Ketaminas

Ketaminas yra vienintelis iš beveik 200 fenciklidino darinių, kuris naudojamas kliniškai. Kiti buvo atmesti dėl daugybės psichomimetinių šalutinių poveikių. Ketaminas tiekiamas kaip silpnai rūgštinis tirpalas su stabilizatoriumi benzetonio chloridu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketaminas: vieta terapijoje

Ketaminas yra ypatingas vaistas ne tik dėl unikalaus hemodinaminio poveikio, bet ir dėl to, kad jį galima vartoti premedikacijai (vaikams) ir leisti į raumenis. Ketamino vartojimas anestezijai sukelti yra labiausiai pageidautinas pacientams, kuriems yra didelė perioperacinių komplikacijų rizika (aukštesnė nei ASA III klasė), kai pageidaujamas simpatomimetinis ir bronchus plečiantis ketamino poveikis. Ketaminas skirtas anestezijai pacientams, sergantiems:

• hipovolemija;
• kardiomiopatija (be gretutinės vainikinių arterijų ligos);
• hemoraginis ir infekcinis-toksinis šokas;
• širdies tamponada;
• kompresinis perikarditas;
• įgimtas širdies defektas su šuntu iš dešinės į kairę;
• bronchospastinėmis ligomis
• kvėpavimo takai (pvz., astma).

Ketaminas yra pasirinktas vaistas greitos sekos indukcijai ir trachėjos intubacijai. Jis gali būti naudojamas gimdymo skausmui malšinti. Propofolis, ketaminas ir etomidatas yra saugūs pacientams, kuriems yra piktybinės hipertermijos ir ūminės intermituojančios porfirijos rizika.

Visais aukščiau išvardytais atvejais ketaminas skirtas anestezijai palaikyti. Jis gali būti skiriamas ilgalaike infuzija arba bolusais kaip monoanestetikas arba kartu su kitais intraveniniais ar inhaliaciniais vaistais. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad vartojant ketaminą be opioidų trauminių pilvo operacijų metu, reikalingos didelės dozės, o tai žymiai sulėtina atsigavimą. Ketaminas yra pasirinktas anestetikas akušerijoje ir ginekologijoje, trumpalaikėms diagnostinėms ir terapinėms intervencijoms.

Derinys su BD (midazolamu, diazepamu) ir (arba) opioidais (alfentaniliu, remifentanilu) palengvina arba pašalina nepageidaujamą tachikardiją ir hipertenziją. Tai išplečia ketamino vartojimo indikacijas pacientams, sergantiems vožtuvų ir išemine širdies liga. Be to, užkertamas kelias pabudimo reakcijoms. Galimybė sukurti didelę deguonies koncentraciją yra pageidautina atliekant krūtinės ląstos operacijas ir pacientams, sergantiems LOPL.

Ketaminas kartu su BD ir (arba) opioidais sėkmingai naudojamas sedacijai sukelti laidumo ir regioninės anestezijos metu, taip pat pooperaciniu laikotarpiu. Jis įrodė savo išskirtinį naudingumą pediatrinėje praktikoje. Vaikams ketaminas rečiau sukelia psichomimetinį šalutinį poveikį. Todėl jis naudojamas ne tik anestezijos indukcijai, palaikymui ir sedacijai, bet ir regioninėms blokadoms bei procedūroms ne operacinėje:

• angiochirurginės, diagnostinės ir terapinės intervencijos;
• radiologiniai tyrimai;
• žaizdų gydymas ir tvarsčių keitimas;
• odontologinės procedūros;
• spindulinė terapija ir kt.

Tvarsčiams paprastai naudojamos subanestezinės (skausmą malšinančios) ketamino dozės. Tai, kartu su greitu sąmonės atgavimu, palengvina ankstyvą maisto vartojimą, o tai labai svarbu nudegimų pacientams. Dėl nedidelio savaiminio kvėpavimo slopinimo ir gero analgezinio poveikio ketaminas yra būtinas pacientams, sergantiems veido ir kvėpavimo takų nudegimais.

Atliekant širdies kateterizaciją vaikams, interpretuojant gautus duomenis, reikia atsižvelgti į vidinį ketamino stimuliuojantį poveikį.

Ketaminas paprastai leidžiamas į veną. Pediatrijoje jis gali būti leidžiamas į raumenis, per burną, į nosį arba į tiesiąją žarną. Skiriant į raumenis, reikia didesnių dozių dėl vaisto pirmojo prasiskverbimo per kepenis.

