Kraujavimas: simptomai, kraujavimo stabdymas

Kraujavimas yra kraujo nutekėjimas iš kraujagyslės į išorinę aplinką, audinius ar bet kurią kūno ertmę. Kraujo buvimas tam tikroje ertmėje turi savo pavadinimą. Taigi, kraujo kaupimasis krūtinės ląstos ertmėje vadinamas hemotoraksu, pilvo ertmėje – hemoperitoneumu, širdiplėvėje – hemoperikardu, sąnaryje – hemartroze ir kt. Dažniausia kraujavimo priežastis yra trauma.

Kraujavimas yra difuzinis bet kurio audinio (pavyzdžiui, poodinio audinio, smegenų audinio) prisisotinimas krauju.

Hematoma yra kraujo sankaupa, apsiribojanti audiniais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomai kraujosruvos

Kraujavimo simptomai priklauso nuo to, kuris organas pažeistas, pažeisto indo kalibro ir kur teka kraujas. Visi kraujavimo požymiai skirstomi į bendruosius ir vietinius simptomus.

Bendrieji išorinio ir vidinio kraujavimo simptomai yra tie patys. Tai silpnumas, galvos svaigimas su dažnu alpimu, troškulys, blyški oda ir (ypač) gleivinės (baltos lūpos), dažnas, retas pulsas, laipsniškai krintantis ir nestabilus kraujospūdis, staigus raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus ir hemoglobino kiekio sumažėjimas.

Vietiniai išorinio kraujavimo simptomai jau išvardyti; pagrindiniai yra kraujavimas iš žaizdos. Vietiniai vidinio kraujavimo simptomai yra labai įvairūs, jų pasireiškimas priklauso nuo ertmės, į kurią teka kraujas.

• Taigi, kraujavimo į kaukolės ertmę atveju pagrindinis klinikinis vaizdas susideda iš smegenų suspaudimo simptomų.
• Kai kraujavimas įvyksta pleuros ertmėje, hemotorakso požymiai pasireiškia įvairiais fiziniais požymiais (dusulys, perkusijos garso sutrumpėjimas, kvėpavimo ir balso fremito susilpnėjimas, kvėpavimo takų apribojimas) ir pagalbinių tyrimų metodų (krūtinės ląstos rentgenograma, pleuros ertmės punkcija) duomenimis.
• Kai pilvo ertmėje kaupiasi kraujas, atsiranda peritonito simptomų (skausmas, pykinimas, vėmimas, priekinės pilvo sienos raumenų įtampa, pilvaplėvės dirginimo simptomai) ir nuobodulys nuožulniose pilvo dalyse. Laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje patvirtinamas ultragarsu, punkcija arba laparocenteze.
• Dėl mažo ertmės tūrio kraujavimas į sąnarį nėra masinis, todėl ūminė anemija, kelianti grėsmę paciento gyvybei, niekada nepasireiškia, kaip ir kitų intrakavitarinių kraujavimų atveju.
• Klinikinis audinių hematomos vaizdas priklauso nuo jos dydžio, vietos, pažeisto indo kalibro ir susisiekimo tarp jo ir hematomos. Vietinės apraiškos yra didelis patinimas, padidėjęs galūnės tūris, plyšęs audinių sutankinimas ir skausmo sindromas.

Progresyviai auganti hematoma gali sukelti galūnės gangreną. Jei taip neatsitinka, galūnės tūris šiek tiek sumažėja, tačiau aiškiai pastebimas distalinės galūnės dalies trofizmo pablogėjimas. Apžiūros metu virš hematomos nustatoma pulsacija, ten pat girdimas sistolinis ūžesys, rodantis klaidingos aneurizmos susidarymą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formos

Nėra vieningos tarptautinės kraujavimo klasifikacijos. Priimta „darbinė“ klasifikacija, atspindinti svarbiausius šios sudėtingos problemos aspektus, būtinus praktinei veiklai. Klasifikaciją klinikinei praktikai pasiūlė akademikas B. V. Petrovskis. Joje yra kelios pagrindinės pozicijos.

