Kosulys

Kosulys (lot. tussis) – tai valingas arba nevalingas (refleksinis) trūkčiojantis, priverstinis, garsinis iškvėpimas, atsirandantis, kai kvėpavimo takuose susikaupia gleivių, įkvepiamos dirginančios dujinės medžiagos arba į trachėją ar bronchus patenka svetimkūnių. Reflekso tikslas – išvalyti kvėpavimo takus stipriu, staigiu iškvėpimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kosulio vystymosi mechanizmas

Kosulys atsiranda reaguojant į kosulio receptorių, esančių gerklose, gleivinėje įvairiose kvėpavimo takų dalyse, bet ypač trachėjoje ir bronchuose (ypač trachėjos bifurkacijos, bronchų šakų srityje), taip pat pleuros plokštelėse, dirginimą. Kosulio receptorių dirginimas sukelia gilų įkvėpimą, po kurio užsidaro balso stygos, įsitempia kvėpavimo ir pilvo raumenys, o tai sukuria didelį teigiamą intratorakalinį slėgį ir, atitinkamai, aukštą slėgį kvėpavimo takuose. Šiuo atveju trachėjos užpakalinė membrana išlinksta į vidų. Tada balso plyšys staigiai atsiveria, o slėgio skirtumas sukuria oro srautą, kurio greitis skirtinguose bronchų medžio lygiuose gali svyruoti nuo 0,5 iki 50–120 m/s (uragano greitis). Tokio stiprumo oro srautas padeda pašalinti gleives ir svetimkūnius.

Kosulio priežastys yra šios: kosulio receptorių dirginimą sukelia mechaninis, cheminis ir terminis poveikis, taip pat uždegiminiai pokyčiai, pirmiausia kvėpavimo takuose, įskaitant tuos, kurie išsivysto veikiant minėtiems veiksniams.

Taigi, jei vaikas kosėja kas 3 minutes ir pats kosulys skamba švilpiant, tai būdinga kokliušui. Kokliušio ypatumas yra visa trumpų iškvėpimo judesių serija, trunkanti kelias minutes ir kartkartėmis pertraukiama švilpiant; taip pat pasitaiko, kad tokių iškvėpimo judesių serija, sudaranti kosulio priepuolį, gali trukti 2–3 minutes ar ilgiau. Vaiko kosėjimas kas 3 minutes kartais taip pat rodo alergiją ar bronchinę astmą, ypač jei šeimoje yra buvę alerginių ligų.

Uždegimas sukelia kosulio receptorių dirginimą dėl patinimo, hiperemijos, eksudacijos, išsiskiriant įvairioms biologiškai aktyvioms medžiagoms, taip pat dėl gleivinės ląstelių, gleivių, kraujo, pūlių, esančių kvėpavimo takų spindyje, sekrecijos – dažniausiai kosulio receptorius dirginantys veiksniai. Uždegimas kartais pažeidžia ir kvėpavimo takus (gerklas, trachėją, bronchus, bronchioles), ir alveoles (pavyzdžiui, pneumonija, plaučių abscesas).

• Mechaniniai dirgikliai – dulkės ir kitos smulkios dalelės, taip pat kvėpavimo takų obstrukcija dėl jų sienelių lygiųjų raumenų ląstelių suspaudimo ir padidėjusio tonuso.
  • Mediastino, plaučių, padidėję mediastino limfmazgiai, aortos aneurizma, endobronchiniai navikai sukelia bronchų ir trachėjos suspaudimą iš išorės, todėl atsiranda kosulys.
  • Reikšmingas kairiojo prieširdžio padidėjimas (dažniausiai susijęs su širdies defektu) sukelia grįžtamojo gerklų nervo dirginimą.
  • Mechaninį dirginimą taip pat sukelia trachėjos ir bronchų lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimas, pavyzdžiui, bronchinės astmos priepuolio metu.
  • Padidėjusi skydliaukė gali sukelti mechaninį gerklų ir trachėjos dirginimą.
• Cheminiai dirgikliai – įvairių stipriai kvepiančių medžiagų, įskaitant cigarečių dūmus ir per intensyvius kvepalus, įkvėpimas. Be to, cheminis dirginimas galimas ir sergant refliuksiniu ezofagitu, kai skrandžio turinys patenka į gerklas ir trachėją (aspiracija).
• Terminis dirginimas – kosulys atsiranda įkvepiant labai šaltą ir labai karštą orą.

