Migrena - diagnozė

Kaip ir kitų pirminių cefalgijų atveju, „ migrenos “ diagnozė grindžiama tik skundais ir anamnezės duomenimis, ir daugeliu atvejų nereikia papildomų tyrimo metodų. Išsami apklausa yra teisingos migrenos diagnozės pagrindas. Diagnozę nustatant reikėtų remtis ICHD-2 diagnostiniais kriterijais (žemiau pateikiami dviejų dažniausiai pasitaikančių formų diagnostiniai kriterijai: migrena be auros ir migrena su aura).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Migrenos diagnostiniai kriterijai

Skausmo pobūdis: stiprus galvos skausmas; skausmo intensyvumas didėja per kelias minutes ar valandas; pulsuojantis (vibruojantis) skausmo pobūdis; vienpusė lokalizacija (hemikranija) dažniau nei dvipusė; galimas skausmo lokalizacijos judėjimas (migracija); sustiprėjęs skausmas fizinio krūvio metu; galvos skausmo trukmė nuo 4 iki 72 valandų; priepuolių periodiškumas.

Susiję simptomai ir požymiai: triukšmo netoleravimas (fonofobija); šviesos netoleravimas (fotofobija); pykinimas, vėmimas; blyški, dažnai pastos konsistencijos veido oda; arterinė hipotenzija; vidurių užkietėjimas; auros simptomai, pasireiškiantys 20 % pacientų: fotopsijos (mirksinčios šviesos, mirgančios zigzago linijos, žaibai); regėjimo lauko praradimas (hemianopsija, skotoma); tirpimas, parestezija (veido, rankos ar kitų kūno dalių); dizartrija; nestabilumas vaikštant; disforija.

Migrenos priepuolį išprovokuoja šie veiksniai: emociniai išgyvenimai, stresas (dažniausiai iškrovos stadijoje), per didelis miegas arba miego trūkumas, triukšmas, ryški šviesa, mirgantys televizoriaus ekranai, nemalonūs kvapai, stiprūs vestibiuliarinio aparato dirgikliai (supimas, važiavimas traukiniu, automobiliu, kelionės jūra, skrydis lėktuvu ir kt.), ovuliacijos ir menstruacijų laikotarpis, fizinis aktyvumas, oro pokyčiai, alkoholis, ilgos pertraukos tarp valgymų, vidurių užkietėjimas, kai kurie maisto produktai (šokoladas, kakava, pienas, sūris, riešutai, kiaušiniai, pomidorai, citrusiniai vaisiai, riebus maistas, salierai ir kt.), kai kurie vaistai (geriamieji kontraceptikai) ir kt.

Iš visų migrenos tipų dažniausiai (dviem trečdaliais atvejų) pasireiškia migrena be auros (paprastoji migrena), kuri prasideda be jokių įspėjamųjų požymių, iš karto su galvos skausmu. Dažnai migrenos priepuolis susideda iš dviejų fazių.

Pirmasis yra prodrominių reiškinių fazė, pasireiškianti nuotaikos sumažėjimu (depresija, baimė, rečiau - euforija), dirglumu ir nerimu, ašarumu, abejingumu viskam aplinkui, sumažėjusiu darbingumu, mieguistumu, žiovuliavimu, apetito pokyčiais, pykinimu, troškuliu, audinių pastoziškumu, vietine edema. Ši fazė trunka kelias valandas.

Antroji fazė – galvos skausmas pasireiškia bet kuriuo paros metu (dažnai miego metu arba pabudus), skausmas sustiprėja per 2–5 valandas. Galvos skausmo priepuolį lydi jutimo organų (klausos, regos) jaudrumo slenksčio sumažėjimas. Lengvas beldimas, įprasto garsumo kalba ir įprasta elektros šviesa tampa visiškai nepakeliami. Taip pat gali tapti nepakeliamas kūno prisilietimas.

Priepuolio metu pacientai stengiasi atsigulti į pensiją, tvirtai apriša galvą, geria šiltą arbatą, kavą, užtemdo kambarį, eina miegoti, užsidengia ausis pagalve ir apsigaubia antklode. Kartais nustatoma patinusi smilkininė arterija, jos pulsacija matoma akimi. Stipriai suspaudus šią arteriją, pulsuojantis skausmas sumažėja. Skausmo pusėje esantys junginės kraujagyslės išsiplėtę, akys ašaroja, vyzdžiai ir akių plyšiai susiaurėję (Bernardo-Hornerio simptomas), patinę audiniai aplink orbitą ir smilkinį, veidas išblyškęs.

