Kandidozė po antibiotikų vartojimo: simptomai ir gydymas

Po antibiotikų vartojimo pasireiškianti kandidozė yra Candida genties mielių tipo grybelių sukeltas uždegimas, išsivystantis, kai po gydymo antibiotikais sutrinka normali mikrobiota. Dažniausiai pažeidžiama makštis, vulva ir burnos ertmė, rečiau – raukšlių oda ir stemplė. Daugumai imunokompetentiškų asmenų tai nemaloni, bet valdoma būklė; tačiau esant rizikos veiksniams, eiga gali būti užsitęsusi ir pasikartoti. CDC pabrėžia, kad gydymas paprastai apima vietinius azolus arba vienkartinę flukonazolo dozę, tačiau prieš pradedant gydymą patartina patvirtinti diagnozę. [1]

Antibiotikai slopina jautrią bakterijų florą, įskaitant laktobacilas, kurios paprastai slopina Candida augimą. Dėl to mielės įgyja konkurencinį pranašumą ir gali aktyviau kolonizuoti gleivines. Stebėjimo ir eksperimentiniai tyrimai patvirtina padidėjusį Candida nešiojimąsi ir didesnį simptominės vulvovaginalinės kandidozės dažnį po antibiotikų kursų. [2]

Klinikinis vaizdas priklauso nuo vietos: vulvovaginalinei kandidozei būdingas niežulys, deginimas, sūrio konsistencijos išskyros ir skausmas, o burnos kandidozei – skausmingos baltos apnašos, įtrūkimai burnos kampučiuose ir skonio sutrikimai. Simptomai būna nuo lengvų iki sunkių, pasireiškia vulvos patinimu ir įtrūkimais. Atsinaujinimo atveju svarbu atskirti pakartotinę infekciją nuo persistavimo ir įvertinti pagrindinius veiksnius. [3]

Gydymo metodas yra laipsniškas: pirmiausia patvirtinama klinikinė diagnozė, tada parenkamas patikrintas gydymas ir šalinami atkryčio rizikos veiksniai. Dabartinės CDC, NICE ir IDSA gairės pateikia aiškius ūminių epizodų, sunkių formų ir recidyvuojančių ligų gydymo režimus, įskaitant 6 mėnesių palaikomuosius kursus. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtajame pataisytame leidime, vulvovaginalinė kandidozė priskiriama B37 skyriui „Kandidozė“, suteikiant šiai būklei atskirus kodus. Tai svarbu statistikai, draudimo išmokoms ir tinkamam gydymo paskyrimui. Be vulvovaginalinės formos, šiame skyriuje aprašoma burnos kandidozė ir kitos lokalizacijos. [5]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, vienuoliktoje pataisytoje versijoje, yra skyrius „Kandidozė“, kuriame vulvovaginalinė kandidozė turi savo kodą ir aprašymą, daugiausia dėmesio skiriant klinikiniams požymiams ir patvirtinimo metodams. TLK-11 palaiko postkoordinaciją, leidžiančią patikslinti sunkumą, eigą ir susijusius veiksnius, o tai naudinga sudėtingais atvejais ir recidyvais. [6]

1 lentelė. Kandidozės kodai pagal TLK-10 ir TLK-11

Klasifikacija	Skyrius	Kodas	Vardas
TLK-10	B37	B37.0	Burnos kandidozė
TLK-10	B37	B37.3	Vulvos ir makšties kandidozė
TLK-10	B37	B37.31 B37.32	Ūminė ir lėtinė vulvos ir makšties kandidozė
TLK-11	1F23	1F23.10	Vulvovaginalinė kandidozė
TLK-11	1F23	1F23.Z	Kita patikslinta kandidozė

Šaltiniai: oficialūs kodo ištekliai. [7]