Kai kuriose šalyse epidurinis ir subarachnoidinis ketamino vartojimo būdai naudojami ribotai. Taikant šiuos vartojimo būdus, analgezija nesukelia kvėpavimo slopinimo. Tačiau epidurinės anestezijos ketaminu veiksmingumas abejotinas, nes jo afinitetas nugaros smegenų opioidų receptoriams yra tūkstančius kartų mažesnis nei morfino. Vaistas greičiausiai turi ne tik spinalinį, bet ir sisteminį poveikį. Intratekalinis vartojimas sukelia kintamą ir trumpalaikį analgezinį poveikį. Ketamino S-(+) izomero pridėjimas prie bupivakaino padidina epidurinės blokados trukmę, bet ne intensyvumą.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Ketaminas daugiausia veikia talamokortikaliniu lygmeniu. Sudėtingas jo veikimas apima selektyvų neuronų perdavimo slopinimą smegenų žievėje, ypač asociacinėse srityse, ir talame. Tuo pačiu metu stimuliuojamos limbinės sistemos dalys, įskaitant hipokampą. Dėl to sutrinka nespecifiniai ryšiai vidurinėse smegenyse ir talame. Be to, slopinamas impulsų perdavimas pailgųjų smegenų tinklinėje formacijoje ir blokuojami aferentiniai nociceptiniai dirgikliai iš nugaros smegenų į aukštesnius smegenų centrus.

Daroma prielaida, kad ketamino migdomieji ir analgeziniai veikimo mechanizmai atsiranda dėl poveikio įvairių tipų receptoriams. Bendrasis anestezinis ir iš dalies analgezinis poveikis susijęs su postsinapsine nekonkurencine NMDA receptorių, pralaidžių Ca2+ jonams, blokada. Ketaminas užima opioidinius receptorius smegenyse ir nugaros smegenų nugariniuose raguose. Jis taip pat sudaro antagonistinius santykius su monoaminerginiais, muskarininiais receptoriais ir kalcio kanalais. Anticholinerginis poveikis pasireiškia bronchų išsiplėtimu, simpatomimetiniu poveikiu, delyru ir yra iš dalies pašalinamas anticholinesterazės vaistais. Ketamino poveikis nesusijęs su poveikiu GABA receptoriams ir natrio kanalų blokada CNS. Didesnis aktyvumas žievės, palyginti su talamu, matyt, susijęs su netolygiu NMDA receptorių pasiskirstymu CNS.

Poveikis centrinei nervų sistemai

Ketamino sukelta anestezija iš esmės skiriasi nuo kitų anestetikų sukeliamos anestezijos. Visų pirma, ši būsena, panaši į katalepsijos, skiriasi nuo įprasto miego. Paciento akys gali būti atmerktos, vyzdžiai vidutiniškai išsiplėtę, stebimas nistagmas. Daugelis refleksų išlieka, tačiau jų nereikėtų laikyti apsauginiais. Taigi, ragenos, kosulio ir rijimo refleksai nėra visiškai nuslopinti. Būdingas padidėjęs griaučių raumenų tonusas, ašarojimas ir seilėtekis. Galimi nekontroliuojami galūnių, liemens ir galvos judesiai, nepriklausantys nuo chirurginės stimuliacijos. Siekiant užtikrinti anesteziją, plazmos koncentracija individualiai kinta: suaugusiesiems – nuo 0,6 iki 2 μg/ml, vaikams – nuo 0,8 iki 4 μg/ml.

Be to, ketaminas, skirtingai nei kiti į veną leidžiami raminamieji-migdomieji vaistai, sukelia gana ryškų analgezinį poveikį. Be to, analgezija stebima esant žymiai mažesnei vaisto koncentracijai plazmoje nei sąmonės netekimo atveju. Dėl šios priežasties subanestezinės dozės turi analgezinį poveikį, o po anestezijos ketaminu išlieka reikšmingas analgezijos laikotarpis. Analgezija labiau veikia somatinį skausmo komponentą nei visceralinį.

Suleidus į veną indukcinės ketamino dozės (2 mg/kg), pabudimas įvyksta po 10–20 minučių. Tačiau visiškas orientacijos asmenyje, vietoje ir laike atstatymas įvyksta dar po 15–30 minučių, kartais po 60–90 minučių. Per šį laiką išlieka anterogradinė amnezija, bet ne tokia ryški kaip vartojant benzodiazepinus.