Vieno priepuolio metu galvos skausmas gali išplisti į visą galvos pusę, įskaitant pakaušio sritį ir kaklą. Pulsuojantis skausmas virsta skausmu su galvos „skilimo“, suspaudimo pojūčiu. Priepuolis trunka kelias valandas (8–12 valandų). Kai kuriems pacientams priepuolio pabaigoje pasireiškia gausus šlapinimasis (poliurija).

Migrenos priepuolių be auros dažnis yra įvairus, jų periodiškumas yra individualus. Jie paprastai išsivysto ne streso, fizinės įtampos fone, o vėlesnio atsipalaidavimo fone (savaitgalio migrena). Migrenos priepuoliai nėštumo metu sumažėja arba išnyksta ir atsinaujina nutraukus laktaciją bei atsinaujinus menstruacijoms.

[ 6 ], [ 7 ]

Kokie yra skirtingi migrenos tipai?

Migrenos be auros ir migrenos su aura diagnostiniai kriterijai (ICHD-2, 2004)

1.1 Migrena be auros.

• A. Bent penki konfiskavimo atvejai, atitinkantys BD kriterijus.
• B. Priepuolių trukmė 4–72 valandos (negydant arba taikant neveiksmingą gydymą).
• C. Galvos skausmas turi bent du iš šių požymių:
  • vienpusė lokalizacija;
  • pulsuojantis charakteris;
  • skausmo intensyvumas nuo vidutinio iki stipraus;
  • galvos skausmą sustiprina įprastas fizinis aktyvumas arba jį reikia nutraukti (pavyzdžiui, vaikščiojimas, lipimas laiptais).
• D. Galvos skausmą lydi bent vienas iš šių simptomų:
  • pykinimas ir (arba) vėmimas;
  • fotofobija arba fonofobija.
• E. Nesusijęs su kitomis priežastimis (sutrikimais).

1.2.1. Tipinė aura su migrena.

• A. Bent du išpuoliai, atitinkantys BD kriterijus.
• B. Aura apima bent vieną iš šių simptomų ir neapima motorinio silpnumo:
  • visiškai grįžtami regėjimo simptomai, įskaitant teigiamus (mirgančias dėmes ar juosteles) ir (arba) neigiamus (regos sutrikimus);
  • visiškai grįžtami sensoriniai simptomai, įskaitant teigiamus (dilgčiojimo pojūtis) ir (arba) neigiamus (tirpimas);
  • visiškai grįžtami kalbos sutrikimai.
• C. Bent du iš šių dalykų:
  • homoniminiai regos sutrikimai ir (arba) vienpusiai sensoriniai simptomai;
  • bent vienas auros simptomas išsivysto palaipsniui per 5 minutes ar ilgiau ir (arba) skirtingi auros simptomai pasireiškia iš eilės per 5 minutes ar ilgiau;
  • Kiekvienas simptomas trunka ne trumpiau kaip 5 minutes ir ne ilgiau kaip 60 minučių.
• D. Galvos skausmas, atitinkantis BD 1.1 kriterijus (migrena be auros), prasideda auros metu arba per 60 minučių nuo jos pradžios.
• E. Nesusijęs su kitomis priežastimis (sutrikimais).

Pagal Tarptautinės galvos skausmo draugijos sukurtą tarptautinę klasifikaciją, išskiriamos šios migrenos klinikinės formos:

• I - migrena be auros (anksčiau vartotas sinonimas - paprasta migrena) ir
• II – migrena su aura (sinonimai: klasikinė, susijusi migrena).

Pavadintų formų atskyrimo pagrindas yra auros buvimas arba nebuvimas, t. y. židininių neurologinių simptomų kompleksas, esantis prieš skausmo priepuolį arba atsirandantis skausmo pojūčių įkarštyje. Priklausomai nuo auros tipo, migrenos su aura grupėje išskiriamos šios formos:

• migrena su tipine aura (anksčiau - klasikinė, oftalmologinė migrenos forma);
• su užsitęsusia aura;
• šeiminė hemipleginė migrena;
• bazilinis;
• migrenos aura be galvos skausmo;
• migrena su ūminiu aura pradžios etapu;
• oftalmopleginis;
• tinklainės migrena;
• periodiniai vaikystės sindromai, kurie gali būti migrenos pirmtakai arba būti su ja derinami;
• gerybinis paroksizminis galvos svaigimas vaikams;
• pakaitinė hemiplegija vaikams;
• Migrenos komplikacijos:
  • migrenos būsena;
  • migreninis insultas;
• Migrena, kuri neatitinka aukščiau išvardytų kriterijų.

Klasifikacija taip pat pateikia pagrindinius migrenos diagnostinius kriterijus.

