Kas sukelia reaktyvųjį artritą?

Šiuo metu reaktyvusis artritas daugiausia apima ligas, susijusias su žarnyno ir urogenitalinėmis infekcijomis, susijusiomis su histosuderinamumo antigenu B27 (HLA-B27).

Dvi artrito grupės:

• urogenitalinė sistema;
• poenterokolitinis.

Genitalinio reaktyviojo artrito priežastys:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, D, K serovarai);
• ureaplazma.

Poenterokolitinio reaktyviojo artrito priežastys:

• Jersinija (Y. enterocolitica 03 ir 09 serotipas, Y. pseudotuberculosis);
• salmonelės (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Šigelė (S.flexneri 2-2 a);
• kampilobakterija (Campylobacter jejuni).

Su mikoplazmos ir ypač chlamidijų sukelta pneumonija susijusios kvėpavimo takų infekcijos yra dažnos reaktyviojo artrito priežastys.

Yra įrodymų, kad reaktyvusis artritas yra susijęs su žarnyno infekcija, kurią sukelia Clostridium difficile, ir kai kuriomis parazitinėmis infekcijomis. Tačiau nėra įrodymų, kad šis reaktyvusis artritas yra susijęs su HLA-B27.

Šiuo metu viena dažniausių reaktyviojo artrito priežasčių yra chlamidinė infekcija. Reaktyviojo artrito struktūroje chlamidinis artritas sudaro iki 80%.

Chlamidijų infekcijos šaltiniai yra žmonės, žinduoliai ir paukščiai. Žmonės užsikrečia C. pneumoniae ir C. psittaci ore esančiais lašeliais ir ore esančiomis dulkėmis. C. trachomatis perduodama lytiniu, vertikaliu, kontaktiniu ir buitiniu būdu, kai vaisius praeina per užkrėstą motinos gimdymo kanalą. Vaikystėje lytinis perdavimas nėra aktualus. Reaktyvusis artritas gali išsivystyti užsikrėtus visų tipų chlamidijomis.

Imuninis atsakas į mikroorganizmo patekimą į organizmą:

• makrofagų aktyvavimas;
• vietinis sekrecinio IgA susidarymas (pusinės eliminacijos laikas 58 dienos);
• ląstelinio imuniteto ryšio aktyvavimas;
• IgM antikūnų prieš chlamidinį lipopolisacharidą (gentims specifinį antigeną) gamyba per 48 valandas po užsikrėtimo (pusėjimo laikas 5 dienos);
• IgG antikūnų prieš chlamidinį lipopolisacharidą sintezė nuo 5 iki 20 dienos po užsikrėtimo (pusinės eliminacijos laikas 23 dienos);
• IgG antikūnų sintezė prieš pagrindinį išorinės membranos baltymą (rūšiai būdingą antigeną) po 6–8 savaičių.

Sergant lėtiniu chlamidiniu reaktyviuoju artritu, pacientams nustatomi imuninio atsako sutrikimai: sutrikęs T slopintojų ir T helperių santykis (sumažėjęs T helperių skaičius), ryškus santykinio ir absoliutaus B ląstelių skaičiaus sumažėjimas bei natūralių žudikių ląstelių skaičiaus sumažėjimas.

Visi paciento organizmo imuninio atsako pokyčiai prisideda prie proceso lėtiškumo. Įgyvendinant genetiškai nulemtą individo polinkį į reaktyviojo artrito vystymąsi, išskiriamas HLA-B27 nešiojimas.

Ligos vystymosi metu išskiriamos infekcinės (ankstyvosios) ir autoimuninės (vėlyvosios) fazės.

Chlamidijos vystymosi etapai

Infekcija yra patogeno patekimas į gleivinę.

Pirminė regioninė infekcija – tai pirminis pažeidimas tikslinėms ląstelėms. Šiame procese dalyvauja dvi skirtingos mikroorganizmo formos (elementarūs ir tinkliniai kūneliai). Trunka 48–72 valandas.

Proceso apibendrinimas:

• patogeno plitimas hematogeniniu ir limfogeniniu būdu;
• daugybiniai epitelio ląstelių pažeidimai;
• klinikinių simptomų atsiradimas.

Imunopatologinių reakcijų atsiradimas, daugiausia vaikams, turintiems HLA-B27.

Infekcinio proceso baigtis. Procesas gali sustoti vienoje iš fazių:

• liekamoji fazė (organuose ir sistemose susidaro morfologiniai ir funkciniai pokyčiai; patogeno nėra);
• lėtinė chlamidijos fazė;
• imuninės autoagresijos fazė.