Poveikis smegenų kraujotakai

Ketaminas yra smegenų kraujagysles plečiantis vaistas, didinantis MBF (apie 60 %), PMO2 ir didinantis intrakranijinį spaudimą. Smegenų kraujagyslių jautrumas anglies dioksidui išlieka, todėl hiperkapnija silpnina ketamino sukeltą intrakranijinio spaudimo padidėjimą. Tačiau šiuo metu nėra sutarimo dėl ketamino gebėjimo didinti intrakranijinį spaudimą, ypač pacientams, patyrusiems smegenų ir nugaros smegenų traumas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografinis vaizdas

Vartojant ketaminą, EEG yra daugiausia specifinis. Nesant alfa ritmo, dominuoja generalizuotas hipersinchroninis 9 aktyvumas, kuris atspindi CNS sužadinimą ir epileptiforminį aktyvumą talame ir limbinėje sistemoje (bet ne žievėje). Be to, 6 bangos rodo analgezinį aktyvumą, o alfa bangos – jo nebuvimą. 5 aktyvumo atsiradimas sutampa su sąmonės praradimu. Didelėmis dozėmis ketaminas gali sukelti slopinimo protrūkius. Ketamino anestezijos gylio nustatymas remiantis EEG analize ir jos transformacijomis kelia tam tikrų sunkumų dėl mažo informacijos kiekio. To taip pat nepalengvina nistagmo galimybė jį vartojant. Ketaminas padidina žievės SSEP atsakų amplitudę ir, mažesniu mastu, jų latenciją. Atsakymai į smegenų kamieno SEP yra slopinami.

Ketaminas nekeičia epilepsija sergančių pacientų traukulių slenksčio. Nepaisant mioklonijos galimybės net ir sveikiems pacientams, vaistas nesukelia traukulių.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai

Ketaminas yra unikalus intraveninis anestetikas pagal savo poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Jo vartojimas paprastai lydimas kraujospūdžio padidėjimo (vidutiniškai 25 %), širdies susitraukimų dažnio (vidutiniškai 20 %) ir širdies išstumiamo kraujo kiekio padidėjimo. Tai lydima miokardo darbo ir deguonies suvartojimo padidėjimo. Sveikoje širdyje padidėjusį deguonies poreikį kompensuoja padidėjęs širdies išstumiamas kraujas ir sumažėjęs vainikinių kraujagyslių pasipriešinimas. Ketaminas gali reikšmingai padidinti plaučių arterijos spaudimą, plaučių kraujagyslių pasipriešinimą ir intrapulmoninį šuntą.

Įdomu tai, kad ketamino hemodinaminis poveikis nepriklauso nuo vartojamos dozės, o pakartotinis vaisto vartojimas sukelia mažesnį ar net priešingą poveikį. Ketaminas turi panašų stimuliuojantį poveikį hemodinamikai ir sergant širdies ligomis. Esant pradiniam padidėjusiam plaučių arterijos slėgiui (kaip mitralinio vožtuvo ar kai kurių įgimtų defektų atveju), plaučių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimo laipsnis yra didesnis nei sisteminio.

Ketamino stimuliuojančio poveikio kraujotakai mechanizmas nėra aiškus. Yra pagrindo manyti, kad tai ne periferinis, o centrinis poveikis per NMDA receptorius solitarinio trakto branduoliuose. Taigi, centrinė simpatinė stimuliacija nugali tiesioginį neigiamą inotropinį ketamino poveikį miokardui. Taip pat vyksta simpatinių neuronų adrenalino ir noradrenalino išsiskyrimas.

Poveikis kvėpavimo sistemai

Ketamino poveikis kvėpavimo centro jautrumui anglies dioksidui yra minimalus. Tačiau po indukcinės dozės galimas laikinas MV sumažėjimas. Per didelės dozės, greitas vartojimas arba kartu vartojami opioidai gali sukelti apnėją. Daugeliu atvejų arterinio kraujo dujų sudėtis reikšmingai nekinta (PaCO2 padidėjimas per 3 mm Hg). Vartojant kartu su kitais anestetikais ar analgetikais, gali pasireikšti sunkus kvėpavimo slopinimas. Vaikams slopinamasis ketamino poveikis kvėpavimui yra ryškesnis.

