Migrenos priežastys

Anksčiau migrenos priežastimi buvo laikoma kraujagyslių patologija. Iš tiesų, migrenos priepuolio metu išsiplečia kietojo smegenų dangalo kraujagyslės, kurių inervacijoje dalyvauja trišakio nervo skaidulos (vadinamosios trigeminovaskulinės skaidulos). Savo ruožtu, vazodilatacija ir skausmo pojūtis migrenos priepuolio metu yra antriniai ir atsiranda dėl skausmą sukeliančių neuropeptidų-vazodilatatorių išsiskyrimo iš trišakio nervo kraujagyslių skaidulų galų, iš kurių svarbiausi yra su kalcitonino genu susijęs peptidas (CGRP) ir neurokininas A. Taigi, trišakio nervo kraujagyslių sistemos aktyvacija yra svarbiausias mechanizmas, sukeliantis migrenos priepuolį. Remiantis naujausiais duomenimis, tokios aktyvacijos mechanizmas susijęs su tuo, kad migrena sergantiems pacientams padidėja trišakio nervo kraujagyslių skaidulų jautrumas (sensibilizacija), viena vertus, ir smegenų žievės jaudrumas, kita vertus.

Svarbų vaidmenį trigeminovaskulinės sistemos aktyvavime ir migrenos priepuolio „paleidime“ atlieka migrenos sukėlėjai, iš kurių dažniausiai pasitaiko emocinis stresas, oro pokyčiai, menstruacijos, alkis ir fizinis perkrovimas.

Dažniausiai priepuolis įvyksta ne paties streso metu, o jau jai išsisprendus. Migreną gali sukelti miego ir budrumo ritmo sutrikimas, o priepuolius gali išprovokuoti tiek miego trūkumas, tiek miego perteklius („savaitgalio migrena“). Kai kurie maisto produktai: alkoholis (ypač raudonasis vynas ir šampanas), šokoladas, citrusiniai vaisiai, kai kurios sūrio rūšys, produktai, kurių sudėtyje yra mielių – taip pat gali sukelti migrenos priepuolį. Kai kurių produktų provokuojantis poveikis paaiškinamas juose esančio tiramino ir feniletilamino kiekiu. Migreną sukeliantys veiksniai yra kraujagysles plečiantys vaistai, triukšmas, tvankumas, ryškios ir mirksinčios šviesos.

[ 1 ], [ 2 ]

Migrenos išsivystymo rizikos veiksniai

• Hormoniniai pokyčiai
• Mitybos veiksniai
• Menstruacijos
• Nėštumas
• Kulminacija
• Kontraceptikai / pakaitinė hormonų terapija
• Alkis
• Alkoholis
• Maisto priedai
• Produktai (šokoladas, sūris, riešutai, citrusiniai vaisiai ir kt.)
• Fiziniai veiksniai
• Aplinkos veiksniai
• Fizinis aktyvumas
• Miego trūkumas
• Per didelis miegas
• Stresas / atsipalaidavimas
• Nerimas
• Meteorologiniai veiksniai
• Ryški šviesa
• Kvapai
• Tvankumas

Dažniausi migrenos priepuolių rizikos veiksniai (trigeriai)

Rizikos veiksniai
Hormoninis	Menstruacijos, ovuliacija, geriamieji kontraceptikai, hormonų pakaitinė terapija
Dietinis	Alkoholis (sausi raudoni vynai, šampanas, alus); maistas, kuriame gausu nitritų; mononatrio glutamatas; aspartamas; šokoladas; kakava; riešutai; kiaušiniai; salierai; brandintas sūris; valgymų praleidimas
Psichogeninis	Stresas, laikotarpis po streso (savaitgalis ar atostogos), nerimas, rūpesčiai, depresija
Trečiadienis	Ryškios šviesos, mirksinčios šviesos, vizualinė stimuliacija, fluorescencinis apšvietimas, kvapai, oro pokyčiai
Su miegu susiję	Miego trūkumas, per didelis miegas
Įvairūs	Trauminė smegenų trauma, fizinis stresas, nuovargis, lėtinės ligos
Vaistai	Nitroglicerinas, histaminas, rezerpinas, ranitidinas, hidralazinas, estrogenas

Migrenos patogenezė

Migrenos patogenezė yra labai sudėtinga. Jei anksčiau manyta, kad migrena yra galvos kraujagyslių patologinė būklė, tai pastaraisiais metais dėmesys perkeliamas į pačias smegenis. Iš pradžių sutrinka neurotransmiterių metabolizmas smegenyse, o tai sukelia patologinių procesų kaskadą, sukeliančią intensyvaus galvos skausmo priepuolį. Gerai žinomi šeimyniniai migrenos atvejai, kurie perduodami autosominiu dominantiniu tipu, turinčiu didelę geno penetranciją, ypač moteriškoje linijoje. Neseniai nustatyta, kad šeiminė hemipleginė migrena yra susijusi su 19-osios chromosomos defektu (4 ir 13 lokusai). Galbūt kiti migrenos tipai yra susiję su kitais chromosomos genais, atsakingais už neurotransmiterių mainus.