Dėl daugybės patologinių būklių, lydimų kosulio, kyla klausimas, kaip atskirti skirtingus šio simptomo tipus. Tam įvertinamas jo produktyvumas, atsiradimo laikas ir trukmė, apimtis ir tembras, priklausomybė nuo maisto suvartojimo, fizinis, psichoemocinis stresas ir kiti provokuojantys veiksniai.

Teisingai surinkta anamnezė daugeliu atvejų leidžia nustatyti teisingą preliminarią diagnozę. Renkant anamnezę patartina aptarti kelis punktus. Būtina:

• nustatyti, su kuo siejamas ligos atsiradimas (ar tai buvo ūminė kvėpavimo takų infekcija, sąlytis su teršalu ar galimas alergenas);
• nustatyti kosulio trukmę, jo dažnį (kartais jis būna pastovus, pavyzdžiui, sergant gerklų uždegimu, bronchogeniniu vėžiu, metastazėmis tarpuplaučio limfmazgiuose, sergant kai kuriomis tuberkuliozės formomis, bet dažniau vargina periodiškai);
• nustatyti lydinčių simptomų buvimą (karščiavimą, nosies išskyras, niežtinčius vokus, astmos priepuolius, švokštimo epizodus, rėmenį ar raugėjimą, kojų patinimą ir kt.);
• nustatyti skreplių buvimą ir jų pobūdį;
• išsiaiškinti, ar sezoniniai paūmėjimai yra tipiški:
• išsiaiškinti, ar pacientas rūko, ar yra profesinių pavojų ar nepalankių aplinkos veiksnių;
• Išsiaiškinkite, ar pacientas vartoja AKF inhibitorių grupės vaistus. Refleksinis kosulys dažniausiai būna paroksizminis, sausas (prieš priepuolį atsiranda sausumo ir dirginimo pojūtis gerklėje) ir nėra susijęs su bronchopulmoninės sistemos patologija. Jį dažnai išprovokuoja buvusi ūminė kvėpavimo takų virusinė infekcija. Toks kosulys dažniau pasireiškia žmonėms, turintiems labilią nervų sistemą, autonominės nervų sistemos disfunkciją, esant stresinėms situacijoms, sumažėjus gleivių gamybai viršutiniuose kvėpavimo takuose (tai skatina emociniai veiksniai, rūkymas, sausas oras, hiperventiliacija). Tokiems pacientams galima nustatyti ilgą liežuvėlį, gomurio tonzilių hipertrofiją, gastroezofaginį refliuksą.

Tracheobronchinė diskinezija pasireiškia nuolatiniu, sausu, lojančiu kosuliu. Ji dažnai apibūdinama kaip paroksizminis kiaušintakių kosulys: atsiranda fizinio krūvio, juoko metu, peršalimo fone, gali sustiprėti gulint, lydimas įkvėpimo dusulio, kai priverstinio iškvėpimo bandymas sustiprina simptomus. Ji gali būti derinama su bronchine astma ir kitomis ligomis.

Epidemiologija

Epidemiologinių tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjamas kosulio dažnis, neatsižvelgiant į ligos pobūdį, nėra. Tačiau iki 25 % pacientų, besikreipiančių dėl medicininės pagalbos, kenčia nuo kvėpavimo takų ligų; daugeliu šių atvejų vienas iš ligos simptomų yra kosulys. Kadangi yra apie 50 kosulio priežasčių, galime teigti, kad šis simptomas yra labai dažnas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija

Kosulys laikomas ūminiu, jei trunka trumpiau nei 3 savaites, ir lėtiniu, jei pacientą vargina ilgiau nei 3 savaites. Tačiau šis skirstymas yra santykinis. Pavyzdžiui, kosulys lėtinio bronchito paūmėjimo metu, tinkamai gydant, gali trukti trumpiau nei 3 savaites.

Taip pat skiriamas sausas (be skreplių išsiskyrimo) ir šlapias (su įvairių rūšių skreplių išsiskyrimu).