• Pagal anatominį ir fiziologinį principą kraujavimas skirstomas į arterinį, veninį, kapiliarinį ir parenchiminį; jie turi klinikinio vaizdo ypatybių ir sustabdymo būdų.
• Esant arteriniam kraujavimui, kraujas yra raudonos spalvos, teka pulsuojančia srove, savaime nesustoja, o tai greitai sukelia sunkią ūminę anemiją.
• Veninio kraujavimo metu kraujas yra tamsios spalvos ir teka lėčiau, kuo mažesnis indo kalibras.
• Parenchiminiai ir kapiliariniai kraujavimai iš išorės yra vienodi, jų skirtumas nuo ankstesnių yra matomo kraujavimo šaltinio nebuvimas, hemostazės trukmė ir sudėtingumas.
• Remiantis klinikiniais požymiais, kraujavimas skirstomas į išorinį ir vidinį (ertminis, paslėptas).
• Esant išoriniam kraujavimui, kraujas išteka į išorinę aplinką.
• Esant vidiniam kraujavimui, kraujas patenka į kūno ertmę arba tuščiavidurį organą. Paslėptas kraujavimas dėl traumų beveik niekada nepasitaiko. Jį dažnai sukelia skrandžio ir žarnyno opos.
• Priklausomai nuo kraujavimo pradžios laiko, išskiriamas pirminis, antrinis ankstyvas ir antrinis vėlyvas kraujavimas.
• Pirminiai prasideda iškart po traumos.
• Antriniai ankstyvieji kraujavimai atsiranda per pirmąsias valandas ir dienas po traumos dėl trombo išstūmimo iš pažeisto indo. Šių kraujavimų priežastys yra imobilizacijos principų pažeidimas, ankstyva paciento aktyvacija ir padidėjęs kraujospūdis.
• Antrinis vėlyvas kraujavimas gali prasidėti bet kuriuo metu po žaizdos supūliavimo. Jo atsiradimo priežastis – pūlingas trombo ar kraujagyslės sienelės tirpimas dėl uždegiminio proceso.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Arterinis kraujavimas

Atsiranda pažeidus arteriją: skaisčiai raudonas, skaisčiai raudonas kraujas trykšta iš žaizdos srove, tarsi fontanas. Kraujavimo intensyvumas priklauso nuo pažeisto indo dydžio ir pažeidimo pobūdžio. Stiprus kraujavimas pasireiškia esant šoninėms ir prasiskverbiančioms arterinių kraujagyslių žaizdoms. Esant skersiniams kraujagyslių plyšimams, dažnai stebimas savaiminis kraujavimo sustojimas dėl indo sienelių susitraukimo, plyšusio intimos apsivertimo į jos spindį, o vėliau susidaro trombas. Arterinis kraujavimas yra pavojingas gyvybei, nes per trumpą laiką netenkama daug kraujo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Veninis kraujavimas

Esant veniniam kraujavimui, ištekantis neprisotintas deguonies kraujas yra tamsios spalvos, nepulsuoja, lėtai teka į žaizdą, o periferinis kraujagyslės galas kraujuoja labiau. Didelių venų, esančių arti širdies, pažeidimas pavojingas ne tik dėl gausaus kraujavimo, bet ir dėl oro embolijos: oro patekimo į kraujagyslės spindį kvėpavimo metu, sutrikus kraujotakai plaučių kraujotakoje, dažnai sukeliančio paciento mirtį. Veninis kraujavimas iš vidutinių ir mažų kraujagyslių yra mažiau pavojingas gyvybei nei arterinis kraujavimas. Lėta kraujotaka iš veninių kraujagyslių, kraujagyslių sienelės, kurios lengvai subyra suspaudžiamos, prisideda prie trombo susidarymo.

Dėl kraujagyslių sistemos ypatumų (to paties pavadinimo arterijos ir venos yra arti viena kitos), izoliuotas arterijų ir venų pažeidimas yra retas, todėl dažniausiai kraujavimas būna mišraus (arterinio-veninio) tipo. Toks kraujavimas atsiranda, kai vienu metu pažeidžiama arterija ir vena, ir jam būdingas aukščiau aprašytų požymių derinys.

Kapiliarinis kraujavimas

Atsiranda pažeidus gleivines ir raumenis. Kapiliarinio kraujavimo metu kraujuoja visas žaizdos paviršius, iš pažeistų kapiliarų „sunkiasi“ kraujas, kraujavimas sustoja uždėjus paprastą arba šiek tiek spaudžiantį tvarstį.

Kepenų, inkstų ir blužnies pažeidimus lydi parenchiminis kraujavimas. Parenchiminių organų indai yra sandariai susilieję su organo jungiamojo audinio stroma, todėl jų spazmas neleidžia atsirasti, todėl savaiminis kraujavimo sustabdymas yra sunkus.

[ 19 ]

Išorinis kraujavimas

Tai kraujo išsiliejimas ant kūno paviršiaus iš žaizdų, opų (dažniausiai iš varikozinių venų) ir retai iš odos navikų.

Pagal kraujagyslės tipą jie skirstomi į: arterinius (kraujas raudonas, trykšta, o jei pažeistas didelis indas, pulsuoja); veninius (kraujas tamsus, teka lėta srove, bet gali būti intensyvus, jei pažeistos didelės venos); kapiliarinius (prakaituoja atskirų lašų pavidalu, kurie susilieja vienas su kitu; esant dideliam odos pažeidimui, jie gali sukelti didelį kraujo netekimą). Laiko atžvilgiu dažniausiai kraujavimas yra pirminis. Antrinis kraujavimas išsivysto retai, daugiausia erozinis iš opų.

