Nekrozinis opinis enterokolitas

Nekrotizuojantis opinis enterokolitas yra įgyta liga, pirmiausia pasireiškianti neišnešiotiems ir sergantiems naujagimiams, kuriai būdinga žarnyno gleivinės ar net gilesnių sluoksnių nekrozė.

Nekrozinio opinio enterokolito simptomai yra prastas maitinimosi toleravimas, letargija, nestabili kūno temperatūra, žarnų nepraeinamumas, pilvo išsipūtimas, tulžies vėmimas, kruvinos išmatos, apnėja ir kartais sepsio požymiai. Diagnozė yra klinikinė ir patvirtinta radiografiniu tyrimu. Nekrozinio opinio enterokolito gydymas yra palaikomasis, įskaitant laikiną skrandžio ištuštinimą per nazogastrinį vamzdelį, intraveninius skysčius, visišką parenteralinę mitybą, antibiotikų terapiją, izoliaciją infekcijos atveju ir dažnai operaciją.

75 % nekrozinio opinio enterokolito (NOU) atvejų pasireiškia neišnešiotiems kūdikiams, ypač jei gimdymo metu buvo pastebėtas ilgalaikis vaisiaus membranų plyšimas arba vaisiaus asfiksija. Nekrozinio opinio enterokolito dažnis didesnis kūdikiams, maitinamiems hipertoniniais mišiniais, mažo vaisiaus kūdikiams pagal gestacinį amžių, kūdikiams su įgimtais širdies defektais ir cianoze bei kūdikiams, kuriems buvo atlikta kraujo perpylimo operacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia nekrozinį opinį enterokolitą?

Vaikams, kuriems išsivysto nekrozinis opinis enterokolitas, paprastai būdingi 3 žarnyno veiksniai: ankstesnis išeminis insultas, bakterijų kolonizacija ir žarnyno liumeno substratas (t. y. enterinė mityba).

Etiologija lieka neaiški. Manoma, kad išeminis insultas pažeidžia žarnyno gleivinę, todėl ji tampa pralaidesnė ir jautresnė bakterijų invazijai. Kai vaikas pradeda valgyti, žarnyno spindis prisipildo pakankamu kiekiu substrato, kad bakterijos galėtų daugintis, o šios gali prasiskverbti pro pažeistą žarnyno sienelę ir gaminti vandenilį. Dujos gali kauptis žarnyno sienelėje (pneumatosis intestinalis) arba prasiskverbti į vartų veną.

Išeminis insultas gali išsivystyti dėl mezenterinių arterijų spazmo hipoksijos metu. Šiuo atveju labai sumažėja kraujo tiekimas į žarnyną. Žarnyno išemija taip pat gali išsivystyti dėl sumažėjusios kraujotakos keičiamosios transfuzijos metu, sepsio ir hiperosmolinių mišinių vartojimo maitinant vaiką. Panašiai įgimta širdies liga, kai sumažėjusi sisteminė kraujotaka arba sumažėjęs deguonies įsotinimas arteriniame kraujyje, gali sukelti žarnyno hipoksiją/išemiją ir būti predisponuojančiais veiksniais nekrozinio opinio enterokolito vystymuisi.

Nekrozė prasideda gleivinėje ir gali plisti iki viso žarnyno sienelės storio, sukeldama žarnyno perforaciją, vėliau išsivysto peritonitas ir laisvo oro atsiradimas pilvo ertmėje. Perforacija dažniausiai įvyksta klubinės žarnos gale; storoji žarna ir proksimalinė plonoji žarna pažeidžiamos daug rečiau. Sepsis išsivysto 1/3 vaikų ir gali būti mirtina.

Nekrotizuojantis opinis enterokolitas gali pasireikšti klasteriais arba protrūkiais naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose (NITS). Kai kurie protrūkiai, atrodo, yra susiję su konkrečiu organizmu (pvz., Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), tačiau dažnai konkretaus patogeno nustatyti nepavyksta.

Nekrozinio opinio enterokolito simptomai

Vaikui gali pasireikšti žarnų nepraeinamumas, pasireiškiantis padidėjusiu pilvu, skrandžio turinio, sumaišyto su tulžimi, susilaikymu po maitinimo, iki tulžies vėmimo ar kraujo atsiradimo išmatose (nustatoma vizualiai arba laboratoriniais tyrimais). Sepsis gali pasireikšti letargija, nestabilia kūno temperatūra, dažnais apnėjos priepuoliais ir metaboline acidoze.

