Laimo liga (Laimo boreliozė)

Laimo liga (erkinė boreliozė, sisteminė erkių platinama boreliozė) yra uždegiminė liga, kurią sukelia spirochetos ir platina erkės; jai būdingi ankstyvi odos pažeidimai ir lėtinė migruojanti eritema (LME), po kurios, praėjus savaitėms ir mėnesiams po užsikrėtimo, gali išsivystyti patologiniai nervų sistemos, širdies ir sąnarių pokyčiai. Laimo ligos diagnozė iš pradžių yra klinikinė, tačiau ligos ir sveikimo metu gali būti naudojamas antikūnų titrų nustatymas. Laimo liga gydoma antibiotikais, tokiais kaip doksiciklinas arba, sunkiais atvejais, ceftriaksonas.

TLK-10 kodai

• A69.2. Laimo liga. Erythema chronicum migrans, kurią sukelia Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Lėtinis atrofinis akrodermatitas.
• M01.2. Artritas sergant Laimo liga.

Kas sukelia Laimo ligą?

Laimo liga (Laimo boreliozė) buvo nustatyta 1975 m., kai keli atvejai buvo užregistruoti Senojo Laimo rajone, Konektikuto valstijoje. Nuo tada ji buvo aptikta 49 JAV valstijose, ypač židininių protrūkių pavidalu šiaurės rytų pakrantėje nuo Masačusetso iki Merilando, Viskonsine, Minesotoje, Kalifornijoje ir Oregone. Ji taip pat žinoma Europoje ir aptinkama buvusioje Sovietų Sąjungoje, Kinijoje ir Japonijoje. Žmonės paprastai suserga vasarą arba ankstyvą rudenį, nepriklausomai nuo lyties ir amžiaus, nors dauguma atvejų paveikia vaikus ir jaunus žmones, gyvenančius miškingose vietovėse.

Laimo boreliozę platina elnių erkė Ixodes scapularis. Jungtinėse Valstijose natūralus infekcijos šaltinis yra daugiausia baltakojės pelės, kurios yra pagrindinis erkių nimfų ir lervų šaltinis ir pageidaujamas šeimininkas. Elniai yra suaugusių erkių šeimininkai, bet neperneša borelijų. Kiti žinduoliai (pvz., šunys) gali būti atsitiktiniai šeimininkai ir gali susirgti Laimo liga. Europoje avys yra šeimininkės, bet jos niekada neserga.

B. burgdorferi patenka į odą erkės įkandimo vietoje. Po 3–32 dienų inkubacinio periodo jos išplinta odoje aplink įkandimo vietą limfagyslėmis (regioninė limfadenopatija) arba per kraują į kitus organus ir odos sritis. Santykinai mažas organizmų skaičius audiniuose rodo, kad dauguma klinikinių ligos apraiškų yra susijusios su šeimininko imuniniu atsaku, o ne su žalingu organizmų vaidmeniu.

Kokie yra Laimo ligos simptomai?

Laimo liga skirstoma į tris stadijas: ankstyvąją lokalizuotą, ankstyvąją išplitusią ir vėlyvąją. Ankstyvąją ir vėlyvąją stadijas paprastai skiria besimptomis laikotarpis.

Lėtinė migruojanti eritema (LER) yra svarbiausias Laimo ligos klinikinis požymis, kuris prasideda 75 % pacientų raudona dėme ar papulėmis, dažniausiai proksimalinėse galūnių dalyse arba ant liemens (ypač ant šlaunų, sėdmenų ir pažastų), tarp 30 ir 32 dienų po erkės įkandimo. Šis darinys padidėja (iki 50 cm skersmens), dažnai centre tampa blyškus. Puse atvejų netrukus po pirmosios dėmės atsiranda daug panašių odos pažeidimų, tačiau jie yra mažesni ir be centrinio sukietėjimo. Biopsijos medžiagos iš šių antrinių pažeidimų kultivavimas gali būti teigiamas ir rodyti infekcijos išplitimą. Lėtinė migruojanti eritema paprastai trunka kelias savaites; sveikimo laikotarpiu bėrimas gali greitai praeiti. Gleivinės pokyčių nepastebėta.

