortizono. Šių vaistų injekcija net paravertebrališkai prie pažeisto disko suteikia nuskausminamąjį poveikį.

Praėjus ūmiems traumos simptomams ir pašalinus raumenų spazmą, labai naudingas masažo kursas. Gydomoji gimnastika turėtų būti atliekama itin atsargiai, prižiūrint patyrusiam specialistui. Nekvalifikuota gydomoji gimnastika gali pakenkti pacientui.

Išvardyti ortopediniai, medikamentiniai ir fizioterapiniai gydymo metodai neturėtų būti taikomi atskirai. Teisingas individualus reikalingų gydymo kompleksų parinkimas pacientui daugeliu atvejų leidžia pasiekti teigiamą poveikį.

Jei konservatyvūs gydymo metodai neefektyvūs, būtina chirurginė intervencija.

Pagrindinis chirurginio gydymo tikslas – pašalinti disko plyšimo pasekmes ir užkirsti kelią vėlesnėms komplikacijoms, t. y. nugaros smegenų elementų dekompresijai, pažeisto disko degeneracinių reiškinių vystymosi ar progresavimo prevencijai ir pažeidimo lygio stabilumo sukūrimui. Kadangi ūminis tarpslankstelinio disko plyšimas dažnai įvyksta jau esamų degeneracinių disko pokyčių fone, atliekamas chirurginis gydymas virsta kaklo tarpslankstelinės osteochondrozės, komplikuotos ūminiu tarpslankstelinio disko plyšimu, gydymu. Kadangi ūminių tarpslankstelinių diskų plyšimų ir kaklo tarpslankstelinės osteochondrozės, kai disko medžiaga iškrito ar išsikiša, indikacijos ir chirurginė taktika yra absoliučiai vienodos.

Tarp chirurginių gimdos kaklelio tarpslankstelinės osteochondrozės gydymo metodų labiausiai paplitusios ir pripažintos yra intervencijos, kuriomis siekiama pašalinti tik vieną iš tarpslankstelinės osteochondrozės komplikacijų – nugaros smegenų elementų suspaudimą. Pagrindinis intervencijos elementas yra plyšusio disko iškritusio branduolio pulposus dalies pašalinimas ir jo sukelto suspaudimo pašalinimas.

Intervencija atliekama taikant vietinę arba bendrąją nejautrą. Kai kurie autoriai mano, kad endotrachėjinė anestezija yra pavojinga dėl galimo staigaus nugaros smegenų suspaudimo kaklo stuburo hiperekstenzijos metu ir vėlesnio branduolio minkštojo branduolio masių prolapso. Mūsų patirtis atliekant chirurgines intervencijas kaklo stubure jo traumų ir ligų atveju leidžia mums pareikšti nuomonę, kad baimė naudoti endotrachėjinę anesteziją yra perdėta. Techniškai teisingai atlikta intubacija tinkamai imobilizuojant kaklo stuburą nekelia jokio pavojaus pacientui.

Paliatyviosios chirurginės intervencijos esmė yra ta, kad naudojant užpakalinę vidurinę chirurginę operaciją reikiamame lygyje apnuoginamos kaklo slankstelių keterinės ataugos ir lankai. Atliekama laminektomija. Allan ir Rogers (1961) rekomenduoja pašalinti visų slankstelių lankus, o kiti autoriai apriboja laminektomiją iki 2-3 lankų. Išpreparuojamas kietasis smegenų dangalas (dura mater). Išpreparavus odontoidinius raiščius, nugaros smegenys tampa gana judrios. Nugaros smegenys atsargiai nustumiamos į šalį mentele. Apžiūrima priekinė stuburo kanalo sienelė, uždengta priekiniu durinio dangalo maišelio lapeliu. Pakankamai atitraukus nugaros smegenis, akimi galima pamatyti nukritusią disko dalį. Dažniausiai tai atliekama plonu sagos formos zondu, įkištu tarp šaknų. Aptikus plyšusio disko iškritusį durinio dangalo maišelio branduolį, virš jo išpreparuojamas priekinis durinio dangalo maišelio lapelis, o iškritusios masės pašalinamos naudojant mažą kaulinį šaukštelį arba kiuretę. Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti užpakalinę radiokatomiją, kad būtų geriau pasiektos užpakalinės tarpslankstelinio disko dalys.