Išorinio kraujavimo diagnostika nesukelia sunkumų. Taktika: įvykio vietoje suderinami laikino kraujavimo sustabdymo metodai, transportavimas į chirurginę ligoninę galutiniam kraujavimo sustabdymui ir kraujo netekimo korekcijai.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kraujavimas audiniuose

Jie išsivysto dėl traumų (mėlynavimo, lūžių), ligų, susijusių su padidėjusiu kraujagyslių pralaidumu, arba kraujo krešėjimo sutrikimų (hemofilijos, aurekos sindromo esant kepenų nepakankamumui ir hipovitaminozės K); kraujagyslių plyšimų ir aneurizmų disekacijų. Jie gali formuotis paviršutiniškai, lokalizuodamiesi odoje, poodiniame audinyje ir tarpraumeninėse erdvėse; ir organų viduje (daugiausia parenchiminiuose organuose) dėl traumų (mėlynavimo) ir aneurizmos plyšimų. Jie skirstomi į 2 tipus.

1. Esant vienodam audinių prisotinimui eritrocitais (įsotinimui), procesas vadinamas kraujavimu. Paviršiniai kraujavimai nesukelia diagnostinių sunkumų, nes jie matomi akiai kaip mėlynė, kuri išnyksta savaime, palaipsniui nykstant: pirmąsias 2 dienas ji turi purpurinį-violetinį atspalvį; iki 5–6 dienos – mėlyną; iki 9–10 dienos – žalią; iki 14 dienos – geltoną.
2. Laisvas skysto kraujo kaupimasis – poodiniame audinyje, tarpraumeninėse erdvėse, palaiduose audiniuose, pavyzdžiui, retroperitoninėje erdvėje; parenchiminių organų audiniuose – vadinamas hematoma.

Paviršinės hematomos su kraujo kaupimusi poodiniame audinyje ir tarpraumeninėse erdvėse susidaro: dėl traumos (mėlynės, lūžiai ir kt.) arba retai – dėl kraujagyslių aneurizmų plyšimų. Kliniškai jas lydi segmento tūrio padidėjimas, dažnai išsikišantis virš mėlynės. Palpuojant aptinkamas elastingas, minkštas, vidutiniškai skausmingas darinys, dažniausiai turintis fluktuacijos simptomą (skysčio riedėjim po ranka pojūtis). Aneurizmos plyšimo atveju papildomai nustatoma hematomos pulsacija, kartais matoma akimi, auskultacijos metu girdimas sistolinis ūžesys. Diagnozė paprastai nesukelia sunkumų, tačiau abejonių atveju ją galima patvirtinti angiografija.

Hematomos gali tapti pūlingos, sudarydamos tipišką absceso vaizdą.

Taktika: mėlynės; ambulatoriškai gydomos chirurgų arba traumatologų; hematomų atveju patartina hospitalizuoti.

Intrakavitacinis kraujavimas

Intrakavitarinis kraujavimas suprantamas kaip kraujavimas į serozines ertmes. Kraujavimas: į kaukolės ertmę apibrėžiamas kaip intrakranijinė hematoma; į pleuros ertmę – hemotoraksas; į perikardo ertmę – hemoperikardas; į pilvaplėvės ertmę – hemoperitoneumas; į sąnario ertmę – hemartrozė. Kraujavimas į ertmę yra ne tik sindromas, apsunkinantis pagrindinio patologinio proceso eigą, dažniau traumą, bet ir pagrindinė akivaizdi parenchiminio organo pažeidimo ar plyšimo apraiška.

Intrakranijinės hematomos susidaro daugiausia dėl kaukolės ir smegenų traumos, rečiau dėl kraujagyslių aneurizmų plyšimo (dažniau 12–14 metų berniukams fizinio krūvio metu). Joms būdingas gana ryškus klinikinis vaizdas, tačiau reikalinga diferencinė diagnozė su sunkiais smegenų sumušimais ir intrakranijinėmis hematomomis, nors jos dažnai derinamos su meningitu.