Migrena be auros

• A. Ligos istorijoje yra bent 5 migrenos priepuoliai, atitinkantys šiuos BD kriterijus.
• B. Migrenos priepuolių trukmė nuo 4 iki 72 valandų (negydant arba nesėkmingai gydant).
• B. Galvos skausmas turi bent dvi iš šių savybių:
  • vienpusis galvos skausmo lokalizavimas;
  • pulsuojantis galvos skausmo pobūdis;
  • vidutinio stiprumo arba reikšmingas skausmo intensyvumas, dėl kurio sumažėja paciento aktyvumas;
  • galvos skausmo paūmėjimas monotoniško fizinio darbo ir vaikščiojimo metu.
• G. Bent vieno iš šių lydinčių simptomų buvimas: pykinimas, vėmimas, fotofobija ir (arba) fonofobija. Svarbu nepamiršti, kad anamneziniai duomenys ir objektyvaus tyrimo duomenys atmeta kitas galvos skausmo formas. Labai svarbu, kad anamneziniuose duomenyse būtų požymių, rodančių galvos skausmo pusės pasikeitimą, nes ilgą laiką trunkantis tik vienpusis galvos skausmas reikalauja ieškoti kitos galvos skausmo priežasties.

Migrena su aura

• bent 2 atakos, atitinkančios BC kriterijus;
• Migrenos priepuoliai turi šiuos požymius:
  • visiškas vieno ar kelių auros simptomų grįžtamumas;
  • nė vienas auros simptomas netrunka ilgiau nei 60 minučių;
  • „Šviesos“ intervalo tarp auros ir galvos skausmo pradžios trukmė yra mažesnė nei 60 minučių.

Priklausomai nuo auros charakteristikų ir migrenos priepuolio su aura klinikinių apraiškų, galima nustatyti vyraujantį tam tikro telkinio dalyvavimą patologiniame procese. Auros simptomai rodo mikrocirkuliacijos pažeidimą smegenų arterijų intracerebrinėje teritorijoje.

Dažniausiai pasitaikanti aura yra regėjimo sutrikimai su regėjimo lauko defektais mirgančios skotomos pavidalu: žėrintys kamuoliukai, taškeliai, zigzagai, žaibą primenantys blyksniai, prasidedantys griežtai apibrėžtoje vietoje. Fotopsijų intensyvumas per kelias sekundes ar minutes didėja. Tuomet fotopsijas pakeičia skotomos arba regėjimo lauko defektas išsiplečia iki hemianopsijos – dešinės pusės, kairės pusės, viršutinio arba apatinio, kartais kvadranto. Pasikartojant migrenos priepuoliams, regėjimo sutrikimai dažniausiai būna stereotipiniai. Provokuojantys veiksniai yra ryški šviesa, jos mirgėjimas, judėjimas iš tamsos į gerai apšviestą kambarį, kitaip tariant, garsus garsas, stiprus kvapas.

Kai kuriems pacientams prieš galvos skausmo priepuolį pasireiškia regos iliuzijos: visi aplinkiniai objektai ir žmonės atrodo pailgi („Alisos sindromas“ – panašus reiškinys aprašytas L. Carroll knygoje „Apis stebuklų šalyje“) arba sumažėję, kartais pasikeičia jų spalvos ryškumas, taip pat sunku suvokti savo kūną (agnozija, apraksija), jaučiamas „jau matytas“ arba „niekada nematytas“ jausmas, sutrikdomas laiko suvokimas, sapnuojami košmarai, transo būsenos ir kt.

„Alisos sindromas“ dažniausiai pasireiškia esant migrenai vaikystėje. Regos auros priežastis yra pakaušinės skilties užpakalinės smegenų arterijos baseino kraujotakos sutrikimas ir gretimų jos kraujotakos sričių (parietalinės ir smilkininės skiltys) išemija. Regos aura trunka 15–30 minučių, po to atsiranda pulsuojantis skausmas kaktos-smilkininės-skrandžio srityje, kurio intensyvumas didėja nuo pusvalandžio iki pusantros valandos ir kurį lydi pykinimas, vėmimas ir odos blyškumas. Vidutinė tokio „klasikinio“ migrenos priepuolio trukmė yra apie 6 valandas. Dažnai pasitaiko pasikartojančių priepuolių serijos. Tokia migrena sustiprėja pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrus. Rečiau aura pasireiškia centrine arba paracentrine skotomomis ir trumpalaikiu aklumu vienoje ar abiejose akyse. Tai sukelia centrinės tinklainės arterijų sistemos spazmas (tinklainės migrena). Kartais, prieš migrenos priepuolį, pastebimi trumpalaikiai vienos pusės akies judesių sutrikimai (ptozė, vyzdžių išsiplėtimas, diplopija), kurie susiję su mikrocirkuliacijos sutrikimu akies judinamojo nervo kamiene arba su šio nervo suspaudimu akytkūnio sinuso sienelėje esant kraujagyslių malformacijai. Tokiems pacientams reikalingas tikslinis angiografinis tyrimas.

