Vietiniai anestetikai

Vietiniai anestetikai yra selektyvaus poveikio vaistiniai preparatai, kurie tiksliai užtikrina periferinės nervų sistemos laidininkų pertraukiamą pertraukimą, visų pirma skausmo impulsus.

Pirmą kartą dėl galimybės selektyviai pakeisti skausmo jautrumą ir pasiekti vietinę audinių anesteziją atkreipė dėmesį VK. Anrep (1878), kuris apibūdino vietinį anestezinį kokaino poveikį, kurį beveik prieš 20 metų išskyrė Vokietijos chemikas Niamanas (1860 m.) Iš Erythroxylum Coca lapų. Netrukus Carl Koller (K. Roller, 1984) sėkmingai panaudojo kokaino tirpalą, kad anestezuotų akies ragenos manipuliavimą. Kiti du dešimtmečiai tapo įspūdinga klinikinės kokaino vartojimo vietinės anestezijos galimybės įvairiose srityse demonstravimas. Šios rūšies perspektyvas nuolat paskatino gydytojų nerimastingas susidomėjimas ieškant alternatyva ankstyvam realizuotam kaukės anestezijos pavojus.

Pasireiškimas prokainas (Einhorns, 1904), o vėliau kitų, mažiau toksinių vaistus, turinčius lokalaus poveikio anestetiko veiklos sintezė; (tetrakaino - 1934 g, lidokaino - 1946 g, bupivakaino - 1964, ne -1994 g ropivakin ir kt.), Kartu su kūrimas ir tobulinimas metodais, kad pasiekti blokadą skausmo vadovus skirtingų regionų kūno, padarytų šio vystymosi Anesteziologijos etape įvairovė visiškai pateisinama tokį į vietinę nejautrą evoliucijos požiūrio.

Šiuo metu vietinė nejautra yra atskiras laukas Anesteziologijos, apimantis įvairius metodus, pavyzdžiui, vietinių anestetikų ir operacinės patofiziologija, kurie yra atsakingi už farmakologinio poveikio šių vaistų įvedimo įvairovė ir yra naudojamas kaip pagrindinis komponentas ar specialiu anestetikų. Iš vietos anestezijos poveikio pozicijų yra įprasta atskirti:

• taikomoji anestezija;
• infiltracijos anestezija;
• pagal A. Biru, regione po pakinktais;
• periferinių nervų laidų blokada;
• laidžiosios nervų rezginio blokados;
• epidurinė anestezija;
• subarachnoidinė anestezija.

Prieinamumą ir įperkamumą, aukštos kokybės, tačiau skiriasi nuo pagrindinės bylos vietinių anestetikų spektro padarė pasirinkimą vaistai vietinę nejautrą tikrai atskira problema. Šis klinikinių apraiškų, pirminis farmakologinis veiksmų, susijusių su tiek tikrosios histomorphological ir fiziologinių savybių nervų struktūrų ir fizikinių-cheminių savybių PM, kuris nustato unikalumas farmakodinamika ir farmakokinetika kiekvieno vaisto ir įvairių variantų vietinę nejautrą įvairovė. Todėl vietinio anestetiko pasirinkimas turėtų būti laikomas pirmuoju žingsniu siekiant racionalios ir saugios vietos anestezijos.

Cheminiai junginiai su lokaliai anesteziniu aktyvumu turi tam tikras bendras struktūrines ypatybes. Lufgren pirmiausia pastebėjo, kad beveik visi vietiniai anestetikai susideda iš hidrofilinių ir hidrofobinių (lipofilinių) sudedamųjų dalių, atskirtų tarpine grandine. Hidrofilinė grupė - tai yra daugiausia antrinių arba tretinių aminų, ir hidrofobinis grupė - paprastai yra aromatinė liekana ant į junginio struktūros skirtumų su vietinių anestetikų aromatinio paremta grupės klasifikaciją. Vietiniai anestetikai su eteriu junginiu tarp aromatinio elemento ir tarpinės grandinės yra žinomi kaip amino esteriai. Šios grupės vietinių anestetikų pavyzdžiai yra kokainas, prokainas ir tetrakainas. Vietiniai anestetikai, kurių amido junginys tarp aromatinės grupės ir tarpinės grandinės yra žinomas kaip aminoamidai, yra tokie anestetikai kaip lidokainas, trimecainas, bupivakainas ir kiti žinomi vaistai. Ryšio su aromatine grupe tipas lemia vietinių anestetikų medžiagų apykaitą; eteriniai junginiai plazmoje lengvai hidrolizuojasi pseudocholinesteraze, o amido vietiniai anestetikai metabolizuojami lėčiau kepenų fermentais.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vietiniai anestetikai: terapijos vieta

Iš vietinių anestetikų galimybė sukelti bendrą laidininko vienetas ir regioninės anestezijos arba pasirinktinai išjungti simpatinės arba jutimo innervation dabar yra plačiai naudojamas anestezijai praktikoje terminas pagalbos chirurginių procedūrų įvairovė, taip pat, kaip ir gydymo ar diagnozavimo tikslais. Tuo pačiu metu laidžiosios blokados realizuojamos arba kaip pagrindinė, arba kaip speciali anestezijos pagalbos dalis.