Be transduralinio kelio, yra ir ekstraduralinis kelias, kai nukritusi plyšusio disko dalis pašalinama neatidarant duralinio maišelio.

Teigiama užpakalinės chirurginės laminektomijos pusė yra galimybė plačiai peržiūrėti stuburo kanalo turinį, esantį durinio maišelio turinio nugarinėje pusėje, ir galimybė keisti chirurginį planą, jei diagnozė nepatvirtinama. Tačiau šis metodas turi nemažai rimtų trūkumų. Tai apima: a) paliatyvų chirurginės intervencijos pobūdį; b) tiesioginį kontaktą su nugaros smegenimis ir manipuliacijas šalia nugaros smegenų; c) nepakankamą erdvę manipuliacijoms; d) negalėjimą apžiūrėti priekinės stuburo kanalo sienelės; d) laminektomijos poreikį.

Labai rimtas trūkumas yra laminektomijos poreikis. Laminektomijos metu pažeisto tarpslankstelinio disko srityje pašalinamos užpakalinės slankstelių atraminės struktūros. Dėl esamo tarpslankstelinio disko nepilnavertiškumo prarandama jo, kaip organo, stabilizuojančio kaklo slankstelius vieną kito atžvilgiu, funkcija. Ortopediniu požiūriu tai visiškai nepriimtina. Laminektomija veda prie visiško stuburo stabilumo praradimo, kupino labai rimtų komplikacijų. Todėl manome, kad aprašyta paliatyvi intervencija, neatitinkanti ortopedinių reikalavimų, turėtų būti taikoma pagal priverstines indikacijas. Tais atvejais, kai chirurgas yra priverstas griebtis paliatyviosios chirurgijos ir yra priverstas atlikti laminektomiją, jis turi užtikrinti patikimą lampektomizuotos stuburo dalies stabilizavimą. Gydytojas turi nepamiršti ortopedinės galimų komplikacijų prevencijos ateityje.

Neabejotinų privalumų suteikia chirurginės intervencijos, atliekamos priekiniu chirurginiu būdu. Tokios chirurginės intervencijos apima visišką diskektomiją su korporodeze.

Visiška diskektomija su korporodeze. Visiška diskektomija su vėlesne korporodeze turi visus radikalios chirurgijos privalumus. Ji atitinka visas ortopedines ir neurochirurgines pažeisto tarpslankstelinio disko gydymo gaires, nes užtikrina radikalų viso pažeisto disko pašalinimą, tarpslankstelinio tarpo aukščio atkūrimą ir patikimą pažeistos stuburo dalies stabilizavimą, taip pat šaknies dekompresiją, kai ji suspaudžiama. Svarbiausias šios chirurginės intervencijos privalumas yra slankstelių užpakalinių atraminių struktūrų išsaugojimas ir visų galimų laminektomijos sukeltų komplikacijų prevencija.

Pagrindinė šios chirurginės intervencijos atlikimo sąlyga yra tikslus žalos lygio nustatymas.

Žalos lygis nustatomas remiantis klinikiniais duomenimis, bendrosiomis ir funkcinėmis spondilogramomis, o jei nurodyta, ir pneumomielografija.

Kai kuriais atvejais, kai reikia išsamiai įvertinti pažeisto disko būklę, patartina kreiptis į kontrastinę diskografiją. Kontrastinė diskografija atliekama panašiai kaip aukščiau aprašyta gimdos kaklelio intradisko blokada.

Daugeliu atvejų, remiantis klinikiniais ir radiologiniais duomenimis, galima nustatyti pažeisto disko lokalizaciją.

