Laparoskopinis skrandžio apjuosimas

Reguliuojamos skrandžio juostos, mažinančios suvartojamo maisto kiekį – skrandžio juostos – uždėjimas padeda sumažinti kūno svorį ir yra vienas iš ribojančių metodų, naudojamų chirurginiame nutukimo gydyme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Procedūros nuorodos

Visų pirma, skrandžio žiedavimo indikacijos susijusios su pacientais, sergančiais III stadijos nutukimu, t. y. kurių kūno masės indeksas (KMI) yra didesnis nei 40 (kg/m2) ir kuriems anksčiau nepavyko numesti svorio taikant tradicines svorio metimo programas (dietą ir mankštą) ar vaistus.

Taip pat pacientams, kurių KMI > 35 ir kuriems nutukimas sukelia rimtų sveikatos problemų, gali būti rekomenduojama bariatrinė chirurgija – skrandžio žiedavimas. Šių problemų sąraše yra: II tipo diabetas (ne nuo insulino priklausomas), aukštas kraujospūdis, širdies ir kraujagyslių ligos, obstrukcinė miego apnėja, sumažėjęs plaučių tūris su astmos simptomais, osteoartritas ir metabolinis sindromas.

Kur atliekama skrandžio žiedavimo operacija?

Reikėtų nepamiršti, kad visos be išimties bariatrinės operacijos, įskaitant laparoskopinę skrandžio juostos implantaciją, turėtų būti atliekamos specializuotose klinikose, kuriose yra:

• patirtis bariatrinėje chirurgijoje (bent 25–30 operacijų per metus);
• tinkamos sąlygos ir įranga (įskaitant intensyviosios terapijos skyrių);
• kvalifikuoti praktikuojantys chirurgai, puikiai išmanantys šios operacijos techniką ir ją atlikę daug kartų;
• specialiai apmokytas medicinos personalas (kvalifikuotos slaugytojos, dietologai, anesteziologai-reabilitologai, kardiologai, endokrinologai ir kt.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paruošimas

Pasirengimas skrandžio žiedavimo operacijai apima pacientų apžiūrą, siekiant nustatyti kitų ligų ir patologijų, kurios gali būti kontraindikacijos šiai operacijai arba gali sukelti komplikacijų, buvimą.

Jie atlieka klinikinius ir išsamius biocheminius kraujo tyrimus, šlapimo analizę. Atsižvelgiant į konkretaus paciento anamnezę ir nusiskundimus, nustatomas skrandžio rūgštingumo lygis.

Atliekami skrandžio ir visų pilvo organų rentgeno ir ultragarso tyrimai; gali prireikti gastroendoskopijos ir elektrokardiografijos.

Tvarstymo procedūros dieną pacientas turi būti tuščiu skrandžiu, todėl leidžiama gerti arbatą dvi ar tris valandas prieš procedūrą.

[ 13 ], [ 14 ]

Technika skrandžio apjuosimas

Kas yra reguliuojama skrandžio juosta? Tai silikoninis žiedas su užsegimu, uždedamas aplink skrandį (pritvirtinamas prie serozinės membranos keliais siūlais). Juosta dengia skrandžio kūną proksimalinėje dalyje – kelis centimetrus žemiau kardijos (skrandžio vožtuvo, esančio ant stemplės sienos). Žiedo vidinėje pusėje yra manžetė, vamzdeliu sujungta su išorine anga – prieigos anga po oda pilvo išorėje arba ant krūtinkaulio.

Per šį vamzdelį manžetė pripildoma sterilaus fiziologinio tirpalo, dėl ko skrandis suspaudžiamas aplink perimetrą ir susidaro ne didesnė kaip 30 ml talpos skrandžio maišelis (mini skrandis). Tarp jo ir pagrindinės skrandžio ertmės paliekama anga, panaši į stomą, o jos susiaurėjimo laipsnis reguliuojamas į manžetę įpilant arba iš jos pašalinant skystį. Taigi, virškinimo procese dalyvauja visas skrandis, nes chyme palaipsniui juda žemyn per stomą.