Ankstyvosios išplitusios Laimo ligos simptomai prasideda praėjus kelioms dienoms ar savaitėms po pirminių pažeidimų, nes bakterijos išplinta po visą kūną. LML dažniausiai lydi (kartais prieš tai praeina kelios dienos) į gripą panašus simptomų kompleksas, apimantis silpnumą, negalavimą, šaltkrėtį, karščiavimą, galvos skausmą, kaklo sustingimą, mialgijas ir artralgijas. Kadangi Laimo ligos simptomai dažnai būna nespecifiniai, diagnozė ne visada nustatoma; būtinas didelis įtarimo lygis. Franko artritas šioje stadijoje yra retas. Rečiau pasitaiko nugaros skausmas, pykinimas ir vėmimas, gerklės skausmas ar perštėjimas, limfadenopatija ir padidėjusi blužnis. Dauguma simptomų atsiranda ir išnyksta, išskyrus silpnumą ir negalavimą, kurie trunka kelias savaites. Kai kuriems pacientams pasireiškia fibromialgijos simptomai. Ne tokie sunkūs pažeidimai gali atsirasti tose pačiose vietose prieš artrito priepuolį. Sunkus neurologinis sutrikimas išsivysto maždaug 15 % pacientų per kelias savaites ar mėnesius nuo LML (dažnai prieš artritą).

Laimo ligos neurologiniai simptomai išsivysto maždaug 15 % pacientų per kelias savaites ar mėnesius, esant migruojančiai eritemai. Jie paprastai trunka kelis mėnesius ir išnyksta be pėdsakų. Dažniausiai stebimi – atskirai ir įvairiais deriniais – limfocitinis meningitas (pleocitozė smegenų skystyje apie 100/mcl), meningoencefalitas, galvinių nervų neuritas (ypač Bello paralyžius, kartais abipusis), sensorinė arba motorinė radikuloneuropatija.

Miokardo disfunkcija stebima 8 % pacientų praėjus kelioms savaitėms po lėtinės migruojančios eritemos atsiradimo. Ją sudaro įvairaus sunkumo atrioventrikulinės blokados simptomai (1 laipsnis, Wenckebach blokada, 3 laipsnis), rečiau mioperikarditas su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ir kardiomegalija.

Negydomiems pacientams vėlyvoji stadija prasideda praėjus mėnesiams ar keleriems metams nuo ligos pradžios. Artritas pasireiškia maždaug 60 % pacientų, sergančių lėtine migruojančia eritema, per kelias savaites ar mėnesius nuo jos pradžios, bet kartais ir vėliau – iki 2 metų. Protarpinis kai kurių didelių sąnarių, ypač kelio, patinimas ir skausmas paprastai kartojasi per kelerius metus. Patinimas yra ryškesnis nei skausmas; sąnarys karštas, kartais paraudęs. Gali susidaryti ir plyšti Beikerio cistos. Laimo ligos simptomai, tokie kaip silpnumas, negalavimas ir lengvas karščiavimas, lydintys lėtinę migruojančią eritemą, gali pasireikšti prieš artrito paūmėjimą arba jį lydėti. Lėtinis kelio sąnario artritas (daugiau nei 6 mėnesiai) išsivysto 10 % pacientų. Kitos vėlyvosios (po kelerių metų) pasekmės yra lėtinis atrofinis akrodermatitas, kuris reaguoja į gydymą antibiotikais, ir lėtiniai neurologiniai sutrikimai, tokie kaip polineuropatija, encefalopatija, atminties sutrikimai ir miego sutrikimai.

Kaip diagnozuojama Laimo liga?

Patogeno išskyrimas iš audinių ar kūno skysčių yra retas; jie turi būti naudojami kitiems patogenams diagnozuoti. Antikūnų titrų nustatymas ūminėje ligos stadijoje ir sveikimo metu yra diagnostinės vertės. Teigiamas titras turėtų būti patvirtintas Western blotu. Tačiau serokonversija gali būti vėlyva (> 4 savaitės) arba kartais visai nebūti. Teigiamas IgG antikūnų titras gali rodyti ankstesnę infekciją. CSF ir sinovinio skysčio PGR tyrimai dažnai yra teigiami, kai šios struktūros yra pažeistos. Diagnozė priklauso nuo abiejų tyrimų rezultatų ir tipinių klinikinių duomenų buvimo. Klasikinė eritema rodo Laimo ligą, jei yra kitų duomenų (neseniai įkandusi erkė, buvimas endeminėje zonoje, tipiški sisteminiai simptomai).