Tikslinga atskirti periferinės ir centrinės ar segmentinės anestezijos variantus. Terminas "anestezija" reiškia bet kokios rūšies jautrumo blokados pasiekimą, o analgezija būdinga visų pirma sensorinio jautrumo išskyrimui. Panašus terminologija turi įkelti į bloką koncepciją, o terminas "blokas" turi būti vartojamas tam tikros įrangos, ypač dirigentas, šiuo vietinę nejautrą. Vidaus literatūroje sąvoka "regioninė anestezija" apima tik laidžių blokadų techniką. Tačiau tai yra sąžininga, kaip pabrėžta visose šiuolaikinėse gairėse, visiems vietinės anestezijos variantuose. Sąvoka "ilgalaikis laidumo blokas" technika apima kateterizacija paraneural struktūrų naudojimą remti blokas pakartotinų injekcijų ar infuzijų tirpalais vietinių anestetikų į vidaus ir po operacijos:

• pasiekiama taikant taikymas anestezija (purškimo) aukštos vietinių anestetikų (pvz, 2-10% lidokaino) į odos ar gleivinės (pvz, intratrachėjinio anestezijos Bonik). Šis anestezijos variantas yra vietinio anestetiko įvedimas į ertmes, padengtas serozine membrana, turinti receptorių aparatą (pavyzdžiui, intrapleuros anestezija);
• infiltracinė anestezija apima vietos anestezijos tirpalo nuoseklų injekciją į minkštus audinius siūlomo operacijos srityje. Veiksmingiausias tokios anestezijos variantas laikomas anestezija, naudojant lūžių infiltracijos metodą pagal A.V. Vishnevsky;
• periferinių nervų dirigento anestezija apima tikslų anatominių struktūrų patikrinimą, siekiant sukurti kompaktišką vietos anestetikų sandėlį. Didžiausia praktinė svarba yra didelių nervų kamienų klubų blokavimas;
• IV regioninė anestezija naudojama operacijoms iki 100 min. Viršutiniuose ir apatiniuose galuose po periferiniu turniketu. Vietinis anestetikas (0,5% tirpalai lidokaino arba prilokaino be pridėtinės epinefrino) yra įvestas į periferinę veną po to, kai taikant pneumatinį dukart spindžio Kryžmės, kad juos būtų 50 ml viršutinių galūnių arba 100 ml mažesnis. Ši anestezija yra pageidautina operacijoms su minkštais audiniais. Operacijos kaulų ir nervų tokiomis sąlygomis gali būti skausmingos. A I / regioninės anestezijos įvairovė yra kaulus anestezija su 0,5% tirpalo lidokaino, esant 6 mg / kg kūno svorio, kai vietiniai anestetikai yra skiriami vamzdinę kaulais vietose, kur yra plonas žievės dozę;
• Nervinių plaušelių laidininko blokada remiasi kompaktiško vietinio anestetiko sandėlio sukūrimu anatominiu atveju, kuriame yra nervinių ląstelių. Atsižvelgiant į tai, anatominės struktūriniai įvairių nervinių rezginių funkcijos yra keletas lygių, skirtas sukurti veiksmingą blokadą (pvz, pažasties, poraktinės, ir supraclavicular interscalene įėjimą į žasto rezginio);
• epidurinė anestezija yra pasiekiama įvedant anestetikų tirpalus į epidurinę erdvę, besitęsiančią stuburo šaknų ar nugarų nervų blokadą;
• spinalinė (subarachnoidinė) anestezija atsiranda dėl vietinio anestezijos tirpalo injekcijos į stuburo subarachnoidinės erdvės smegenų skystį;
• kartu stuburo-epidurinė anestezija yra stuburo ir epiduriniai blokados derinys adata pradurti epidurinė erdvę (adatos tipo "Tuohy") tarnauja kaip įvedimo bauda (26g) adatą su tikslas subarachnoidinį injekcijos vietinių anestetikų ir vėliau kateterizuoti epiduriniu vietą kanalu.

Pagrindiniai skirtumai naudojimo vietinių anestetikų nuorodų yra taikomi tik tam tikros technikos jos įvedimas yra atitikimo farmakologines savybes PM simbolių operacijos. Trumpalaikės operacijos, dažnai atliekamos ambulatoriškai, reikalauja trumpalaikio veikimo vietinių anestetikų, tokių kaip novakainas ir lidokainas. Šis vaistų pasirinkimas suteikia trumpą paciento atsigavimo laiką ir sutrumpina jo buvimo medicinos įstaigoje laiką. Priešingai, operacijose, kurios trunka ilgiau kaip 2 valandas, nurodomas bupivakaino ir ropivakaino vartojimas. Skuba į klinikinę situaciją daro pasirinkti ne tik vietinę nejautrą su trumpu latentinis laikotarpis, bet ir techniką kitokį toks pranašumas, pavyzdžiui subarachnoidinė anestetikas bupivakaino 0,5% arba 0,5% tirpalo tetracaine atlikti skubios Cezario pjūvis.

Be to, dėl akušerinės praktikos ypatumų anesteziologas pasirenka vietinį anestetiką, turinčią minimalų sisteminį toksiškumą. Neseniai tokie vaistai tapo ropivakainu skausmui malšinti ir makšties perdavimui bei cezario pjūviui.