Priešoperacinis pasiruošimas apima įprastas bendrąsias higienos priemones. Atliekamas tinkamas vaistų paruošimas. Prieš pat operacijos pradžią būtina stebėti šlapimo pūslės ir žarnyno ištuštinimą. Galva kruopščiai nuskutama.

Skausmo malšinimas – endotrachėjinė anestezija.

Pacientas paguldomas ant nugaros. Po mentėmis padedama stora, 10–12 cm aukščio medžiaginė pagalvė; pagalvė dedama išilgai stuburo tarp menčių. Paciento galva šiek tiek atlošta, smakras pasuktas į dešinę 15–20° kampu ir šiek tiek į priekį.

Pirmasis intervencijos etapas – skeleto tempimo taikymas kaukolės skliauto kaulams. Tempimas išlaiko nurodytą galvos padėtį. Kaklo stuburui suteikiama tam tikra hiperekstenzijos padėtis.

Kaukolės skliauto kaulų skeleto tempimas atliekamas naudojant specialius spaustukus. Į parietalinių kaulų storį panardinti spaustuko galai yra 4 mm skersmens ir 3 mm aukščio cilindras. Kad spaustuko galas neprasiskverbtų į kaukolės ertmę ir nepažeistų vidinės stiklakūnio plokštės, išoriniame į kaulą panardinto cilindro krašte yra ribotuvas. Spaustuko uždėjimo technika yra tokia. Apatiniame parietalinio gumburo šlaite aštriu skalpeliu padaromas pjūvis į kaulą. Pjūvio kryptis turi atitikti stuburo išilginę ašį – tempimo kryptį. Skersinis pjūvis, veikiant spaustuko ribotuvo spaudimui, gali sukelti minkštųjų audinių nekrozę. Žaizdos kraštai praskleidami aštriais dvišakiais kabliukais. Atliekama hemostazė. Naudojant 4 mm skersmens elektrinį grąžtą su ribotuvu, kuris leidžia grąžtui prasiskverbti į kaulo storį tik 3 mm, išorinėje parietalinio gumburėlio ir greta esančio kempinės kaulo kompaktinėje plokštelėje padaroma anga. Panašus manipuliavimas kartojamas priešingoje pusėje. Cilindriniai spaustuko galai įkišami į parietaliniame kaule suformuotas skylutes. Spaustuko galų padėtis kaulo storyje fiksuojama fiksatoriumi priešinguose spaustuko galuose. Ant odos žaizdų uždedamos siūlės. Spaustuko trosas užmetamas per juodą bloką, pritvirtintą prie operacinio stalo galvūgalio. Ant troso galo pakabinamas 4–6 kg svoris. Tik po to asistentas gali atleisti aukos galvą.

Antrasis intervencijos etapas – pažeisto disko atidengimas ir pašalinimas. Pažeistam diskui atidengti gali būti naudojami dviejų tipų odos pjūviai. Jei reikia atidengti tik vieną diską, galima atlikti skersinį odos pjūvį išilgai vienos iš kaklo raukšlių pažeisto disko lygyje. Šis pjūvis yra labiau kosmetinis. Odos pjūvis išilgai sternocleidomastoideus raumens priekinio-vidinio krašto yra patogesnis; jis suteikia geresnę prieigą prie priekinių kaklo slankstelių dalių. Pirmenybė turėtų būti teikiama kairiosios pusės pjūviui.