Ketaminas, kaip ir halotanas ar enfluranas, atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis, mažina plaučių pasipriešinimą, o subanestezinėmis dozėmis malšina bronchų spazmą. Jis veiksmingas net ir esant astmai. Ketamino bronchus plečiančio poveikio mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Manoma, kad jis susijęs su katecholaminų simpatomimetiniu poveikiu, taip pat su tiesioginiu postsinapsinių nikotino, muskarino ar histamino receptorių slopinimu bronchuose.

Svarbu atsižvelgti į (ypač vaikams) padidėjusį seilėtekį, susijusį su ketaminu, ir su tuo susijusią kvėpavimo takų obstrukcijos bei laringospazmo riziką. Be to, pasitaiko nepastebimo aspiracijos atvejų ketamino anestezijos metu, nepaisant to, kad išliko rijimo, kosulio, čiaudėjimo ir vėmimo refleksai.

Poveikis virškinimo traktui ir inkstams

Ketaminas neturi įtakos kepenų ar inkstų funkcijai net ir po pakartotinio vartojimo. Nors yra įrodymų, kad ketaminas sumažina kepenų kraujotaką maždaug 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Poveikis endokrininei sistemai

Ketamino poveikis endokrininei sistemai yra daugiausia prieštaringas. Hiperdinaminė kraujotaka buvo siejama su antinksčių žievės sistemos aktyvacija, endogeninio norepinefrino ir adrenalino išsiskyrimu. Vėliau atsirado daugiau įrodymų apie centrinį šių širdies ir kraujagyslių reakcijų mechanizmą. Po indukcinės ketamino skyrimo taip pat užfiksuotas prolaktino ir liuteinizuojančio hormono kiekio padidėjimas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Poveikis neuromuskuliniam perdavimui

Ketaminas didina raumenų tonusą. Tačiau manoma, kad jis sustiprina nedepoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų poveikį. Šios sąveikos mechanizmas nenustatytas. Manoma, kad jis trukdo kalcio prisijungimui ar pernašai ir sumažina posinapsinės membranos jautrumą relaksantams. Suksametonio sukeltos apnėjos trukmė pailgėja, tikriausiai dėl to, kad ketaminas slopina plazmos cholinesterazės aktyvumą.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerancija ir priklausomybė

Lėtinis ketamino vartojimas stimuliuoja fermentinį aktyvumą. Tai iš dalies paaiškina tolerancijos analgeziniam poveikiui išsivystymą pacientams, vartojantiems pakartotines vaisto dozes. Tokia būklė stebima, pavyzdžiui, nudegimų pacientams, kuriems dažnai keičiami tvarsčiai taikant ketamino anesteziją. Šiuo metu nėra patikimų duomenų apie pakartotinio ketamino vartojimo saugumo ribas. Tolerancijos išsivystymas taip pat atitinka pranešimus apie priklausomybę nuo ketamino. Ketaminas yra narkotikas, kuriuo piktnaudžiaujama ne medicininiais tikslais.

Farmakokinetika

Ketamino farmakokinetika nebuvo taip nuodugniai ištirta, kaip daugelio kitų į veną leidžiamų anestetikų. Ketaminas pasižymi dideliu tirpumu lipiduose (5–10 kartų didesniu nei natrio tiopentalo), o tai atsispindi gana dideliame pasiskirstymo tūryje (apie 3 l/kg). Dėl tirpumo lipiduose ir mažos molekulinės masės jis lengvai prasiskverbia pro smegenų barjerą ir greitai veikia. Didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama praėjus 1 min. po suleidimo į veną ir 20 min. po suleidimo į raumenis. Vartojant per burną, sedacinis poveikis pasireiškia po 20–45 minučių (priklausomai nuo dozės). Jungimasis su plazmos baltymais yra nereikšmingas.

Vaisto kinetika aprašoma dviejų sektorių modeliu. Po boliuso suleidimo vaistas greitai pasiskirsto tarp organų ir audinių (per 11–16 min.). Ketaminas metabolizuojamas kepenyse, dalyvaujant mikrosominiams citochromo P450 fermentams. Susidaro keli metabolitai. Daugiausia vyksta N-demetilinimas, susidarant norketaminui, kuris vėliau hidroksilinamas į hidroksinorketaminą. Norketaminas yra maždaug 3–5 kartus mažiau aktyvus nei ketaminas. Kitų metabolitų (hidroksiketaminų) aktyvumas dar nėra gerai ištirtas. Metabolitai vėliau išsiskiria per inkstus kaip neaktyvūs gliukuronidų dariniai. Mažiau nei 4 % nepakitusio ketamino išsiskiria su šlapimu, mažiau nei 5 % – su išmatomis.