Pagal klinikinius požymius išskiriami šie požymiai:

• bitoninis (garsas turi du tonus - žemą ir papildomą aukštą), stebimas kaip trachėjos ir didelių bronchų suspaudimo požymis:
• lojimas (garsus, staigus, sausas), atsiranda, kai pažeidžiamos gerklos arba trachėja, kartais derinamas su balso užkimimu ir afonija;
• konvulsinis (paroksizminis, kai greitai vienas po kito seka sukrėtimai, pertraukiami triukšmingo įkvėpimo), gali pasireikšti kartu su kokliušu;
• spazminis (nuolatinis sausumas, su gerklų spazmu), atsiranda dirginant apatinį gerklų nervą;
• kurtumas atsiranda esant sunkiai emfizemai;
• tyla stebima paralyžiumi ar balso stygų sunaikinimu, tracheostomija, pažeistas pasikartojantis gerklų nervas;
• rezonansinis, stebimas esant plaučiuose esančioms ertmėms ir kitoms plaučių ertmėms;
• patvarus (su skausmu gerklėje).

Skreplių buvimas arba nebuvimas yra svarbus diagnostinis požymis. Sergant tokiomis ligomis kaip laringitas, sausas pleuritas, pagrindinių bronchų suspaudimas padidėjusiais bifurkacijos limfmazgiais (tuberkuliozė, limfogranulomatozė, vėžio metastazės ir kt.), kosulys yra sausas. Kai kuriais atvejais jis gali būti sausas tik ligos pradžioje (bronchitas, pneumonija, plaučių abscesas, tuberkuliozė, bronchogeninis vėžys ir kt.).

Sergant bronchitu, abscesu, kavernine tuberkulioze, lėtiniu bronchitu, pastebimos rytinės skreplių išskyros, per naktį susikaupusios ertmėse ir bronchuose. Esant bronchektazei, jei ji yra kairiajame plautyje, skrepliai išsiskiria dešinėje pusėje, ir atvirkščiai. Jei bronchektazė yra priekinėse plaučių dalyse, skrepliai geriau išsiskiria gulint ant nugaros, o užpakalinėse dalyse – ant skrandžio.

Naktinis kosulys stebimas, pavyzdžiui, padidėjus tarpuplaučio limfmazgiams (limfogranulomatozė, tuberkuliozė, piktybiniai navikai). Šiuo atveju padidėję limfmazgiai dirgina trachėjos bifurkacijos refleksogeninę zoną, o kosulio refleksas ryškiausias naktį, padidėjusio klajoklio nervo tonuso laikotarpiu. Naktiniai kosulio priepuoliai sergant bronchine astma taip pat susiję su padidėjusiu klajoklio nervo tonusu.

Skrepliuose gali būti kraujo. Kraujas su skrepliais, arba hemoptizė, dažniausiai stebimas sergant plaučių ligomis (navikais, tuberkulioze, pneumonija, abscesu, bronchektazėmis, mikozėmis, įskaitant aktinomikozę, taip pat gripu) ir širdies bei kraujagyslių patologijomis (širdies ydomis, plaučių arterijos tromboze ar embolija). Be to, hemoptizė gali pasireikšti sergant hematologinėmis ligomis, sistemine autoimunine patologija ir kai kuriomis kitomis ligomis.

Galimos šio simptomo komplikacijos, iš kurių dažniausios yra nemiga, užkimimas, prakaitavimas, raumenų ir kaulų skausmas, galvos skausmas ir šlapimo nelaikymas. Kosint gali padidėti kirkšnies išvaržos ir išsivystyti diafragmos išvaržos. Rimtos komplikacijos yra antrinio savaiminio pneumotorakso ir kosulio-sinkopės sindromo, anksčiau vadinto bettolepsijos sindromu (sąmonės netekimas, kartais kartu su traukuliais, kosulio priepuolio įkarštyje), išsivystymas.

[ 11 ], [ 12 ]

Kosulio tipai

Priklausomai nuo minėtų priežasčių, skiriamas neproduktyvus ir produktyvus kosulys. Produktyviam kosuliui būdingas skreplių atsiskyrimas. Kai kurioms ligoms būdingas tik neproduktyvus kosulys, kitoms, ypač uždegiminėms plaučių ligoms, produktyvus kosulys dažniausiai pakeičia neproduktyvų kosulį. Kai kuriais atvejais (pavyzdžiui, sergant ūminiu laringitu) po produktyvios fazės vėl pastebima neproduktyvaus kosulio fazė, kuri atsiranda dėl kosulio receptorių jautrumo slenksčio sumažėjimo. Pastaruoju atveju patogenetiškai pagrįsta skirti ne atsikosėjimą lengvinančius, o priešuždegiminius vaistus.