Nesant bėrimo, diagnozę nustatyti sunku, nes kiti Laimo ligos simptomai gali būti neryškūs. Anksčiau išplitusi fazė gali imituoti jaunatvinį RA vaikams, reaktyvųjį artritą, netipinį RA suaugusiesiems. Šias ligas galima atmesti nesant rytinio sustingimo, poodinių mazgelių, iridociklito, gleivinės pažeidimų, reumatoidinio faktoriaus, antinuklearinių antikūnų. Laimo liga, pasireiškianti raumenų ir kaulų sistemos, į gripą panašiu sindromu vasarą, gali priminti erlichiozę, erkių platinamą riketsiozę. Leukopenijos, trombocitopenijos, padidėjusio transaminazių kiekio ir neutrofilų kūnelių įtraukimo į organizmą nebuvimas leidžia nustatyti Laimo ligą. Kai kuriais atvejais, būtent sergant migruojančiu poliartritu su EKG pokyčiais (PQ intervalo pailgėjimas) arba chorėja (kaip meningoencefalito pasireiškimas), diferencinė diagnozė apima ūminį reumatinį karščiavimą. Sergant Laimo liga, širdies ūžesiai girdimi retai ir nėra jokių įrodymų apie ankstesnę streptokokinę infekciją.

Vėlyvoje stadijoje ašinis skeletas nepažeidžiamas, kitaip nei spondiloartropatijos atveju, kai pažeidžiami periferiniai sąnariai. Laimo liga gali sukelti Bello paralyžių, fibromialgiją, lėtinio nuovargio sindromą ir imituoti limfocitinį meningitą, periferines neuropatijas ir panašius CNS sindromus.

Endeminėse vietovėse daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia artralgija, lėtinis nuovargis, sunku susikaupti ar kiti sutrikimai, galima įtariama Laimo liga. Nepaisant to, kad anksčiau nebuvo eritemos ar kitų ankstyvos lokalizuotos ar išplitusios ligos simptomų, šie pacientai iš tiesų serga. Tokiems pacientams didėjantis IgG antikūnų titras rodo ankstesnį kontaktą, bet ne nuolatinę infekciją, ir tai dažnai lemia ilgalaikį ir beprasmį gydymą antibiotikais.

Kaip gydoma Laimo liga?

Laimo ligos antibakterinis gydymas yra veiksmingas visose ligos stadijose, tačiau veiksmingiausias ankstyvosiose stadijose. Vėlesnėse stadijose antibiotikai gali išnaikinti bakterijas daugumai pacientų, tačiau kai kuriems pacientams ir toliau išlieka artrito simptomai. Laimo liga vaikams gydoma panašiai, tačiau doksiciklino reikėtų vengti vaikams iki 8 metų amžiaus; vaikų dozės nustatomos pagal kūno svorį. Klinikinių tyrimų metu gydymo trukmė nenustatyta, o literatūros duomenys yra nenuoseklūs.

Laimo ligos gydymas antibiotikais suaugusiesiems

Ankstyva Laimo liga

• Amoksicilinas 500 mg per parą, vartojamas per burną 3 kartus per parą 10–21 dieną, arba 1 g per parą kas 8 valandas (kai kurie ekspertai rekomenduoja papildomai vartoti probenecidą 500 mg per parą 3 kartus per parą; tai nebūtina, jei amoksicilinas skiriamas pagal naujausią gydymo schemą).
• Doksiciklinas geriamas per burną 2 kartus per dieną 10–21 dieną
• Cefuroksimo aksetilas 500 mg per burną 2 kartus per dieną 10–21 dieną
• Azitromicinas, 500 mg per burną vieną kartą per dieną 7 dienas (mažiau veiksmingas nei kiti gydymo būdai)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurologiniai simptomai