Santykinai retai aura pasireiškia trumpalaikiu rankos parezės arba hemiparezės pavidalu kartu su veido, rankos ar visos kūno pusės hipestezija. Tokia hemipleginė migrena yra susijusi su mikrocirkuliacijos sutrikimu vidurinės smegenų arterijos baseine (jos žievinėse arba giliosiose šakose). Jei mikrocirkuliacijos sutrikimas išsivysto šio baseino žievinėse šakose dominuojančiame pusrutulyje (dešiniarankiams – kairėje), aura pasireiškia daline arba visiška motorine arba sensorine afazija (afazine migrena). Galimi ryškūs kalbos sutrikimai dizartrijos pavidalu, sutrikus kraujotakai pamatinėje arterijoje. Tai gali būti derinama su trumpalaikiu galvos svaigimu, nistagmu, nestabilumu einant (vestibuliarinė migrena) arba su ryškiais smegenėlių sutrikimais (smegenėlių migrena).

Taip pat retai 12–15 metų mergaitėms išsivysto sudėtingesnė aura: ji prasideda regėjimo sutrikimu (ryškią šviesą akyse per kelias minutes pakeičia abipusis aklumas), vėliau atsiranda galvos svaigimas, ataksija, dizartrija, spengimas ausyse, trumpalaikė parestezija aplink burną, rankose, kojose. Po kelių minučių atsiranda aštraus pulsuojančio galvos skausmo priepuolis, daugiausia pakaušio srityje, galimas vėmimas ir net sąmonės netekimas (sinkopė). Klinikiniame tokios bazilinės migrenos paveiksle gali būti ir kitų smegenų kamieno disfunkcijos požymių: diplopija, dizartrija, pakaitomis pasireiškianti hemiparezė ir kt.

Židinio neurologiniai simptomai išlieka nuo kelių minučių iki 30 minučių ir ne ilgiau kaip valandą. Esant vienpusiams smegenų funkcijos praradimo simptomams, intensyvus galvos skausmas paprastai pasireiškia priešingoje kaukolės pusėje.

Kai kuriais atvejais aura pasireiškia ryškiais vegetaciniais pagumburio sutrikimais, tokiais kaip simpatoadrenaliniai, vagoinsuliniai ir mišrūs paroksizmai, taip pat emociniais-afektiniais sutrikimais, pasireiškiančiais mirties baimės, nerimo ir rūpesčio jausmu („panikos priepuoliai“). Šie auros variantai yra susiję su mikrocirkuliacijos sutrikimais pagumburyje ir limbiniame-pagumburio komplekse.

Visų tipų migrena pasireiškia skirtingu dažniu – nuo 1–2 kartų per savaitę, mėnesį ar metus. Retai pasitaiko migrenos būsena – stiprių, vienas po kito einančių priepuolių serija be aiškaus intervalo.

Tiriant migrena sergančių pacientų neurologinę būklę, dažnai išryškėja lengvi smegenų pusrutulių funkcijų asimetrijos požymiai (dviejų trečdalių – esant latentinės kairiarankystės požymiams): veido raumenų inervacijos asimetrija (išryškėja šypsantis), liežuvėlio, liežuvio nukrypimas, giliųjų ir paviršinių refleksų anizorefleksija, vyraujanti vagotoninio tipo vegetacinė būsena (arterinė hipotenzija, odos blyškumas ir pastingumas, akrocianozė, polinkis į vidurių užkietėjimą ir kt.). Daugumai migrena sergančių pacientų būdingi psichikos bruožai, pasižymintys asmenybės išryškėjimu ambicijų, dirglumo, pedantiškumo, agresyvumo su nuolatine vidine įtampa forma, padidėjusio jautrumo ir pažeidžiamumo stresui, dirglumo, įtarumo, jautrumo, sąžiningumo, smulkmeniškumo, polinkio į obsesines baimes, netoleravimo kitų klaidoms, depresijos požymių. Būdingos nemotyvuotos disforijos.

Papildomų tyrimų metu kraniogramose dažnai aptinkami hipertenzinių-hidrocefalinių pokyčių požymiai, pasireiškiantys padidėjusiu kraujagyslių raštu ir pirštų įspaudais. Trečdaliui nustatoma Kimmerlio anomalija. EEG matomos desinchroninės ir disritminės apraiškos. Kompiuterinės ir magnetinio rezonanso tomogramos dažnai atskleidžia skilvelių sistemos struktūros asimetriją.

Greitai migrenos diagnozei buvo sukurtas specialus greitasis klausimynas.