Oda ir poodinis audinys preparuojami sluoksnis po sluoksnio, atliekant šiek tiek įstrižą vertikalų pjūvį išilgai kairiojo sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto (taip pat galima naudoti skersinį pjūvį). Perrišami ir perskrodžiami poodiniai veniniai kamienai. Preparuojamas poodinis kaklo raumuo. Sternocleidomastoidinis ir omohyoidinis raumenys atitraukiami vienas nuo kito. Matoma ir prieinama tampa prieštrachėjinė fascija, dengianti įėjimą į erdvę tarp miego arterijos ir kaklo vidurinių struktūrų. Šiek tiek atsitraukusi į vidų nuo miego arterijos, ką lemia apčiuopiamas pulsavimas, prieštrachėjinė fascija prepreparatuojama griežtai lygiagrečiai miego arterijos eigai. Erdvėje, kurią viršuje riboja viršutinė skydliaukės arterija, o apačioje – apatinė skydliaukės arterija, lengva prasiskverbti per prieštrachėjinį audinį iki slankstelių kūnų priekinio paviršiaus, kurį dengia priešslankstelinė fascija. Šioje erdvėje nėra nervinių kamienų ir kraujagyslių. Prireikus viršutinę ir apatinę skydliaukės arterijas arba bet kurią iš jų galima perrišti ir prepreparatuoti nepažeidžiant. Prevertebralinė fascija atrodo kaip plona, skaidri, blizganti plokštelė. Ji išpreparuojama išilgai stuburo; prevertebralinės fascijos metu reikia nepamiršti netoliese esančios stemplės sienelės ir jos nepažeisti. Prevertebralinę fasciją išpreparavus, vidurinės kaklo formacijos lengvai pasislenka į dešinę, o priekinis kaklo slankstelių ir tarpslankstelinių diskų kūnų paviršius yra atviras. Šis chirurginis metodas lengvai atidengia priekines kaklo slankstelių dalis nuo antrojo kaklo slankstelio uodegos dalies iki pirmojo krūtinės slankstelio imtinai.

Reikia nepamiršti, kad grįžtamasis nervas yra griovelyje tarp stemplės ir trachėjos, jų šoniniame paviršiuje. Grįžtamojo nervo suformuota kilpa kairėje pusėje yra šiek tiek ilgesnė nei dešinėje. Todėl pirmenybė turėtų būti teikiama kairiajai chirurginei prieigai, tačiau prireikus galima atlikti ir dešinę pusę. Žaizdos kraštai išskleidžiami plačiais, giliais kabliais. Manipuliacijai tampa prieinamas priekinis išilginis raištis, tarpslanksteliniai diskai ir kaklo slankstelių kūnai. Intervencijos metu, ištempus žaizdos kraštus, kabliukai suspaudžia miego arteriją ir kylančias simpatines skaidulas, todėl kas 8–10 minučių kabliukus reikia 1–2 minutėms atlaisvinti, kad būtų atkurta kraujotaka miego arterijoje. Skirtingai nuo juosmens ir krūtinės slankstelių kūnų, kaklo slankstelių kūnai neišsikiša į priekį, o yra įduboje, kurią sudaro raumenys, dengiantys skersinių ataugų priekinį paviršių ir kaklo slankstelių kūnų priekinį šoninį paviršių. Po šiais raumenimis yra kylančiosios simpatinės skaidulos, kurių pažeidimas yra kupinas komplikacijų (Hornerio simptomas).

Jei reikia išplėsti prieigą, sternocleidomastoideus raumenį galima skersai išpreparuoti. Mes niekada nesusidūrėme su jokiu praktiniu tokio poreikiu.

Būtina įsitikinti, kad atidengtas yra priekinis kaklo slankstelių paviršius. Pažeistas diskas lengvai atpažįstamas pagal susiaurėjusį tarpslankstelinį tarpą, galimą osteofitų buvimą (palyginti su spondilogramomis). Kilus bent menkiausiai abejonei dėl reikiamo lygio lokalizacijos teisingumo, reikia atlikti kontrolinę spondilografiją su žymėjimu, kurios metu į įtariamą pažeistą diską suleidžiama injekcinė adata ir atliekama profilinė spondilograma.

