Lėtinio antinksčių nepakankamumo diagnozė

Lėtinio antinksčių nepakankamumo diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis, ligos klinikiniu vaizdu, antinksčių žievės funkcijos tyrimo rezultatais, taip pat atsižvelgiant į kitų endokrininės sistemos organų būklę.

Ligos anamnezei būdinga ilga eiga, sveikatos pablogėjimas rudens-pavasario sezonu, padidėjęs jautrumas saulės nudegimams, sumažėjęs kūno svoris, sumažėjęs apetitas, greitas nuovargis po fizinio krūvio, galvos svaigimas, alpimas.

Remiantis Addisono ligos klinikinių simptomų dažnio analize, nustatyta, kad informatyviausi požymiai yra astenijos ir adinamijos deriniai su svorio kritimu, hipotenzija, melazma ir psichikos sutrikimais. Hiperpigmentacijos buvimas visada rodo pirminį antinksčių nepakankamumą.

Antinksčių tuberkuliozė nustatoma remiantis aktyviais arba neaktyviais tuberkuliozės židiniais kituose organuose arba kalcifikacijų nustatymu antinksčiuose. Tuberkuliozinis procesas antinksčiuose dažnai derinamas su Urogenitalinės sistemos pažeidimais. Nesant tuberkuliozinio proceso kituose organuose, tuberkulino testai leidžia atmesti arba patvirtinti lėtinį infekcinį procesą antinksčiuose. Dėl lėtos tuberkuliozės infekcijos vystymosi antinksčiuose, antinksčių nepakankamumo simptomai vystosi palaipsniui, lėtai, per kelerius metus ir tampa kliniškai aptinkami beveik visiškai sunaikinus antinksčių žievę.

Kompiuterinė tomografija ir echografija gali diagnozuoti tuberkuliozę, antinksčių kalcifikacijas, navikus, metastazes ir grybelines ligas. Antinksčių perkutaninė aspiracinė biopsija leidžia tiksliau apibūdinti antinksčių pažeidimą, pavyzdžiui, pirminę antinksčių T ląstelių limfomą, lydimą antinksčių nepakankamumo ar parazitinių infekcijų (echinokokų).

Autoimuninės Addisono ligos diagnozė pagrįsta antinksčių autoantikūnų nustatymu. Jiems nustatyti pacientų kraujyje naudojamos komplemento fiksacijos reakcijos, pasyvi hemagliutinacija, precipitacija ir netiesioginės imunofluorescencijos metodas, kuris pasižymi didžiausiu jautrumu. Jis pagrįstas antigeno (antinksčių audinio) sąveika su antikūnu (paciento serumu), susidarant antigeno-antikūno kompleksui, kuris, toliau sąveikaudamas su antigamaglobulinu (pažymėtu fluorescenciniu dažikliu), sukelia specifinį švytėjimą antinksčių pjūviuose. Jei jis aptinkamas, reakcija laikoma teigiama.

Netiesioginės imunofluorescencijos metodu pacientams, sergantiems nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu, ir jų artimiesiems buvo nustatyti autoantikūnai prieš antinksčių žievės ląsteles. Tuo pačiu metu jų kortizolio ir aldosterono kiekis buvo normalus, o AKTH – padidėjęs. Gauti rezultatai rodo latentinio antinksčių nepakankamumo buvimą pacientams, sergantiems kitais autoimuniniais sutrikimais. Laiku aptikus autoantikūnus, lengviau anksti diagnozuoti antinksčių žievės disfunkciją.

Pirminiam antinksčių nepakankamumui diagnozuoti gali būti naudojami tiek netiesioginiai, tiek tiesioginiai antinksčių žievės funkcinės būklės tyrimo metodai. Netiesioginiai antinksčių žievės funkcijos rodikliai yra vandens apkrovos testas, glikemijos kreivė po gliukozės apkrovos, kalio ir natrio kiekio kraujo plazmoje tyrimas ir Thorne'o testas. Tiesioginiai metodai apima AKTH ir kortikosteroidų – kortizolio, aldosterono – kiekio kraujyje ir šlapime nustatymą.