Epidemiologija

Vulvovaginalinė kandidozė yra viena iš dažniausių makšties niežulio ir išskyrų priežasčių reprodukcinio amžiaus moterims. Remiantis apžvalginiais straipsniais ir klinikinėmis gairėmis, dauguma moterų per savo gyvenimą patiria bent vieną epizodą, o nemaža dalis patiria pasikartojančius epizodus. Rizika didėja taikant plataus spektro antibakterinį gydymą. [8]

Antibiotikai padidina simptominio epizodo tikimybę trumpuoju laikotarpiu. Stebėjimo tyrimai rodo, kad iškart po gydymo ir per kitas savaites padidėja Candida dažnis ir kolonizacija, o rizika koreliuoja su vaisto vartojimo trukme ir spektru. Šie rezultatai buvo patvirtinti keliuose pirminės sveikatos priežiūros tyrimuose. [9]

Pasikartojantis kursas apibrėžiamas kaip 3–4 ar daugiau epizodų per 12 mėnesių. Tokiais atvejais gairėse rekomenduojamas 6 mėnesių palaikomasis gydymas, nes be profilaktikos atkryčio rizika išlieka didelė. Atkryčio tikimybei įtakos turi gretutinės ligos, hormoniniai veiksniai ir elgesio įpročiai. [10]

Burnos kandidozė dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, rūkantiems, nešiojantiems dantų protezus, taip pat po antibiotikų ir inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų vartojimo. Nesant sunkių ligų, taikant tinkamą vietinį gydymą, prognozė yra palanki. [11]

2 lentelė. Epidemiologiniai ir gamtos istorijos faktai

Indikatorius	Svarbi informacija
Antibiotikų sąsaja	Padidėjusi Candida kolonizacija ir simptomų dažnis savaitėmis po gydymo
Recidyvuojantis kursas	Bent 3–4 epizodai per 12 mėnesių
Didelės rizikos grupės	Reprodukcinio amžiaus moterys, pacientės po plataus spektro kursų
Natūralus kursas	Daugumai imunokompetentingų pacientų procesas yra kokybiškas ir jie gerai reaguoja į gydymą.

Šaltiniai: apžvalginiai tyrimai ir klinikinės gairės. [12]

Priežastys

Pagrindinė priežastis yra disbiozė po antibakterinio gydymo: normalios bakterinės floros slopinimas sumažina konkurenciją dėl Candida ir palengvina jos augimą. Tai biologiškai tikėtinas mechanizmas, kurį patvirtina kolonizacijos duomenys ir klinikiniai stebėjimai. Kuo platesnis spektras ir ilgesnė gydymo eiga, tuo didesnė rizika. [13]

Dažniausias sukėlėjas yra Candida albicans, tačiau vis dažniau išskiriamos ir ne albicans rūšys, tokios kaip Candida glabrata, kurios gali būti mažiau jautrios azolams. Tai svarbu atsižvelgti atsinaujinimo atvejais ir standartinių gydymo režimų neveiksmingumo atvejais, kai reikalingas mikologinis patvirtinimas nustatant rūšį [14].

Kitos priežastys yra vietiniai veiksniai: gleivinės dirginimas, mikrotraumos ir stiprių ploviklių bei spermicidų naudojimas. Šie veiksniai sutrikdo barjerą ir palengvina kolonizaciją. Šių veiksnių pašalinimas yra gydymo ir prevencijos dalis. [15]

Kai kuriems pacientams vyrauja sisteminiai veiksniai: hormonų svyravimai, diabetas ir imuninės sistemos sutrikimai. Juos nebūtinai sukelia antibiotikai, tačiau jie pablogina rezultatus ir padidina recidyvo riziką po kiekvieno provokuojančio kurso. [16]

Rizikos veiksniai

Plataus spektro antibiotikų kursas, ypač ilgalaikis, yra pagrindinis modifikuojamas rizikos veiksnys, susijęs su kandidozės epizodu netrukus po gydymo. Pasirinkimo atveju pirmenybė teikiama siauro spektro antibiotikams ir minimaliai pakankamai trukmei, o tai sumažina disbiozės tikimybę. [17]