• Ar per pastaruosius 3 mėnesius Jums skaudėjo galvą ir pasireiškė šie simptomai?
  • pykinimas ar vėmimas? TAIP______; NE_______;
  • netoleruojate šviesos ir garsų? TAIP_____; NE______;
  • Ar galvos skausmas bent 1 dieną ribojo Jūsų gebėjimą dirbti, mokytis ar atlikti kasdienę veiklą? TAIP________; NE_______.

93 % pacientų, atsakiusių „TAIP“ bent į du klausimus, kenčia nuo migrenos.

Daugeliu atvejų objektyvaus tyrimo metu nenustatoma jokių organinių neurologinių simptomų (pastebėta ne daugiau kaip 3 % pacientų). Tuo pačiu metu beveik visiems migrena sergantiems pacientams diagnozuojamas vieno ar kelių perikranijinių raumenų įtempimas ir skausmas (vadinamasis miofascialinis sindromas). Veido srityje tai smilkininiai ir kramtomieji raumenys, pakaušio srityje – prie kaukolės prisitvirtinę raumenys, kaklo užpakalinės dalies ir pečių raumenys („pakabuko“ sindromas). Įtampa ir skausmingas raumenų sutankinimas tampa nuolatiniu diskomforto ir skausmo šaltiniu pakaušyje ir kakle, jie gali sudaryti prielaidas kartu pasireiškiančiam įtampos galvos skausmui išsivystyti. Dažnai objektyviai ištyrus migrena sergantį pacientą, galima pastebėti autonominės nervų sistemos disfunkcijos požymių: delnų hiperhidrozę, pirštų spalvos pakitimą (Reino sindromas), padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo požymius (Chvosteko simptomas). Kaip jau minėta, papildomi migrenos tyrimai nėra informatyvūs ir skiriami tik esant netipiškai eigai ir įtarus simptominį migrenos pobūdį.

Pacientų objektyvios būklės charakteristikos priepuolio metu ir tarppriepuolio metu

Objektyvūs duomenys, gauti cefalginės krizės metu tiriant neurologinę būklę, kaip jau minėta, priklauso nuo migrenos formos. Tuo pačiu metu įdomūs ir kai kurie papildomi tyrimai cefalginio priepuolio metu: kompiuterinė tomografija (KT), reoencefalografija (REG), termografija, smegenų kraujotakos būklė ir kt. Remiantis termograma, aptinkami hipotermijos židiniai veide, sutampantys su skausmo projekcija (daugiau nei 70% atvejų); REG priepuolio metu praktiškai atspindi visas jo fazes: vazokonstrikciją - vazodilataciją, kraujagyslių sienelių (arterijų ir venų) atoniją, daugiau ar mažiau ryškų arterinio ir veninio kraujotakos sutrikimą. Pokyčiai paprastai būna dvišaliai, bet ryškesni skausmo pusėje, nors šių pokyčių išraiškos laipsnis ne visada sutampa su skausmo laipsniu.

Remiantis KT duomenimis, dažnų sunkių priepuolių metu gali atsirasti mažo tankio sričių, rodančių smegenų audinio edemą, trumpalaikę išemiją. Retais atvejais M-echo rodo skilvelių sistemos išsiplėtimą ir, kaip taisyklė, M-echo poslinkiai nenustatomi. Ultragarsinio kraujotakos tyrimo priepuolio metu rezultatai yra prieštaringi, ypač tiriant jį skirtinguose baseinuose. Skausmo priepuolio metu pažeistoje pusėje 33 % atvejų kraujotakos greitis padidėjo bendrojoje miego arterijoje, vidinėje ir išorinėje miego arterijose ir sumažėjo akių arterijoje, o 6 % pacientų pastebėti priešingi pokyčiai. Nemažai autorių atkreipia dėmesį į smegenų kraujotakos greičio padidėjimą daugiausia išorinės miego arterijos ekstrakranijinių šakų baseine skausmo metu.

Somatinėje būklėje dažniausiai (11–14 %) nustatyta virškinamojo trakto patologija: gastritas, pepsinė opa, kolitas, cholecistitas. Pastarasis buvo priežastis nustatyti „trijų dvynių“ sindromą: cholecistitą, galvos skausmą, arterinę hipotenziją.

Didžiajai daugumai pacientų tarpinfekavimo laikotarpiu buvo nustatytas įvairaus intensyvumo vegetacinės-kraujagyslinės distonijos sindromas: ryškiai raudonas nuolatinis dermografizmas (ryškesnis skausmo pusėje), hiperhidrozė, kraujagyslių „karoliai“, tachikardija, arterinio slėgio svyravimai, dažnai jo mažėjimo kryptimi arba nuolatinė arterinė hipotenzija; polinkis į alergines reakcijas, vestibulopatija, padidėjęs neuromuskulinis jaudrumas, pasireiškiantis Chvostek, Trousseau-Bahnsdorf simptomais, parestezija.

