Kardialinės achalazijos gydymas

Achalazijos kardijos gydymas turi keletą tikslų:

Funkcinio maisto praėjimo barjero pašalinimas dėl neatpalaiduoto apatinio stemplės sfinkterio ir ligos komplikacijų išsivystymo prevencija.

Veiksmingiausios yra pneumokardiodilatacija ir kardiomiotomija. Vaistų terapija yra pagalbinė.

Indikacijos hospitalizacijai

Kardijos achalazijos gydymas atliekamas ligoninėje.

Būtina skubi hospitalizacija

• jei neįmanoma valgyti per burną;
• vystant aspiracinę pneumoniją ir atsiranda poreikis į veną leisti antibiotikus arba atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV).

Indikacijos specialisto konsultacijai

Pasireiškia, kai būtinas chirurginis gydymas: pati achalazija – chirurgas; komplikacijos stemplės naviko pavidalu – onkologas. Jei būtina parenteralinė mityba, patartina pasikonsultuoti su mitybos terapijos specialistu.

Nemedikamentinis achalazijos kardijos gydymas

Režimas

Ribokite stresą: fizinį, ypač pilvo raumenims, psichologinį (miegokite bent 8 valandas per parą).

Dieta

Pacientams, sergantiems achalazija kardija, reikia laikytis tam tikros dietos ir specialių rekomendacijų dėl maisto vartojimo.

Iškart po valgio reikėtų vengti horizontalios kūno padėties; miego metu griežtai horizontali kūno padėtis taip pat nerekomenduojama, nes maistas stemplėje gali užsibūti iki kelių valandų, o viršutinis stemplės sfinkteris miego metu atsipalaiduoja, o tai sudaro prielaidas aspiracijai. Maistą reikia valgyti lėtai, kruopščiai sukramtant.

Maistas neturėtų būti per šaltas ar per karštas, o iš dietos reikėtų pašalinti maisto produktus, kurie gali sustiprinti disfagiją tam tikriems pacientams.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad maisto kiekis neturėtų būti per didelis, nes persivalgymas pablogina paciento būklę. Rekomenduojama laikytis keturių ar penkių kartų valgymo režimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatacija

Dažniausias ir veiksmingiausias achalazijos kardijos gydymo metodas. Metodo esmė yra priverstinis apatinio stemplės sfinkterio išplėtimas balionu, į kurį aukštu slėgiu pumpuojamas oras arba vanduo.

Kardiodilatacijos indikacijos:

• naujai diagnozuota I ir II tipo kardijos achalazija; ligos atsinaujinimas po anksčiau atliktos kardiodilatacijos.

Širdies išplėtimas dėl achalazijos nerekomenduojamas šiais atvejais.

• Nekoreguojamas kraujavimo sutrikimas. Susiję stemplės varikozės venų ar susiaurėjimai.
• Trijų kardiodilatacijų neefektyvumas. Stemplės perforacijos po kardiodilatacijos istorija.
• Gretutinių ligų, kurios žymiai padidina chirurginio gydymo riziką, buvimas (nes kardiodilatacija gali sukelti stemplės perforaciją, kuriai reikės chirurginio gydymo).
• Stemplės perforacijos tikimybė jos pneumokardiodilatacijos metu yra apie 3%.
• Esant dideliam stemplės išlinkimui, siūloma endoskopinės kardiodilatacijos technika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Botulino toksino naudojimas

Kiti apatinio stemplės sfinkterio tonuso mažinimo metodai yra botulino toksino arba sklerozuojančių medžiagų (pvz., 1 % natrio tetradecilsulfato, 5 % etanolamino oleato, 5 % natrio moruato, 1 % etosisklerolio) intramuralinis įvedimas į apatinį stemplės sfinkterį naudojant endoskopinę adatą. Botulino toksinas įvedamas 50–100 V doze tiesiai į apatinį stemplės sfinkterį. Būtinos pakartotinės leidimo procedūros. Botulino toksino skyrimas yra ribotos vertės: tik 30 % pacientų po endoskopinio gydymo nepatiria disfagijos. Endoskopiniai achalazijos gydymo metodai skirti pacientams, kuriems negalima atlikti kardiodilatacijos ir kardiomiotomijos.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Achalazijos kardijos gydymas vaistais

Veiksmingiausi vaistai yra kalcio kanalų blokatoriai ir nitratai. Jų vartojimo indikacijos yra šios:

• Prieš atliekant kardiodilataciją ar kardiomiotomiją, reikia palengvinti simptomus.
• Kitų gydymo metodų neefektyvumas arba dalinis poveikis.
• Sunkių gretutinių ligų, kurios neleidžia atlikti kardiodilatacijos ar kardiomiotomijos, buvimas.

