Leptospirozės hepatitas

Leptospirozė paplitusi visuose žemynuose. XIX amžiaus pabaigoje vokiečių gydytojas A. Weil (1886) ir rusų tyrėjas N. P. Vasiljevas (1889) aprašė ypatingą infekcinės geltos formą, kuri pasireiškia pažeidus kepenis, inkstus ir hemoraginį sindromą. Ši nauja nozologinė forma buvo pavadinta Weil-Vasiljevo liga. 1915 m. buvo atrastas ligos sukėlėjas – leptospira.

Šiuo metu leptospirozė yra gerai ištirta, taip pat ir Rusijos Federacijoje.

[ 1 ]

Leptospirozės hepatito priežastys

Leptospiros yra bakterijos, priklausančios Leptospiraceae šeimai, Leptospira genčiai. Yra dviejų tipų leptospiros: patogeninė leptospira L. interrogans, kuri parazituoja žmonių ir gyvūnų organizme, ir saprofitinė leptospira L. biflexa, kuri nėra patogeniška šiltakraujams gyvūnams.

Pagrindiniai leptospirozės etiologiniai sukėlėjai žmonėms yra šių serogrupių atstovai: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Leptospiros patenka į žmogaus organizmą per pažeistą odą, burnos ertmės gleivinę, virškinamąjį traktą, akis, nosį. Patekimo vartuose uždegiminių pokyčių nebūna. Iš patekimo vartų leptospiros patenka į kraują, o po to į vidaus organus, kur dauginasi, ypač intensyviai kepenyse ir inkstuose.

Leptospiros gamina toksinus, kurie kartu su bakterijų skilimo produktais turi aktyvuojantį poveikį uždegimo mediatoriams, kurie pažeidžia kepenų ir inkstų parenchimą, taip pat kraujagyslių sieneles. Leptospiros gali prasiskverbti į smegenų skystį ir pažeisti smegenų membranas. Sunkių formų, komplikacijų, vedančių į mirtį, priežastis yra infekcinio toksinio šoko išsivystymas.

Dėl leptospirų serogrupių įvairovės leptospirų infekcijos metu vykstančių procesų patofiziologinė ir patomorfologinė esmė yra ta pati, todėl leptospirozė laikoma viena liga. Ligos sunkumą lemia patogeno virulentiškumo laipsnis, infekcijos keliai ir makroorganizmo būklė.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologija

Kepenų pažeidimas itin būdingas leptospirozei. Makroskopiškai: kepenys padidėjusios, jų paviršius lygus, žalsvai rudas, lengvai plyšta. Kepenų vartuose esantys limfmazgiai padidėję, iki 10 mm skersmens, sultingi.

Histologinio kepenų tyrimo metu atskleidžiama kepenų pluoštų diskompleksacija, distrofiniai hepatocitų pokyčiai, nevienodas kepenų ląstelių ir jų branduolių dydis bei dvibranduolių ląstelių buvimas. Mikroskopiškai kepenys atrodo kaip „akmens grįstas“. Pastebimi įvairaus sunkumo uždegiminiai limfohistiocitiniai infiltratai.

Iš pradžių infiltracija silpna, tačiau ligai progresuojant, ji gali reikšmingai padidėti, lokalizuodamasi aplink vartų traktus ir kepenų skiltelių viduje. Infiltratuose yra mišrių segmentuotų neutrofilų. Dėl parenchiminės edemos ir kepenų pluoštų diskompleksacijos geltonieji kapiliarai yra suspausti: kapiliaruose yra ryški cholestazė. Sidabruojant pagal Vartan-Sterry, hepatocitų paviršiuje aptinkamos susisukusios juodos leptospiros.

Leptospirozės hepatito simptomai

Inkubacinis periodas trunka nuo 6 iki 20 dienų. Liga prasideda ūmiai, kūno temperatūrai pakilus iki febrilinio lygio. Pacientai skundžiasi galvos skausmais ir nemiga. Būdingi blauzdos raumenų, nugaros raumenų ir pečių juostos skausmai. 3–6 dieną nuo ligos pradžios 10–30 % pacientų atsiranda bėrimas krūtinės, kaklo, pečių, pilvo ir galūnių odoje, kuris gali būti makulopapulinis, taškinis arba petechinis. Šiomis dienomis 30–70 % pacientų pasireiškia įvairaus sunkumo gelta. Beveik visiems pacientams pastebimas kepenų padidėjimas, kepenys yra jautrios ir čiuopiamos 2–5 cm žemiau šonkaulių ribos.

Vaikams, kartu su ikterine, dažnai stebimos ir anikterinės leptospirozės formos. Suaugusiesiems leptospirozė dažniausiai pasireiškia ikterine forma – 61 % atvejų. Suaugusiems pacientams 85 % atvejų leptospirozė pasireiškia sunkia forma, išsivystant ūminiam inkstų ir kepenų nepakankamumui.

Vaikai leptospiroze serga lengva ir vidutinio sunkumo forma.

Biocheminis kraujo tyrimas rodo padidėjusį bilirubino kiekį dėl konjuguoto pigmento frakcijos (3–10 kartų). Tuo pačiu metu aminotransferazių aktyvumas padidėja gana vidutiniškai, 2–3 kartus daugiau nei įprastai. Būdingas karbamido, kreatinino ir KFK kiekio padidėjimas.

Klinikinis kraujo tyrimas daugumai pacientų, sergančių leptospiroze, pasižymi leukocitoze, leukocitų formulės poslinkiu į kairę, trombocitopenija, anemija ir ESR padidėjimu.