Svarbų vaidmenį migrenos priepuolio išsivystyme vaidina vazoaktyvūs biogeniniai aminai – serotoninas, katecholaminai, histaminas, peptidiniai kininai, prostaglandinai ir kt. Migrenos metu pirmiausia intensyviai išsiskiria serotoninas iš trombocitų. Serotoninas susiaurina dideles arterijas ir venas, taip pat plečia kapiliarus, o tai sudaro sąlygas sulėtinti kraujotaką ir išsivystyti smegenų išemijai. Prieš intensyvaus galvos skausmo fazę sumažėja intracerebrinė kraujotaka, kuri kliniškai pasireiškia įvairių tipų aura. Jei sumažėja kraujotaka vertebrobaziliariniame baseine, įskaitant užpakalinę smegenų arteriją, tai migrenos auros pavidalu pasireiškia įvairūs regos sutrikimai (fotofobija, fotopsija, hemianopsija, skotomija), fonofobija, dizartrija, vestibuliariniai ir diskokoordinacijos sutrikimai. Sumažėjus kraujotakai miego arterijos sistemoje, atsiranda klinikinių disforijos, kalbos sutrikimo, judėjimo sutrikimų (mono-, hemiparezė) arba jautrumo (parestezija, tirpimas ir kt.) požymių. Ilgai trunkant kraujagyslių spazmams ir sudirginant vegetatyvines nemielinizuotas vazoaktyvias skaidulas, į kraujagyslės sienelę išsiskiria neuropeptidai – medžiaga P ir su kalcitonino genu susijęs peptidas nitrokininai, kurie padidina sienelės pralaidumą ir sukelia jos neurogeninį aseptinį uždegimą. Tai lydi kraujagyslės sienelės edema ir tempimas. Laisvas serotoninas išsiskiria su šlapimu nepakitęs arba metabolitų pavidalu, o migrenos priepuolio įkarštyje jo kiekis sumažėja, todėl padidėja galvos kraujagyslių atonija, padidėja kraujagyslės sienelės pralaidumas. Tokie kraujagyslių pokyčiai sukelia trišakio nervo sensorinių receptorių dirginimą ir skausmo sindromo susidarymą atitinkamoje lokalizacijoje (akido dugne, kaktos-parietalinėje-smilkininėje srityje). Skausmą sukelia ne kraujagyslių išsiplėtimas, o trišakio nervo aferentinių skaidulų sužadinimas kraujagyslių sienelėse. Pastaraisiais metais plačiai tyrinėjama kraujagyslių-trišakio nervo teorija. Yra hipotezė apie pirminę trombocitų sistemos patologiją. Sergant migrena, nustatoma padidėjusi trombocitų agregacija. Ši agregacija didėja mažėjant MAO (monoamino oksidazės) fermento aktyvumui, todėl priepuolius gali išprovokuoti maisto produktai, kurių sudėtyje yra tiramino, kuris jungiasi su MAO. Tiraminas taip pat veikia serotonino išsiskyrimą iš trombocitų ir norepinefrino iš nervų galūnių, o tai dar labiau sustiprina kraujagyslių susiaurėjimą. Tuo pačiu metu audiniuose sulėtėja putliųjų ląstelių metabolizmas ir padidėja histamino išsiskyrimas, kuris, kaip ir serotoninas, padidina kraujagyslių sienelių pralaidumą. Tai palengvina plazmokininų – audinių hormonų, ypač bradikinino, kurio didelis kiekis taip pat randamas minkštuosiuose audiniuose, supančiuose smilkininę arteriją (būdingas pulsuojantis skausmas), praėjimą. Suyrant trombocitams, taip pat padidėja prostaglandinų, ypač E1 ir E2, kiekis.dėl kurių sumažėja kraujotaka vidinėje ir padidėja išorinėje miego arterijoje. Šie procesai prisideda prie kraujagyslių skausmo slenksčio sumažėjimo. Yra žinoma, kad migrenos priepuoliai vyrauja moterims ir dažnai yra susiję su menstruaciniu ciklu. Nustatytas ryšys tarp migrenos priepuolių ir plazmos estrogenų kiekio, kuris prisideda prie serotonino kiekio padidėjimo ir kraujagyslių sienelių skausmo slenksčio sumažėjimo. Neurogeninės reguliacijos pokyčiai taip pat lemia arterioveninių šuntų išsiplėtimą, o tai prisideda prie kapiliarų tinklo „vagystės“ ir išeminės hipoksijos, kraujo perpildymo veninėse kraujagyslėse ir jų per didelio tempimo. Pacientams, sergantiems migrena, taip pat yra centrinis adrenerginis nepakankamumas, pasireiškiantis parasimpatiniais požymiais: arterine hipotenzija, vestibulopatija, pepsine opa, vidurių užkietėjimu, alerginėmis reakcijomis ir kt.