Pasiekti regioninių blokadų (regioninio simpatinio bloko, pooperacinio analgezijos, lėtinio skausmo gydymo) specialių efektų pasireiškimas naudojant nedideles vietinių anestetikų tirpalų koncentracijas. Šiuo tikslu populiariausi vaistai yra 0,125-0,25% bupivakaino ir 0,2% ropivakaino tirpalo.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Vietinių anestetikų susidomėjimo objektas yra periferinė nervų sistema. Jame yra galvos ir nugaros smegenų nervų šakelės, šakos ir kamienai, taip pat autonominės nervų sistemos komponentai. Periferinės ir centrinės nervų sistemos pagal dviejų etapų vietinio anestetiko plėtros gali būti suskirstyti į bruto anatominės ir histologinių komponentų. Bendra anatominė nervų formavimo struktūra lemia latentinį narkotikų blokados laikotarpį, kuris yra taikomas šioje vietoje. Priešingai, histologinės struktūros, be to, susijusiomis neurofiziologinis veiksnių (skausmas, uždegimas), darančių įtaką kovos su narkotikais veiksmų nustato skverbiasi gebėjimą narkotikų per nervinių skaidulų membranų, kol jo funkcija yra nutrauktas.

Nerviniai pluoštai yra funkciniai periferinio nervo elementai. Šis terminas susijęs tik su aksonu, kilusiu iš centralizuotai esančio neurono, tačiau dažniau jis vartojamas kaip platesnis apibrėžimas, kuris papildo neuroną ir jo supančią Schwanno ląstelinę membraną. Šis korpusas teikia struktūrines ir palaikymo funkcijas, tačiau jo svarbiausia funkcija yra dalyvavimas impulsų perdavime.

Yra dviejų tipų nervų pluošto įrenginys. Pirmajame tipo išsiuntimas iš vieno Schwannian ląstelių supa kelias aksonas, kuris yra aprašytas kaip demielinas. Junginiuose Schwanno ląstelės, kurių didžiausias ilgis yra 500 mikronų, tiesiog sutampa su kiekvienu iš jų. Kitas prietaiso tipas susideda iš kiekvienos Schwannian ląstelės, kuri pakartotinai užklijuoja vieną akoną, iškyšulį. Toks aksonas yra apsuptas "vamzdeliu", kurį sudaro daugybė dvigubų fosfolipidinių ląstelių membranos sluoksnių, mielino apvalkalo. Kiekviena Schwannian ląstelė tęsiasi iki 1 mm ar daugiau, o jungtyse (Ranvier intercepts) mielinas nėra. Tuo pačiu metu reikšmingas atstumas tarp atskirų ląstelių procesų sutampa su iškyšomis, todėl aksoninės membranos turi papildomą apvalkalo. Axoplasmose yra bendrų organelių, tokių kaip mitochondrijos ir pūslelės, kurios yra būtinos normaliam ląstelių metabolizmui. Yra tikimybė, kad kai kurie cheminiai "siųstuvai" patenka į azoplazmą.

Skirtumai histologinės struktūros pluoštų, sudarančių nervą, leidžia pasiekti diferencijuotą pluošto blokavimą, turinčią specifinę funkcinę apkrovą. Tai tampa įmanoma, kai nervas veikia skirtingų vietinių anestetikų, esančių skirtingose koncentracijose, kuris dažnai yra būtinas regioninės blokados klinikinėje praktikoje.

Svarbiausia nervų impulsų perdavimo struktūra yra akoninė membrana. Jo pagrindinė struktūra yra dviguba fosfolipidų plokštelė, orientuota taip, kad polinės hidrofilinės fosfatų grupės susidurtų su intersticiniu ir intracellular fluid. Priešingai, hidrofobinės lipidų grupės nukreiptos į membranos centrą. Membranoje yra įtrauktos didelės baltymų molekulės. Kai kurie iš jų turi struktūrinę funkciją, kiti yra aktyvūs ir veikia kaip fermentai, receptoriai hormonams ir narkotinėms medžiagoms arba kaip kanalai judėti jonus iš ląstelės ir į jį.

Siekiant suprasti vietinių anestetikų poveikį, šie baltymo jonų kanalai yra svarbiausi. Kiekvienas žmogus turi laiką, per kurį eina jonai. Yra keletas skirtingų tipų filtrų, kurie konkrečiam kanalui suteikia konkretų joną. Šis specifiškumas gali būti pagrįstas porų skersmens, kanalo elektrostatinėmis savybėmis arba abiem. Daugelyje kanalų dar yra vartų, kurie reguliuoja jonų judėjimą per juos. Tai yra dėl sensorinio mechanizmo, kuris sukelia baltymo struktūrinius pokyčius kartu su vartų atidarymu ar uždarymu. Vietiniai anestetikai sukelti į ląstelių membranos pralaidumas sumažinant natrio jonų, todėl, kad nors ramybės potencialas bei slenkstinė potencialas yra saugomi, yra žymiai depresija membrana Depoliarizacija norma, todėl nepakanka, kad būtų pasiekti ribinę potencialą. Todėl veiklos potencialo plitimo nėra, vyksta laidumo blokas.

Nustatyta, kad natrio pralaidumo padidėjimas yra susijęs su ląstelės membranos depolarizacija ir yra atidarytas jame esantis vartai ar poros (natrio kanalas). Natrio išleidimą iš ląstelės per poras stabdo kalcio jonų perteklius. Natrio kanalo atidarymas paaiškinamas kalcio judėjimu į ekstraląstelinį skysčių depolarizacijos metu. Atostogų metu kalcio jonai prisideda prie to, kad kanalas lieka uždarytas. Šios hipotezės yra pagrįstos hipoteze, kad vietiniai anestetikai konkuruoja su kalcio jonais, skirtais natrio kanale, t. Y. Jie konkuruoja su kalciu receptoriams, kurie kontroliuoja membranos pralaidumą natrio jonams.