Kiti veiksniai yra kombinuotų hormoninių kontraceptikų vartojimas, nekontroliuojamas diabetas, ankšti sintetiniai apatiniai, didelė drėgmė ir dirgiklių poveikis. Šie veiksniai sustiprina simptomus ir padidina atkryčio tikimybę. Gyvenimo būdo keitimo konsultacijos yra gydymo dalis. [18]

Atsinaujinimo rizika padidėja pacientams, kuriems anksčiau buvo epizodų, ir tiems, kurie dažnai vartoja antibiotikus nuo sinusito, bronchito ir šlapimo takų infekcijų. Tokiais atvejais, pastebėjus pirmuosius atsinaujinimo požymius, tikslinga aptarti palaikomąjį gydymą arba ankstyvą gydymą. [19]

Burnos kandidozės rizikos veiksniai yra dantų protezai, rūkymas, kserostomija ir inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai, ypač po neseniai baigto antibiotikų kurso. Asmens priežiūros įpročių koregavimas pagerina gydymo veiksmingumą. [20]

3 lentelė. Pagrindiniai rizikos veiksniai po antibiotikų vartojimo

Grupė	Pavyzdžiai
Vaistiniai preparatai	Plataus spektro, ilgas kursas, dažnai kartojami kursai
Metabolizmas	Cukrinis diabetas, hormonų poveikis
Elgesio	Sintetiniai aptempti apatiniai, drėgna aplinka, dirgikliai
Dantų	Dantų protezai, kserostomija, inhaliuojami gliukokortikosteroidai

Šaltiniai: klinikinės gairės ir apžvalgos. [21]

Patogenezė

Po antibiotikų vartojimo atsiradusi disbiozė sumažina apsauginių laktobacilų koncentraciją ir padidina makšties pH, o tai panaikina Candida augimo apribojimus. Grybai pereina iš komensalinės būsenos į aktyvią kolonizaciją ir paviršiaus epitelio invaziją, sukeldami uždegiminę reakciją. Šį procesą palaiko Candida fermentai ir adhezinai. [22]

Candida albicans gali sudaryti pseudomicelį ir bioplėveles, o tai apsunkina pašalinimą ir prisideda prie atkryčio. Ne albicans rūšys dažnai pasižymi sumažėjusiu jautrumu standartiniams azolams, todėl atkryčio metu reikia keisti strategiją. Rūšių identifikavimas tampa kliniškai reikšmingas. [23]

Burnos ertmėje antibiotikai sutrikdo mikrobiotos pusiausvyrą, sumažindami konkurenciją dėl Candida burnos gleivinėje, liežuvyje ir minkštajame gomuryje. Dėl to lengvai atsiranda būdingų baltų apnašų ir skausmas. Tinkamai vartojamas vietinis gydymas nistatinu arba mikonazolu greitai palengvina simptomus. [24]

Jautriems asmenims išsivysto užburtas ratas: disbiozė, uždegimas, diskomfortas, sumažėjusi gyvenimo kokybė ir pakartotinio savarankiško gydymo rizika nepatvirtinus diagnozės. Šiuolaikinio gydymo, patvirtinančio diagnozę ir pateikiančio aiškias gaires, tikslas – nutraukti šį ciklą. [25]

Simptomai

Vulvovaginalinei kandidozei būdingas stiprus niežulys ir deginimas, sūrio konsistencijos baltos išskyros be stipraus kvapo ir skausmas lytinių santykių bei šlapinimosi metu. Sunkiais atvejais pastebimas patinimas, paraudimas, trūkinėjimas ir skausmas einant. Simptomai paprastai pasireiškia praėjus kelioms dienoms ar savaitėms po antibiotikų kurso. [26]