Apskritai migrenos patogenezėje galima nustatyti vadinamųjų nespecifinių veiksnių (mitochondrijų nepakankamumas, smegenų jaudrumas) ir specifinių veiksnių (kraujagyslių pokyčiai, trišakio nervo sistemos funkcionavimas) derinį.

Reikėtų pažymėti, kad migrena sergančių pacientų kraujagyslinio galvos skausmo atsiradime, tiksliau, palaikyme, tam tikrą vaidmenį atlieka galvos odos ir kaklo korseto raumenų (trapecinio raumens, sternocleidomastoidinio raumens) refleksinė įtampa, reaguojant į skausmą. Tai buvo patvirtinta registruojant EMG iš trapecinio raumens pacientams, sergantiems lateralizuota migrena: EMG svyravimai pažeistoje pusėje, net ir ne priepuolio metu, buvo beveik 2 kartus didesni nei sveikoje pusėje.

Nustatyta, kad ligos debiutą ir paūmėjimą paprastai lydi psichogeniniai veiksniai; anamnezėje atskleidžiama nemažai vaikystės ir dabartinių psichotrauminių situacijų. Pacientams būdingi gana ryškūs emociniai ir asmenybės pokyčiai. Galvos reikšmė jų kūno schemos suvokime yra labai didelė, o skausmo priepuoliai kyla tuo metu, kai atsiranda grėsmės jausmas tam tikram reikalavimų lygiui, jų „ego idealui“. Skausmas šiuo atveju yra priimtiniausias socialinis „gynybos“ būdas. Ryškaus psichovegetacinio sindromo nustatymas migrena sergantiems pacientams kartu su aukščiau aprašytais endogeniniais ir egzogeniniais neurotransmiterių sutrikimais, t. y. psichovegetacinio-endokrininio-somatinio ryšio buvimu ligos genezėje, suteikia pagrindo migreną laikyti psichosomatine liga.

Iki šiol nėra patenkinamo klasterinio galvos skausmo mechanizmo paaiškinimo: daugelio autorių teigimu, jis grindžiamas regioninės simpatinės inervacijos nepakankamumu (galbūt genetiškai nulemtu). Periodiškumas priklauso nuo homeostazės bioritmų, kai svyruoja vazoaktyviųjų medžiagų kiekis. Išorinių veiksnių poveikis pasireiškia per humoralinės aplinkos pokyčius, dėl kurių sutrinka kompensacija pažeistoje simpatinės inervacijos srityje.

Ypač įdomi migrenos ir epilepsijos aptarimas. Pasak S. N. Davidenkovo, šioms būklėms bendras bruožas pirmiausia yra paroksizminis pobūdis, pakankamai stereotipiniai priepuoliai, o kartais ir mieguistumas po priepuolio. Dienos metu atliktų EEG tyrimų rezultatai kartais būdavo prieštaringi: nuo normalių iki tam tikro epileptiforminio aktyvumo aptikimo. Tačiau kruopščiai naktį atlikti poligrafiniai tyrimai ne tik neaptiko epilepsinių reiškinių EEG (nors miegas yra galingas fiziologinis epilepsinio aktyvumo provokatorius), bet ir atskleidė šių pacientų polinkį sustiprėti aktyvuojančiai įtakai (pailgėja užmigimo laikas, sutrumpėja giliosios miego stadijos ir sustiprėja paviršutiniškos), o tai atspindi padidėjusį aktyvumą miego metu ir emocinės įtampos buvimą. Naktinės cefalgijos atsiradimas migrena sergantiems pacientams, matyt, susijęs su greito miego faze, kai, kaip žinoma, įvyksta maksimalūs vegetacinės reguliacijos pokyčiai, kurių sutrikimas iš pradžių būdingas migrena sergantiems pacientams. Tai pasireiškia kompensacijos sutrikimu ir cefalgijos priepuolio atsiradimu.

