Addisono liga

Adisono liga (pirminio arba lėtinis antinksčių žievės nepakankamumas) palaipsniui vystosi, paprastai palaipsniui gedimo žievės nadpochechnikov.Harakterizuetsya įvairūs simptomai, kurie yra hipotenzija, hiperpigmentacija gali sukelti antinksčių Saburzīts su širdies ir kraujagyslių kolapsas. Diagnozė grindžiama padidėjęs plazmos AKTH ir kortizolio žemo lygio ir plazmos aptikti. Gydymas priklauso nuo priežasties, bet apskritai, yra hidrokortizono ir kartais kitų hormonų paskyrimą.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Addisono liga serga 4 žmonėms per 100 000 per metus. Jis pastebimas visose amžiaus grupėse, kurių dažnis yra vienodai vyrams ir moterims, dažniausiai kliniškai pasireiškia metabolinio streso ar traumos metu. Prieš pradedant sunkius simptomus (antinksčių krizę), gali pasireikšti ūminė infekcija (dažna priežastis, ypač septicemija). Kitos priežastys yra trauma, chirurgija ir Na praradimas su padidėjusiu prakaitavimu.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Priežastys addisono liga

Apie 70% atvejų JAV yra susijusi su idiopatine antinksčių žievės atrofija, greičiausiai dėl autoimuninių procesų. Likę atvejai yra antinksčių sunaikinimo dėl granulomų (pvz., Tuberkuliozės), naviko, amiloidozės, kraujavimo ar uždegiminės nekrozės rezultatas. Hipohidrenokortiką taip pat gali sukelti skiriant vaistus, kurie blokuoja gliukokortikoidų (pvz., Ketokonazolo, anestezijos etomidato) sintezę. Adjisono liga gali būti siejama su cukriniu diabetu arba hipotiroidizmu sindromu, susijusiu su poliglanduliniu nepakankamumu.

[11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenesis

Yra mineralokortikoidų ir gliukokortikoidų trūkumas  .

Mineralokortikoidų trūkumas lemia didesnį Na ekskreciją ir sumažėja K ekskrecijos, daugiausia su šlapimu, bet ir su prakaitu, seilėmis ir virškinimo trakte. Todėl stebima maža Na koncentracija ir didelė K koncentracija plazmoje. Negalėjimas šlapimo koncentracija kartu su elektrolitų disbalansą sukelia sunkią dehidrataciją, plazminis Hipertonija, acidozė, sumažėjęs kraujo tūris, hipotenzija ir galiausiai kraujotakos kolapsą. Tačiau dėl antinksčių nepakankamumo, kurį sukelia AKTH gamybos sutrikimas, elektrolitų kiekis dažnai išlieka normaliomis ribomis arba vidutiniškai pasikeičia.

Gliukokortikoidų trūkumas skatina hipotenziją ir sukelia jautrumo insulinui ir angliavandenių, riebalų ir baltymų metabolizmo pokyčius. Jei nėra kortizolio, reikiami angliavandeniai sintezuojami iš baltymų; Dėl to pastebima hipoglikemija ir glikogeno atsargų sumažėjimas kepenyse. Išvystytas silpnumas, iš dalies dėl nervų ir raumens funkcijų stygiaus. Taip pat sumažėja atsparumas infekcijoms, traumoms ir kitiems streso tipams.

Miokardo silpnumas ir dehidracija sumažina širdies išmatą ir gali išsivystyti kraujotakos nepakankamumas. Kortizolio lygių sumažinimo plazmoje veda prie padidėjusios gamybos ACTH ir beta-didinant lipotropina kraujyje, kuris turi melanocitų veiklą ir kartu su AKTH yra būdinga Adisono ligos, odos ir gleivinės hiperpigmentacija. Dėl to antrinis antinksčių nepakankamumas, kuris susidaro dėl hipofizės hipofunkcijos, nesukelia hiperpigmentacijos.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Simptomai addisono liga

Ankstyvieji simptomai ir požymiai yra silpnumas, nuovargis ir ortostatinė hipotenzija. Hiperpigmentacijai būdinga nuogų ir mažiau uždarų kūno dalių difuzinė tamsėja, ypač slėgio vietose (kaulo projekcijose), odos raukšlėse, randuose ir ekstensoriuo- se paviršiuose. Juodieji pigmentiniai dėmeliai dažnai pastebimi ant kaktos, veido, kaklo ir pečių. 