Kai kuriems pacientams pasireiškė mikrožidininiai neurologiniai simptomai, pasireiškiantys sausgyslių refleksų skirtumais, hemihipalgezija, o 10–14 % atvejų pastebėtos neuroendokrininės pagumburio kilmės apraiškos (smegenų nutukimas kartu su menstruacijų sutrikimais, hirsutizmu). Tiriant psichinę sferą, nustatyti ryškūs emociniai sutrikimai, taip pat kai kurie asmenybės bruožai: padidėjęs nerimas, polinkis į subdepresines ir net depresines tendencijas, aukštas siekių lygis, ambicijos, tam tikras agresyvumas, demonstratyvūs elgesio bruožai, noras sutelkti dėmesį į kitų pripažinimą nuo vaikystės, o kai kuriais atvejais – hipochondrinės apraiškos.

Didžioji dauguma pacientų vaikystėje sirgo psichogenija (vienišais tėvais, konfliktiškais santykiais tarp tėvų) ir psichotrauminėmis situacijomis prieš ligos pradžią ar paūmėjimą. Papildomi tyrimai 11–22 % atvejų atskleidė vidutiniškai ryškius hipertenzinius-hidrocefalinius kraniogramos pokyčius (padidėjęs kraujagyslių raštas, turkio spalvos sruogos ir kt.). Smegenų skysčio sudėtis paprastai yra normos ribose.

EEG pokyčių nerasta (nors kartais pasitaiko „plokštų“ EEG arba disritminių apraiškų); echoencefalografija paprastai yra normos ribose. Tarpiktaliniu laikotarpiu REG rodo kraujagyslių tonuso sumažėjimą arba padidėjimą, daugiausia miego arterijose, jų pulsinio kraujo prisipildymo padidėjimą arba sumažėjimą ir veninio nutekėjimo sutrikimą (dažniausiai pasunkėjimą); šie pokyčiai ryškesni galvos skausmo pusėje, nors jų gali visai nebūti. Tarpiktaliniu laikotarpiu aiškių smegenų kraujotakos pokyčių nerasta, nors duomenys apie tai yra prieštaringi (vieni apibūdina sumažėjimą, kiti – padidėjimą), kas, matyt, yra dėl tyrimo fazės – netrukus arba vėlyvuoju laikotarpiu po priepuolio. Dauguma autorių mano, kad angiospazmas gana ilgam laikui (dienai ar ilgiau) sukelia regioninės smegenų kraujotakos sumažėjimą.

Be minėtų įprastinių tyrimų, migrena sergantiems pacientams tiriama ir aferentinių sistemų, kurios, kaip žinoma, yra skausmo pojūčius suvokiančios ir perduodančios sistemos, būklė. Šiuo tikslu tiriami įvairių modalumų sukelti potencialai (EF): regos (VEP), klausos smegenų kamieno potencialai (ABSP), somatosensoriniai (SSEP), trišakio nervo sistemos EF (dėl svarbaus trišakio nervo kraujagyslių sistemos vaidmens migrenos patogenezėje). Analizuojant provokuojančius veiksnius, galima daryti prielaidą, kad tais atvejais, kai prioritetinis emocinio streso vaidmuo, migrenos priepuolį sukelia smegenų pokyčiai. Šalčio faktoriaus (šalčio, ledų) vaidmens nurodymas leidžia manyti, kad pirminis trišakio nervo sistemos vaidmuo inicijuojant migrenos priepuolį yra svarbus. Yra žinomos nuo tiramino priklausomos migrenos formos, kur, matyt, ypatingą vaidmenį atlieka biocheminiai veiksniai. Menstruacinės migrenos formos rodo endokrininių veiksnių vaidmenį. Natūralu, kad visi šie ir kiti veiksniai realizuojami genetinio polinkio fone.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Migrenos diferencinė diagnozė

Yra keletas medicininių būklių, kurios gali imituoti migrenos priepuolius.

I. Esant stipriam migrenos skausmui su nepakeliamais galvos skausmais, pykinimu, vėmimu, galvos svaigimu, naktiniais priepuoliais, pirmiausia reikia atmesti organinę smegenų patologiją:

1. navikai,
2. abscesai;
3. ūminės uždegiminės ligos, ypač tos, kurias lydi smegenų edema ir kt.

Visais šiais atvejais atkreipiamas dėmesys į skirtingą galvos skausmo pobūdį ir jo eigą, kaip taisyklė, minėtų migrenai būdingų veiksnių nebuvimą ir teigiamus atitinkamų papildomų tyrimų rezultatus.

