Maršalo sindromas

Tarp ligų, kurioms būdingi, regis, neišprovokuoti karščiavimo priepuoliai, yra Maršalo sindromas, kuris vaikams pasireiškia per kelerius metus (vidutiniškai nuo 4,5 iki 8 metų).

Ši patologija, kurią beveik prieš 30 metų keturių amerikiečių pediatrų aprašė straipsnyje žurnale „The Journal of Pediatrics“, buvo pavadinta pirmojo jos bendraautorių, Filadelfijos vaikų ligoninės gydytojo Gary Marshallo, vardu.

Anglų kalbos medicininėje terminologijoje Maršalo sindromas vadinamas PFAPA sindromu – periodine karščiavimu su aftoziniu stomatitu, faringitu ir kaklo limfadenitu, tai yra kaklo limfmazgių uždegimu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Tikslus šio sindromo paplitimas bendrojoje populiacijoje nežinomas; Maršalo sindromas berniukams pasireiškia šiek tiek dažniau nei mergaitėms (55–70 % atvejų).

Pirmasis pasireiškimas paprastai pastebimas nuo dvejų iki penkerių metų amžiaus (maždaug trejų su puse metų), nors gali pasireikšti ir anksčiau. Sindromo apraiškos (priepuoliai) daugumai pacientų trunka penkerius–septynerius metus ir savaime išnyksta iki dešimties metų amžiaus arba paauglystėje.

Tyrimai neatskleidė jokių sindromo rasinių ar etninių ypatybių; šeimyninių atvejų skaičius yra nereikšmingas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys Maršalo sindromas

Ilgą laiką vaikams periodiškai pasireiškiantis febrilinis karščiavimas su gerklės, burnos ir kaklo uždegimo simptomais buvo laikomas idiopatine būkle. Tuomet Maršalo sindromo priežastys pradėtos sieti su paveldimomis genetinėmis mutacijomis, tačiau konkretus genas dar nebuvo galutinai nustatytas. Tačiau pediatrai atsižvelgia į šeimos anamnezę ir kraujo giminaičių polinkį į šios lokalizacijos uždegimus ir karščiavimą: kai kuriais duomenimis, teigiama šeimos anamnezė nustatoma 45–62 % pacientų. Ir toks polinkis laikomas realiu PFAPA sindromo pasireiškimo rizikos veiksniu.

Šiuolaikinėje klinikinėje pediatrijoje žinomos genetinės Maršalo sindromo priežastys slypi netipiškame abiejų imuninio atsako formų – įgimto ir adaptyvaus – aktyvavime infekcijų metu, taip pat imuninio atsako pobūdžio ar kinetikos pokyčiuose. Tačiau Maršalo sindromo patogenezė nėra iki galo išaiškinta, nes nagrinėjamos dvi versijos: imuniteto aktyvavimas pasikartojančių infekcijų metu ir pačių imuninio atsako mechanizmų sutrikimas. Pirmoji versija yra akivaizdžiai nepagrįsta, nes naujausi mikrobiologiniai tyrimai parodė prieštaringus serologinius rezultatus ir atsako į gydymą antibiotikais trūkumą.

Kalbant apie imuninio atsako mechanizmo problemas, jos susijusios su įgimto imuniteto baltymų defektais. Kiekvieno šio sindromo protrūkio metu aktyvuotų T ląstelių arba antikūnų (imunoglobulinų) skaičius kraujyje nepadidėja, o eozinofilų ir limfocitų kiekis dažnai sumažėja. Kita vertus, tais pačiais laikotarpiais suaktyvėja interleukino IL-1β (kuris vaidina svarbų vaidmenį sukeliant karščiavimą ir uždegimą), taip pat uždegiminių citokinų (gama interferono, naviko nekrozės faktoriaus TNF-α, interleukinų IL-6 ir IL-18) gamyba. Tai gali būti per didelės CXCL9 ir CXCL10 genų raiškos 4 chromosomoje pasekmė.

Pagrindinė PFAPA sindromo paslaptis yra ta, kad uždegiminė reakcija neturi infekcinių sukėlėjų, o genų raiškos priežastys nežinomos. Oficialiai Maršalo sindromas yra nežinomos etiologijos ir neaiškios patogenezės liga (pagal TLK-10 18 klasę – simptomai ir nukrypimai nuo normos, nepriskiriami kitoms klasėms; kodas – R50–R610). Ir jei anksčiau ji buvo klasifikuojama kaip sporadinė liga, tai dabar tyrimais patvirtintas pagrindas laikyti ją pasikartojančia, t. y. periodine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai Maršalo sindromas

Pirmieji Maršalo sindromo priepuolių požymiai, kurie, remiantis klinikiniais stebėjimais, pasireiškia kas 3–8 savaites, yra staigus karščiavimas, kurio metu kūno temperatūra pakyla iki +38,8–40,5 °C, ir šaltkrėtis.

Taip pat gali pasireikšti prodrominiai Maršalo sindromo simptomai, kurie maždaug dieną prieš temperatūros padidėjimą pasireiškia bendru negalavimu ir galvos skausmu. Tuomet atsiranda burnos gleivinės uždegimas su mažomis, šiek tiek skausmingomis aftinėmis opelėmis (vidutiniškai 55 % pacientų). Gerklės skausmas (kartais su eksudacija) atrodo kaip faringitas – ryklės gleivinės uždegimas. Pastebimas skausmingas kaklo limfmazgių patinimas, kaip ir limfadenito atveju. Reikėtų nepamiršti, kad visas simptomų kompleksas stebimas 43–48 % atvejų.