Bendras ketamino klirensas iš organizmo yra beveik lygus kepenų kraujotakai (1,4 l/min.). Todėl sumažėjus kepenų kraujotakai, sumažėja ir ketamino klirensas. Didelis kepenų klirensas ir didelis pasiskirstymo tūris paaiškina santykinai trumpą vaisto pusinį pusinį laiką (T1/2) eliminacijos fazėje – nuo 2 iki 3 valandų.

Kontraindikacijos

Raceminio ketamino ir S-enantiomero mišinio vartoti draudžiama pacientams, kuriems yra intrakranijinis pažeidimas ir padidėjęs akispūdis (IKS), dėl tolesnio padidėjimo ir apnėjos rizikos. Dėl hipertenzijos, tachikardijos ir padidėjusio miokardo deguonies suvartojimo rizikos jo negalima vartoti kaip vienintelio anestetiko pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, paroksizmine skilveline tachikardija, pacientams, sergantiems kraujagyslių aneurizmomis, arterine hipertenzija ir simptomine hipertenzija, taip pat plaučių hipertenzija. Ketaminas draudžiamas pacientams, kuriems akispūdžio padidėjimas yra nepageidaujamas (ypač atviros akies traumos atveju). Jis taip pat draudžiamas sergant psichinėmis ligomis (pvz., šizofrenija), taip pat esant nepageidaujamai reakcijai į ketaminą ar jo analogus praeityje. Nepageidautina vartoti ketamino, jei yra pooperacinio delyro rizika (alkoholikams, narkomanams), galvos traumos tikimybė, poreikis atlikti diferencinį psichoneurologinės būklės įvertinimą.

[ 37 ], [ 38 ]

Toleravimas ir šalutinis poveikis

Yra įrodymų apie ketamino stabilizatoriaus chlorobutanolio neurotoksiškumą, kai jis skiriamas subarachnoidiškai ir epiduriškai. Tokio toksiškumo tikimybė ketamino S-(+) izomero atveju laikoma maža.

Skausmas įvedus

Įvedus ketaminą, venų sienelės beveik jokios reakcijos nesukelia.

Anestezijos su ketaminu metu ir net palaikant ją (be raumenis atpalaiduojančių vaistų) padidėja raumenų tonusas, galimas griaučių raumenų fibrilinis trūkčiojimas ir nevalingi galūnių judesiai. Dažniausiai tai nėra nepakankamos anestezijos požymis, o limbinės sistemos stimuliacijos pasekmė.

Palyginti su kitais steroidiniais anestetikais, pregnenolonas indukcijos metu nesukelia sužadinimo.

Kvėpavimo slopinimas

Ketaminas daugeliu atvejų sukelia trumpalaikį kvėpavimo slopinimą. Tačiau greitai vartojant dideles dozes, kartu su opioidais, nusilpusiems pacientams paprastai reikia kvėpavimo palaikymo. Svarbus ir netiesioginis ketamino poveikis – padidėjęs kramtomųjų raumenų tonusas, liežuvio šaknies atitraukimas, seilių ir bronchų gleivių hiperprodukcija. Siekiant išvengti kosulio ir laringospazmo, susijusio su padidėjusiu seilėtekiu, skiriamas glikopirolatas. Jis yra geriau nei atropinas ar skopolaminas, kurie lengvai prasiskverbia pro kraujo ir kraujagyslių barjerą ir gali padidinti deliriumo tikimybę.

Hemodinaminiai pokyčiai

Širdies ir kraujagyslių sistemos stimuliavimas yra šalutinis ketamino poveikis ir ne visada pageidaujamas. Tokio poveikio geriausiai išvengiama vartojant BD, taip pat barbitūratus, droperidolį ir inhaliacinius anestetikus. Veiksmingi yra adrenerginiai blokatoriai (tiek alfa, tiek beta), klonidinas ar kiti kraujagysles plečiantys vaistai. Be to, vartojant ketaminą infuzijos būdu (su BD arba be jo), tachikardija ir hipertenzija pasireiškia rečiau.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad hiperdinaminis ketamino poveikis pacientams, sergantiems sunkia hipovolemija, kai laiku nepapildomas cirkuliuojančio kraujo tūris ir nepakankama antišoko terapija, gali lemti miokardo kompensacinių pajėgumų išeikvojimą. Užsitęsus šokui, sutrinka širdies veiklos reguliavimas vidurinių smegenų ir pailgųjų smegenų struktūrų lygmenyje, todėl vartojant ketaminą kraujotaka nestimuliuojama.

