Adisono liga

Addisono liga (pirminis arba lėtinis antinksčių žievės nepakankamumas) yra palaipsniui besivystantis, dažniausiai progresuojantis antinksčių žievės nepakankamumas. Jam būdingi įvairūs simptomai, įskaitant hipotenziją, hiperpigmentaciją, ir tai gali sukelti antinksčių krizę su širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsu. Diagnozė nustatoma remiantis padidėjusiu AKTH kiekiu plazmoje ir mažu kortizolio kiekiu plazmoje. Gydymas priklauso nuo priežasties, tačiau paprastai apima hidrokortizono ir kartais kitų hormonų skyrimą.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Adisono liga kasmet paveikia 4 žmones iš 100 000. Ji pasireiškia visose amžiaus grupėse, vienodai dažnai vyrams ir moterims, ir dažniausiai kliniškai pasireiškia metaboliniu stresu ar trauma. Prieš sunkių simptomų atsiradimą (antinksčių krizę) gali prasidėti ūminė infekcija (dažna priežastis, ypač sergant sepsiu). Kitos priežastys yra trauma, operacija ir Na netekimas dėl padidėjusio prakaitavimo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys Adisono liga

Apie 70 % atvejų Jungtinėse Valstijose atsiranda dėl idiopatinės antinksčių atrofijos, kurią tikriausiai sukelia autoimuniniai procesai. Likę atvejai atsiranda dėl antinksčių pažeidimo dėl granulomų (pvz., tuberkuliozės), naviko, amiloidozės, kraujavimo ar uždegiminės nekrozės. Hipoadrenokorticizmą taip pat gali sukelti vaistų, blokuojančių gliukokortikoidų sintezę (pvz., ketokonazolo, anestetiko etomidato), vartojimas. Adisono liga gali būti susijusi su cukriniu diabetu arba hipotireoze, esant poliglanduliniam nepakankamumo sindromui.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Pastebimas mineralokortikoidų ir gliukokortikoidų trūkumas.

Mineralokortikoidų trūkumas padidina Na ir sumažina K išsiskyrimą, daugiausia su šlapimu, bet taip pat su prakaitu, seilėmis ir virškinimo traktu. Dėl to sumažėja Na ir padidėja K kiekis plazmoje. Nesugebėjimas koncentruoti šlapimo kartu su elektrolitų disbalansu sukelia sunkią dehidrataciją, plazmos hipertoniją, acidozę, sumažėjusį cirkuliuojančio kraujo tūrį, hipotenziją ir galiausiai kraujotakos kolapsą. Tačiau esant antinksčių nepakankamumui, kurį sukelia sutrikusi AKTH gamyba, elektrolitų kiekis dažnai būna normalus arba tik šiek tiek pakitęs.

Gliukokortikoidų trūkumas prisideda prie hipotenzijos ir sukelia jautrumo insulinui pokyčius bei angliavandenių, riebalų ir baltymų metabolizmo sutrikimus. Trūkstant kortizolio, reikalingi angliavandeniai sintetinami iš baltymų; dėl to atsiranda hipoglikemija ir sumažėja glikogeno atsargos kepenyse. Iš dalies dėl neuromuskulinio nepakankamumo išsivysto silpnumas. Taip pat sumažėja atsparumas infekcijoms, traumoms ir kitokio tipo stresui.

Miokardo silpnumas ir dehidratacija mažina širdies išstumiamąjį kiekį, gali išsivystyti kraujotakos nepakankamumas. Sumažėjęs kortizolio kiekis plazmoje padidina AKTH gamybą ir beta lipotropino kiekį kraujyje, kuris pasižymi melanocitus stimuliuojančiu aktyvumu ir kartu su AKTH sukelia odos ir gleivinių hiperpigmentaciją, būdingą Adisono ligai. Vadinasi, antrinis antinksčių nepakankamumas, išsivystantis dėl hipofizės hipofunkcijos, hiperpigmentacijos nesukelia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai Adisono liga

Ankstyvieji simptomai ir požymiai yra silpnumas, nuovargis ir ortostatinė hipotenzija. Hiperpigmentacijai būdingas difuzinis atvirų ir, mažesniu mastu, neapnuogintų kūno dalių, ypač spaudimo taškų (kaulinių iškilimų), odos raukšlių, randų ir tiesiamųjų raumenų paviršių, patamsėjimas. Juodos pigmentinės dėmės dažnai matomos ant kaktos, veido, kaklo ir pečių.