Atsiranda vitiligo sritys, taip pat cianotiškai juodos spalvos nipelių, gleivinių lūpų, burnos, tiesiosios žarnos ir makšties. Anoreksija, pykinimas, vėmimas ir viduriavimas yra dažni. Galima mažinti toleranciją šaltuoju ir apriboti metabolinius procesus. Galimi galvos svaigimas ir sinkopija. Dėl ankstyvųjų simptomų palaipsnio atsiradimo ir nespecifiškumo dažnai būna netinkama neurozės diagnozė. Vėlesniems Addisono ligos etapams būdingas svorio mažėjimas, dehidracija ir hipotenzija.

Antinksčių krizė pasireiškia gilia astenija; skausmas pilve, nugaroje, kojose; periferinių kraujagyslių nepakankamumas ir galiausiai inkstų nepakankamumas ir azotemija.

Kūno temperatūra gali būti sumažinta, nors dažnai pastebima stipri karščiavimas, ypač jei prieš krizę atsirado ūminė infekcija. Nemažai pacientų, su daline praradimo antinksčių funkcija (nustatytomis antinksčių rezervinės) antinksčių krizė vystosi sąlygomis fiziologinio streso (pvz, chirurgija, infekcija, nudegimų, sunkios ligos). Vieninteliai požymiai gali būti šokas ir karščiavimas.

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika addisono liga

Remiantis klinikiniais simptomais ir požymiais, galima manyti, kad yra antinksčių nepakankamumas. Kartais diagnozė yra prielaida, tik tada, kai ji aptinka būdingus pokyčius elektrolitų lygį, įskaitant žemo lygio na (<135 mEq / L), aukšto lygio K (> 5 mekv / l), ir mažai HCO ₃  (15-20 mekv / l), ir aukšto lygio karbamido kraujas.

Tyrimų, leidžiančių įtarti Addisono ligą, rezultatai

Biocheminis kraujo tyrimas	Žemas Na (<135 meq / L). Aukštasis K (> 5 meq / L). Na: K santykis plazmoje yra 30: 1. Mažas gliukozės kiekis nevalgius [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Žemas HC0 3  lygis (<20 meq / L). Aukštas karbamido kiekis kraujyje [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Pilnas kraujo tyrimas	Aukštas hematokritas. Leukopenija. Santykinis limfocitozė. Eozinofilija
Vizualizacija	Simptomai: plaučių tuberkuliozės inkstų tuberkuliozės kalcifikacija per antinksne

Tyrimai

Laboratoriniai tyrimai, pradedant nuo kortizolio ir AKTH koncentracijos plazmoje nustatymo, patvirtina antinksčių nepakankamumą. Padidėjęs ACTH lygiai (> 50 pg / ml) su žemo lygio kortizolio [<5 mg / dl (<138 nmol / l),] yra diagnostikos, ypač pacientams, kai kuriose sunkus streso arba šoką. Žemas AKTH (<5 pg / ml) ir kortizolio kiekis rodo antrinį antinksčių nepakankamumą; svarbu pažymėti, kad normalus AKTH kiekis gali neatitikti labai mažo kortizolio kiekio.

Jei AKTH ir kortizolio lygiai yra normalūs ir klinikinių stebėjimų metu yra įtarimų dėl antinksčių nepakankamumo, ypač pacientams, ruošiamiems operacijai, reikia atlikti provokuojančius tyrimus. Jei laikas neleidžia (pavyzdžiui, avarinės operacijos), paciento hidrokortizoną reikia išbandyti empiriškai (pvz., 100 mg į veną arba į raumenis), vėliau atliekami provokuojantys tyrimai.

Adisono liga diagnozuojama, nes nėra reakcijos padidinti kortizolio lygį atsakant į egzogeninę AKTH. Antrinis antinksčių nepakankamumas diagnozuojamas naudojant stimuliacijos testą, kurio metu prailginamas AKTH, insulino tolerancijos testas, gliukagono testas.