Tikslus vietinio anestetiko veikimo mechanizmas yra iki šiol aptariamas dalykas. Aptariami trys pagrindiniai šių vaistų sukelti nervų laidumo blokavimo mechanizmai:

• receptoriaus teorija, pagal kurią vietiniai anestetikai sąveikauja su nervinės membranos natrio kanalų receptoriais, blokuoja laidumą palei nervą;
• membranos išplitimo teorija leidžia, kad vietiniai anestetikai sukelia nervinės membranos išsiplėtimą, išsausina natrio kanalus, blokuoja nervų laidumą;
• paviršinio skysčio teorija yra pagrįsta tuo, kad vietinės anestezijos lipofilinė dalis susieja su nervinės membranos galo hidrofiline jungtimi. Tai užtikrina, kad teigiamas krūvis viršijamas, todėl transmembraninis potencialas padidėja. Artėjantis impulsas gali sumažinti potencialą iki ribos lygių, ir pasirodo laidumo blokas.

Daugelis biotoksinų (pvz., Tetrodotoksinas, saksitoksinas), fenotiazinai, beta adrenoblokatoriai ir kai kurie opioidai gali blokuoti natrio kanalus jų in vitro vartojimui. Tačiau klinikinėje praktikoje klinikinėje praktikoje naudojami tik vietiniai anestetikai nervų laidumo blokadai, nes jie gali įsiskverbti į nervinę membraną ir yra santykinai be vietinio ir sisteminio toksiškumo. Šių vaistų veikimo mechanizmo pagrindas yra jų cheminis elgesys tirpale. Visi kliniškai naudojami vietiniai anestetikai turi bendrus struktūrinius elementus: aromatinį žiedą ir amino grupę, susietą tarpine grandine. Be skausmo impulsų blokados, vietiniai anestetikai turi kliniškai reikšmingą poveikį, susijusį su CNS, CCC ir neuromuskuliniu būdu.

Poveikis centrinei nervų sistemai

Vietiniai anestetikai lengvai patenka į BBB, sukelia CNS stimuliaciją, o su per didelėmis dozėmis - jos depresija. CNS atsako sunkumo laipsnis koreliuoja su vaistų koncentracija kraujyje. Dėl vadinamųjų terapinių anestetikų koncentracijų plazmoje pastebimas minimalus poveikis. Maži toksiškumo simptomai pasireiškia liežuvio ir odos aptemimas per burną, kurį gali lydėti ausys, nistagmas ir galvos svaigimas. Tolesnis anestezijos koncentracijos padidėjimas plazmoje sukelia CNS sužadinimą nerimo ir drebėjimo forma. Šie simptomai rodo, kad vaistų koncentracija yra artima toksiškumo lygiui, kuris pasireiškia traukuliais, koma ir sustabdoma kraujo apytaka bei kvėpavimas.

Įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai

Vietiniai anestetikai sukelia periferinę arteriolinę dilataciją ir miokardo depresiją. Lidokaino koncentracija plazmoje, svyruojanti nuo 2 iki 5 μg / ml, sukelia silpną periferinę kraujagyslę, trumpalaikio kontraktilumo, diastolinio tūrio ir kraujo krešėjimo sutrikimą. Lidokainas koncentracija nuo 5 iki 10 μg / ml palaipsniui pablogina miokardo kontraktilumą, padidina diastolinį tūrį ir sumažina CB. Esant didesnei kaip 10 μg / ml koncentracijai, atsiranda OPSS depresija ir žymiai sumažėja miokardo kontraktilumas, o tai sukelia gilią hipotenziją. Vietinių anestetikų širdies ir kraujagyslių sistemos poveikis dažniausiai neretai vyksta daugelyje regioninės anestezijos atvejų, nebent atsitiktinai įvesta intravaskulinė injekcija, kai susidaro didelė koncentracija kraujyje. Ši situacija būdinga anestetikų epiduriniam vartojimui dėl absoliučios ar santykinės perdozavimo.

Kai kurie vietiniai anestetikai turi antiaritminį poveikį širdžiai. Prokainas padidina ugniai atsparų periodą, padidina jaudrumo ribą ir padidina praleistą laiką. Nors prokainas nėra naudojamas kaip antiaritminis vaistas, prokanididas vis dar yra populiarus širdies aritmijų gydymui.

Įtaka nervų ir raumens laidumui

Vietiniai anestetikai gali paveikti nervų ir raumenų laidumą, o tam tikrais atvejais sustiprinti depolarizuojančių ir neefektyvių raumenų relaksantų poveikį. Be to, yra atskiros ataskaitos apie piktybinės hipertermijos vystymąsi naudojant bupivakainą.

Farmakokinetika

Fizikinės ir cheminės savybės

Struktūriniai molekulės pokyčiai turi didelės įtakos fizinių ir cheminių vaistų savybėms, kontroliuojančioms vietos anestezijos galingumą ir toksiškumą. Riebalų tirpumas yra svarbus anestezijos galios veiksnys. Vietos anestezijos aromatinių arba amininių dalių pokyčiai gali pakeisti tirpumą riebaluose ir dėl to anestezijos galią. Be to, prailginant tarpinę jungtį, padidėja anestezijos galia, kol ji pasiekia kritinį ilgį, po kurio paprastai paprastai sumažinama galia. Dėl padidėjusio prisijungimo prie baltymų laipsnio, padidėja vietinio anestezijos aktyvumo trukmė. Taigi, beicilo grupės pridėjimas prie proekeno eterinio vietinio anestetiko aromatinių likučių padidina riebalų tirpumą ir gebėjimą susieti su baltymu. Tokiu būdu buvo gautas tetrakainas, kurio aktyvumas ir ilga veikimo trukmė.

