Mitralinio vožtuvo prolapsas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Mitralinio vožtuvo prolapsas yra mitralinio vožtuvo lapelių prolapsas į kairįjį prieširdį sistolės metu. Dažniausia priežastis yra idiopatinė miksomatozinė degeneracija. Mitralinio vožtuvo prolapsas paprastai yra gerybinis, tačiau gali kilti komplikacijų, tokių kaip mitralinis regurgitacija, endokarditas, vožtuvo plyšimas ir galima tromboembolija.

Mitralinio vožtuvo prolapsas paprastai yra besimptomis, nors kai kuriems pacientams pasireiškia krūtinės skausmas, dusulys ir simpatikotiono apraiškos (pvz., palpitacija, galvos svaigimas, presinkopė, migrena, nerimas). Simptomai yra aiškus vidurinės sistolinės girdimas spragtelėjimas, po kurio seka sistolinis ūžesys, esant regurgitacijai. Diagnozė nustatoma atlikus fizinę apžiūrą ir echokardiografiją. Prognozė yra gera. Specifinio gydymo nereikia, nebent yra mitralinis regurgitacija, nors beta adrenoblokatoriai gali būti veiksmingi pacientams, kuriems yra simpatikotiono požymių.

Mitralinio vožtuvo prolapsas yra dažna būklė. Sveikų asmenų paplitimas yra 1–5 %. Moterys ir vyrai serga vienodai dažnai. Mitralinio vožtuvo prolapsas paprastai išsivysto po paauglystės augimo šuolio.

[ 1 ]

Kas sukelia mitralinio vožtuvo prolapsą?

Mitralinio vožtuvo prolapsą dažniausiai sukelia miksomatozinė mitralinio vožtuvo ir sausgyslių chordų degeneracija. Degeneracija paprastai yra idiopatinė, nors ji gali būti paveldima autosominiu dominantiniu arba (kartais) su X chromosoma susijusiu recesyviniu būdu. Miksomatozinė degeneracija taip pat gali pasireikšti esant jungiamojo audinio displazijai (pvz., Marfano arba Ehlerso-Danloso sindromui, suaugusiųjų policistinių inkstų ligai, osteogenezės imperfectai, pseudoksantomai elastinei masei, sisteminei raudonajai vilkligei, poliarteritui nodosa) ir raumenų distrofijoms. Mitralinio vožtuvo prolapsas dažnai nustatomas pacientams, sergantiems Graveso liga, hipomastija, von Willebrando sindromu, pjautuvine anemija ir reumatine širdies liga. Miksomatozinė degeneracija taip pat gali pažeisti aortos arba triburį vožtuvą, dėl ko gali atsirasti prolapsas; triburio vožtuvo regurgitacija yra reta.

Normalūs (t. y. ne miksomatoziniai) mitralinio vožtuvo lapeliai gali iškristi, jei yra spenelio raumenų disfunkcija arba mitralinis žiedas yra išsiplėtęs (pvz., esant išsiplėtusiai kardiomiopatijai) arba susiaurėjęs (pvz., esant hipertrofinei kardiomiopatijai arba prieširdžių pertvaros defektui). Laikinas mitralinio vožtuvo iškritimas gali pasireikšti, kai yra ryškus skysčių trūkumas, pvz., esant sunkiai dehidratacijai arba nėštumo metu (kai moteris guli ir nėščia gimda suspaudžia apatinę tuščiąją veną, sumažindama veninį kraujo tekėjimą).

Mitralinis regurgitacija (MR) yra dažniausia mitralinio vožtuvo prolapso komplikacija. MR gali būti ūminis (dėl plyšusių chordų ir sausgyslių arba ištemptų mitralinio vožtuvo lapelių) arba lėtinis. Lėtinio MR komplikacijos yra širdies nepakankamumas ir prieširdžių virpėjimas su tromboembolija. Neaišku, ar MR sukelia insultą nepriklausomai nuo MR, ar prieširdžių virpėjimo. Be to, MR padidina infekcinio endokardito riziką, kaip ir sustorėję, padidėję mitralinio vožtuvo lapeliai.

Mitralinio vožtuvo prolapso simptomai

Dažniausiai mitralinio vožtuvo prolapsas yra besimptomis. Retkarčiais pasireiškiantys neaiškūs simptomai (pvz., krūtinės skausmas, dusulys, palpitacijos, galvos svaigimas, beveik sinkopė, migrena, nerimas) laikomi susijusiais su blogai diferencijuotais adrenerginių impulsų perdavimo ir jautrumo sutrikimais, o ne su mitralinio vožtuvo patologija. Maždaug trečdaliui pacientų emocinis stresas išprovokuoja palpitacijas, kurios gali būti gerybinių aritmijų (prieširdžių ekstrasistolių, paroksizminės prieširdžių tachikardijos, skilvelinių ekstrasistolių, kompleksinės skilvelinės ektopijos) požymiai.