Burnos kandidozei būdingos baltos arba kreminės spalvos apnašos, skausmas, deginimo pojūtis ant liežuvio, įtrūkimai burnos kampučiuose ir skonio praradimas. Apnašos lengvai pašalinamos mentele, paliekant hipereminį paviršių, kuris padeda atskirti šią būklę nuo leukoplakijos. Skausmą sustiprina aštrus maistas ir gazuoti gėrimai. [27]

Sisteminių simptomų imunokompetencijai nepakitę suaugusieji paprastai nebūna. Dėl aukštos temperatūros, skausmingų įtrūkimų, stipraus patinimo ir nepagydomo skausmo reikia atlikti asmeninį tyrimą. Sergantiems diabetu pacientams gijimas yra lėtesnis, o recidyvai dažnesni. [28]

Pasikartojančiais atvejais simptomai kartojasi 3–4 ar daugiau kartų per metus, dažnai po kito antibiotiko vartojimo. Svarbu nustatyti sukėlėjus ir aptarti prevencines bei palaikomąsias galimybes su gydytoju. [29]

Klasifikacija, formos ir etapai

Priklausomai nuo vietos, skiriama vulvovaginalinė kandidozė, burnos kandidozė ir odos raukšlių kandidozė. Kalbant apie antibiotikus, vulvovaginalinė ir burnos formos yra dažnesnės. Kiekviena iš jų turi savo optimalų pirmos eilės gydymą ir priežiūros reikalavimus. [30]

Pagal sunkumą epizodai klasifikuojami kaip nesunkūs arba komplikuoti. Sudėtingiems epizodams priskiriamos sunkios formos su dideliu patinimu ir įtrūkimais, pasikartojanti liga, nėštumas, diabetas ir įtariamos ne albicans rūšys. Tokiais atvejais rekomenduojami ilgesni kursai ir palaikomieji režimai. [31]

Atsižvelgiant į ligos eigą, išskiriami ūminiai vienkartiniai epizodai, dažni epizodai ir pasikartojanti kandidozė. Pastaruoju atveju nurodomas indukcinis gydymas, po kurio seka 6 mėnesių palaikomasis gydymas, o po šešių mėnesių strategija peržiūrima. Tai sumažina paūmėjimų dažnį ir pagerina gyvenimo kokybę. [32]

Klasikinė stadijų nustatymo technika netaikoma, tačiau praktikoje simptomų dinamika vertinama terapijos metu, o tai padeda greitai pakeisti gydymo metodą, jei per numatytą laiką nepasiekiamas teigiamas poveikis. Taikant burnos ertmės formą, toks stebėjimas ypač naudingas protezams. [33]

Komplikacijos ir pasekmės

Nuolatinis niežulys, skausmas ir trūkčiojimas gali sutrikdyti miegą, intymumą ir kasdienę veiklą. Neteisingas savęs gydymas be patvirtintos diagnozės gali užmaskuoti kitas išskyrų ir niežulio priežastis, įskaitant bakterinę vaginozę ir trichomoniozę, ir pailginti gijimo kelią. [34]

Esant stipriam uždegimui, galima antrinė bakterinė infekcija ir skausmingų erozijų susidarymas. Agresyvūs priežiūros metodai ir dirgikliai didina barjero pažeidimus ir skatina lėtinę ligą. Todėl svarbi švelni priežiūra ir teisingas vaistų pasirinkimas. [35]

Pacientams, dažnai vartojantiems antibiotikų kursus, kandidozė gali pasikartoti reguliariai, todėl reikia imtis prevencinių veiksmų ir pasikalbėti su gydančiu gydytoju apie būsimus antibakterinio gydymo metodus. Siauresnio spektro ir racionalios gydymo trukmės pasirinkimas sumažina riziką. [36]

Negydoma su protezais susijusi burnos kandidozė gali sukelti lėtinį protezų sukeltą stomatitą, deginimo pojūtį, susilpnėjusį skonį ir atsisakymą valgyti kietą maistą. Tinkama higiena ir vietinis gydymas gali padėti išvengti šių problemų. [37]