Robinsono-Pauer-Keplerio vandens testas pagrįstas vandens susilaikymu pacientų, sergančių Adisono liga, organizme po jo patekimo į organizmą. Tai susiję su antidiuretinio hormono sekrecijos padidėjimu. Teigiamas vandens kiekio testas gali būti pakankamai įtikinamas lėtinio antinksčių nepakankamumo diagnozei, jei pacientams nėra inkstų ligos, širdies nepakankamumo, kepenų cirozės ir jei skysčių susilaikymo galima išvengti iš anksto suleidus kortizono per burną arba hidrokortizono į raumenis 50 mg doze.

Mažas gliukozės kiekis kraujyje nevalgius, savaiminė hipoglikemija po angliavandenių turtingo maisto ir gliukozės perkrovos būdingos daugumai pacientų, sergančių antinksčių žievės nepakankamumu. Dažna hipoglikemija su sąmonės netekimu gydant I tipo diabetu sergančius pacientus insulinu kelia įtarimą dėl Adisono ligos simptomų. Jų kraujo serume dažnai randami antikūnai prieš antinksčių žievę.

Pacientams, kurių kortikosteroidų sekrecija nepakankama, būdingas kalio kiekio sumažėjimas ir natrio kiekio padidėjimas kraujo serume, taip pat natrio/kalio santykio sumažėjimas, tačiau net ir negydytiems pacientams šie rodikliai aiškiai nustatomi tik ikikrizinėje būsenoje. Netiesioginiu antinksčių žievės funkcijos nustatymo metodu laikomas Thorne'o eozinopenijos testas, kurį išsamiai aprašė L. Soffer ir G. A. Zefirova.

Tikslesni Addisono ligos diagnozavimo metodai yra tiesioginiai hipofizės-antinksčių sistemos funkcinės būklės tyrimo metodai. Tai apima AKTH, kortizolio, aldosterono kiekio nustatymą pacientų kraujo plazmoje dienos metu; 17-OCS, 17-KS išsiskyrimo su šlapimu tyrimą prieš ir po AKTH vartojimo. AKTH kiekio padidėjimas plazmoje yra svarbus pirminio antinksčių nepakankamumo diagnostinis požymis. Sutrinka AKTH sekrecijos ritmas: AKTH kiekis padidėja tiek ryte, tiek naktį. Tačiau tolesnis AKTH stimuliavimas ilgai vartojant kortikoliberiną nesukelia hormonų gamybos padidėjimo.

Pradinio plazmos kortizolio, aldosterono kiekio ir paros 17-OCS kiekio šlapime tyrimo rezultatai ne visada teisingai atspindi antinksčių žievės funkciją, nes pacientams, kuriems yra dalinis jų pažeidimas, šie rodikliai gali būti normalūs. Todėl patikimesnis antinksčių žievės funkcijos tyrimas atliekamas stimuliuojančiais testais.

Trumpalaikiai ir ilgalaikiai AKTH tyrimai naudojami antinksčių žievės hormonų sekrecijos sutrikimų pobūdžiui ir laipsniui nustatyti. Vaistas leidžiamas į raumenis ir į veną. Trumpalaikiam tyrimui į veną leidžiamas AKTH vaistas „Synacthen“ (Sandos, Šveicarija). Ilgalaikiam antinksčių žievės stimuliavimui į raumenis leidžiama cinko-kortikotropino suspensija arba „Synacthen-Depot“. Trumpalaikis tyrimas su intraveniniu vartojimu leidžia nustatyti antinksčių žievės reakciją į stresą ir diferencijuoti gliukozės ir mineralokortikoidų nepakankamumą pagal kortizolio ir aldosterono kiekį plazmoje, nustatytą praėjus 30 ir 60 minučių po greito 25 U (0,25 mg) „Synacthen“, ištirpinto 5 ml fiziologinio tirpalo, į veną suleidimo. Manoma, kad esant normaliai antinksčių žievės funkcijai, minimalus kortizolio ir aldosterono koncentracijos plazmoje padidėjimas veikiant vaistui turėtų būti bent 200%. Jei hormono lygis atliekant šį tyrimą nepadidėja, tai rodo, kad antinksčių žievėje nėra laisvų rezervų. Normalus kortizolio ir aldosterono kiekio padidėjimas dėl tyrimo neatmeta antinksčių nepakankamumo, nes šis tyrimas neatskleidžia galimų rezervų.