Reikiamame lygyje priekinis išilginis raištis perpjaunamas H formos forma ir nulupamas. Perpjaunama priekinė skaidulinio žiedo dalis. Kaklo stuburo tiesimasis šiek tiek padidėja – tarpslankstelinis tarpas išsiplečia ir išsiplečia. Naudojant mažą aštrią kaulinę kiuretę, pašalinamas pažeistas diskas. Siekiant sudaryti sąlygas vėlesniam kaulinio bloko susidarymui tarp gretimų slankstelių kūnų, būtina atidengti gretimų slankstelių kūnų kempinę. Paprastai slankstelių kūnų galinės plokštelės yra gana tankios dėl esamos siochoidinės sklerozės. Net aštrus kaulinis šaukštas negali jų pašalinti. Šiuo tikslu naudojame siaurus kaltelius. Juos reikia naudoti labai atsargiai. Plaktuko smūgiai turi būti švelnūs ir švelnūs. Nuimant galines plokšteles, reikia stengtis išsaugoti kūnų kaulines šakas. Jų išsaugojimas užtikrina patikimą transplantato, įdėto tarp gretimų slankstelių kūnų, laikymąsi tarpslanksteliniame tarpe. Galinės plokštelės pašalinamos maždaug 1 cm2 ^plote. Šalinant diską galinėse plokštelėse, būtina laikytis vidurio linijos ir nenukrypti į šonus. Negalima atsitraukti daugiau nei 10 mm. Pašalinus pažeistą diską ir galines plokšteles nuo gretimų slankstelių kūnų paviršių, susidaro iki 6 mm tarpslankstelinis defektas. Jei priekiniai osteofitai yra reikšmingo dydžio ir trukdo patekti į tarpslankstelinę erdvę, juos reikia nupjauti rezekcijos peiliu arba nukąsti kaulų replėmis. Tai užbaigia antrąjį intervencijos etapą.

Trečiasis intervencijos etapas apima kempinės konsistencijos autotransplantato paėmimą ir jo įdėjimą į paruoštą vietą tarp slankstelių vietoj pašalinto pažeisto disko. Transplantas paimamas iš klubakaulio sparno keteros.

Mažu, 4–5 cm ilgio tiesiniu pjūviu išilgai klubakaulio sparno keteros sluoksnis po sluoksnio preparuojama oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija. Preparuojamas antkaulis. Antkaulis nuo keteros iš abiejų pusių plonu kalteliu atskiriamas kartu su greta esančiu kompaktišku kaulu. Iš kempinės formos kaulo paimamas kubinis transplantatas su 10–15 mm kraštu. Atliekama hemostazė. Antkaulis, fascija ir oda susiuvami.

Kaklo ištiesimas šiek tiek padidinamas. Transplantatas įdedamas į tarpslankstelinį defektą taip, kad gretimų slankstelių kaulinis galūnė šiek tiek kabėtų virš jo. Pašalinus perteklinį ištiesimą, transplantatas gerai laikomas tarp slankstelių kūnų. Susiuvamas priekinis išilginis raištis. Suleidžiami antibiotikai. Žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Uždedamas aseptinis tvarstis.

Pacientas paguldomas į lovą su kietu skydu. Po mentėmis padedama kieta aliejinė pagalvė. Galva šiek tiek atlošta atgal. Kaukolės skliauto kaulų skeleto tempimas tęsiamas 4–6 kg svoriu. Atsikūrus savaiminiam kvėpavimui, atliekama ekstubacija. Atliekamas simptominis medikamentinis gydymas. Jei yra tinkamų indikacijų, reikia pradėti dehidratacijos terapiją. Reikia viską paruošti skubiai intubacijai kvėpavimo sutrikimo atveju. Paciento būklė atidžiai stebima. Anesteziologas turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į paciento kvėpavimą.

6–8 dieną išimami siūlai. Sustabdoma skeleto tempimas. Uždedamas krūtinės ląstos ir kaukolės tvarstis. Skeleto tempimo pašalinimas ir tvarsčio uždėjimas turėtų būti vertinamas kaip atsakinga ir rimta procedūra. Tai turi atlikti gydytojas. Imobilizacijos su krūtinės ląstos ir kaukolės tvarsčiu laikotarpis yra 2,5–4 mėnesiai.