II. Didžiausią reikšmę turi galvos skausmai, kylantys dėl smegenų kraujagyslių patologijos. Pirma, tai smegenų kraujagyslių aneurizmos, kurių plyšimas (t. y. subarachnoidinės hemoragijos atsiradimas) beveik visada lydimas ūminio galvos skausmo. Tai ypač svarbu turėti omenyje sergant migrena su aura. Šiuo atžvilgiu reikšmingiausia yra oftalmopleginė migrenos forma, kurią dažnai sukelia smegenų pamato kraujagyslių aneurizma. Klinikinio vaizdo raida ateityje: sunki bendra būklė, meninginiai simptomai, neurologiniai simptomai, smegenų skysčio sudėtis ir papildomų paraklinikinių tyrimų duomenys padeda teisingai diagnozuoti.

III. Svarbu atlikti diferencinę diagnozę ir su šiomis ligomis:

1. Smilkininis arteritas (Hortono liga). Dažni migrenos požymiai: vietinis skausmas smilkinių srityje, kartais plintantis į visą galvos pusę, dažnai skaudantis, skaudantis, bet pastovaus pobūdžio, bet gali sustiprėti priepuolių metu (ypač įsitempus, kosint, judant žandikauliams). Skirtingai nuo migrenos, palpuojant nustatomas smilkininės arterijos sutankinimas ir padidėjusi pulsacija, jos skausmas, vyzdžio išsiplėtimas skausmo pusėje; sumažėjęs regėjimas; dažniau pasitaiko vyresniame amžiuje nei migrena. Stebima subfebrilinė temperatūra, padidėjęs ESR, leukocitozė, yra kitų arterijų, ypač akies arterijų, pažeidimo požymių. Tai laikoma vietine jungiamojo audinio liga, vietine kolagenoze; specifiniai histologiniai požymiai yra gigantinių ląstelių arteritas.
2. Tolosa-Hunt sindromas (arba skausminga oftalmoplegija), skausmo pobūdžiu ir lokalizacija primenantis migreną. Ūminis deginantis, ašarojantis skausmas, lokalizuotas kaktos-akiduobės srityje ir akiduobės viduje, trunka kelias dienas ar savaites, periodiškai sustiprėja, lydimas akies judinamojo nervo pažeidimo (į ką svarbu atsižvelgti lyginant su su oftalmoplegija susijusia migrenos forma). Procese taip pat dalyvauja nervai, einantys per viršutinį akiduobės plyšį: atitraukiamasis, trochlearinis, trišakio nervo akiduobės šaka. Aptinkami vyzdžių sutrikimai, kuriuos sukelia kapiliarinio raumens denervacijos padidėjęs jautrumas, kurį patvirtina adrenalino ir kokaino testas. Papildomi tyrimai neatskleidžia jokios kitos patologijos. Iki šiol priežastis nėra aiškiai nustatyta: manoma, kad šis sindromas atsiranda dėl sifono srities suspaudimo aneurizma smegenų pagrindo srityje. Tačiau dauguma autorių mano, kad priežastis yra miego arterijos intrakaverninis periarteritas kaverninio sinuso - viršutinio akiduobės plyšio srityje arba jų derinys. Subfebrilinė temperatūra, vidutinio sunkumo leukocitozė ir padidėjęs ESR, taip pat steroidų terapijos veiksmingumas rodo regioninį periarteritą.

IV. Kita grupė – ligos, kurias sukelia galvos ir veido srityje esančių organų pažeidimai.

1. Galvos skausmai, susiję su akių patologija, daugiausia glaukoma: aštrus, ūminis skausmas akies obuolyje, periorbitališkai, kartais smilkinių srityje, fotofobija, fotopsijos (t. y. toks pat skausmo pobūdis ir lokalizacija). Tačiau kitų migreninio skausmo požymių nėra, o svarbiausia – padidėja akispūdis.
2. Taip pat svarbios šios formos:
   1. dvišalis pulsuojantis galvos skausmas gali lydėti vazomotorinį rinitą, tačiau be tipiškų priepuolių: yra aiškus ryšys su rinito, nosies užgulimo, kurį sukelia tam tikri alerginiai veiksniai, atsiradimu;
   2. Sergant sinusitu (kaktos sinusitu, žandikaulio sinusitu), skausmas dažniausiai būna lokalus, nors gali plisti į „visą galvą“, neturi priepuolio formos eigos, pasireiškia kasdien, stiprėja diena iš dienos, intensyvėja, ypač dienos metu, ir trunka apie valandą, neturi pulsuojančio pobūdžio. Išryškėja tipiški rinologiniai ir radiologiniai požymiai;
   3. su otitu, taip pat gali būti hemikranija, bet nuobodaus ar šaudymo pobūdžio, kartu su šiai patologijai būdingais simptomais;
   4. Kosteno sindromas gali sukelti aštrų, intensyvų smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmą, kartais apimantį visą veido pusę; skausmas nėra pulsuojantis ar paroksizminis, jį išprovokuoja kramtymas ar kalbėjimas. Palpuojant sąnario srityje jaučiamas aiškus skausmas, kurio priežastis – sąnario liga, netaisyklingas sąkandis arba blogas protezas.