Atsiranda vitiligo sritys, taip pat melsvai juoda spalva tampa ant spenelių, lūpų, burnos, tiesiosios žarnos ir makšties gleivinių. Dažnai pasireiškia anoreksija, pykinimas, vėmimas ir viduriavimas. Gali sumažėti atsparumas šalčiui ir sulėtėti medžiagų apykaitos procesai. Galimas galvos svaigimas ir sinkopė. Laipsniškas ankstyvųjų simptomų atsiradimas ir nespecifiškumas dažnai lemia neteisingą neurozės diagnozę. Vėlyvoms Adisono ligos stadijoms būdingas svorio kritimas, dehidratacija ir hipotenzija.

Antinksčių krizei būdinga stipri astenija; skausmas pilvo srityje, juosmenyje, kojose; periferinių kraujagyslių nepakankamumas ir galiausiai inkstų nepakankamumas bei azotemija.

Kūno temperatūra gali būti žema, nors aukšta temperatūra yra dažna, ypač jei prieš krizę buvo ūminė infekcija. Nemažai daliai pacientų, kuriems yra dalinis antinksčių funkcijos praradimas (ribotas antinksčių žievės rezervas), antinksčių krizė pasireiškia fiziologinio streso sąlygomis (pvz., operacijos, infekcijos, nudegimų, sunkios ligos atveju). Šokas ir karščiavimas gali būti vieninteliai požymiai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Adisono liga

Antinksčių nepakankamumą galima įtarti remiantis klinikiniais simptomais ir požymiais. Kartais diagnozė įtariama tik tada, kai nustatomi būdingi elektrolitų sutrikimai, įskaitant mažą Na (< 135 mEq/l), didelį K (> 5 mEq/l), mažą HCO3 ₍ 15–20 mEq/l) ir didelį šlapalo kiekį kraujyje.

Tyrimo rezultatai, rodantys Addisono ligą

Biocheminis kraujo tyrimas	Mažas Na (< 135 mEq/l). Didelis K (> 5 mEq/l). Plazmos Na ir K santykis 30:1. Žemas gliukozės kiekis nevalgius [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Žemas HCO3 ( < 20 mEq/l) Didelis šlapalo kiekis kraujyje [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Pilnas kraujo tyrimas	Didelis hematokritas. Leukopenija. Santykinė limfocitozė. Eozinofilija
Vizualizacija	Požymiai: kalcifikacijos antinksčiuose, inkstų tuberkuliozė, plaučių tuberkuliozė

Tyrimai

Laboratoriniai tyrimai, pradedant nuo kortizolio ir AKTH matavimų plazmoje, patvirtina antinksčių nepakankamumą. Padidėjęs AKTH kiekis (>50 pg/ml) ir mažas kortizolio kiekis [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] yra diagnostiniai požymiai, ypač pacientams, patiriantiems stiprų stresą ar šoką. Mažas AKTH (<5 pg/ml) ir kortizolio kiekis rodo antrinį antinksčių nepakankamumą; svarbu atkreipti dėmesį, kad normalus AKTH kiekis gali neatitikti labai mažo kortizolio kiekio.

Jei AKTH ir kortizolio kiekis yra ties norma, o klinikiniai stebėjimai rodo antinksčių nepakankamumą, ypač pacientams, kuriems atliekama chirurginė operacija, reikia atlikti provokacinius testus. Jei laikas labai svarbus (pvz., skubios operacijos atveju), hidrokortizoną reikia skirti empiriškai (pvz., 100 mg į veną arba į raumenis) ir vėliau atlikti provokacinius testus.

Addisono liga diagnozuojama, kai nepadidėja kortizolio kiekis reaguojant į egzogeninio AKTH įvedimą. Antrinis antinksčių nepakankamumas diagnozuojamas naudojant stimuliacijos testą su pailgintu AKTH, insulino tolerancijos testą ir gliukagono testą.