Hemotoraksas gali išsivystyti uždaros krūtinės ląstos pažeidimo atveju, kai pažeidžiama plaučiai ar tarpšonkaulinė arterija, prasiskverbiančios krūtinės žaizdos ir krūtinės ląstos bei pilvo srities sužalojimai, vaskuliarizuotų plaučių pūslių plyšimai esant pūslinei emfizemai. Šiais atvejais hemotoraksas taip pat yra pažeidimo pasireiškimas. Gryna forma (tik kraujo kaupimasis) hemotoraksas pasireiškia tik esant izoliuotam tarpšonkaulinių kraujagyslių pažeidimui. Visais plaučių pažeidimo atvejais jo sandarumo pažeidimo požymis yra hemopneumotorakso susidarymas, kai kartu su kraujo kaupimusi plaučiai subliūkšta ir pleuros ertmėje kaupiasi oras. Kliniškai tai lydi anemijos, hipoksijos, hipovolemijos ir pleuros sindromų vaizdas. Diagnozei patvirtinti būtina atlikti plaučių rentgeno nuotrauką, pleuros ertmės punkciją ir, jei yra indikacijų ir įmanoma, torakoskopiją. Diferencinė diagnostika atliekama sergant pleuritu, kilotoraksu, hemopleuritu, daugiausia remiantis punkcijos duomenimis ir laboratoriniu punkcijos tyrimu.

Hemoperikardas išsivysto uždarų ir penetruojančių krūtinės traumų metu, kai perduodančiojo agento poveikis patenka į priekines krūtinės ląstos dalis. Perikarde yra tik 700 ml kraujo, kraujo netekimas nesukelia ūminio anemijos sindromo, tačiau hemoperikardas yra pavojingas dėl širdies tamponados.

Klinikinis vaizdas yra būdingas ir jį lydi spartus širdies nepakankamumo vystymasis: sąmonės depresija; progresuojantis (tiesiogine prasme kas minutę) kraujospūdžio sumažėjimas; tachikardijos padidėjimas, pastebimai sumažėjus prisipildymui, vėliau - pereinant prie filiforminio, kol visiškai išnyksta. Tuo pačiu metu sparčiai didėja bendroji cianozė, akrocianozė, lūpų ir liežuvio cianozė. Kalbant apie diferencinę diagnozę, būtina atsiminti, kad toks progresuojantis širdies ir kraujagyslių nepakankamumo vystymasis nepasireiškia esant jokiai širdies patologijai, net ir miokardo infarkto atveju - arba širdies sustojimas įvyksta iš karto, arba progresuoja lėtai. Perkusija, kurią sunku atlikti ekstremaliose situacijose, atskleidžia širdies ir širdies bei kraujagyslių pluošto ribų išsiplėtimą. Auskultacija: per pirmąsias minutes smarkiai susilpnėjus širdies tonams, girdimas taškymosi garsas; vėliau pastebimi itin duslūs tonai, dažniau - „plazdėjimo“ simptomas. Būtina atskirti nuo perikardito. Visais atvejais kompleksas turi prasidėti perikardo punkcijos, EKG, o iškrovus perikardą, atlikti rentgeno ir kitus tyrimus;

Hemoperitoneumas išsivysto uždaros ir prasiskverbiančios pilvo traumos, tuščiavidurių organų perforacijos, kiaušidžių apopleksijos ir negimdinio nėštumo metu, plyšus kiaušintakiams. Atsižvelgiant į tai, kad pilvaplėvės ertmėje yra iki 10 litrų skysčio, hemoperitoneumą lydi ūminio anemijos sindromo vystymasis.

Pažeidus skrandį, kepenis, žarnas, kurių turinys stipriai dirgina pilvaplėvę, iš karto išsivysto klinikinis peritonito vaizdas. Esant „grynam“ hemoperitoneumui, vaizdas išsilygina, nes kraujas nesukelia stipraus pilvaplėvės dirginimo. Pacientą vargina vidutinio stiprumo pilvo skausmas, kuris mažėja sėdint („apatinės mėtymosi“ simptomas), nes kraujas iš saulės rezginio teka į mažąjį dubenį ir dirginimas išnyksta; silpnumas ir galvos svaigimas – dėl; kraujo netekimo; pilvo pūtimas – dėl peristaltikos stokos. Apžiūros metu: pacientas blyškus, dažnai su pelenų atspalviu veido oda; letargiškas ir abejingas – dėl išsivysčiusio hemoraginio šoko; palpuojant – pilvas minkštas, vidutiniškai skausmingas, pilvaplėvės dirginimo simptomai nėra ryškūs; perkusija, tik esant dideliam hemoperitoneumo kiekiui – šonų bukumas, kitais atvejais – timpanitas dėl žarnyno išsipūtimo.

Hemartrozė yra kraujavimas į sąnario ertmę, kuris išsivysto daugiausia traumų atveju. Dažniausiai pažeidžiami kelio sąnariai, kuriems tenka didžiausias fizinis krūvis ir kurių vaskuliarizacija padidėja. Kiti sąnariai retai sukelia hemartrozę ir neturi tokio ryškaus klinikinio vaizdo.