• Bello paralyžius (kitų neurologinių apraiškų nėra)
• Doksiciklinas ankstyvos ligos stadijos meningitui (su radikuline neuropatija ar encefalitu arba be jų) gydyti
• Ceftriaksonas 2,0 g į veną vieną kartą per dieną 14–28 dienas
• Benzilpenicilinas 5 milijonai vienetų į veną kas 6 valandas 14–28 dienas
• Doksiciklinas 100 mg per burną 2 kartus per dieną 14–28 dienas
• Chloramfenikolis 500 mg per burną arba į veną 4 kartus per dieną 14–28 dienas

Širdies pažeidimo atveju

• Ceftriaksonas 2 g į veną vieną kartą per dieną 14–28 dienas
• Penicilinas G 20 milijonų vienetų į veną kartą per dieną 14–28 dienas
• Doksiciklinas 100 mg per burną 2 kartus per dieną 21 dieną (vidutinio sunkumo karditui su pirmo laipsnio širdies blokada - PQ mažesnis nei 30 sek., normali skilvelių funkcija)
• Amoksicilinas 500 mg per burną 3 kartus per dieną arba 1 g per burną kas 8 valandas 21 dieną (vidutinio sunkumo karditui su I laipsnio širdies blokada - PQ mažesnis nei 30 sek., normali skilvelių funkcija)

Artritas

• Amoksicilinas 500 mg per burną 4 kartus per dieną arba 1 g per burną kas 8 valandas ir probenecidas 500 mg per burną 4 kartus per dieną 30 dienų (jei nėra neurologinių pažeidimų).
• Doksiciklinas 100 mg per burną 2 kartus per dieną 30 dienų (jei nėra neurologinių pažeidimų)
• Ceftriaksonas 2,0 g į veną vieną kartą per dieną 14–28 dienas
• Penicilinas G 20 milijonų vienetų į veną kartą per dieną 14–28 dienas

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lėtinis atrofinis akrodermatitas

• Amoksicilinas 1 g geriamas vieną kartą per dieną 30 dienų
• Doksiciklinas 100 mg per burną 2 kartus per dieną 30 dienų (jei nėra neurologinių pažeidimų)

1. Nėščios moterys gali vartoti 500 mg/kg amoksicilino 3 kartus per parą 21 dieną. Nėščioms moterims, kurios yra serologiškai teigiamos, bet besimptomės, gydymo nereikia.
2. Be neurologinio, širdies ar sąnarių pažeidimo. Ankstyvos Laimo ligos stadijos, apsiribojančios migruojančia eritema, gydymui pakanka 10 dienų. Optimali gydymo trukmė nežinoma. Nėra jokių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, ilgesnių nei 4 savaitės, skirtų bet kokioms Laimo ligos neurologinėms apraiškoms.

Simptominis Laimo ligos gydymas pagrįstas NVNU vartojimu. Visiškam širdies blokadui gali prireikti dirbtinio širdies stimuliatoriaus. Jei kelio sąnaryje yra didelis išsiliejimas, iš jo išsiurbiamas skystis; rekomenduojama naudoti ramentus. Jei antibiotikų terapija kelio artrito atveju neveiksminga, gerų rezultatų gali duoti artroskopinė sinovektomija.

[ 8 ], [ 9 ]

Kaip išvengti Laimo ligos?

Laimo ligos galima išvengti vengiant erkių įkandimų endeminėse vietovėse. Elnių erkių nimfos, kuriomis užkrečiama žmonės, yra labai mažos ir sunkiai pastebimos. Patekusi ant odos, erkė kelias dienas minta krauju. B. burgdorferi perduodama, kai erkė įkandimo vietoje išlieka ilgiau nei 36 valandas, todėl labai svarbu ją surasti ir pašalinti.

Vienkartinė 200 mg doksiciklino dozė sumažina Laimo ligos išsivystymo riziką, tačiau daugelis gydytojų nerekomenduoja šio gydymo arba skiria jį tik pacientams, kuriems yra erkių invazijos. Jei žinoma, kad erkė įkando, pacientui reikia nurodyti stebėti įkandimo vietą ir kreiptis į gydytoją, jei atsiranda bėrimas; daug sunkiau nuspręsti, ką daryti pacientui, kuris anksčiau nebuvo įkandęs.

Vakcinos yra neveiksmingos, todėl jos buvo pašalintos iš prekybos.