AKTH stimuliacijos testas atliekamas suleidžiant sintetinį AKTH analogą 250 mcg doze į veną arba į raumenis. (Kai kurių autorių teigimu, įtarus antrinį antinksčių nepakankamumą, tyrimas turėtų būti atliekamas su maža 1 mcg doze į veną, o ne 250 mcg, nes tokiems pacientams, vartojantiems didesnes dozes, išsivysto normalus atsakas.) Pacientai, vartojantys gliukokortikoidus arba spironolaktoną, tyrimo dieną dozę turėtų praleisti. Normalus kortizolio kiekis plazmoje prieš injekciją svyruoja nuo 5 iki 25 mcg/dl (138–690 mmol/l) ir per 30–90 minučių padvigubėja, pasiekdamas bent 20 mcg/dl (552 mmol/l). Pacientams, sergantiems Addisono liga, normalus kiekis yra žemas arba per 30 minučių nepakyla aukščiau 20 mcg/dl. Antrinio antinksčių nepakankamumo atveju gali būti stebimas normalus atsakas į sintetinį AKTH analogą. Vis dėlto, kadangi hipofizės nepakankamumas gali sukelti antinksčių atrofiją, įtariama hipofizės liga, gali tekti pacientui 3 dienas prieš tyrimą į raumenis švirkšti 1 mg ilgai veikiančio AKTH kartą per dieną.

Ilgalaikis AKTH stimuliacijos testas naudojamas antriniam (arba tretiniam - pagumburio) antinksčių nepakankamumui diagnozuoti. Sintetinis AKTH analogas suleidžiamas į raumenis 1 mg doze, kortizolio kiekis nustatomas 24 valandas intervalais. Pirmosios valandos rezultatai yra panašūs į trumpojo testo (nustatymo per pirmąją valandą) rezultatus, tačiau sergant Adisono liga, po 60 minučių padidėjimas nebepastebimas. Antrinio ir tretinio antinksčių nepakankamumo atveju kortizolio kiekis toliau didėja 24 valandas ar ilgiau. Tik užsitęsusios antinksčių atrofijos atvejais būtina skirti ilgai veikiančio AKTH antinksčiams stimuliuoti. Paprastai pirmiausia atliekamas trumpas testas, o jei yra normalus atsakas, svarstoma tolesnio tyrimo galimybė.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferencialinė diagnostika

Addisono ligos diferencinė diagnozė

Hiperpigmentacija gali būti stebima sergant bronchogenine karcinoma, apsinuodijus sunkiųjų metalų druskomis (pvz., geležimi, sidabru), lėtinėmis dermatozėmis, hemochromatoze. Peutz-Jeghers sindromui būdinga skruostų ir tiesiosios žarnos gleivinių pigmentacija. Dažnai stebimas hiperpigmentacijos ir vitiligo derinys, kuris gali rodyti Addisono ligą, nors ji pasireiškia ir sergant kitomis ligomis.

Silpnumas, atsirandantis sergant Addisono liga, palengvėja poilsiui, kitaip nei neuropsichiatrinis silpnumas, kuris ryte yra stipresnis, palyginti su fiziniu krūviu. Daugumą miopatijų galima diferencijuoti pagal jų pasiskirstymą, pigmentacijos trūkumą ir būdingus laboratorinius požymius.

Pacientams, sergantiems antinksčių nepakankamumu, hipoglikemija nevalgius išsivysto dėl sumažėjusios gliukoneogenezės. Tuo tarpu pacientams, kurių hipoglikemiją sukėlė insulino hipersekrecija, priepuoliai gali prasidėti bet kuriuo metu, dažnai padidėja apetitas, didėjant svoriui, o antinksčių funkcija normali. Būtina atskirti žemą Na kiekį pacientams, sergantiems Adisono liga, nuo pacientų, sergančių širdies ir kepenų ligomis (ypač vartojantiems diuretikus), hiponatremijos, esant netinkamos ADH sekrecijos sindromui, ir druskas eikvojančio nefrito. Šiems pacientams nėra būdinga hiperpigmentacija, hiperkalemija, kai padidėja šlapalo kiekis kraujyje.

[ 26 ], [ 27 ]

Gydymas Adisono liga

Paprastai didžiausia kortizolio išsiskyrimas vyksta anksti ryte, mažiausia – naktį. Todėl hidrokortizonas (kortizolio analogas) skiriamas 10 mg doze ryte, puse šios dozės – per pietus ir tokia pati vakare. Paros dozė paprastai yra 15–30 mg. Reikėtų vengti vartoti naktį, nes tai gali sukelti nemigą. Be to, rekomenduojama vartoti 0,1–0,2 mg fludrokortizono 1 kartą per dieną, kad būtų pakeistas aldosteronas. Lengviausias būdas tinkamai parinkti dozę – pasiekti normalų renino kiekį.