Taigi, vietinių anestetikų pagrindinio farmakologinio veikimo sunkumas priklauso nuo jų tirpumo riebaluose, gebėjimo prisijungti prie plazmos baltymų ir pKa.

Riebalų tirpumas

Labai tirpi narkotikai lengvai patenka į ląstelių membraną. Paprastai labiausiai riebaluose tirpstančių vietinių anestetikų yra stipresni ir ilgesnė veikimo trukmė.

[6], [7], [8]

Pririšimas prie baltymų

Padidėjusi anestezijos trukmė koreliuoja su dideliu gebėjimu susilpnėti plazmoje. Nors prisijungimas prie baltymo sumažina laisvo vaisto, kuris gali skleisti difuziją, kiekį, jis saugo vaistų kaupimąsi, kad būtų išsaugota vietinė anestezija. Be to, didesnės aktyvių vaistų masės susiejimas su plazmos baltymais sumažina vietinio anestetiko sisteminio toksiškumo tikimybę.

[9], [10], [11], [12],

Dissociation constant

Jonizacijos laipsnis atlieka didelį vaidmenį platinant narkotikus ir iš esmės lemia jo pagrindinio farmakologinio poveikio sunkumą, tik nejonizuotos jo formos lengvai patenka per ląstelių membranas. Jonizacijos terpės laipsnis priklauso nuo medžiagos (rūgštimi arba baze) pobūdžio, pKa ir terpės, kurioje ji yra pH. PKa LS yra pH, kai 50% vaisto yra jonizuoto pavidalo. Silpna bazė yra labiau jonizuojama rūgštiniu tirpalu, todėl pH sumažinimas padidins bazės jonizaciją. Vietiniai anestetikai yra silpnos bazės, kurių pKa reikšmės yra nuo 7,6 iki 8,9. Vietiniai anestetikai, kurių pKa pabaigoje į fiziologinį pH (7.4), numatytos tirpalo forma didesnės koncentracijos nejonizuota molekulių (kuris lengvai išsisklaido pro nervų membraninių korpusų ir į jų vietą veiksmų), nei iš vietinių anestetikų su didesniu pKa. PM aukštos pKa yra daugiau atskirti, esant fiziologiniam pH, ir todėl yra mažiau uncharged su narkotikais gali nervų atveju ir skverbtis į membraną. Štai kodėl vietinis anestetikas, pKa vertės artimos fiziologinio pH, linkę turėti daugiau pradeda veikti greitai (lidokaino - 7,8; mepivakaino - 7,7).

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, amino-eterių, prokaino ir tetrakaino mažo efektyvumo priežastys tampa labiau suprantamos. Kaip matyti iš 6.2 lentelės, prokainui būdingas mažai riebalų tirpumas, silpnas gebėjimas prisijungti prie baltymų ir labai didelė pKa vertė. Kita vertus, tetrakainas iš pirmo žvilgsnio, bent jau dviem atžvilgiais, artėja prie idealaus vietinio anestetiko. Tai patvirtina faktas, kad gydytojai gerai žino, kad jis yra labai stiprus. Galima suderinti su ilga latentuotu tetrakaino laikotarpiu, kuris nustatomas pagal didelį pKa, tačiau nepakankamai aukštas vaistų jungimasis su baltymų sukelia didelę veikliosios medžiagos koncentraciją kraujyje. Jei prokainas yra tik lengvas vietinis anestetikas, tetrakainą reikėtų laikyti labai toksišku vietiniu anestetiku. Dėl šios priežasties šiandien tetrakainą galima naudoti tik taikant ir subarachnoidinei anestezijai.

Priešingai, šiuolaikiniai vietiniai anestetikai šiandien Aminoamides (lidokaino ir bupivakaino ultrakain) palyginti palankiai su prokainu ir tetracaine apie fizines ir chemines savybes, kurios jau būna nustatyta savo didelio efektyvumo ir pakankamai saugumą. Racionalus fizinių ir cheminių savybių derinys, būdingas kiekvienam iš šių vaistų, lemia daugybę klinikinių jų naudojimo galimybių.

Labai veiksmingų vietinių anestetikų (artikaino ir ropivakaino) atsiradimas išplečia vietinių anestetikų pasirinkimą įvairioms laidžiosios blokados. Artikain - naujas vietinis anestetikas turi neįprastas fizines ir chemines savybes: pKa = 8.1; tirpumas riebaluose - 17; rišama su baltymų - 94%. Tai paaiškina jo minimalų toksiškumą ir klinikinės farmakologijos savybes - trumpą latentinį laikotarpį ir gana ilgą veikimo trukmę.