Kai maistas užpildo tvarsčio suformuotą mini skrandį, jis plečiasi tempdamas sieneles, ką suvokia jų mechanoreceptoriai, siųsdami „sotumo signalą“ į pagumburį. Šiandien tai yra visuotinai pripažintas tvarsčio veikimo paaiškinimas, tačiau nieko nesakoma apie tai, kaip visi kiti skrandžio receptoriai reaguoja į ribojančias manipuliacijas, nes skrandis turi labai sudėtingą biochemiškai tarpininkaujamos inervacijos sistemą.

Laparoskopinė skrandžio juostelė atliekama taikant bendrąją nejautrą, pilvo ertmę užpildant anglies dioksidu (operacinei ertmei sukurti). Pilvo sienelėje padaromos keturios–penkios dūrio vietos (angos), per kurias įkišami specialūs endoskopiniai manipuliatoriai. Aukštesnės kvalifikacijos chirurgai šią operaciją gali atlikti per vieną angą (SPL). Už skrandžio sukuriamas nedidelis apskritas „tunelis“, kuriame įkišama ir aplink skrandį tvirtinama juostelė. Visos manipuliacijos kontroliuojamos jas vizualizuojant monitoriuje.

Kontraindikacijos procedūrai

Pagrindinės skrandžio juostos operacijos kontraindikacijos yra šios:

• uždegiminės virškinamojo trakto ligos (ezofagitas, diafragmos stemplės angos išvarža, gastritas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, gastroduodenitas, Krono liga ir kt.);
• cholecistitas ir tulžies akmenligė;
• pankreatitas;
• sunki hipertenzija, išeminė širdies liga, lėtinės plaučių ligos;
• psichikos sutrikimai;
• priklausomybė nuo alkoholio ar narkotikų;
• amžius iki 18 metų ir vyresnis nei 55 metų;
• nėštumo ir žindymo laikotarpis.

Skrandžio žiedavimas paprastai draudžiamas, nebent potencialus pacientas supranta procedūrą ir nežino apie jos poveikį nusistovėjusiems mitybos įpročiams.

Susirūpinimas dėl galimos rizikos (kuri gali nusverti laukiamus teigiamus rezultatus) yra priežastis, kodėl atsisakoma atlikti šią procedūrą pacientams, kurių KMI didesnis nei 50. Tokiais atvejais gydytojai rekomenduoja pirmiausia numesti svorio iki 40–45 KMI – atlikti svorio metimo programą su kontroliuojama dieta ir mankšta.

[ 15 ]

Pasekmės po procedūros

Be komplikacijų iškart po operacijos, po skrandžio žiedavimo procedūros galimos ir tolimesnės pasekmės, ypač:

• rėmuo (dėl skrandžio maišelio turinio refliukso į stemplę, kai žiedas yra per aukštai);
• vėmimas ir skausmas skrandyje po valgio (jei anga tarp mini skrandžio ir likusios skrandžio ertmės yra per siaura arba jei suvartojamas netinkamas maistas, sukeliantis atpylimą);
• žarnyno funkcijos sutrikimai, pasireiškiantys vidurių užkietėjimu ar viduriavimu, daugiausia susiję su sutrikusia žarnyno peristaltika (sumažėjus suvartojamo maisto kiekiui, sumažėjus maistinių skaidulų kiekiui maiste ir nepakankamam skysčių vartojimui);
• Disfagija (sunkumas ryti) gali pasireikšti, jei maistas nuryjamas per greitai arba nepakankamai sukramtomas, arba kai maistas yra sausas arba labai kietas;
• vitaminų (ypač B-12, A, D ir K) ir mineralų (kalcio, geležies, cinko, vario) trūkumas.