Intraorganiniai kraujavimai yra kraujo išsiliejimas į tuščiavidurių organų ertmes. Jie yra antri pagal dažnumą po išorinių kraujavimų. Visi jie yra pavojingi ne tik dėl kraujo netekimo kiekio, bet ir dėl vidaus organų disfunkcijos. Juos sunku diagnozuoti, suteikti pirmąją pagalbą ir parinkti tinkamą kraujavimą sukėlusios patologijos gydymo metodą.

Plaučių kraujavimas

Plaučių kraujavimo priežastys įvairios: atrofinis bronchitas, tuberkuliozė, plaučių abscesai ir gangrena, bronchų polipai, malformacijos, plaučių navikai, infarkto sukelta pneumonija ir kt. Šis kraujavimo tipas priskiriamas prie pavojingiausių ne dėl kraujo netekimo, o dėl to, kad sukelia ūminį kvėpavimo nepakankamumą, nes sukelia arba hemoaspiraciją (kraujo įkvėpimą į alveoles su jų užsikimšimu), arba plaučių atelektazę, kai ji visiškai prisipildo kraujo.

Kosint išsiskiria kraujas: putojantis, raudonos spalvos (esant alveoliniams navikams ir infarkto sukeltai pneumonijai – rausvos spalvos).

Pacientas gali nuryti šį kraują, sukeldamas refleksinį vėmimą „kavos tirščių“ pavidalu. Skreplius reikia surinkti į matavimo indelius. Pagal jų kiekį vertinamas kraujavimo intensyvumas, o skrepliai taip pat siunčiami laboratoriniams tyrimams. Kai per parą išsiskiria iki 200 ml kraujo, procesas vadinamas hemoptize; kai per parą išsiskiria iki 500 ml kraujo, tai apibrėžiama kaip intensyvus kraujavimas; kai didesnis kiekis – kaip gausus kraujavimas.

Diagnozę patvirtina ne tik klinikinis vaizdas: hemoptizė, ūminio kvėpavimo nepakankamumo sindromas, kakofonija auskultuojant plaučius. Bet ir radiologiškai hemoaspiracija pasireiškia daugybiniais mažais patamsėjimais plaučiuose „pinigų pūgos“ pavidalu, atelektazė – homogeniškas plaučių – viso arba apatinių skilčių – patamsėjimas, tarpuplaučio poslinkis: į patamsėjimo pusę (esant patamsėjimams dėl išsiliejimo pleuros ertmėje, tarpuplaučio poslinkis į priešingą pusę); sergant infarktine pneumonija – trikampis plaučių patamsėjimas, viršūne link šaknies. Bronchoskopija su vamzdiniu endoskopu yra absoliučiai indikuotina.

Toks pacientas turėtų būti hospitalizuotas: jei yra tuberkuliozės proceso požymių – į prieštuberkuliozės dispanserio chirurginį skyrių; nesant tuberkuliozės – į krūtinės ląstos chirurgijos skyrių; esant plaučių ir bronchų navikams – į onkologijos dispanserius arba krūtinės ląstos skyrių.

Kraujavimas iš virškinimo trakto

Jie išsivysto sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige, kolitu, navikais, gleivinės įtrūkimais (Mallory-Weiss sindromas), atrofiniu ir eroziniu gastritu (ypač išgėrus surogatinių gėrimų).

Šio tipo kraujavimo diagnozei ir intensyvumo nustatymui svarbūs 2 pagrindiniai simptomai: vėmimas ir išmatų pokyčiai. Esant silpnam kraujavimui: vėmimas „kavos tirščių“ pavidalu, susiformavusios juodos išmatos; spalvos. Esant stipriam kraujavimui: vėmimas kraujo krešulių pavidalu; skystos išmatos, juodos (melena). Gausaus kraujavimo atveju: vėmimas nekrešėjusiu krauju; išmatos arba jų visai nėra, arba išsiskiria gleivės „avietinės želės“ pavidalu. Net ir įtarus, nurodoma skubi FGDS. Ūminiu laikotarpiu skrandžio rentgeno tyrimas neatliekamas.

Kraujavimas iš stemplės atsiranda dėl stemplės venų varikozinių varikozinių venų, kai kepenų nepakankamumas sukelia portalinę hipertenziją, sergant ciroze, hepatitu, kepenų navikais. Pats klinikinis kraujavimo vaizdas primena kraujavimą iš virškinimo trakto. Tačiau paciento išvaizda būdinga kepenų nepakankamumui: oda blyški, dažnai gelta, veidas patinęs, ant skruostikaulių yra kapiliarų tinklas, nosis melsva, ant krūtinės ir liemens matomos išsiplėtusios ir vingiuotos venos; dėl ascito gali padidėti pilvo tūris; kepenys dažnai būna smarkiai padidėjusios, tankios, skausmingos palpuojant, bet gali būti ir atrofinės. Visais atvejais šiems pacientams pasireiškia dešiniojo skilvelio nepakankamumas su plaučių kraujotakos hipertenzija: dusulys, slėgio nestabilumas, aritmija – iki plaučių edemos išsivystymo. Diagnozei ir diferencinei diagnostikai indikuotina skubi FGDS.