Vietos anestezijos atlikimui svarbu žinoti vietinių anestetikų elgsenos farmakokinetikos įstatymus (6.3 lentelė), tk. šių vaistų terapinio poveikio sisteminis toksiškumas ir sunkumas priklauso nuo jų absorbcijos ir sisteminio pasiskirstymo procesų pusiausvyros. Iš injekcijos vietos vietinis anestetikas kraujas praeina per kraujagyslių sienas ir patenka į sisteminę kraujotaką. Aktyvus CNS ir CCC kraujas, taip pat vietinių anestetikų aukštas lipidų tirpumas, skatina sparčiai paskirstyti ir didinti koncentraciją tokiose sistemose esant potencialiai toksiškiems dydžiams. Tai neutralizuojasi jonizacijos procesai (katijonai nesikiša per membraną), prisijungia prie baltymo (sujungta LS taip pat negali pernešti membranos), biotransformacija ir inkstų ekskrecija. Tolesnis narkotikų perskirstymas į kitus organus ir audinius įvyksta priklausomai nuo regiono kraujo tėkmės, koncentracijos gradientų ir tirpumo koeficientų.

[13], [14], [15], [16]

Absorbcija

Vietinių anestetikų farmakokinetiką galima suskirstyti į du pagrindinius procesus: absorbcijos kinetiką (absorbciją) ir sisteminį pasiskirstymą bei eliminaciją (eliminaciją).

Dauguma farmakokinetinių vietinių anestetikų tyrimų su žmonėmis metu buvo įvertinti jų koncentraciją kraujyje skirtingu metu po vaisto vartojimo. Vaistų koncentracija plazmoje priklauso nuo absorbcijos iš patekimo vietos, intersticinio pasiskirstymo ir pašalinimo (metabolizmo ir ekskrecijos). Veiksniai lemiantys sisteminės absorbcijos sunkumas apima fizines ir chemines savybes vietinių anestetikų dozės, vartojimo, iš vazokonstriktorius Be sprendimas vazoaktyvių savybių vietinių anestetikų ir patofiziologinis sukeltų pokyčių esamų gretutinių ligų.

Taigi, sisteminė absorbcija po epidurinės injekcijos gali būti pateikiama kaip dviejų etapų procesas - vietinio anestezijos depuoto susidarymas ir tinkama absorbcija. Pavyzdžiui, ilgesnio veikimo, gerai riebaluose tirpstančios, turinčios didelį gebėjimą susieti anestezijos baltymus, absorbcija iš epidurinės erdvės atsiranda lėčiau. Tai turbūt yra dėl to, kad ilgiau trunka narkotikai riebaluose ir kituose epidurinės erdvės audiniuose. Akivaizdu, kad vazokonstrikcinis epinefrino poveikis turės nedidelį poveikį ilgai veikiančio vaisto absorbcijai ir veikimo trukmei. Tuo pačiu metu ilgalaikio veikimo vaistai lėtai įsisavina sisteminį toksiškumą.

Injekcijos vieta taip pat veikia sisteminę narkotinių medžiagų absorbciją, nes kraujo tekėjimas ir audinių baltymų, galinčių riboti vietinius anestetikus, buvimas yra svarbūs elementai, kurie lemia vaisto absorbcijos aktyvumą iš vartojimo vietos. Didžiausias koncentracija kraujyje buvo aptikta po tarpšonkaulinių bloką, ir jie buvo nustatytos tokia tvarka: uodegos blokas, epidurinė blokas, Pečių rezginys blokas, blokada šlaunikaulio ir sėdimojo nervų ir poodinio infiltracija lokalaus poveikio anestetiko tirpalu.

[17], [18],

Paskirstymas ir atskaitymas

Po absorbcijos vietinis anestetikas iš injekcijos vietos ir patekti į sisteminę kraujotaką vietos anestetikai pirmiausia skubėti kraujo į intersticinį ir intraląsteliniame skystyje ir tada pirmiausia šalinamas metabolizmo mažais kiekiais per inkstus.

Pranešimą paskirstymas įtakos tokie fizikines ir chemines savybes, pavyzdžiui, riebalų-tirpaus, prisijungimo prie plazmos baltymų ir dėl jonizacijos laipsnį, ir fiziologinėmis sąlygomis (regioninis kraujotakos). Ilgalaikio veikimo amido vietiniai anestetikai yra labiau susieti su plazmos baltymu, nei trumpo veikimo amido ir eterio vietinių anestetikų. Be to, šie vietiniai anestetikai taip pat jungiasi su eritrocitais, o kraujo / plazmos koncentracijos santykis yra atvirkščiai proporcingas plazmos prisijungimui. Pagrindinis surišančio baltymo Daugumai svarbus amido vietinių anestetikų yra A-rūgšties glikoproteinas, ir į privalomą naujagimių mepivakaino sumažėjimas paaiškinti, ypač mažas jų skaičius A1-rūgšties glikoproteinas.

Amido tipo anestetikai metabolizuojami daugiausia kepenyse, todėl jų klirensas mažėja tokiose ligos būsenose kaip širdies nepakankamumas, cirozė, kai sumažėja kraujo tekėjimas kepenyse.

Eterinio tipo anestezės išsisklaido tiek plazmoje, tiek kepenyse, greitai plazmos cholinesterazės hidrolizės metu. Skirtingų vaistų metabolitų dažnis labai skiriasi. Chloroprocaine turi didžiausią hidrolizės greitis (4,7 mmol / ml x valandos), prokainas - 1,1 pmol / ml x H ir Tetrakaino - 0,3 pmol / ml x val Tai paaiškina, kad į jų toksiškumo skirtumą ;. Chlorprokainas - mažiausiai toksiška esterio grupės LAN, o tetrakainas yra toksiškiausias anestetikas. Vietinių anestetikų išsiskyrimas yra atliekamas inkstų ir kepenų, daugiausia metabolitų forma, ir mažesniu laipsniu nepakitusios būsenos.

