Lipidų apykaitos sutrikimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Hiperlipidemija nustatoma 10–20 % vaikų ir 40–60 % suaugusiųjų. Ji gali būti pirminė, genetiškai nulemta arba išsivystyti antriškai dėl mitybos sutrikimų, įvairių ligų, sukeliančių medžiagų apykaitos sutrikimus (nuo insulino priklausomas diabetas, lėtinis pankreatitas, alkoholizmas, kepenų cirozė, nefrozė, disglobulinemija ir kt.).

Pagrindinės lipoproteinų metabolizmo sutrikimų formos:

1. Šeimos lipoproteinemijos (genetiškai nulemtos)
   1. abetalipoproteinemija;
   2. hipobetalipoproteinemija;
   3. analfalipoproteinemija (Tangier liga)
2. Pirminė hiperlipoproteinemija (IV tipas)
3. Antrinė hiperlipoproteinemija
4. Lipidozės
   1. sfingomielinozė (Niemanno-Piko liga);
   2. gliukocerebrozidozė (Gošė liga);
   3. metachromatinės lipodistrofijos (sulfatidinės lipidozės);
   4. ceremitriheksidozė (Fabry liga).

Dermatologijos praktikoje svarbiausios yra pirminės hiperlipoproteinemijos, o iš lipidozių – Fabry liga.

Pirminė hiperlipoproteinemija arba šeiminė hiperlipoproteinemija išsivysto dėl genetinių lipoproteinų metabolizmo sutrikimų, dėl kurių padidėja cholesterolio ir trigliceridų koncentracija kraujo plazmoje. D. S. Fredericksonas ir R. J. Lewy (1972) šį lipoproteinemijos tipą suskirsto į penkis tipus.

I tipo hiperlipoproteinemija – pirminė trigliceridemija arba hiperchilomikronemija – yra autosominiu recesyviniu būdu paveldima liga, kurią sukelia lipoproteinų lipazės funkcinis trūkumas arba nebuvimas. Ji reta ir išsivysto ankstyvoje vaikystėje.

II tipo hiperlipoproteinemija yra genetiškai heterogeniška, jai būdingas padidėjęs cholesterolio II kiekis kraujo plazmoje esant normaliam trigliceridų kiekiui (IIa tipas) arba jo padidėjimui (IIb tipas). Pirminis defektas yra mažo tankio lipoproteinų receptorius koduojančių genų mutacija. Klinikinis vaizdas ryškiausias homozigotoms, paprastai išsivysto ankstyvoje vaikystėje, gumbinių, sausgyslinių, plokščiųjų ksantomų pavidalu, tarpląstelinės ksantomos turi sunkesnę prognozę.

III tipo hiperlipoproteinemija paveldima, matyt, tiek autosominiu recesyviniu, tiek autosominiu dominantiniu būdu. Pagrindinis defektas yra apoproteino E2 modifikacija arba nebuvimas. Staigiai padidėja cholesterolio ir trigliceridų kiekis kraujyje, atsiranda odos pažeidimų plokščių delnų ksantomų pavidalu, rečiau – gumbinių, sausgyslinių ksantomų ir ksantelazmų.

IV tipo hiperlipoproteinemija gali būti angliavandenių sukelta arba šeiminė, paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Jai būdingas reikšmingas trigliceridų kiekio padidėjimas ir erupcinių ksantomų atsiradimas.

V tipo hiperlipoproteinemijai būdingas chilomikronų ir trigliceridų kaupimasis plazmoje. Klinikinis vaizdas panašus į I tipo hiperlipidemijos. Paveldėjimo pobūdis neaiškus, negalima atmesti daugiafaktorinio pobūdžio.

Pirminės hiperlipoproteinemijos atveju odoje aptinkama lipidų sankaupų, kurios sukelia įvairių tipų ksantomas. Lipidų sankaupos sukelia nedidelę uždegiminę reakciją ir naujų kolageno skaidulų formavimąsi.

Skiriamos šios ksantomų formos: plokščioji (įskaitant ksantelazmą), daugybinė mazgelinė (erupcinė), išplitusi, jaunatvinė ksantogranuloma, gumbinė, sausgyslinė.