AKTH stimuliacijos Bandymas susideda iš sintetinės AKTH analoginių įvedimo 250 mkg doze į veną arba į raumenis. (Pagal kai kurių autorių, įtariama, vidurinį antinksčių nepakankamumo, o ne 250 g tyrimas turi būti atliekamas su maža doze 1 mg intraveninio, nes vartojant didesnes dozes, šių pacientų atsirado normali reakcija.) Pacientams, kurie kortikosteroidais arba spironolaktono Tyrimo dieną turėtų praleisti priėmimą. Normalius kortizolio kraujo plazmoje prieš injekciją nuo 5 iki 25 g / dl (138-690 mmol / l) 30-90 minučių jis yra dvigubai ir pasiekė ne mažiau kaip 20 g / dl (552 mmol / l). Pacientams, sergantiems Adisono liga turi per mažai arba mažai normalius, kurie neturi pakilti virš 20 mg / dl per 30 minučių. Normalus atsakas į sintetinio analogo CRF gali būti stebimas antrinio antinksčių nepakankamumo. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad hipofizės nepakankamumas gali sukelti antinksčių atrofija, gali reikėti suleisti iki 1 mg AKTH pacientui į raumenis ilgai veikiantis kartą per dieną, 3 dienas prieš tyrimą su įtariama posmegeninės liga.

Ilgalaikis AKTH stimuliacijos tyrimas naudojamas antriniam (arba tretinio - hipotalaminio) antinksčių nepakankamumui diagnozuoti. Sintetinis AKTH analogas vartojamas 1 mg dozėje į raumenis, kortizolio kiekis nustatomas per 24 valandas. Pirmosios valandos rezultatai yra panašūs į trumpo testo rezultatus (nustatymas per pirmąją valandą), bet po Addisono ligos po 60 minučių joks padidėjimas nepasireiškia. Su antriniu ir tretiniu antinksčių nepakankamumu kortizolio koncentracija ir toliau auga 24 valandas ar ilgiau. Tik tada, kai antinksčių sužadinimo antinksčių antropologija yra ilgesnė, būtina pradėti ilgalaikę AKTH veikimą. Paprastai trumpalaikis bandymas atliekamas pirmą kartą, jei yra įprastas atsakas, svarstomas tolesnis tyrimas.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diferencialinė diagnostika

Difuzinė Addisono ligos diagnozė

Hiperpigmentacija gali pasireikšti bronchogenine karcinoma, apsinuodijimas sunkiaisiais metalais (pavyzdžiui, geležimi, sidabru), lėtinėmis dermatozėmis, hemochromatosis. "Peitz-Jägers" sindromui būdingas gleivinių prakaito ir tiesiosios žarnos pigmentacija. Dažnai yra hiperpigmentacijos ir vitiligo derinys, kuris gali rodyti Addison ligą, nors jis pasireiškia ir kitose ligose.

Silpnumas, kuris susidaro su Addisono liga, sumažėja po poilsio, priešingai neuropsichiatriniam silpnumui, kuris ryte stiprėja, palyginti su fiziniu krūviu. Galima atskirti daugumą miopatijų pagal jų paskirstymą, pigmentacijos nebuvimą ir būdingas laboratorines savybes.

Pacientams, sergantiems antinksčių nepakankamumu tuščiam skrandžiui, susidaro hipoglikemija dėl sumažėjusio gliukoneogenezės. Priešingai, pacientams, sergantiems hipoglikemijos, sukelia padidėjusiu insulino, išpuoliai gali įvykti bet kuriuo metu, jie dažnai padidėjusi apetitą su kūno svorio didėjimu, ir ten yra normalus funkcija antinksčiai. Būtina atskirti žemo lygio Na pacientams su Adisono ligos nuo, kad pacientams, sergantiems širdies ir kepenų ligos (ypač atsižvelgiant diuretikai), hiponatremijos, sindromu sutrikimų, kai sekrecijos ADH, solteryayuschem nefritas. Šie pacientai nėra linkę į hiperpigmentaciją, hiperkalemiją ir padidėjusį šlapalo kiekį kraujyje.

[36], [37], [38], [39]

Gydymas addisono liga

Paprastai didžiausia kortizolio ekskrecija atsiranda anksti ryte, minimali naktis. Todėl hidrokortizoną (kortizolio analogą) skiria 10 mg dozė ryte, 1/2 šios dozės pietums ir tą patį vakare. Paprastai paros dozė yra 15-30 mg. Reikia vengti naktinio priėmimo, nes tai gali sukelti nemigos. Be to, aldosterono pakeitimas yra rekomenduojamas 0,1-0,2 mg fludrokortizono 1 kartą per parą. Lengviausias būdas tinkamai parinkti dozę yra normalus renino lygis.