[19], [20], [21], [22]

Kontraindikacijos

Kontraindikacijos dėl vietinių anestetikų vartojimo yra šios:

• nuorodos į alergines reakcijas į vietinius anestetikus;
• Infekcijos buvimas numatomo jų įvežimo srityje.

Santykinės kontraindikacijos yra visos sąlygos, susijusios su hipoproteinemija, anemija, metaboline acidozė ir hiperkapija.

[23], [24], [25], [26]

Tolerancija ir šalutinis poveikis

Alerginės reakcijos

Alergija vietiniams anestetikams yra reta, ir gali pasireikšti kaip vietinė edema, dilgėlinė, bronchų spazmas ir anafilaksija. Dermatitas gali atsirasti po odos poveikio arba kaip kontaktinis dermatitas odontologijoje. Išvestinių finansinių priemonių pagrindinės anestetikai - dariniai parabenų sukelti dauguma padidėjusio jautrumo reakcijų ir jautrumas amido vietinis anestetikas pasirodo itin retai, nors buvo aprašyta keletas pastabas padidėjęs jautrumas lidokaino.

[27], [28], [29], [30]

Vietinis toksiškumas

Vietinio toksiškumo pavyzdys yra "ponytail" sindromo vystymas subarachnoidinės anestezijos praktikoje su lidokainu. Pagrindinė šio plačiai vartojamo vaisto žalingo poveikio priežastis yra silpnos difuzijos barjerai tarp anestezijos ir subarachnoidinių nervų struktūrų. Didesnis koncentruotų tirpalų naudojimas, nei rekomenduojama kiekvienam iš būdų, gali sukelti neurologinio deficito vystymąsi, kuris yra vietos vietinių anestetikų vietinio toksiškumo pasireiškimas, palyginti su atitinkamais vietinės anestezijos variantais.

Sisteminis toksiškumas

Vietinių anestetikų pernešimas į kraują yra sisteminės toksinės reakcijos priežastis. Dažniausiai jis yra netyčinis intravaskulinė įpurškimo ir / arba absoliutus arba santykinis, pagal kartu skiriamų patologinių pokyčių, narkotikų perdozavimo akivaizdoje. Iš apraiškų vietos toksiškumo anestetiko sunkumas yra glaudžiai koreliuoja su vaisto koncentracija yra arterinio kraujo plazmoje. Veiksniai, kurie lemia vaisto koncentracija kraujo plazmoje, ir todėl, anesteziniai toksiškumas apima injekcijos vietą ir injekcijos greitį, koncentracija suleistos tirpalo ir, kuriame bendra dozė narkotikais, dėl vazokonstriktorius naudojimą, perskirstymo greitį įvairiuose audiniuose, laipsnį jonizacijos, į rišimosi prie kraujo plazmos baltymų laipsnį, ir audinius, taip pat metabolizmo ir išsiskyrimo greitį.

Klinikinis toksinių reakcijų vaizdas

Toksinį vietinių anestetikų poveikį pasireiškia širdies ir kraujagyslių sistemos (CCC) ir CNS pokyčiai. Yra toks keturių fazių toksinės reakcijos į vietinį anestetiką iš centrinės nervų sistemos ir CCC pusės apraiškos.

Ypač jautrus bupivakaino toksiniam poveikiui CCC yra nėščia. SSS yra labiau atsparus vietinių anestetikų toksiškam poveikiui nei centrinė nervų sistema, tačiau galingi vietiniai anestetikai, ypač bupivakainas, gali labai sutrikdyti jo funkciją. Aprašyti skilvelių aritmijų vystymosi atvejai.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Toksinio poveikio gydymas

Ankstyvas, laiku nustatytas toksinių reakcijų diagnozė ir greitas gydymo pradžia yra pacientų saugumo pagrindas regioninei anestezijai. Privalomoji galimybė ir galimybė naudoti visą įrangą ir vaistus toksinių reakcijų gydymui. Yra dvi pagrindinės taisyklės:

• visada naudok deguonį ir, jei reikia, dirbtinį vėdinimą per kaukę;
• traukulių priepuoliai, jei jie trunka ilgiau kaip 15-20 sek., iv 100-150 mg tiopentalio arba 5-20 mg diazepamo injekcijos.

Kai kurie specialistai teikia pirmenybę 50-100 mg suksametoniumui, kuris greitai sustoja traukulių, tačiau reikalauja traukulių ir vėdinimo intubacijos. Apraiškos toksinių reakcijų gali išnykti taip greitai, kaip jie atsirado, bet šį kartą būtina priimti sprendimą: arba atidėti operaciją ir pakartokite ivedimo blokadą naudojant skirtingą techniką (pvz stuburo epidurinė vietoj), arba eikite į bendrąją anesteziją.

Jei yra požymių, hipotenzija arba depresijos miokarde, būtina naudoti kraujagysles sutraukiantys su alfa ir beta adrenoreceptorių veiklos, ypač efedrino į 15-30 mg / per. Reikėtų nepamiršti, kad vietos anestetikų tirpalų, kurių sudėtyje epinefrino naudojimas, pašalina įkvėpti halotanu metu, nes šiuo atveju, miokardo į katecholaminų jautrumas, po plėtros sunkių aritmijų.