Nuo pirmųjų ligos dienų pastebimi inkstų pažeidimo požymiai: oligurija, albuminurija, cilindrurija.

Leptospirozės hepatito eiga

Liga paprastai trunka 4–6 savaites. Karščiavimas tęsiasi 3–5 dienas, intoksikacija susilpnėja po 5–6 dienų. Gelta yra labai patvari ir trunka 7–15 dienų. Palaipsniui, per 2–4 savaites, kepenys normalizuojasi.

Leptospirozei būdingi recidyvai (nuo vieno iki keturių), trunkantys 1–6 dienas; recidyvai yra lengvesni nei pagrindinė liga. Komplikacijos yra infekcinis toksinis šokas, pielitas, akių pažeidimai (uveitas, keratitas) ir meningito liekamieji reiškiniai.

Esant sunkioms ikterinėms formoms, ypač pažeidus centrinę nervų sistemą ir inkstus, mirtingumas siekia 10–48 %. Daugumai pacientų prognozė palanki, pasveikstama. Lėtinio proceso formavimasis nepastebėtas.

Leptospirozės hepatito diagnozė

Leptospirozės diagnozei įvertinti atsižvelgiama į klinikinius ir epidemiologinius duomenis. Svarbu būti natūralioje leptospirozės židinio vietoje, kontaktuoti su gyvūnais, valgyti užterštą maistą ir maudytis miško vandens telkiniuose.

Leptospirozinio hepatito mikrobiologinė diagnostika skirta leptospirų nustatymui paciento biologinėse medžiagose. Pirmąją savaitę nuo ligos pradžios tiriamas kraujas, siekiant nustatyti patogeną. Kraujo kultūros išskyrimas yra patikimas leptospirų nustatymo metodas, teigiamas rezultatas gaunamas daugiau nei 80% atvejų.

2–3 ligos savaitę atliekamas bakteriologinis šlapimo ir smegenų skysčio tyrimas leptospiroms nustatyti. Sveikimo laikotarpiu atliekama šlapimo pasėlis.

Nuo pirmosios ligos savaitės pabaigos atliekamas serologinis tyrimas dėl specifinių (antileptospirozės) antikūnų buvimo, naudojant RPGA, RSK, RIGA, ELISA ir kt. metodus. Iš serologinių metodų pirmenybė teikiama mikroagliutinacijos reakcijai, kuri pasižymi dideliu jautrumu ir serogrupės specifiškumu. Šios reakcijos pagalba aptinkami specifiniai IgM ir IgG klasės izotipų agliutininai. Šiuo atveju RMA naudojama specifiniams antikūnams nustatyti tiek esant dabartinei leptospirozei, tiek retrospektyviai diagnostikai. Pastaraisiais metais PGR buvo naudojama leptospirų DNR aptikimui pacientų biologinėse medžiagose.

Dėl geltos ir hepatomegalijos atsiradimo būtina atmesti virusinį hepatitą. Tarp pirminių leptospirozės diagnozių virusinis hepatitas yra pagrindinė diagnozė – iki 10% atvejų.

Skirtingai nuo leptospirozės, virusinis hepatitas prasideda palaipsniui, karščiavimas nebūdingas, kūno temperatūros pakilimas trumpalaikis – 1–3 dienos. Tuo pačiu metu pastebimas stiprus skausmas dešiniajame hipochondriume ir epigastriume. Kepenys skausmingos palpuojant. Sergant virusiniu hepatitu, inkstų sindromo ar meningealinio sindromo nebūna. Skirtingai nuo leptospirozės, virusiniam hepatitui būdinga hiperenziemija, kai ALT ir AST aktyvumas yra 10–20 kartų didesnis už normalų, įskaitant ir anikterines formas. Klinikinis kraujo tyrimas pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu, paprastai būna normalus. Serologiniai tyrimai pacientams, sergantiems leptospiroze, rodo neigiamus virusinio hepatito žymenų rezultatus.

Atliekama leptospirozės diferencinė diagnostika su hemoraginėmis karštligėmis, nes pastarosioms būdingas apsinuodijimas, hemoraginiai ir inkstų sindromai.

[ 6 ], [ 7 ]

Leptospirozės hepatito gydymas

Leptospiroze sergantys pacientai hospitalizuojami. Rekomenduojamas lovos režimas ir pieno bei daržovių dieta.

Etiotropinė terapija apima penicilino arba tetraciklino grupės antibiotikų skyrimą ankstyvosiose ligos stadijose. Esant sunkioms leptospirozės formoms, nurodomi gliukokortikoidai ir širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai. Esant inkstų nepakankamumui, didėjant azotemijai, nurodoma hemodializė.

Leptospirozės pacientą 6 mėnesius stebi infekcinių ligų specialistas, prireikus konsultuojamasi su oftalmologu ir neurologu.

Leptospirozės hepatito prevencija

Sukurta leptospirozės prevencijos priemonių programa, kuri numato stebėti natūralių ir antropogeninių leptospirozės židinių būklę, šių regionų gyventojų sveikatos švietimą, taip pat visų tų, kuriems dėl įvairių aplinkybių, ypač profesinių, gresia užsikrėsti leptospiroze, vakcinaciją.

Sukurta ir sėkmingai naudojama koncentruota inaktyvuota skysta leptospirozės vakcina. Tai keturių serologinių grupių (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe) inaktyvuotų koncentruotų leptospirų kultūrų mišinys. Vakcina užtikrina specifinio imuniteto, trunkančio 1 metus, išsivystymą. Specifinė vakcinacija pradedama nuo 7 metų amžiaus.