Alerginės reakcijos

Ketaminas nėra histamino išlaisvinimo vaistas ir paprastai nesukelia alerginių reakcijų.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pooperacinis pykinimo ir vėmimo sindromas

Ketaminas ir, mažesniu mastu, natrio oksibatas yra labai emetogeniniai vaistai.

Iš į veną leidžiamų raminamųjų-migdomųjų vaistų ketaminas savo gebėjimu sukelti pooperacinį pykinimą ir vėmimą yra panašus tik į etomidatą. Tačiau daugeliu atvejų šio vaisto poveikio galima išvengti tinkama profilaktika.

Pabudimo reakcijos

Nors literatūroje teigiama, kad pabudimo reakcijų dažnis, vartojant ketaminą kaip vienintelį arba pagrindinį anestetiką, svyruoja nuo 3 iki 100 %, kliniškai reikšmingos reakcijos suaugusiems pacientams pasireiškia 10–30 % atvejų. Pabudimo reakcijų dažniui įtakos turi amžius (vyresni nei 15 metų), dozė (> 2 mg/kg į veną), lytis (dažniau pasireiškia moterims), psichinis jautrumas, asmenybės tipas ir kitų vaistų vartojimas. Sapnai dažniau matomi asmenims, kurie paprastai sapnuoja ryškius sapnus. Muzika anestezijos metu nesumažina psichomimetinių reakcijų dažnio. Pabudimo reakcijos retesnės abiejų lyčių vaikams. Psichologiniai vaikų pokyčiai po ketamino ir inhaliacinių anestetikų nesiskiria. Sunkios pabudimo reakcijos retesnės pakartotinai vartojant ketaminą. Pavyzdžiui, jos retos po trijų ar daugiau ketamino anestetikų. Ketaminas neturi specifinių antagonistų. Pabudimo reakcijoms mažinti ir gydyti buvo vartojami įvairūs vaistai, įskaitant barbitūratus, antidepresantus, BD ir neuroleptikus, nors, remiantis kai kuriais duomenimis, droperidolis gali padidinti deliriumo tikimybę. BD, ypač midazolamas, parodė geriausią veiksmingumą. Šio poveikio mechanizmas nežinomas, tačiau tikriausiai dėl BD sedacinio ir amnestiško poveikio. Profilaktika, kai operacijos pabaigoje skiriamas piracetamas, pasirodė esanti veiksminga.

Pabudimo reakcijų priežastimi laikomas klausos ir regos dirgiklių suvokimo ir (arba) interpretavimo sutrikimas, atsirandantis dėl klausos ir regos relės branduolių slopinimo. Odos ir raumenų bei skeleto jautrumo praradimas sumažina gebėjimą jausti gravitaciją.

Poveikis imunitetui

Ketaminas ne tik neslopina imuninės sistemos, bet net šiek tiek padidina T ir B limfocitų kiekį.

Sąveika

Ketamino nerekomenduojama vartoti be kitų anestezijos vaistų. Pirma, jis apsaugo nuo psichomimetinių reakcijų pabudus. Tai atsveria nepatogumus, susijusius su tam tikru atsigavimo laikotarpio sulėtėjimu. Antra, tai padeda sumažinti kitus kiekvieno vaisto šalutinius poveikius. Trečia, ketamino analgezinis poveikis yra nepakankamas atliekant traumines pilvo intervencijas, o didelių dozių vartojimas žymiai pailgina atsigavimo laikotarpį.

Ketaminas neutralizuoja slopinamąjį natrio tiopentalio ir propofolio poveikį hemodinamikai anestezijos indukcijos ir palaikymo metu. Be to, jis žymiai sumažina propofolio anestezijos kainą. Jų sąveika yra adityvi, todėl kiekvieno vaisto dozę reikia sumažinti maždaug perpus.