Pasak Amerikos klinikinių endokrinologų asociacijos (AACE) ekspertų, maisto komplikacijas po skrandžio juostos uždėjimo sukelia per mažas vidinis juostos skersmuo. Tyrimai parodė, kad slėgio manžetės užpildymo reguliavimo sutrikimai lemia tai, kad du trečdaliai pacientų po skrandžio juostos uždėjimo negali valgyti tam tikrų maisto produktų. Beveik trečdalis kenčia nuo nuolatinio vėmimo – pagrindinės mitybos nepakankamumo priežasties, kuri gali turėti pražūtingų pasekmių kaulų sveikatai, imuninės, nervų ir raumenų sistemų veiklai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacijos po procedūros

Kaip ir po bet kurios chirurginės procedūros, po skrandžio žiedavimo procedūros galimos komplikacijos, kurios, pasak Amerikos bariatrinės chirurgijos draugijos ekspertų, neviršija 3–5 % atvejų, o mirtingumo rizika yra 0,1–0,3 %.

Dažniausios pooperacinės komplikacijos yra stemplės ar blužnies pažeidimas, kraujavimas, antrinės infekcijos, pneumonija. Be to, būdingos skrandžio žiedavimo komplikacijos:

• juostos nuslydimas ir skrandžio maišelio išsiplėtimas, dėl kurio reikia pakartotinai uždėti juostą;
• skrandžio gleivinės dirginimas, patinimas ar erozija dėl juostos spaudimo ir jos migracijos per sieneles dėl per didelio skysčio kiekio manžetėje;
• skysčio nuotėkis iš vamzdelio ar manžetės, kurį reikia pakeisti;
• hematomos atsiradimas arba infekcijos atsiradimas išorinio uosto srityje;
• Išorinio prievado poslinkis.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Priežiūra po procedūros

Paprastai pacientas medicinos įstaigoje praleidžia tris dienas, tačiau daugelyje užsienio klinikų ši procedūra atliekama ambulatoriškai, o pacientas namo išvyksta tos pačios dienos vakare.

Priežiūra po tvarsčio apima dūrių gijimo užtikrinimą (jos apdorojamos antiseptikais ir užklijuojamos steriliu pleistru) ir tinkamos švelnios dietos laikymąsi – labai mažos porcijos ir tik homogenizuotas maistas.

Be to, pacientas gauna išsamias instrukcijas apie mitybos taisykles ir gyvenimo būdo pokyčius, kurių jis privalo griežtai laikytis ilgą laiką (dažniausiai visą gyvenimą).

Juostos manžetė pripildoma skysčiu ne iš karto po operacijos, o tik po to, kai žiedas tinkamai pritvirtinamas prie skrandžio serozinės membranos. Siekiant užtikrinti optimalų angos tarp skrandžio maišelio ir likusios skrandžio dalies dydį ir svorio kritimą, per pirmuosius 12–18 mėnesių po įdėjimo reikia pakartotinai koreguoti juostos vidinį skersmenį. Šiuo laikotarpiu bus stebima paciento būklė ir svorio kritimas, todėl pacientai turėtų lankytis pas gydytoją kas mėnesį. Kai kūno svoris stabilizuojasi, patikra atliekama kartą per metus.

Mityba po skrandžio juostos uždėjimo

Iš esmės mityba po skrandžio juostos uždėjimo nėra dieta, nes ją turėtų sudaryti įprastas sveikas maistas, kurį reikia tiesiog kruopščiai sukramtyti – prieš nuryjant pasiekti pastos konsistenciją. Tokia tekstūra sumažins galimas virškinimo problemas skrandžio maišelyje (mini skrandyje). Todėl mitybos specialistai nerekomenduoja pereiti prie sriubų, tyrelių, troškinių ir vaisių kokteilių, kurie lengvai ir greitai praeina po juosta, taip padidindami maisto kalorijų kiekį.