Plokščia ksantoma gali būti ribota arba išplitusi. Ribota ksantoma dažniausiai yra vokų odoje (ksantelazma) plokščio geltono darinio, ovalo arba juostelės formos, pavidalu. Generalizuotų plokščių ksantomų atvejais, jei nenustatoma hiperlipidemijos, būtina atmesti limfoproliferacines ligas, mielomą ir kitas sistemines ligas.

Patomorfologija. Viršutinėse dermos dalyse randamos putų ląstelių sankaupos, išsidėsčiusios tiek difuziškai, tiek plačių siūlų pavidalu. Jų citoplazma užpildyta dviląsčiais lipidais, todėl, dažomos hematoksilinu ir eozinu, jos atrodo šviesios, o Sudanu – oranžinės. Ksatominės ląstelės paprastai turi vieną branduolį, tačiau yra ir daugiabranduolių ląstelių, pavyzdžiui, svetimkūnio ląstelės (Touton ląstelės). Tarp jų gali būti histiocitų ir limfoidinių ląstelių. Fibrozė paprastai nepastebima.

Daugybinė mazginė (erupcinė) ksantoma pasižymi daugybės neskausmingų, dažniausiai pusrutulio formos, lęšio dydžio, gelsvos arba gelsvai oranžinės spalvos mazgelių išsiveržimu su eritemos vainiku aplink juos. Aprašytos perifolikulinės ir folikulinės ksantomatozės su cistiniais pokyčiais plaukų folikuluose.

Patomorfologija. Ankstyvosiose vystymosi stadijose randamos ksantomatinių ląstelių, histiocitų ir neutrofilinių granulocitų sankaupos. Putų ląstelės yra retos. Histiocituose yra daug riebalų rūgščių ir trigliceridų, o mažesniu mastu – cholesterolio esterių.

Išplitusi ksantoma panaši į erupcinę keantomą. Bėrimas lokalizuojasi daugiausia grupėmis odos raukšlėse, kartu su burnos ertmės, viršutinių kvėpavimo takų, odenos ir ragenos, smegenų dangalų ksantomomis. Nozologinės priklausomybės klausimas dar nėra išspręstas. Manoma, kad procesas yra reaktyvi nežinomos kilmės makrofagų-histiocitinės sistemos proliferacija su antrine ksantemizacija. Kai kurie autoriai šią ligą sieja su histiocitoze, ypač su Hand-Schüller-Christian liga.

Juvenilinė ksantogranuloma egzistuoja nuo gimimo arba pasireiškia pirmaisiais gyvenimo mėnesiais daugybinių, dažniausiai išsibarsčiusių, iki 2 cm dydžio (retai didesnių), tankios konsistencijos, gelsvos arba gelsvai rudos spalvos bėrimų pavidalu. Daugeliu atvejų procesas apsiriboja oda, tačiau gali būti ir sisteminių pokyčių, pažeidžiančių blužnį, kepenis, akis, plaučius ir kraują. Jis gali būti derinamas su neurofibromatoze. Ligos nozologinės esmės klausimas dar nėra išspręstas.

Patogenezė neaiški. Kai kurie autoriai mano, kad tai reaktyvi histiocitų proliferacija, kiti teigia, kad ji nėra voidinė ir arti histiocitozės X, tačiau tai paneigia elektroninės mikroskopijos duomenys, kurie jaunatvinių ksantogranulomos ląstelėse Lalgertans granulių nerado.

Patomorfologija. Ankstyvoje stadijoje aptinkami dideli histiocitų ir makrofagų sankaupos, infiltruotos lipidais, limfoidinėmis ląstelėmis ir eozinofiliniais granulocitais. Lipidų randama tarp histiocitų ir makrofagų, taip pat putų ląstelių vakuolinėje citoplazmoje. Subrendusiuose elementuose yra granulomatinės struktūros židinių, susiliejančių su histiocitų, limfocitų, eozinofilinių granulocitų, putų ląstelių ir Touton tipo gigantinių ląstelių infiltratu. Tarp jų yra gigantinių ląstelių, kurių branduoliai išsidėstę karūnos forma, kas būdinga jaunatvinėms ksantogranulomos. Senuose židiniuose pastebima fibroblastų proliferacija ir fibrozė.