Nekrozinio opinio enterokolito diagnozė

Visų enteriniu būdu maitinamų neišnešiotų kūdikių patikrinimas dėl kraujo išmatose gali padėti anksti nustatyti nekrozinį opinį enterokolitą. Ankstyva paprasta pilvo ertmės rentgenograma gali atskleisti žarnų nepraeinamumo požymius. Išsiplėtusių žarnų kilpų išsidėstymas, kuris nekinta po pakartotinių vaizdų, rodo nekrozinį opinį enterokolitą. Radiologiniai nekrozinio opinio enterokolito požymiai yra žarnyno pneumatizacija ir dujos vartų veninėje sistemoje. Pneumoperitoneumas rodo žarnyno perforaciją ir yra skubios operacijos indikacija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nekrozinio opinio enterokolito gydymas

Mirtingumas yra 20–40 %. Aktyvi konservatyvi terapija ir pagrįstas požiūris į chirurginį gydymą padidina išgyvenimo tikimybę.

70 % atvejų pakanka konservatyvaus gydymo. Įtarus nekrozinį opinį enterokolitą, vaiko maitinimą reikia nedelsiant nutraukti, o žarnyną dekompresuoti protarpiais išsiurbiant turinį per dvigubo liumeno nazogastrinį zondą. BKK palaikymui parenteraliai reikia skirti pakankamą kiekį koloidinių ir kristaloidinių tirpalų, nes enterokolitas ir peritonitas gali sukelti didelį skysčių netekimą. Visapusiška parenteralinė mityba būtina 14–21 dieną, kol žarnyno būklė normalizuosis. Nuo pat pradžių reikia skirti sisteminių antibiotikų, pradinis vaistas yra beta laktaminiai antibiotikai (ampicilinas, tikarcilinas) ir aminoglikozidai. 10 dienų taip pat galima skirti papildomų vaistų, veiksmingų prieš anaerobinę florą (pvz., klindamicinas, metronidazolas). Kadangi kai kurie protrūkiai gali būti infekciniai, reikėtų apsvarstyti pacientų izoliaciją, ypač jei per trumpą laiką pasireiškia keli atvejai.

Naujagimis turi būti dinamiškai stebimas: apžiūra bent kas 6 valandas, pakartotiniai pilvo ertmės vaizdiniai tyrimai, pilnas kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi, rūgščių ir šarmų pusiausvyros tyrimas. Dažniausia vėlyvoji nekrozinio opinio enterokolito komplikacija yra žarnyno striktūros, kurios išsivysto 10–36 % šia liga sirgusių vaikų. Striktūros dažniausiai aptinkamos storojoje žarnoje, ypač kairėje jos dalyje. Vėliau reikalinga striktūros rezekcija.

Operacija reikalinga mažiau nei trečdaliui vaikų. Absoliučios indikacijos yra žarnos perforacija (pneumoperitoneumas), peritonito požymiai (žarnyno peristaltikos nebuvimas ir difuzinis odos įtempimas bei jautrumas arba hiperemija ir pilvo sienos pastingumas) arba pūlingo turinio aspiracija iš pilvo ertmės paracentezės metu. Operacija turėtų būti svarstoma vaikams, sergantiems nekroziniu opiniu enterokolitu, kurių būklė ir laboratoriniai duomenys pablogėja nepaisant konservatyvaus gydymo. Operacijos metu rezekuojama gangreninė žarna ir sukuriamos stomos. (Jei nėra likusios žarnos išemijos požymių, galima sukurti pirminę anastomozę.) Jei sepsis ir peritonitas išnyksta po kelių savaičių ar mėnesių, galima atlikti antrąjį operacijos etapą ir atkurti žarnyno praeinamumą.

Nekrozinio opinio enterokolito išsivystymo riziką galima sumažinti kelioms dienoms ar savaitėms atidedant labai mažų ar sergančių neišnešiotų kūdikių maitinimą ir skiriant visišką parenteralinę mitybą; enterinis maitinimas didinamas lėtai, per kelias savaites. Tačiau kai kurie tyrimai parodė, kad šis metodas nėra naudingas. Teiginys, kad motinos pienas turi apsauginį poveikį, nėra įrodytas. Naujausi tyrimai rodo, kad probiotikų vartojimas gali būti veiksmingas užkertant kelią nekroziniam opiniam enterokolitui, tačiau reikia atlikti tolesnius tyrimus, kad tai būtų galima įprastai rekomenduoti.