Kada kreiptis į gydytoją

Nedelsdami kreipkitės į gydytoją, jei atsiranda stiprus skausmas, didelis patinimas, įtrūkimai, karščiavimas arba jei simptomai nepraeina per 3–5 dienas nuo gydymo pradžios. Sunkiais atvejais reikalingi ilgesni kursai ir kartais laboratorinis patvirtinimas, kad būtų galima nustatyti Candida rūšį. [38]

Konsultacija būtina, jei epizodai pasikartoja 3–4 ar daugiau kartų per 12 mėnesių. Tokiais atvejais aptariamas 6 mėnesių palaikomasis gydymas ir provokuojančių veiksnių, įskaitant antibiotikų režimą, gliukozės kiekį kraujyje ir gretutines ligas, įvertinimas. [39]

Nėščiosioms, kurioms pasireiškia simptomai, reikalinga asmeninė konsultacija ir vietinio poveikio azolų parinkimas, atsižvelgiant į gydymo trukmę ir saugumą. Savarankiškas gydymas sisteminiais vaistais be gydytojo paskyrimo yra nepriimtinas. Įtarus ne albicans rūšį, gydymo režimą reikia koreguoti [40].

Jei apnašos išlieka nepaisant tinkamo vietinio poveikio priemonių naudojimo burnos ertmės atveju, reikia atlikti tyrimą, kad būtų įvertinta protezo priežiūra ir pašalinti rizikos veiksniai. Kartais gali būti naudinga pakeisti protezo pagrindą ir išdžiovinti aparatą per naktį [41].

Diagnostika

Pirmasis žingsnis yra klinikinis simptomų įvertinimas ir tyrimas. Esant tipiškiems vulvovaginalinei kandidozei ir nesant komplikacijų, empirinis gydymas yra priimtinas. Tačiau recidyvų ir gydymo nesėkmės atvejais rekomenduojama atlikti tepinėlio mikroskopiją ir pasėlį, nustatant rūšis ir jautrumą. Tai padeda nustatyti ne albicans padermes. [42]

NICE rekomenduoja patvirtinti diagnozę pacientams, kuriems pasireiškia pasikartojantys epizodai arba netipinė eiga, ir atmesti kitas išrašymo priežastis. Įtarus sunkią formą arba nėštumo metu, pirmenybė teikiama vietiniams gydymo režimams ir tyrimams, kaip nurodyta. [43]

Burnos kandidozės diagnozė dažnai yra klinikinė. Jei klinikinis vaizdas neaiškus arba nėra atsako į gydymą, atliekami pasėliai ir atsižvelgiama į rizikos veiksnius, įskaitant burnos džiūvimą ir inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų stebėjimą. Dantų protezų priežiūra yra svarbi plano dalis. [44]

Imunokompetentingiems suaugusiesiems, sergantiems lokalizuotomis formomis, kraujo laboratoriniai tyrimai paprastai nebūtini. Atsiradus sisteminiams simptomams arba įtarus invazinį procesą, reikia nedelsiant nukreipti gydytoją pas gydytoją ir pradėti gydymą pagal IDSA gaires, tačiau tai reta situacija, kai kandidozė nesudėtinga po antibiotikų vartojimo [45].

4 lentelė. Žingsnis po žingsnio diagnostikos algoritmas

Žingsnis	Ką mes darome?	Už ką
1	Klinikinis simptomų įvertinimas ir apžiūra	Nustatykite tipinį vaizdą ir sunkumą
2	Mikroskopija ir kultūra, siekiant nustatyti atkrytį ar nesėkmę	Nustatykite ne albicans rūšis ir patobulinkite taktiką
3	Alternatyvių išrašymo priežasčių neįtraukimas	Sumažinkite neteisingo gydymo riziką
4	Burnos ertmės atveju – priežiūros ir protezų įvertinimas	Pašalinkite trigerius ir pagerinkite terapijos veiksmingumą