Taip pat įrodyta, kad alerginės būklės gali būti tik „sukėlėjas“, o ne patogeninis migrenos veiksnys.

Migrenos priepuolius išprovokuoja daugelis veiksnių: oro sąlygų pokyčiai, geomagnetinė įtaka, atmosferos slėgio pokyčiai, darbo ir poilsio režimo sutrikimai (miego trūkumas, per didelis miegas), fizinis ir protinis pervargimas, piktnaudžiavimas alkoholiu, perkaitimas ir kt.

Migrena: kas vyksta?

Pagrindinės teorijos, paaiškinančios migrenos patogenezę ir priežastis, yra šios:

1. Wolffo migrenos kraujagyslių teorija (1930). Pagal ją migreną sukelia netikėtas intrakranijinių kraujagyslių susiaurėjimas, dėl kurio atsiranda smegenų išemija ir aura. Po to seka ekstrakranijinių kraujagyslių išsiplėtimas, dėl kurio atsiranda galvos skausmas.
2. Trišakio nervo-kraujagyslių migrenos teorija (M. Moskowitz ir kt., 1989). Pagal ją, savaiminio migrenos priepuolio metu smegenų kamieno struktūrose atsiranda potencialų, kurie suaktyvina trišakio nervo-kraujagyslių sistemą ir į kaukolės kraujagyslių sienelę išsiskiria neuropeptidai (medžiaga P, neuropeptidas, susijęs su kalcitoniną kontroliuojančiu genu), dėl ko jos išsiplečia, padidėja pralaidumas ir dėl to išsivysto neurogeninis uždegimas. Aseptinis neurogeninis uždegimas suaktyvina trišakio nervo aferentinių skaidulų nociceptinius terminalus, esančius kraujagyslių sienelėje, todėl centrinės nervų sistemos lygmenyje atsiranda skausmo pojūtis.
3. Serotonerginė migrenos teorija. Yra žinoma, kad serotoninas (5-hidroksitriptaminas) migrenos patofiziologijoje dalyvauja žymiai labiau nei kiti neuromediatoriai (t. y. cheminės medžiagos, kurios sąveikauja tarp ląstelių) ir tikriausiai atlieka inicijuojantį vaidmenį migrenos galvos skausmo atsiradime.

Migrena skirstoma į migreną su aura (klasikinę) ir migreną be auros (paprastąją). Paprastoji migrena stebima dažniau – 80 % visų migrenos atvejų, sergant paprasta migrena skausmas atsiranda be įspėjamųjų požymių ir paprastai stiprėja lėčiau. Klasikinė migrena prasideda nuo regos ar kitų simptomų.

1948 m. Wolffas aprašė tris pagrindinius klasikinės migrenos diagnostinius kriterijus:

1. Prodrominė stadija arba aura, dažniausiai vizualinė.
2. Vienpusis galvos skausmas.
3. Pykinimas ar vėmimas.

Šiais laikais šiuos simptomus gali papildyti fotofobija ir fonofobija, sukeliančių veiksnių buvimas ir paveldima istorija.

Tarp klinikinių migrenos požymių aprašomi regos sutrikimai (regos lauko defektai, fotopsija, mirganti skotomija); kartais pasireiškia afazija, tirpimas, spengimas ausyse, pykinimas ir vėmimas, fotofobija, kartais laikina hemiparezė.

Būdinga šeimos anamnezė ir ryšys tarp priepuolių ir kai kurių provokuojančių veiksnių – tam tikrų rūšių maisto produktų (šokolado, raudonojo vyno), alkio, fizinio ar emocinio streso, menstruacijų.

Migrena su aura dažniausiai prasideda regos simptomais – šviesos blyksniais, aklosiomis dėmėmis (skotoma) arba hemianopsija (regos lauko susiaurėjimu). Migrena paprastai atsiranda, kai regos aura (trunkanti kelias minutes) baigiasi arba sumažėja jos intensyvumas. Kiti migrenos priepuolio pirmtakai pastebimi daug rečiau, tačiau kartais jie seka vienas kitą: po hemianopsijos atsiranda dilgčiojimas veide ar galūnėse. Migrenos aurai būdingas teigiamų simptomų pasikeitimas į neigiamus (pavyzdžiui, po šviesos blyksnių atsiranda skotomą, dilgčiojimas – tirpimą). Migrenai būdingi dispepsiniai simptomai pasireiškia galvos skausmo įkarštyje. Vėmimas daugeliu atvejų palengvina migreną arba net nutraukia priepuolį. Priepuolio metu taip pat pastebimas galvos odos skausmas.