CNS slopinimas, kurį sukelia lakiųjų anestetikų ir BD, apsaugo nuo nepageidaujamo centrinio simpatinio poveikio. Todėl jų vartojimas kartu su ketaminu gali būti susijęs su hipotenzija. Be to, patys lakieji anestetikai gali sukelti klausos, regos, propriocepcines haliucinacijas ir sumišimą. Tikriausiai padidėja pabudimo reakcijų rizika. Natrio tiopentalas ir diazepamas blokuoja ketamino sukeltą MBF padidėjimą. Ketamino vartojimas kartu su atropinu gali sukelti per didelę tachikardiją ir ritmo sutrikimus, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Be to, atropinas gali padidinti pooperacinio delyro tikimybę. Pankuronis gali sustiprinti ketamino kardiostimuliacinį poveikį. Verapamilis mažina ketamino sukeltą hipertenziją, tačiau nesulėtina širdies susitraukimų dažnio.

Vaistų, mažinančių kepenų kraujotaką, vartojimas gali sumažinti ketamino klirensą. Lakieji anestetikai gali turėti tokį poveikį. Diazepamo ir ličio preparatai taip pat sulėtina ketamino eliminaciją. Kartu vartojant ketaminą ir aminofiliną, sumažėja traukulių slenkstis. Ketamino ir barbitūratų sumaišymas viename švirkšte sukelia nuosėdų susidarymą.

Įspėjimai

Nepaisant akivaizdžių individualių privalumų ir santykinio ne barbitūratinių raminamųjų-migdomųjų vaistų saugumo, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• Amžius. Senyvo amžiaus ir nusilpusiems pacientams patartina sumažinti suaugusiesiems rekomenduojamas pregnenolono ir ketamino dozes. Vaikams ketamino dozės su indukcine boliusu gali sukelti kvėpavimo slopinimą ir reikalauti kvėpavimo palaikymo;
• intervencijos trukmė. Ilgos intervencijos metu taikant ketamino anesteziją gali kilti sunkumų vertinant anestezijos gylį ir nustatant vaisto dozavimo režimą;
• gretutinės širdies ir kraujagyslių ligos. Ketamino reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems sistemine arba plaučių hipertenzija, nes yra didesnė kraujospūdžio padidėjimo rizika. Ketamino kardiodepresinis poveikis gali pasireikšti pacientams, kurių katecholaminų atsargos išeikvotos dėl trauminio šoko ar sepsio. Tokiais atvejais būtinas priešoperacinis pasiruošimas kraujo tūrio papildymui;
• gretutinės inkstų ligos reikšmingai nekeičia ketamino farmakokinetikos ir dozavimo režimo;
• Skausmo malšinimas gimdymo metu, poveikis vaisiui, GHB yra nekenksmingas vaisiui, neslopina gimdos susitraukimų, palengvina gimdos kaklelio išsiplėtimą, todėl gali būti naudojamas skausmui malšinti gimdymo metu. Ketaminas laikomas saugiu vaisiui, jei jis pašalinamas per 10 minučių po gimdymo sukėlimo. Naujagimių neurofiziologinė būklė po makšties gimdymo yra geresnė po ketamino vartojimo, palyginti su natrio tiopentalio ir dinitrogeno oksido deriniu, nors abiem atvejais ji yra žemesnė nei po epidurinės anestezijos. Duomenų apie etomidato saugumą vaisiui nėra. Pavieniai pranešimai rodo, kad jo vartoti nėštumo ir žindymo laikotarpiu yra kontraindikuotina. Jo vartojimas skausmui malšinti gimdymo metu yra netinkamas dėl analgezinio aktyvumo stokos.
• Intrakranijinė patologija. Ketamino vartojimas pacientams, kuriems yra intrakranijinis pažeidimas ir padidėjęs intrakranijinis slėgis, laikomas kontraindikacija, tačiau reikėtų nepamiršti, kad daugelis ankstyvųjų vaistų poveikio intrakranijiniam slėgiui tyrimų buvo atlikti atsižvelgiant į pacientų savaiminį kvėpavimą. Toje pačioje pacientų kategorijoje ketamino vartojimas esant dirbtinei ventiliacijai yra susijęs su intrakranijinio slėgio sumažėjimu. Preliminarus midazolamo, diazepamo ar natrio tiopentalio vartojimas reikšmingai nepadidina intrakranijinio slėgio ir daro ketamino vartojimą dar saugesnį;
• anestezija ambulatorinėse įstaigose. Vartojant ketaminą, reikia atsižvelgti į padidėjusį seilėtekį, taip pat į psichinių reakcijų tikimybę pabudus;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]