Sausas kosulys

Neproduktyvus kosulys – sausas, paroksizminis, alinantis ir nesukeliantis palengvėjimo – būdingas ankstyvosioms ūminio bronchito, pneumonijos (ypač virusinės), plaučių infarkto, pradinio bronchinės astmos priepuolio, pleurito ir plaučių embolijos stadijoms. Sausas kosulys sergant ūminiu bronchitu dažnai pasireiškia krūtinės spaudimo jausmu, pasunkėjusiu kvėpavimu. Panašus simptomas taip pat pasireiškia įkvėpus gleivinę dirginančių medžiagų arba svetimkūnio patekus į bronchų ar trachėjos spindį.

[ 13 ], [ 14 ]

Šlapias kosulys

Produktyviam kosuliui būdingas skreplių išsiskyrimas.

Nepaisant stipraus kosulio impulso, atsiradę skrepliai gali būti neatkosėti. Tai dažniausiai lemia padidėjęs jų klampumas arba savanoriškas rijimas. Dažnai lengvas kosulys ir nedidelis skreplių kiekis paciento nelaiko ligos požymiu (pavyzdžiui, įprastas rytinis kosulys sergant rūkalių bronchitu), todėl gydytojas pats turėtų atkreipti paciento dėmesį į šį nusiskundimą.

Skubios diagnostikos ir gydymo priemonės

Paprastai kosulys kaip monosimptomis (be uždusimo, sąmonės praradimo, ūmaus skausmo ir kitų būklių) nereikalauja skubių diagnostinių ir terapinių priemonių. Išimtis gali būti svetimkūnių ir dirginančių dujų patekimas į kvėpavimo takus. Akivaizdžiais atvejais pirmiausia reikia nutraukti kontaktą su dirginančiomis dujomis ir užtikrinti švaraus oro įkvėpimą, o patekus svetimkūniui, pašalinti jį iš kvėpavimo takų. Sudėtingais ar neaiškiais atvejais gali prireikti laringoskopijos arba tracheobronchoskopijos.

Su kuo turėčiau susisiekti, jei mane kamuoja kosulys?

Įtarus alerginį kosulį, astmą, lėtinį obstrukcinį bronchitą, alerginę ir polipinę rinosinusopatiją, reikėtų pasikonsultuoti su alergologu.

Atsižvelgiant į didelius diagnostinius sunkumus diagnozuojant bronchinę astmą jos „kosulio“ variante, reikėtų nepamiršti, kad lėtinis kosulys tokiems pacientams gali būti vienintelis simptomas. Jis paprastai būna sausas, paroksizminis, naktinis, dieną jokių ligos apraiškų gali nebūti (auskultacijos metu sausas švokštimas neaptinkamas, o spirometrijos duomenimis, bronchų obstrukcijos nėra). Eozinofilijos buvimas kraujo ir skreplių tyrimuose padeda nustatyti diagnozę, kuri kartu su minėtomis klinikinėmis apraiškomis yra pagrindas nukreipti pacientą pas alergologą. Išsamus tyrimas paprastai atskleidžia bronchų hiperreaktyvumą (remiantis bronchoprovokacijos tyrimais), taip pat gerą atsaką į antiastminį gydymą. Taip pat aprašytas „eozinofilinis bronchitas“ – kosulio ir ryškios indukuotų skreplių eozinofilijos derinys be bronchų hiperaktyvumo požymių. Šiuo atveju geras terapinis poveikis pasiekiamas ir vartojant inhaliuojamuosius gliukokortikoidus. Galutinę diagnozę galima nustatyti tik po alergologo apžiūros.

Otolaringologo konsultacija būtina esant aspiracijai, LOR patologijai (įskaitant refleksinį kosulį), astmai ir lėtiniam bronchitui. Pulmonologo konsultacija būtina esant intersticinėms plaučių ligoms, lėtiniam bronchitui, bronchektazėms, pleuritui ir plaučių abscesui. Gastroenterologo konsultacija būtina esant gastroezofaginio refliukso ligai. Krūtinės ląstos chirurgo konsultacija būtina esant bronchektazėms ir plaučių abscesui.

Kardiologo konsultacija – įtarus širdies ir kraujagyslių kilmės kosulį, ftiziatro konsultacija – įtarus tuberkuliozę ir sarkoidozę; onkologo konsultacija – įtarus navikinę ligos kilmę, endokrinologo konsultacija, jei yra skydliaukės patologijos požymių; neuropsichiatro konsultacija – įtarus psichogeninį kosulį.