Imuninis atsakas

Imuninis atsakas į mikroorganizmo patekimą pasireiškia šiais veiksmais: makrofagų aktyvacija; vietinis sekrecinių IgA susidarymas (pusinės eliminacijos periodas – 58 dienos); ląstelinio imuniteto ryšio aktyvacija; IgM antikūnų prieš chlamidinį lipopolisacharidą (gentims specifinį antigeną) gamyba per 48 valandas po užsikrėtimo (pusinės eliminacijos periodas – 5 dienos). IgG antikūnų prieš chlamidinį lipopolisacharidą sintezė taip pat vyksta tarp 5 ir 20 dienų po užsikrėtimo (pusinės eliminacijos periodas – 23 dienos); IgG antikūnų prieš pagrindinį išorinės membranos baltymą (rūšims specifinį antigeną) sintezė po 6–8 savaičių.

Antikūnų gamyba, taip pat makrofagų fagocitozė, yra įmanoma tik tada, kai chlamidinė ląstelė yra elementariojo kūnelio stadijoje tarpląstelinėje erdvėje. Norint visiškai atsikratyti chlamidijos, antikūnų nepakanka. Kai chlamidija yra tinklinio kūnelio stadijoje ląstelės viduje, ji yra visiškai nepasiekiama tiek antikūnams, tiek limfocitams ir makrofagams. Todėl, kai procesas yra lėtas arba besimptomis, antikūnų kiekis kraujyje paprastai yra mažas.

Pacientams, sergantiems lėtiniu chlamidiniu reaktyviuoju artritu, nustatomi imuninio atsako sutrikimai, būtent: T-slopintojų ir T-pagalbininkų santykio pažeidimas (T-pagalbininkų skaičiaus sumažėjimas), ryškus santykinio ir absoliutaus B ląstelių skaičiaus sumažėjimas bei natūralių žudikų ląstelių skaičiaus sumažėjimas.

Visi minėti paciento organizmo imuninio atsako pokyčiai prisideda prie proceso lėtinimo.

Reaktyviojo artrito patogenezė

Reaktyviojo artrito, susijusio su žarnyno infekcija, kilmėje pagrindinis vaidmuo tenka infekcijai ir genetiniam polinkiui. Tačiau tikrasis mikroorganizmų ir makroorganizmų ryšio pobūdis vis dar nėra aiškus.

„Artritogeniniai“ mikroorganizmai prasiskverbia pro žarnyno gleivinę ir dauginasi polimorfonuklearinių leukocitų bei makrofagų viduje. Vėliau bakterijos ir jų metaboliniai produktai iš pirminio židinio prasiskverbia į organus-taikinius. Remiantis eksperimentiniais tyrimais, mikroorganizmai ilgiausiai aptinkami ląstelėse, ekspresuojančiose HLA-B27.

HLA-B27 vaidmuo reaktyviojo artrito vystymesi nėra iki galo suprantamas. Šis antigenas priklauso žmogaus pagrindinio histosuderinamumo komplekso (HLA) leukocitų antigenų 1 klasei, randamiems daugumos organizmo ląstelių (įskaitant limfocitus, makrofagus) paviršiuje ir dalyvaujantiems imuninio atsako įgyvendinime. Manoma, kad HLA-B27 sukelia nenormalaus imuninio atsako į patogeninę žarnyno ir urogenitalinę mikroflorą atsiradimą. Antikūnai, kurie kryžmiškai reaguoja su HLA-B27, kartais randami pacientų kraujo serume. Histosuderinamumo antigenas B27 sukelia kryžmines serologines reakcijas su chlamidijomis ir kai kuriomis gramneigiamomis enterobakterijomis, o tai lemia mikrobų antigeninės mimikrijos reiškinys. Remiantis šia hipoteze, daugelio žarnyno bakterijų ir chlamidijų ląstelių sienelėje yra baltymų, kurių fragmentai yra struktūriškai panašūs į atskiras HLA-B27 molekulės dalis. Manoma, kad kryžmiškai reaguojantys antikūnai gali pakenkti organizmo ląstelėms, kurios ekspresuoja pakankamą skaičių HLA-B27 molekulių. Kita vertus, manoma, kad tokia kryžminė reakcija neleidžia susidaryti tinkamam imuniniam atsakui prieš tarpląstelinius parazitus ir juos veiksmingai pašalinti, taip prisidedant prie infekcijos išlikimo.

Genetinių veiksnių svarbą reaktyviojo artrito patogenezėje įrodo jų glaudus ryšys su HLA-B27, kuris nustatomas sergant šlapimo takų artritu 80–90 % atvejų, o kiek rečiau – sergant poenterokolitiniu artritu (mikrobų mimikrijos hipotezė).