Šaltiniai: CDC, NICE. [46]

5 lentelė. Diferencinė diagnozė

Valstija	Skiriamieji bruožai	Patarimai gydytojui
Bakterinė vaginozė	Pilkos išskyros, stiprus kvapas, lengvas niežėjimas	Patvirtinimo kriterijai, atsakas į metronidazolą
Trichomoniazė	Putojančios išskyros, stiprus dirginimas	PGR tyrimas, gydymas antiprotozoiniais vaistais
Dermatitas ir kontaktinės reakcijos	Deginimas ir niežėjimas be sūrio išskyrų	Ieškokite dirgiklių, atlikite odos tyrimus, kaip nurodyta
Burnos ertmės leukoplakija	Tanki danga, kurios negalima pašalinti mentele	Specialisto apžiūra, kilus abejonių – biopsija

Šaltiniai: CDC, NICE, klinikinės apžvalgos. [47]

Gydymas

Nesudėtingos vulvovaginalinės kandidozės atveju rekomenduojama 7–14 dienų vartoti vietinius azolus arba vienkartinę 150 mg flukonazolo dozę per burną, sunkiais atvejais, atsižvelgiant į indikacijas, dozę kartoti po 72 valandų. Pasirinkimas priklauso nuo simptomų sunkumo, pageidavimų ir kontraindikacijų. Jei yra ryškių išorinių simptomų, vulvos odą naudinga patepti imidazolo kremu. [48]

Sunkus epizodas su patinimu ir įtrūkimais reikalauja ilgalaikio gydymo: vietinio azolo vartojimo 7–14 dienų arba flukonazolo 150 mg du kartus kas 72 valandas. Tai padidina klinikinį atsaką ir sumažina ankstyvo atkryčio riziką. Būtina stebėti pacientą po 7–14 dienų. [49]

Pasikartojanti liga gydoma dviem etapais. Pirma, indukcinis gydymas, kol pasiekiamas klinikinis ir mikologinis išgydymas, po to palaikomasis gydymas: flukonazolas 150–200 mg kartą per savaitę 6 mėnesius. Arba skiriami ilgalaikiai vietinio poveikio azolų kursai. Po 6 mėnesių iš naujo įvertinamas tęstinio gydymo poreikis. [50]

Jei įtariama ne albicans rūšis, ypač Candida glabrata, standartiniai azolai yra mažiau veiksmingi. Tokiose situacijose naudojamos alternatyvos, remiantis vietiniais protokolais ir pasėlio rezultatais. Režimas parenkamas patvirtinus rūšį ir įvertinus kontraindikacijas. [51]

Burnos kandidozės atveju pirmiausia skiriama nistatino suspensija arba mikonazolo gelis, taikant teisingą techniką: palaikyti burnoje 2–3 minutes ir tada nuryti. Pagerinta dantų protezų higiena, metimas rūkyti ir sausumo valdymas sustiprina poveikį ir sumažina recidyvų skaičių. [52]

Aptariamas papildomas probiotikų, kaip pagalbinių priešgrybelinio gydymo priemonių, vaidmuo. Cochrane apžvalga ir naujesni tyrimai rodo galimą trumpalaikio klinikinio ir mikologinio atsako pagerėjimą bei ankstyvų atkryčių dažnio sumažėjimą; tačiau įrodymų kokybė skiriasi, todėl probiotikai turėtų būti laikomi įprastinio gydymo papildymu, o ne pakaitalu [53].