Žarnyno kraujavimas – iš tiesiosios ir gaubtinės žarnos – dažniausiai gali būti sukeltas hemorojaus ir išangės įtrūkimų; rečiau – tiesiosios ir gaubtinės žarnos polipų bei navikų; dar rečiau – nespecifinio opinio kolito (NUC). Kraujavimą iš viršutinės gaubtinės žarnos lydi skystos, kruvinos išmatos kraujo krešulių arba melenos pavidalu. Kraujavimas iš tiesiosios žarnos yra susijęs su kietomis išmatomis, o kraujavimas iš navikų ar polipų prasideda prieš išmatų susidarymą, o iš hemorojaus ir išangės įtrūkimų atsiranda po išmatų. Jie yra veniniai, negausūs ir lengvai sustoja patys.

Diferencinei diagnostikai atliekamas išorinis analinio žiedo tyrimas, tiesiosios žarnos skaitmeninis tyrimas, tiesiosios žarnos tyrimas naudojant tiesiosios žarnos veidrodėlį, rektoskopija ir kolonoskopija. Kompleksinis šių tyrimo metodų taikymas leidžia tiksliai nustatyti vietinę diagnozę. Rentgeno metodai. U tyrimas (irrigoskopija) naudojamas tik įtarus vėžį. Esant kraujavimui iš gaubtinės ir riestinės žarnos, kolonoskopija turi didžiausią diagnostinį poveikį, nes galima ne tik atidžiai ištirti gleivinę, bet ir koaguliuoti kraujuojantį indą – atlikti kraujavimo polipo elektrorezekciją.

Pooperacinis kraujavimas

Paprastai jos yra antrinės ankstyvos. Kraujavimas iš pooperacinių žaizdų atsiranda, kai iš žaizdos kraujagyslių išstumiamas trombas. Priemonės pradedamos nuo ledo paketo uždėjimo ant žaizdos. Jei kraujavimas tęsiasi, žaizdos kraštai išskleidžiami ir atliekama hemostazė: liguojant kraujagyslę, susiuvant kraujagyslę audiniais, diatermokoaguliacija.

Siekiant kontroliuoti intraabdominalinio kraujavimo galimybę, po operacijos į pilvo ir pleuros ertmes įvedami vamzdeliniai drenai, kurie prijungiami prie įvairių tipų vakuuminių aspiratorių: tiesiogiai prijungtų prie drenų („kriaušės“) arba per Bobrovo stiklainius. Paprastai per pirmąsias 2 dienas per drenus išleidžiama iki 100 ml kraujo. Prasidėjus kraujavimui, per drenus prasideda gausus kraujo tekėjimas. Tai gali būti dėl dviejų priežasčių.

Afibrinogeninis kraujavimas

Jie išsivysto esant dideliam kraujo fibrinogeno suvartojimui, kuris atsiranda ilgų, daugiau nei dviejų valandų, pilvo ir krūtinės ląstos organų operacijų metu, esant dideliam kraujo netekimui, išsivystant DIC sindromui. Skiriamasis šių kraujavimų bruožas yra: ankstyva pradžia po operacijos (beveik iš karto, nors chirurgas yra įsitikinęs hemostaze); jis yra lėtas ir nereaguoja į hemostazinį gydymą. Patvirtinama tiriant kraujo fibrinogeno kiekį. Kraujo fibrinogeno kiekį galima atkurti, todėl kraujavimą galima sustabdyti perpilant donoro fibrinogeną (tačiau jo labai trūksta). Tai galima padaryti pakartotinai įpilant į ertmes pilamą savo kraują. Jis surenkamas į sterilų Bobrovo stiklainį be konservantų, filtruojamas ir pakartotinai įpilamas. Kraujo fibrinogenas atsistato savaime per 2–3 dienas.

Akivaizdus ankstyvas antrinis kraujavimas išsivysto, kai ligatūra dėl jos taikymo defekto nuslysta nuo kraujagyslės. Skiriamasis bruožas yra staigus ir didelis kraujo tekėjimas per drenus, smarkiai pablogėjant paciento būklei. Norint sustabdyti tokį kraujavimą, nepaisant sunkios paciento būklės, atliekama skubi pakartotinė operacija (relaparotomija arba retorakotomija).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gydymas kraujosruvos

Skiriamas savaiminis ir dirbtinis kraujavimo sustabdymas. Savaiminis sustojimas įvyksta, kai dėl spazmo ir trombozės pažeidžiamos mažo kalibro kraujagyslės. Didesnio kalibro kraujagyslių trauma reikalauja taikyti terapines priemones; šiais atvejais kraujavimo sustabdymas skirstomas į laikiną ir galutinį.