Norint nustatyti antinksčių žievės potencialias atsargas, atliekamas ilgalaikės antinksčių stimuliacijos testas, naudojant į raumenis leidžiamus ilgalaikės veiklos AKTH preparatus: cinko-kortikotropino suspensiją ir synacthen-depot. Testo su cinko-kortikotropino suspensija metu vaistas leidžiamas į raumenis po 30–40 V per parą 3–5 dienas. Testo su synacthen metu injekcija atliekama vieną kartą ir į raumenis. 17-OCS kiekis šlapime nustatomas tiek prieš vaistų vartojimą, tiek 1, 3, 5 antinksčių žievės stimuliacijos dieną. Sveikiems žmonėms 17-OCS išsiskyrimas su šlapimu padidėja iki 300–700 % pradinio lygio. Esant visiškam pirminiam antinksčių nepakankamumui, 17-OCS kiekis kraujyje ir šlapime bus mažas ir toks pat prieš stimuliaciją ir po jos. Esant santykiniam antinksčių nepakankamumui, pradinis 17-OCS kiekis gali būti normalus arba sumažėjęs, pirmąją stimuliacijos dieną jis padidėja iki sveikų žmonių lygio, tačiau trečiąją dieną 17-OCS kiekis išlieka tame pačiame lygyje. Taigi, nors antinksčių žievės hormonų sekrecijos atsargos yra išsaugotos, potencialių atsargų trūksta. Priešingai, esant antriniam antinksčių nepakankamumui, pirmosiomis AKTH stimuliacijos dienomis hormonų sekrecija gali nepadidėti, o per kitas 3–5 dienas jų kiekis gali pasiekti normalias vertes. Svarbus lėtinio antinksčių nepakankamumo diagnozės aspektas yra teisingas AKTH tyrimų metu gautų duomenų įvertinimas. Būtina atsižvelgti į pradinį hormonų lygį ir jų padidėjimo laipsnį po apkrovos testo procentais.

Diagnozuodamas hipokorticizmą, gydytojas turi žinoti apie visą atsakomybės mastą, nes pakaitinė terapija kortikosteroidais skiriama visą gyvenimą ir klaidingos diagnozės atveju negali būti atšaukta dėl AKTH sekrecijos slopinimo ir antrinio antinksčių nepakankamumo, pastebėto pacientams, vartojantiems kortikosteroidus nuo kitų ligų.

Reikėtų atlikti diferencinę diagnozę tarp pirminio ir antrinio antinksčių nepakankamumo, ligų, pasireiškiančių hiperpigmentacija, hipotenzija ir virškinimo trakto sutrikimais.

Antrinis hipofizės kilmės antinksčių nepakankamumas pasižymi blyškia oda, kitų endokrininių liaukų nepakankamumo požymiai dėl sumažėjusios hipofizės tropinių hormonų sekrecijos. Dažniausiai stebimas hipotireozė, hipogonadizmas ir nepakankamas augimas. Antrinio antinksčių nepakankamumo atveju, priešingai nei pirminio, ilgalaikės jų stimuliacijos metu nustatomas sumažėjęs AKTH kiekis ir potencialūs antinksčių žievės rezervai.

Daug sunkiau diferencijuoti diagnozę tarp autoimuninės kilmės poliglandulinio nepakankamumo ir hipofizės nepakankamumo. Šiais atvejais, diagnozuojant autoimuninį procesą, svarbu nustatyti organui būdingus autoantikūnus pacientų kraujyje.

Odos hiperpigmentacija pasireiškia pacientams, sergantiems pellagra, dermatomiozitu, sklerodermija, melanomos metastazėmis, kepenų ciroze, hepatochromatoze ir gydant vaistais, kurių sudėtyje yra arseno, sidabro, aukso ir bismuto. Anamnezės duomenys ir antinksčių žievės funkcijos tyrimo rezultatai leidžia atmesti visas šias ligas. Būtina prisiminti apie paveldimą, nacionalinę pigmentaciją ir individualų jautrumą saulės šviesai. Diferencinė hipotenzijos diagnostika yra paprasta ir atliekama naudojant laboratorinius tyrimus.

Anoreksija ir virškinimo trakto sutrikimai nustatomi pacientams, sergantiems skrandžio ligomis, nėštumu, nefritu, nervine anoreksija, neurastenija. Šiai pacientų grupei nėra hiperpigmentacijos. Antinksčių žievės funkcinės būklės tyrimai padeda atmesti Addisono ligą.

Dažnos hipoglikemijos atveju reikia atlikti diferencinę diagnozę su funkciniu ir organiniu hiperinsulinizmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]