Nemažai autorių išskiria kraujagyslinio veido skausmo sindromą arba, kaip jis dažniau vadinamas, karotidiniją. Jį sukelia išorinės miego arterijos, miego arterijos mazgo, periarterinių rezginių pažeidimas ir jis gali pasireikšti dviem formomis:

1. Ūminis pradžia jauname arba vidutinio amžiaus amžiuje; atsiranda pulsuojantis deginantis skausmas skruoste, pažandinėje arba smilkininėje srityje, jaučiamas jautrumas čiuopiant miego arteriją, ypač šalia jos išsišakojimo vietos, dėl ko gali sustiprėti veido skausmas. Skausmas trunka 2–3 savaites ir paprastai nepasikartoja (tai labai svarbus požymis, skiriantis jį nuo veido migrenos formos).
2. Aprašoma ir kita karotidinijos forma, dažniau pasireiškianti vyresnio amžiaus moterims: pulsuojančio, deginančio skausmo priepuoliai apatinėje veido pusėje, apatiniame žandikaulyje, trunkantys nuo kelių valandų iki 2–3 dienų, pasikartojantys tam tikru periodiškumu – 1–2 kartus per savaitę, mėnesį, šešis mėnesius. Šiuo atveju išorinė miego arterija yra smarkiai įsitempusi, skausminga palpuojant, pastebima padidėjusi jos pulsacija. Amžius, skausmo pobūdis, paveldimumo nebuvimas, objektyvių kraujagyslių pokyčių buvimas išorinio tyrimo ir palpacijos metu leidžia atskirti šią formą nuo tikrosios migrenos. Yra nuomonė, kad šios kančios pobūdis yra infekcinės-alerginės, nors nėra karščiavimo ir kraujo pokyčių, taip pat nepastebėta reikšmingo hormonų terapijos poveikio (ją palengvina analgetikai). Šio sindromo genezė nėra iki galo aiški. Gali būti, kad karotidinijos pagrindas gali būti bet koks kenksmingumas – lėtinis dirginimas, vietiniai uždegiminiai procesai, intoksikacija. Negalime pamiršti ir kraniofacialinių neuralgijų grupės, kuriai pirmiausia priklauso trišakio nervo neuralgija, taip pat ir kitų, retesnių neuralgijų: pakaušio neuralgijos (didžiojo pakaušio nervo neuralgija, subokcipitalinė neuralgija, Arnoldo nervo neuralgija), mažojo pakaušio, glosofaringinių nervų (Weisenburg-Sicard sindromas) ir kt. Reikia atsiminti, kad, skirtingai nei migrena, visiems šiems skausmams būdingas stiprumas, „žaibiškas“ skonis, trigerinių taškų arba „trigerinių“ zonų buvimas, tam tikri provokuojantys veiksniai ir tipiškų migrenos skausmo požymių (minėtų aukščiau) nebuvimas.

Taip pat būtina atskirti migreną be auros nuo įtampos galvos skausmo, kuris yra viena iš labiausiai paplitusių galvos skausmo formų (daugiau nei 60% pagal pasaulio statistiką), ypač nuo epizodinės formos, trunkančios nuo kelių valandų iki 7 dienų (o lėtinės formos galvos skausmai yra kasdieniai) nuo 15 ar daugiau dienų, per metus - iki 180 dienų). Atliekant diferencinę diagnozę, atsižvelgiama į šiuos įtampos galvos skausmo diagnostinius kriterijus:

1. skausmo lokalizacija - dvišalė, difuzinė, vyraujanti pakaušio-parietalinėje arba parietalinėje-frontalinėje srityje;
2. skausmo pobūdis: monotoniškas, spaudžiantis, kaip „šalmas“, „šalmas“, „lankas“, beveik niekada nepulsuojantis;
3. intensyvumas - vidutinio stiprumo, smarkiai intensyvus, paprastai nedidėja fizinio krūvio metu;
4. lydintys simptomai: retai pykinimas, bet dažniau apetito praradimas iki anoreksijos, retai fotofobija ar fonofobija;
5. Įtampos galvos skausmo derinys su kitais alginiais sindromais (kardialgija, pilvo skausmas, dorsalgija ir kt.) ir psichovegetaciniu sindromu, kai vyrauja depresijos arba nerimo-depresijos pobūdžio emociniai sutrikimai; skausmas perikaulių raumenyse ir apykaklės srities, kaklo bei pečių raumenyse.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]