Laikinas kraujavimo sustabdymas ne visada pateisina savo pavadinimą, nes dažnai priemonės, kurių imamasi pažeidus vidutinio dydžio kraujagysles, ypač venines, suteikia galutinį sustojimą. Laikino kraujavimo sustabdymo priemonės apima pakeltą galūnės padėtį, spaudžiamąjį tvarstį, maksimalų sąnario sulenkimą, piršto spaudimą ant kraujagyslės, žnyplės uždėjimą, spaustuko uždėjimą ant kraujagyslės ir palikimą žaizdoje.

Dažniausia fizinės terapijos procedūra kraujavimui sustabdyti yra šalčio taikymas.

Šis veiksmas apima kompreso uždėjimą ant pažeistos vietos – maišelio su ledu, kad susiaurėtų odos kraujagyslės, taip pat ir šios srities vidaus organai. Dėl to vyksta šie procesai:

1. Odos kraujagyslės refleksiškai susiaurėja, todėl sumažėja jos temperatūra, oda tampa blyški, sumažėja šilumos perdavimas, kraujas persiskirsto į vidaus organus.
2. Odos kraujagyslės refleksiškai išsiplečia: oda tampa rausvai raudona ir šilta liečiant.
3. Kapiliarai ir venulės išsiplečia, arteriolės susiaurėja; sumažėja kraujotaka; oda tampa raudona ir šalta. Po to kraujagyslės susiaurėja, sumažėja kraujavimas pačiuose rajonuose, sulėtėja medžiagų apykaita ir sumažėja deguonies suvartojimas.

Šaltos procedūros tikslai:

• Sumažinti uždegimą.
• Sumažinti (riboti) trauminį patinimą.
• Sustabdyti (arba sulėtinti) kraujavimą.
• Anestezuokite pažeistą vietą.

Spaudimo tvarstis uždedamas taip. Pažeista galūnė pakeliama. Ant žaizdos uždedamas sterilus medvilnės marlės volelis ir ji tvirtai aptvarstoma. Išlaikoma pakelta galūnės padėtis. Šių dviejų metodų derinys leidžia sėkmingai sustabdyti veninį kraujavimą.

Jei alkūnės ar pakinklio duobės kraujagyslės pažeistos, kraujavimą galima laikinai sustabdyti maksimaliai sulenkiant sąnarį, fiksuojant šią padėtį minkštųjų audinių tvarsčiu.

Jei pažeistos pagrindinės arterijos, kraujavimą galima trumpam sustabdyti pirštais prispaudus kraujagyslę prie po ja esančių kaulų. Toks kraujavimo stabdymas (dėl greito pagalbą teikiančio asmens rankų nuovargio) gali trukti tik kelias minutes, todėl kuo greičiau reikia uždėti turniketą.

Turniketo uždėjimo taisyklės yra tokios. Pažeista galūnė pakeliama ir virš žaizdos apvyniojama rankšluosčiu, ant kurio uždedamas turniketas. Pastarasis gali būti standartinis (Esmarcho guminis turniketas) arba improvizuotas (plonos guminės žarnos gabalėlis, diržas, virvė ir kt.). Jei turniketas yra guminis, prieš uždedant jį reikia stipriai ištempti. Teisingai uždėjus turniketą, pulsas distalinėje galūnės dalyje dingsta. Atsižvelgiant į tai, kad turniketo trukmė ant galūnės yra ne ilgesnė kaip 2 valandos, būtina užsirašyti jo uždėjimo laiką, užrašyti jį ant popieriaus ir pritvirtinti prie turniketo. Pacientas turi būti gabenamas į medicinos įstaigą lydimas sveikatos priežiūros darbuotojo. Galutinis kraujavimo sustabdymas gali būti pasiektas įvairiais būdais: mechaniniais, terminiais, cheminiais ir biologiniais.

Mechaniniai kraujavimo sustabdymo metodai apima tamponadą, kraujagyslės perrišimą žaizdoje arba išilgai jos, kraujagyslių siūlę. Hemostazė marlės tamponu naudojama kapiliariniam ir parenchiminiam kraujavimui, kai neįmanoma naudoti kitų metodų. Po kraujagyslių trombozės (po 48 valandų) patartina išimti tamponą, kad būtų išvengta infekcijos. Kraujagyslės perrišimas žaizdoje turi būti atliekamas vizualiai kontroliuojant. Kraujuojantis indas suimamas hemostatiniu spaustuku, perrišamas prie pagrindo vienu mazgu, spaustukas nuimamas ir užrišamas antras mazgas. Kartais kraujavimo šaltinis paslepiamas po galinga raumenų mase, pavyzdžiui, sėdmenų srityje, todėl jo paieška yra kupina papildomos didelės traumos. Tokiais atvejais indas perrišamas išilgai (vidinė klubajuostė). Panašios intervencijos atliekamos ir esant vėlyvam antriniam kraujavimui iš pūlingos žaizdos. Kraujagyslių siūlė taikoma siuvant perpjauto indo galus arba kai jo sutraiškyta dalis pakeičiama transplantatu ar endoprotezu. Rankinės siūlės naudojamos su šilko siūlais arba atliekamos naudojant specialius įtaisus, kurie sutvirtina suplyšusio indo galus tantalo spaustukais.