Pacientams, kuriems atliekama skrandžio žiedavimo operacija, reikia:

• valgyti penkis kartus per dieną mažomis porcijomis;
• valgykite lėtai ir gerai sukramtykite maistą;
• negerkite valgio metu (mini skrandžio tūris to neleidžia);
• gerti iki dviejų litrų skysčių per dieną (bet ne saldžių gazuotų gėrimų);
• Po valgio neatsigulkite pailsėti (kad išvengtumėte refliukso).

Labai svarbu keisti ne tik mitybos įpročius, bet ir visais įmanomais būdais padidinti fizinio aktyvumo lygį. Pavyzdžiui, galite kasdien vaikščioti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kas veiksmingiau: skrandžio žiedas ar balionas?

Bariatrinės chirurgijos veiksmingumo klausimas yra vienas iš pagrindinių pacientams, kenčiantiems nuo patologinio nutukimo. Renkantis skrandžio tūrio ribojimo procedūrą, reikėtų žinoti apie skirtingų ribojančių metodų privalumus ir trūkumus. Pavyzdžiui, kas yra veiksmingiau: skrandžio žiedas ar balionas?

Abiejų šių metodų privalumai yra grįžtamieji: skrandžio žiedą galima nuimti, o intragastrinį balioną – išleisti orą ir išimti.

Laparoskopinė skrandžio žiedavimo operacija, atliekama taikant bendrąją nejautrą, yra minimaliai invazinis metodas. Baliono įvedimas į skrandžio ertmę yra neinvazinė ir iš tikrųjų nechirurginė procedūra, nes minkštas silikoninis balionas, po lengvos sedacijos, endoskopu įkišamas per gerklę ir stemplę ir pripučiamas skrandyje.

Abi procedūros gali padėti sumažinti svorį trečdaliu pradinio svorio, tačiau, kaip pabrėžia ekspertai, tvarsčio efektyvumas gali sumažėti, jei tvarstis pasislenka iš jo tvirtinimo vietos (o tai nutinka apie 10 % pacientų). Tokiais atvejais gali kilti komplikacijų. Baliono įvedimas, kaip taisyklė, nesukelia komplikacijų.

Be to, intragastrinis balionas dedamas trumpesniam laikui (nuo 6 iki 12 mėnesių), o jo paskirtis – ne tik sukurti sotumo jausmą valgant mažiau maisto, bet ir palaipsniui keisti patį valgymo elgesį, prisidedant prie stabilaus įpročio kontroliuoti ir riboti suvartojamo maisto kiekį formavimosi. Šiuo požiūriu pacientams, kurių KMI yra 30–35, balionas laikomas veiksmingesniu nei juosta. Tačiau esant 35–40 KMI ir turint rimtų sveikatos problemų, juosta yra tinkamesnė.

Atsiliepimai ir rezultatai po skrandžio žiedavimo operacijos

Kai kuriais duomenimis, po laparoskopinės skrandžio juostos implantavimo operacijos pacientai, kurių pradinis KMI yra 40–50, per metus vidutiniškai netenka 30 % viršsvorio, o po procedūros – 35 %.

Pateikiami ir kiti vidutiniai rezultatai po skrandžio žiedavimo operacijos: po trijų mėnesių – 20 % (viršsvorio); po šešių mėnesių – 35 %; po metų – 40 %, po dvejų metų – 50 %, o per ketverius metus galima atsikratyti 65 % papildomų kilogramų (ir ne viso kūno svorio!). Tačiau beveik kas ketvirtam pacientui per penkerius metus nepavyko numesti pusės viršsvorio.

46 % pacientų, apsilankiusių užsienio klinikose po skrandžio žiedo implantavimo, atsiliepimai yra teigiami. Beveik 19 % pacientų liko nepatenkinti. Be to, pusei nepatenkintųjų žiedą teko nuimti dėl diskomforto po operacijos.