Kai kuriems pacientams pasireiškia mitralinis regurgitacija, rečiau – endokarditas (karščiavimas, svorio kritimas, tromboembolinės komplikacijos) arba insultas. Staigi mirtis ištinka mažiau nei 1 % atvejų, dažniausiai dėl sausgyslių chordų ir paslankiųjų mitralinio vožtuvo lapelių plyšimo. Mirtis dėl mirtinos aritmijos yra reta.

Paprastai mitralinio vožtuvo prolapsas nesukelia jokių matomų širdies simptomų. Izoliuotas mitralinio vožtuvo prolapsas sukelia ryškų vidurinį sistolinį spragtelėjimą, geriausiai girdimą stetoskopu, kai diafragma yra kairėje viršūnės pusėje, kai pacientas yra kairiajame šoniniame dekubito padėtyje. Esant mitralinio vožtuvo prolapsui su mitraliniu regurgitacija, spragtelėjimą lydi vėlyvas sistolinis mitralinio regurgitacijos ūžesys. Spragtelėjimas tampa girdimas arba priartėja prie pirmojo širdies tono (S1) ir tampa garsesnis atliekant manevrus, kurie sumažina kairiojo skilvelio (KS) dydį (pvz., pritūpus, atsistojus, Valsalvos manevras). Tie patys manevrai sukelia arba sustiprina ir pailgina mitralinio regurgitacijos ūžesį. Taip yra todėl, kad sumažėjus kairiojo skilvelio dydžiui, spenelių raumenys ir sausgyslės-gyslės labiau užsidaro centre po vožtuvu, todėl prolapsas yra greitesnis ir ryškesnis, o regurgitacija yra ankstesnė. Ir atvirkščiai, pritūpus ir izometriškai suspaudus ranką, S spragtelėjimas susilpnėja, o mitralinio regurgitacijos ūžesys trumpėja. Sistolinį spragtelėjimą galima supainioti su įgimtos aortos stenozės spragtelėjimu; pastarasis skiriasi tuo, kad pasireiškia labai ankstyvos sistolės metu ir nekinta priklausomai nuo kūno padėties ar kairiojo skilvelio tūrio. Kiti požymiai yra sistolinis virpėjimas, kurį tikriausiai sukelia vožtuvų lapelių vibracija; šie simptomai paprastai būna trumpalaikiai ir gali skirtis priklausomai nuo kvėpavimo fazės. Ankstyvas diastolinis atsidarymo garsas, kurį sukelia iškritusio vožtuvo grįžimas į normalią padėtį, girdimas retai.

Kiti su mitralinio vožtuvo prolapsu susiję, bet diagnostinės vertės neturintys fiziniai požymiai yra hipomastija, pectus excavatum, tiesios nugaros sindromas ir mažas anteroposteriorinis krūtinės skersmuo.

Mitralinio vožtuvo prolapso diagnozė

Numanoma diagnozė nustatoma kliniškai ir patvirtinama dvimačiu echoskopijos tyrimu. 3 mm holosistolinis poslinkis arba > 2 mm vėlyvasis sistolinis poslinkis leidžia diagnozuoti 95 % pacientų, sergančių mitralinio vožtuvo prolapsu; šis skaičius yra šiek tiek didesnis, jei echoskopija atliekama pacientui stovint. Manoma, kad sustorėję dideli mitralinio vožtuvo lapeliai ir 5 mm poslinkis rodo didesnę miksomatozinę degeneraciją ir didesnę endokardito bei mitralinio regurgitacijos riziką.

Holterio monitoravimas ir 12 laidų EKG gali būti naudingi nustatant ir dokumentuojant aritmijas pacientams, sergantiems palpitacijomis.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mitralinio vožtuvo prolapso prognozė ir gydymas

Mitralinio vožtuvo prolapsas paprastai yra gerybinis, tačiau sunki miksomatozinė vožtuvo degeneracija gali sukelti mitralinį regurgitaciją. Pacientams, sergantiems sunkia mitralinio regurgitacijos forma, kairiojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio padidėjimo, aritmijų (pvz., prieširdžių virpėjimo), infekcinio endokardito, insulto, vožtuvo keitimo poreikio ir mirties dažnis yra maždaug 2–4 % per metus.

Mitralinio vožtuvo prolapsas paprastai nereikalauja gydymo. Beta adrenoblokatoriai gali būti skiriami simpatikotiono apraiškoms (pvz., palpitacijai, migrenai, galvos svaigimui) ir pavojingos tachikardijos rizikai sumažinti, nors duomenų, patvirtinančių šį poveikį, nėra. Paprastai skiriama atenololio 25–50 mg kartą per parą arba propranololio 20–40 mg du kartus per parą. Prieširdžių virpėjimui gali prireikti papildomo gydymo.

Mitralinio regurgitacijos gydymas priklauso nuo jos sunkumo ir susijusių pokyčių prieširdžiuose ir kairiajame skilvelyje.

Antibiotikų endokardito profilaktika rekomenduojama prieš rizikingas procedūras tik esant mitraliniam regurgitacijai arba sustorėjusiems, padidėjusiems vožtuvams. Antikoaguliantai tromboembolijos profilaktikai rekomenduojami tik pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, kuriems anksčiau buvo praeinantis smegenų išemijos priepuolis ar insultas.