Kitų simptomų, tokių kaip rinitas, kosulys, stiprus pilvo skausmas ar viduriavimas, sergant Maršalo sindromu, nėra. Karščiavimas gali trukti nuo trijų iki keturių dienų iki savaitės, po to temperatūra taip pat normalizuojasi, o visi simptomai išnyksta.

Tuo pačiu metu vaikai tarp karščiavimo priepuolių yra visiškai sveiki ir neturi jokių bendro vystymosi nukrypimų. Remiantis klinikiniais tyrimais, PFAPA sindromo pasekmių ar komplikacijų nėra (arba šiuo metu jų nenustatyta).

Diagnostika Maršalo sindromas

Šiandien Maršalo sindromas diagnozuojamas remiantis tipine klinikine nuotrauka. Tyrimai apsiriboja bendru kraujo tyrimu.

Siekiant sumažinti tėvų susirūpinimą, išvengti nereikalingų ir brangių tyrimų bei potencialiai pavojingo gydymo, yra PFAPA sindromo diagnostiniai kriterijai:

• daugiau nei trijų užregistruotų reguliarių karščiavimo atvejų, trunkančių ne ilgiau kaip penkias dienas ir pasikartojančių vienodais intervalais, buvimas;
• faringito buvimas su nedidele limfadenopatija kaklo srityje ir (arba) aftinėmis opomis burnos gleivinėje;
• vystymosi sutrikimų nebuvimas ir normali sveikatos būklė tarp ligos epizodų;
• greitas simptomų išnykimas po vienos kortikosteroidų dozės.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferencialinė diagnostika

Šio sindromo diferencinė diagnozė apima kitas ligas, kurioms būdingas periodiškas karščiavimas: šeiminę Viduržemio jūros karštligę, autoimuninę Behceto ligą, ciklinę neutropeniją (su trijų savaičių ciklu ir dideliu dantenų audinio pažeidimu), jaunatvinį reumatoidinį artritą (Stilio ligą). Reikėtų atmesti viršutinių kvėpavimo takų infekcijas ir bakterinį faringitą, tonzilitą, limfadenitą ir aftinį stomatitą.

Svarbu atskirti Maršalo sindromą nuo įgimto hiperimunoglobulino D sindromo (mevalonato kinazės trūkumo sindromo) vaikams pirmaisiais gyvenimo metais, kai periodiški karščiavimo priepuoliai – be PFAPA sindromui būdingų simptomų – lydi pilvo skausmas, padidėjusi blužnis, vėmimas, viduriavimas, sąnarių skausmas ir patinimas; nuo labai ankstyvo amžiaus tokiems vaikams pasireiškia vystymosi atsilikimas ir regėjimo pablogėjimas.

Gydymas Maršalo sindromas

Pediatrai dar nesutarė dėl Maršalo sindromo gydymo.

Pagrindinis vaistų terapija yra simptominė ir susideda iš vienkartinių gliukokortikoidų dozių. Taigi, Maršalo sindromo atveju karščiavimui malšinti skiriamas betametazonas arba prednizolonas. Prednizolono tabletės geriamos per burną iškart prasidėjus karščiavimui – 1–2 mg vienam vaiko kūno svorio kilogramui (didžiausia dozė yra 60 mg); betametazono – 0,1–0,2 mg/kg.

GCS, turintys imunosupresinį poveikį, draudžiami sergant sunkiu cukriniu diabetu, hiperkorticizmu, gastritu, inkstų uždegimu, laikotarpiu po vakcinacijos, nusilpusiems vaikams. Dažniausias prednizolono gydymo šalutinis poveikis yra nerimas ir miego sutrikimai, todėl jį reikia vartoti kelias valandas prieš miegą. Trečią ar ketvirtą priepuolio dieną dozę galima sumažinti iki 0,3–0,5 mg/kg (vieną kartą per parą).

Klinikinė patirtis rodo, kad karščiavimą mažinantys vaistai, ypač nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, padeda tik sumažinti karščiavimą ir yra neveiksmingi kovojant su kitais simptomais. Gydant šį sindromą simptomiškai, svarbu įvertinti galimo šalutinio poveikio riziką. Taigi, prieš vartojant net ir pastiles nuo gerklės skausmo, reikėtų pasikonsultuoti su gydytoju. Visų pirma, rekomenduojama rinktis tas, kurių sudėtyje nėra antibiotikų, nes antibakteriniai vaistai nesuteikia jokio poveikio Maršalo sindromo atveju.

Vaikams, sergantiems Maršalo sindromu, reikia vitaminų, ypač kalciferolio (vitamino D), kuris, be savo vaidmens kalcio homeostazėje ir kaulų metabolizme, gali veikti kaip imunoreguliacinis veiksnys.

Prevencija

Atsižvelgiant į Maršalo sindromo etiologiją, taip pat į tai, kad nėra jo gydymo algoritmo, jo prevencija nėra aptariama vidaus ir užsienio medicinos literatūroje.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognozė

Šios patologinės būklės prognozė laikoma palankia, nes laikui bėgant Maršalo sindromas praeina be pasekmių.

[ 24 ]