Normalus hidratacija ir ortostatinės hipotenzijos stoka rodo tinkamą pakaitinį gydymą. Kai kuriems pacientams fludrokortizonas sukelia hipertenziją, kurią ištaiso mažinant dozę arba skiriant antihipertenzinius ne diuretikus. Kai kurie klinikai skiria per mažas fludrokortizono dozes, bandydami išvengti antihipertenzinių vaistų skyrimo.

Kartu susijusios ligos (pvz., Infekcijos) yra potencialiai pavojingos, todėl jų gydymas turėtų būti labai svarbus; ligos metu hidrokortizono dozė turėtų būti padvigubinta. Kai atsiranda pykinimas ir vėmimas, peroralinis hidrokortizono vartojimas reikalingas per parenteraliniam vartojimui. Pacientus reikia mokyti vartojant papildomą prednizoloną, o esant nepaprastoms situacijoms paruošti hidrokortizoną parenteraliai. Pacientui reikia užpildyti švirkštą su 100 mg hidrokortizono. Su antinksčių krize gali padėti apyrankė arba kortelė, kuri informuoja apie diagnozę ir gliukokortikoidų dozę. Su sunkiu druskos netekimu, kaip ir karštu klimatu, gali tekti padidinti fludrocoritozės dozę.

Jei kartu vartojamas cukrinis diabetas, hidrokortizono dozė neturi viršyti 30 mg per parą, nes padidėja insulino poreikis.

Neatidėliotina antinksčių priežiūra

Pagalba turi būti teikiama skubiai.

DĖMESIO! Dėl antinksčių krizės, gydymo gliukokortikoidais, ypač esant hipoglikemijai ir hipotenzijai, vėlavimas gali būti mirtinas.

Jei pacientui būdinga ūmine liga, patvirtinimas AKTH stimuliuojančiu testu turėtų būti atidėtas tol, kol būklė gerėja.

30 sekundžių įšvirkščiama 100 mg hidrokortizono, po to infuzuojama 1 litras 5% dekstrozės 0,9% fiziologiniame tirpale, kuriame yra 100 mg hidrokortizono per 2 valandas. Papildomai į veną 0,9% druskos tirpalu iki informacija hipotenziją, dehidratacija, hiponatremija. Rehidratacijos metu serumo K lygis gali sumažėti, todėl reikia pakaitinės terapijos. Hidrokortizonas 24 val. Vartojamas nuolat 10 mg / val. Įvedus dideles hidrokortizono dozes, mineralokortikoidai nereikalingi. Jei būklė yra mažesnė, hidrokortizoną galima įšvirkšti į raumenis po 50 arba 100 mg. Per 1 valandą po pirmosios hidrokortizono dozės turėtų atsirasti kraujospūdis ir pagerėti jo būklė. Prieš gliukokortikoidų poveikį gali prireikti inotropinių agentų.

Antrojo 24 valandų laikotarpiu paprastai vartojama 150 mg hidrokortizono dozė, kurios reikšmingai pagerėja paciento būklė, trečią dieną - 75 mg. Ateityje kasdien vartojamos hidrokortizono (15-30 mg) ir fludrokortizono (0,1 mg) dozės, kaip aprašyta aukščiau. Atsigavimas priklauso nuo priežasties (pvz., Traumos, infekcijos, metabolinio streso) gydymo ir tinkamo hormoninio gydymo.

Pacientams, turintiems dalinę antinksčių funkciją, kai krizė atsiranda esant streso veiksniui, būtina taikyti tą patį hormoninį gydymą, tačiau skysčio poreikis gali būti daug mažesnis.

[40], [41]

Adisono ligos komplikacijų gydymas

Kartais dehidracija yra karšta daugiau kaip 40,6 ° C. Antipirenai (pvz., 650 mg aspirino) gali būti skiriami per burną atsargiai, ypač tais atvejais, kai kraujospūdis mažėja. Gliukokortikoidų terapijos komplikacijos gali apimti psichozines reakcijas. Jei po pirmųjų 12 gydymo valandų atsiranda psichozės reakcijos, hidrokortizono dozę reikia sumažinti iki minimumo, todėl galima išlaikyti kraujospūdį ir gerą širdies ir kraujagyslių funkciją. Antipsichoziniai vaistai gali būti laikinai reikalingi, tačiau jų vartojimas neturėtų būti ilgesnis.

Gydant, Adisono liga paprastai nesumažina numatomos vidutinės gyvenimo trukmės.