Terminiai metodai apima kraujavimą sukeliančių kraujagyslių veikimą žemoje ir aukštoje temperatūroje. Dažniausiai, siekiant išvengti tarpraumeninių hematomų ir hemartrozių susidarymo, oda šaldoma ledo paketų, drėkinimo etilo chloridu, šaltų kompresų ir kt. pavidalu. Kapiliarinį ir parenchiminį kraujavimą gerai sustabdo kompresai su karštu 0,9% natrio chlorido tirpalu. Elektrokoaguliacija diatermijos būdu užtikrina gerą hemostazę kraujavimui iš mažų ir vidutinio dydžio kraujagyslių.

Cheminiai kraujavimo stabdymo metodai apima vazokonstriktorių ir kraujo krešėjimą skatinančių vaistų vartojimą, tiek vietinį, tiek intraveninį vartojimą. Dažniausiai naudojami losjonai ir žaizdų plovimas vandenilio peroksido tirpalais, 0,1% epinefrino tirpalu, kalcio ir natrio chloridais. Į veną leidžiamas 10% kalcio chlorido tirpalas, 5% askorbo rūgšties tirpalas, 4% aminokaprono rūgšties tirpalas ir kt.

Biologiniai kraujavimo stabdymo metodai daugiausia naudojami kapiliariniam ir parenchiminiam kraujavimui. Tokio kraujavimo priežastis yra chirurginės intervencijos, susijusios su didelių lipnių konglomeratų atsiskyrimu ir parenchiminių organų (kepenų, inkstų) pažeidimu. Visus biologinio kraujavimo stabdymo metodus galima suskirstyti į šias grupes:

• kraujuojančios žaizdos tamponada autologiniais audiniais, kuriuose gausu trombokinazės (taukine, raumenimis, riebaliniu audiniu, fascija); tamponada atliekama su laisvu taukinės, raumens arba pedikulio transplantato gabalėliu, susiuvant žaizdų kraštus;
• mažų dozių (100–200 ml) raudonųjų kraujo kūnelių masės, plazmos perpylimas;
• menadiono natrio bisulfito ir 5% askorbo rūgšties tirpalo įvedimas;
• vietinis kraujo darinių (fibrino plėvelės, hemostatinės kempinės ir kt.) naudojimas: jie įvedami į žaizdą ir paliekami ten po to, kai ji susiuvama.

Ūminės anemijos atveju reikia nustatyti kraujo netekimo tūrį. Jį galima apytiksliai nustatyti šiais būdais.

Remiantis klinikiniu vaizdu.

• Hemodinaminių sutrikimų nėra – kraujo netekimo kiekis sudaro iki 10% cirkuliuojančio kraujo tūrio.
• Blyški oda, silpnumas, širdies susitraukimų dažnis iki 100 per minutę, kraujospūdis sumažėjęs iki 100 mm Hg – kraujo netekimas iki 20% cirkuliuojančio kraujo tūrio.
• Stiprus odos blyškumas, šaltas prakaitas, adinamija, širdies susitraukimų dažnis iki 120 per minutę, kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg, oligurija - kraujo netekimas iki 30% cirkuliuojančio kraujo tūrio.
• Sąmonės sutrikimas, širdies susitraukimų dažnis iki 140 dūžių per minutę, kraujospūdis mažesnis nei kritinis, anurija - kraujo netekimas daugiau nei 30% cirkuliuojančio kraujo tūrio.
• Blauzdikaulio lūžių atveju kraujo netekimo tūris paprastai yra 0,5–1 l, šlaunies – 0,5–2,5 l, dubens – 0,8–3 l.

Kraujo netekimo kiekį galima patikimai nustatyti tik naudojant laboratorinius tyrimus (naudojant lenteles arba nomogramas, kuriose atsižvelgiama į kraujospūdį, BCC, hematokritą, savitąjį kraujo svorį ir kt.).

Ūminis kraujo netekimas turi būti nedelsiant kompensuojamas, o jei hemoglobino kiekis yra 100 g/l, o hematokritas – 30 %, nurodoma kraujo produktų perpylimas.