Vartojami vaistai:

Nitrendipinas, vartojamas po liežuviu 30 minučių prieš valgį, 10–30 mg dozėje. Izosorbido dinitratas, vartojamas po liežuviu 30 minučių prieš valgį, 5 mg dozėje arba per burną, 10 mg dozėje.

Chirurginis achalazijos kardijos gydymas

Kardiomiotomija

Atliekama apatinio stemplės sfinkterio srities miotomija – kardiomiotomija. Indikacijos: naujai diagnozuota I ir II tipo kardijos achalazija; ligos recidyvas po anksčiau atliktos kardiodilatacijos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontraindikacijos

• Gretutinių ligų, kurios žymiai padidina chirurginio gydymo riziką, buvimas.
• Negydomas kraujavimo sutrikimas.
• Stemplės varikozinių venų buvimas.

Kardiomiotomija dažniausiai atliekama atviru būdu, tačiau pastaraisiais metais plačiai paplito endoskopinis kardiomiotomijos atlikimo būdas. Naudojami tiek laparoskopiniai, tiek torakoskopiniai metodai. Siekiant išvengti patologinio gastroezofaginio refliukso, rekomenduojama derinti kardiomiotomiją su fundoplikacija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomija

Kai nechirurginis gydymas yra neveiksmingas ir chirurginio metodo rizika yra didelė, reikėtų apsvarstyti gastrostominio zondo įvedimo paciento maitinimui galimybę.

Ezofagektomija

Ezofagektomiją reikėtų apsvarstyti, kai kiti achalazijos kardijos gydymo būdai nepavyko arba kai yra operuojamas stemplės vėžys. Ezofagektomija, po kurios atliekama ezofagoplastika, indikuotina šiais atvejais.

Neefektyvus mitybos rekomendacijų, vaistų terapijos, kardiodilatacijos ir chirurginio gydymo laikymasis, kai paciento gyvenimo kokybė yra nepriimtina dėl sunkių kardialinės achalazijos apraiškų.

Nuolatinių gastroezofaginio refliukso ligos ar jos komplikacijų apraiškų atsiradimas, kai gydant vaistais ir chirurginiais metodais nepasisekė, o paciento gyvenimo kokybė yra nepriimtinai žema. Stemplės vėžio išsivystymas, jei jis operuojamas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Achalazijos kardijos komplikacijų gydymas

Jei neįmanoma valgyti per burną, nurodomos šios priemonės:

• Intraveniniai skysčiai dehidratacijai ir elektrolitų sutrikimams, kurie dažnai pasireiškia šiems pacientams, koreguoti.
• Vaistų, kurių negalima vartoti per burną, įvedimas į veną.
• Stemplės turinio aspiracija per nazoezofaginį vamzdelį, siekiant išvengti nurytų seilių atpylimo ir vėmimo.
• Jei radikalų gydymą reikia atidėti kelioms dienoms, reikia imtis visiško parenteralinio maitinimo. Jei dėl širdies išsiplėtimo atsiranda stemplės perforacija, būtinos šios priemonės.
• Skubi chirurgo konsultacija (dažniausiai nurodoma atvira operacija, nors yra pranešimų apie sėkmingą laparoskopinį gydymą).
• Stemplės turinio aspiracija per nazoezofaginį vamzdelį, siekiant išvengti nurytų seilių atpylimo ir vėmimo.
• Intraveniniai skysčiai dehidratacijai ir elektrolitų sutrikimams, kurie dažnai pasireiškia šiems pacientams, koreguoti.
• Parenterinis plataus spektro antibiotikų vartojimas, pirmiausia nukreiptas prieš burnos ertmės mikroflorą.
• Narkotinių analgetikų parenterinis vartojimas esant stipriam skausmo sindromui.

Tolesnis paciento gydymas

Pacientų, sergančių kardijos achalazija, stebėjimas atliekamas specializuotoje ligoninėje.

Renginiai

Paciento apklausa: ligos progresavimo ir jos greičio įvertinimas. Dažnumas: kartą per 6–12 mėnesių.

Fizinė apžiūra: achalazijos komplikacijų požymių – aspiracinės pneumonijos, stemplės vėžio – nustatymas. Dažnis: 1 kartą per 6–12 mėnesių.

Laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas,albumino kiekio kraujyje nustatymas. Tyrimų dažnumas nustatomas pagal poreikį, jei įtariama, kad dėl achalazijos gaunama nepakankamai maistinių medžiagų.

Instrumentinis tyrimas (FEGDS, radiografija): ligos progresavimo ir jos greičio įvertinimas, savalaikis ligos komplikacijų nustatymas. Dažnis: 1 kartą per 6–12 mėnesių arba pagal poreikį, esant būdingiems klinikiniams požymiams.

Be to, būtina konkrečiai nustatyti galimą vartojamų vaistų šalutinį poveikį, jei būtinas ilgalaikis jų vartojimas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Terapijos vertinimo kriterijai

• Atsigavimas – kardiochalazijos gydymo veiksmingumo kriterijai yra visiškas disfagijos išnykimas, kontrastinės medžiagos patekimo per stemplę į skrandį normalizavimas rentgeno tyrimo metu.
• Pagerėjimas– reikšmingas disfagijos požymių sumažėjimas, nedidelis kontrastinės medžiagos patekimo per stemplę į skrandį uždelsimas rentgeno tyrimo metu.
• Nepakitęs - disfagijos išlikimas, ankstesnis radiologinis vaizdas, apatinio stemplės sfinkterio atsidarymo reflekso nebuvimas atliekant intrastemplinę manometriją.
• Pablogėjimas– didėjanti disfagija, dehidratacijos požymių atsiradimas, ketonurija, plaučių komplikacijų (pneumonijos) pridėjimas.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pacientų švietimas

Pacientui turi būti suteikta išsami informacija apie būsimas gydymo priemones.

Pacientą būtina informuoti, kad ne visi pacientai patiria teigiamą gydymo poveikį, t. y. gali susidaryti situacija, kai imtasi priemonių nepagerina paciento būklės.

Pacientas turi suprasti, kad ligos apraiškų išnykimas veikiant terapijai nereiškia visiško išgydymo, todėl būtina ir toliau laikytis gydytojo rekomendacijų.

Pacientą reikia įspėti nevartoti tablečių dozavimo formų, kurių sudėtyje yra medžiagų, galinčių pakenkti stemplės gleivinei:

• acetilsalicilo rūgštis (įskaitant mažas dozes, būtinas kraujagyslių traumų prevencijai);
• nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), net ir su žarnyne tirpstančia danga;
• askorbo rūgštis;
• geležies sulfatas;
• kalio chloridas;
• alendronatas;
• doksiciklinas;
• Chinidinas pailginto atpalaidavimo tablečių pavidalu.

Jei neįmanoma atsisakyti vartoti minėtų vaistų, juos reikia nuplauti stikline vandens ir paimti stovint. Pacientą reikia informuoti apie achalazijos kardijos komplikacijų apraiškas, kad joms atsiradus, jis galėtų laiku kreiptis medicininės pagalbos.

Darbingumas

Darbingumas nesutrinka tol, kol disfagija yra tik laikina arba atsiranda vartojant tam tikrus maisto produktus ir gali būti įveikta tinkamai pakoregavus mitybą ar gėrimus, jei tik nesumažėja mityba, neišsiplėtusi stemplė ir ezofagitas nėra per intensyvus. Būtina prisiminti psichogeninių veiksnių svarbą šiems pažeidimams. Jei yra neurozės požymių, išvada daroma atsižvelgiant į juos; tai taikoma ir periodiniams stemplės spazmams, kurie beveik visada yra neuropatinis sutrikimas.

Sergantiems achalazija netinka darbas su psichine įtampa ir naktinės pamainos ir pan. Konservatyvus achalazijos kardijos gydymas turėtų būti pradedamas nuo darbo nutraukimo, kurio metu pacientas turėtų pailsėti, priprasti prie teisingo valgymo būdo, t. y. būti visiško poilsio būsenoje, nesant fizinio ir psichinio streso, bei vartoti raminamuosius ir spazmolitinius vaistus.

Jei yra sunkesnė disfagija, nuolatinė, nevalgo visų kietų maisto medžiagų, krenta svoris, išsiplečia stemplė, yra ryškesnis kartu esantis ezofagitas su stemplės užgulimu ar plaučių komplikacijomis, tikslinga nustatyti negalią gydymo laikotarpiu, kuris gali būti išsiplėtimo arba chirurginis. Esant neigiamam rezultatui arba negalint aktyvaus gydymo, pacientas perkeliamas į negalią (visišką), neatsižvelgiant į darbo pobūdį.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]