Racionalus antibiotikų gydymas ateityje yra svarbi recidyvų prevencijos dalis. Kai įmanoma, parenkamas siauro spektro antibiotikas, pakanka trumpiausios trukmės, o prevencinės priemonės aptariamos numatomų kursų metu. Tai sumažina vėlesnių kandidozės epizodų tikimybę. [54]

6 lentelė. Vulvovaginalinės kandidozės gydymo režimai

Situacija	Pirmoji eilutė	Alternatyva
Nesudėtingas epizodas	Vietinis azolas 7–14 dienų arba flukonazolas 150 mg vieną kartą	Vidutinio sunkumo ligos atveju pakartokite 150 mg flukonazolo dozę po 72 valandų.
Sunkus epizodas	Flukonazolas po 150 mg du kartus kas 72 valandas arba vietinis azolis 7–14 dienų	Individualizavimas, pagrįstas tolerancija ir rizikos veiksniais
Pasikartojantis variantas	Įvadinis gydymas, po to flukonazolas po 150–200 mg per savaitę 6 mėnesius	Ilgalaikiai vietinio vartojimo azoliais kursai pagal grafiką
Įtariamos ne albicans rūšys	Schemos, pagrįstos sėjos rezultatais	Individualus pasirinkimas

Šaltiniai: CDC, apžvalginiai leidiniai. [55]

7 lentelė. Burnos kandidozės gydymas

Paruošimas	Kaip pateikti paraišką	Svarbūs patarimai
Nistatino suspensija	Laikykite burnoje 2–3 minutes, tada nurykite, laikydamiesi nurodymų.	Gerkite po valgio, negerkite iš karto
Mikonazolo gelis	Užtepkite ant pažeistų vietų, palaikykite ir nurykite.	Būkite atsargūs sąveikaudami, stebėkite protezus
Dantų protezų priežiūra	Nuimkite per naktį, išdžiovinkite ir išvalykite pagal instrukcijas.	Mažina atkryčius ir uždegimą

Šaltinis: Klinikinės praktikos gairės gydant burnos kandidozę. [56]

8 lentelė. Vaistų sąveika ir atsargumo priemonės

Situacija	Į ką atkreipti dėmesį
Flukonazolas	Pagal instrukcijas reikia įvertinti galimą sąveiką su vaistais, metabolizuojamais kepenų fermentų.
Mikonazolo gelis	Galima sąveika prarijus, apsvarstykite galimybę vartoti kartu vartojamą vaistą.
Nėštumas	Pageidautini vietiniai azolai; sisteminius vaistus skiria gydytojas.
Susijusios ligos	Kepenų ir inkstų patologijos atveju – rizikos vertinimas ir stebėjimas

Šaltiniai: CDC, NICE. [57]

9 lentelė. Penkių žingsnių strategija atkryčio atveju

Žingsnis	Veiksmas
1	Patvirtinkite diagnozę mikroskopu ir kultūra
2	Indukcinę intervenciją tęsti iki klinikinio ir mikologinio išgijimo.
3	Pradėkite 6 mėnesių palaikomąjį gydymą flukonazolu arba vietiniu azolu
4	Pašalinti ne albicans rūšis ir prireikus modifikuoti planą
5	Dar kartą persvarstykite rizikos veiksnius ir požiūrį į būsimus antibiotikus

Šaltiniai: CDC, apžvalginiai straipsniai. [58]

Prevencija

Aptarkite su gydytoju būsimų antibiotikų kursų poreikį ir trukmę, pasirinkdami siauro spektro ir kuo trumpesnę trukmę antibiotikus. Svarstydami antibiotikų kursą, iš anksto susitarkite dėl veiksmų plano, kurio reikėtų imtis pasireiškus pirmiesiems kandidozės požymiams, ir dėl priežiūros priemonių. Tai sumažina epizodo tikimybę. [59]

Laikykitės sveikų įpročių: dėvėkite laisvus medvilninius apatinius, venkite stiprių ploviklių ir spermicidų bei švelniai rūpinkitės intymia higiena, nepersistengdami. Jei esate linkę į recidyvus, naudinga aptarti prevencinį gydymą ir pagalbinius metodus [60].