Dėl širdies nepakankamumo, kurį sukelia vietinių anestetikų perdozavimas, reikia ilgo ir intensyvaus reanimacijos, dažnai nesėkmingai. Tai diktuoja būtinybę laikytis atsargumo priemonių, o ne nepaisyti visų apsinuodijimų prevencijos priemonių. Pradėti intensyvią terapiją reikia pradėti ankstyviausiose jos vystymosi stadijose.

Sąveika

Prieš vietinis anestetikas fone, lidokaino atliekami, visada yra absoliutaus ar santykinio perdozavimo narkotikų pavojus ir bando naudoti lidokaino už skilvelio aritmijos gydymo, kuris gali sukelti sisteminio toksiškumo atveju.

Patikrinimo Ryšys su būtinybe panaikinti beta adrenoblokatorių būtina atidžiai naudotis vietinių anestetikų regioninių blokadų dėl grasinančios bradikardija pavojus, kad gali būti užmaskuotas regioninės simpatinės bloko poveikį. Panašiai yra bradikardijos ir hipotenzijos pavojus, vartojant narkotikus su alfa adrenolitiniu aktyvumu (droperidoliu) regioninių blokadų sąlygomis.

Vasokonstriktoriai

Vazopresorių su regioninėmis blokadomis naudojimas turi bent du skirtingus aspektus. Visuotinai pripažįstama, kad vazokonstriktoriai gali sustiprinti poveikį ir didinti regioninės blokados saugumą, sulėtindami vietinių anestetikų absorbciją injekcijos zonoje. Tai taikoma tiek centriniams (segmentiniams), tiek periferiniams nervinių laidų blokavimams. Neseniai daug dėmesio skiriama tiesiogiai, o veikimo epinefrino Adrenomimeticalkie apie adrenerginės sistemos mechanizmas antinocyceptiv drebučių esmę stuburo smegenų. Dėl šio tiesioginio veikimo stiprinamas vietinio anestetiko pagrindinis farmakologinis poveikis. Šis mechanizmas yra svarbesnis stuburo negu epidurinė anestezija. Tačiau, atsižvelgiant į kraujo pritekėjimas į stuburo smegenų ypatumai neturėtų pamiršti apie išeminio pažeidimo pavojus su rimtų neurologinių pasekmių kaip vietos veiklos pernelyg koncentracijos epinefrino stuburo arterijos rezultatas. Pagrįsta derlius šioje situacijoje, tai yra arba Apteczny naudojimas tirpalais, kurių sudėtyje fiksuotą dozę epinefrino (5 mg / ml), arba jo Be vietinis anestetikas ex tempore atmetimas. Pastaroji išvada lemia tai, kad klinikinėje praktikoje dažnai leistino dozavimą epinefrino lašais, kaip minėta vietinė dokumentai, vadovai, o kartais ir anotacijose prie vietinių anestetikų. Saugus praktika paruošimo tokį sprendimą, suteikia praskiesti epinefrino esant ne mažiau kaip 1 koncentracijos: 200 000, o tai atitinka 0,1 ml 0,1% epinefrino tirpalo į 20 ml vietos anestetiko tirpalo. Matyt, tokių derinių naudojimas turi pagal vienu metu epidurinės technika teisę, o ilgalaikis infuzija anestezijos metodiką, yra labai populiarus akušerijos, neurologinių komplikacijų tikimybė padidėja daug kartų. Atliekant periferines blokadas, ypač dantų gydymo praktikoje, leidžiama naudoti epinefriną ir skiedžiant 1: 100 000.

Esterio grupės vietiniai anestetikai hidrolizuoja, formuojantys paramaminobenzenkarboksirūgštį, kuri yra sulfonamidų farmakologinio poveikio antagonistas. Amineters gali pailginti suksametonio poveikį, t. Jie metabolizuojami tuo pačiu fermentu. Anticholinesterazės vaistai padidina įprastų prokaino dozių toksiškumą, slopindami jo hidrolizę. Pacientams, kuriems yra įgimta plazmos cholinesterazės patologija, metabolizmas naujokaino metu taip pat sumažėja.

Įspėjimai

Daugeliu atvejų galima išvengti toksinių reakcijų, atsižvelgiant į keletą taisyklių:

• Negalima pradėti anestezijos be deguonies įkvėpimo su kauke;
• Visada naudokite tik rekomenduojamas dozes;
• Prieš įpurškiant vietinį anestetiką adata ar kateteris, visada atlikite aspiruojančius tyrimus;
• naudokite tirpalo, kuriame yra epinefrino, testo dozę. Jei adata ar kateteris yra venos liumenyje, bandymo dozė greitai padidins širdies susitraukimų dažnį po 30-45 sekundžių po injekcijos. Tachikardija greitai išnyksta, tačiau tokioje situacijoje būtina nuolat stebėti EKG;
• jei reikia vartoti didelius narkotikų kiekius arba švirkšti į veną (pvz., intraveninė regioninė anestezija), naudoti vaistus, kurių toksinis poveikis yra minimalus, ir užtikrinti lėtą narkotikų pasiskirstymą organizme;
• visada švirkškite lėtai (ne greičiau kaip 10 ml / min.) ir palaikykite žodinį kontaktavimą su pacientu, kuris gali nedelsdamas pranešti apie minimalias toksinės reakcijos pasireiškimus.

[37], [38], [39]