Normali hidratacija ir ortostatinės hipotenzijos nebuvimas rodo tinkamą pakaitinę terapiją. Kai kuriems pacientams fludrokortizonas sukelia hipertenziją, kuri koreguojama sumažinant dozę arba skiriant antihipertenzinius nediuretinius vaistus. Kai kurie gydytojai skiria per mažą fludrokortizono dozę, bandydami išvengti antihipertenzinių vaistų skyrimo.

Gretutinės ligos (pvz., infekcijos) yra potencialiai pavojingos ir jas reikia gydyti labai atsakingai; ligos metu hidrokortizono dozę reikia padvigubinti. Jei vartojant geriamąjį hidrokortizoną atsiranda pykinimas ir vėmimas, būtina pereiti prie parenteralinio vartojimo. Pacientus reikia išmokyti, kada vartoti papildomai prednizolono ir kaip skubios pagalbos atveju skirti parenteralinį hidrokortizoną. Pacientas turėtų turėti užpildytą švirkštą su 100 mg hidrokortizono. Antinksčių krizės atveju gali būti naudinga apyrankė arba kortelė, kurioje nurodyta diagnozė ir gliukokortikoidų dozė. Jei druskų netekimas yra didelis, pavyzdžiui, karšto klimato sąlygomis, gali tekti padidinti fludrokortizono dozę.

Jei kartu yra ir cukrinis diabetas, hidrokortizono dozė neturi viršyti 30 mg per parą, kitaip padidėja insulino poreikis.

Skubi pagalba antinksčių krizės atveju

Pagalba turi būti teikiama skubiai.

ĮSPĖJIMAS: Antinksčių krizės atveju gliukokortikoidų terapijos atidėjimas, ypač esant hipoglikemijai ir hipotenzijai, gali būti mirtinas.

Jei pacientas serga ūmiai, AKTH stimuliacijos testo patvirtinimas turėtų būti atidėtas, kol paciento būklė pagerės.

100 mg hidrokortizono į veną leidžiama srovės būdu per 30 s, po to per 2 valandas infuzuojama 1 litras 5 % dekstrozės tirpalo 0,9 % fiziologiniame tirpale, kuriame yra 100 mg hidrokortizono. Papildomai į veną leidžiamas 0,9 % fiziologinis tirpalas, kol koreguojama hipotenzija, dehidratacija ir hiponatremija. Rehidratacijos metu gali sumažėti K kiekis serume, todėl reikalinga pakaitinė terapija. Hidrokortizonas skiriamas nuolat 10 mg/val. greičiu 24 valandas. Kai skiriamos didelės hidrokortizono dozės, mineralokortikoidų nereikia. Jei būklė nėra tokia ūmi, hidrokortizono galima leisti į raumenis po 50 arba 100 mg. Kraujospūdis turėtų atsistatyti, o bendra būklė pagerėti per 1 valandą po pirmosios hidrokortizono dozės. Kol bus pasiektas gliukokortikoidų poveikis, gali prireikti inotropinių vaistų.

Per antrąsias 24 valandas, jei paciento būklė reikšmingai pagerėja, paprastai skiriama 150 mg hidrokortizono bendra dozė, o trečią dieną – 75 mg. Vėliau kasdien skiriamos palaikomosios geriamojo hidrokortizono (15–30 mg) ir fludrokortizono (0,1 mg) dozės, kaip aprašyta aukščiau. Pasveikimas priklauso nuo pagrindinės priežasties (pvz., traumos, infekcijos, metabolinio streso) gydymo ir tinkamos hormonų terapijos.

Pacientams, sergantiems daline antinksčių funkcija ir kuriems esant streso faktoriui išsivysto krizė, reikalinga ta pati hormonų terapija, tačiau skysčių poreikis gali būti daug mažesnis.

[ 28 ]

Addisono ligos komplikacijų gydymas

Kartais dehidrataciją lydi karščiavimas, viršijantis 40,6 °C. Karščiavimą mažinančių vaistų (pvz., 650 mg aspirino) galima vartoti per burną atsargiai, ypač tais atvejais, kai sumažėja kraujospūdis. Gliukokortikoidų terapijos komplikacijos gali būti psichozinės reakcijos. Jei psichozinės reakcijos pasireiškia po pirmųjų 12 gydymo valandų, hidrokortizono dozę reikia sumažinti iki minimalaus lygio, kuris palaiko kraujospūdį ir gerą širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją. Laikinai gali prireikti antipsichozinių vaistų, tačiau jų vartojimo negalima tęsti.

Gydant, Addisono liga paprastai nesumažina gyvenimo trukmės.