Dėl burnos sveikatos atkreipkite ypatingą dėmesį į dantų protezų priežiūrą, meskite rūkyti ir valdykite burnos džiūvimą. Tinkamo vietinio gydymo metodo laikymasis padidina veiksmingumą ir sutrumpina simptomų trukmę. [61]

Bendroji taisyklė – neatidėlioti gydymo, jei simptomai sunkūs, ir nepradėti pakartotinių kursų nepatvirtinus diagnozės, jei pasireiškia recidyvai. Tai taupo laiką ir sumažina komplikacijų riziką. [62]

Prognozė

Daugumai imunokompetencinių pacientų ūminis epizodas sėkmingai valdomas taikant standartinius režimus per 3–14 dienų. Trukmė priklauso nuo ligos sunkumo ir rekomendacijų laikymosi, taip pat nuo gydymo pradžios savalaikiškumo. Simptomams pasikartojus, reikia iš naujo įvertinti gydymo planą. [63]

Pasikartojančią ligą galima kontroliuoti 6 mėnesių palaikomuoju gydymu, kuris žymiai sumažina epizodų dažnį ir pagerina gyvenimo kokybę. Baigus palaikomąjį gydymą, kai kurie pacientai išlieka remisijoje, tačiau kitiems ilgesnį laiką reikalinga individuali profilaktika. [64]

Tinkamai taikant vietinį gydymą ir protezų priežiūrą, burnos ertmės ligos prognozė yra palanki. Jei nusiskundimai išlieka, nustatomi ir pašalinami predisponuojantys veiksniai, įskaitant sausumą ir dirginimą, o tai sumažina atkryčio tikimybę [65].

Nepageidaujami rezultatai yra reti ir dažniausiai susiję su sunkiomis pagrindinėmis ligomis. Tokiais atvejais gydymas atliekamas pagal specializuotus infekcinių ligų specialistų ir hematologų protokolus, kurie apima daugiau nei nesudėtinga po antibiotikų pavartojimo kandidozė. [66]

Atsakymai į dažnai užduodamus klausimus

Kodėl kandidozė atsiranda po antibiotikų vartojimo?
Nes antibiotikai sutrikdo normalios floros pusiausvyrą, ypač laktobacilų, kurios paprastai slopina Candida augimą. Esant disbiozei, grybeliai įgyja pranašumą ir aktyviau kolonizuoja gleivines. Rizika didesnė taikant plataus spektro ir ilgalaikį gydymą. [67]

Ką reikėtų rinktis ūminio epizodo atveju – vietinio poveikio vaistus ar flukonazolą?
Abi strategijos yra veiksmingos. Nesudėtingiems epizodams tinka 7–14 dienų vietinio poveikio azolai arba vienkartinė 150 mg flukonazolo dozė. Sunkiems simptomams gydyti tinka dvi flukonazolo dozės kas 72 valandas arba ilgesnis vietinio poveikio azolo kursas. Pasirinkimas priklauso nuo pageidavimų ir kontraindikacijų. [68]

Kaip gydyti recidyvus?
Iš pradžių taikoma indukcinė terapija iki visiško išgydymo, po to palaikomoji terapija – flukonazolas kartą per savaitę 6 mėnesius arba ilgalaikis vietinio azolo vartojimo režimas. Po 6 mėnesių strategija iš naujo įvertinama. Jei įtariama ne albicans rūšis, režimas koreguojamas. [69]

Ar probiotikai padeda?
Kaip standartinio gydymo papildymas, probiotikai gali pagerinti trumpalaikį išgijimą ir sumažinti ankstyvo atkryčio riziką, tačiau jie nepakeičia priešgrybelinių vaistų. Įrodymai yra prieštaringi; laikyti juos adjuvantais. [70]

Kada reikalingi tyrimai?
Atsinaujinimo, sunkios ligos, nėštumo, standartinio gydymo nesėkmės ir įtariamos ne albicans infekcijos atvejais. Kitais atvejais, imunokompetenciniams suaugusiesiems, diagnozė dažnai nustatoma kliniškai ir gydymas pradedamas nedelsiant. [71]