Juvenilinė ksantogranuloma skiriasi nuo ankstyvųjų Hand-Schüller-Christian ligos stadijų, kurioms būdingos masinės monomorfinių histiocitų sankaupos, ir nuo granulomatinės stadijos – dermatofibromos su lipidacija. Pastarojoje nėra eozinofilinių granulocitų, o gigantinės ląstelės su branduoliais išsidėsčiusiais vainikėlyje, būdingame ksantogranulomai.

Gumbinės ksantomos yra gana didelės, nuo 1 iki 5 cm dydžio formacijos, išsikišusios virš odos paviršiaus, geltonos arba oranžinės spalvos.

Patomorfologija. Ilgai egzistuojančiuose židiniuose aptinkamos difuzinės arba židininės ksantomatinių ląstelių sankaupos, kurios pašalina beveik visą dermos storį. Laikui bėgant, vyrauja fibroblastai ir naujai susidariusios kolageno skaidulos, supančios putų ląstelių grupes, vėliau jas visiškai pakeičiančios. Kartais židiniuose kartu su skaiduliniais pokyčiais pastebimos kalcio druskų sankaupos.

Sausgyslių ksantomos yra tankūs, lėtai augantys, į naviką panašūs dariniai, esantys sausgyslių, prisitvirtinusių prie alkūnkaulio, girnelės ir kulnakaulio ataugų, srityje. Retais atvejais sausgyslių ksantomos yra cerebrotendininės ksantomatozės sindromas – reta autosominiu recesyviniu būdu paveldima liga, kuriai būdingas cholesterolio kaupimasis smegenyse, širdyje, plaučiuose, tinklainėje ir kt. bei neurologinių ir endokrininių sutrikimų, psichikos pokyčių, vainikinių arterijų sklerozės, kataraktos ir kt. vystymasis.

Labai retas ksantomų variantas yra vadinamoji perineurinė ksantoma, kliniškai pasireiškianti mažomis, skausmingomis, rausvomis, tankiomis, šiek tiek pakilusiomis plokštelėmis ant pėdų, išsivystančiomis sergantiems cholecistitu, hepatitu, cukriniu diabetu ir hiperlipoproteinemija.

Histologiškai aplink odos nervus randamos koncentriškai išsidėsčiusios putų ląstelių sankaupos.

Histogenezė. Visų tipų ksantomos turi ląstelių sankaupas su putojančia citoplazma, kurioje yra lipidų (sudanofiliniai intarpai). Šios ląstelės yra makrofagai įvairiose vystymosi stadijose, kas įrodyta etimologiniais metodais. Jose gausu hidrolizės fermentų (leucino aminopeptidazės, nespecifinės esterazės ir rūgštinio fosfato), ir jos neturi peroksidazės aktyvumo. Dėl lipoproteinų nusėdimo aktyvūs makrofagai transformuojasi į įvairių tipų putų ląsteles, priklausomai nuo jų transformacijos stadijos. Taigi, pirmajame proceso etape makrofagai dar nėra pasikeitę, bet jau yra prisotinti cholesterolio ir lipidų (1 tipo ląstelės), antrajame etape atsiranda klasikinės putų ląstelės su mažomis granulėmis ir tankiu branduoliu (II tipo ląstelės), tada ateina trečiasis etapas – susidaro milžiniškos putų ląstelės, kuriose elektroninės mikroskopijos metu buvo rastos lizosomos ir fagolizosomos, o tai rodo jų funkcinį aktyvumą. Jos sintetina lipoproteinus ir fosfolipidus.

Patologiniame procese taip pat dalyvauja kraujagyslių pericitai, iš kurių gali susidaryti tipinės putų ląstelės. Kartu su putų ląstelėmis židiniuose aptinkama daug audinių bazofilų. Histochemiškai ksantomatinėse ląstelėse galima nustatyti trigliceridų, riebalų rūgščių, fosfolipidų ir cholesterolio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]