Neurofibromatozė ir akių pažeidimai

Neurofibromatozė skirstoma į dvi autosomines dominantines formas, kurioms būdingi skirtingi klinikiniai požymiai:

1. I tipo neurofibromatozė (NF1) – Recklinghauseno sindromas;
2. II tipo neurofibromatozė – dvišalė akustinė neurofibromatozė.

Aprašytos ir kitos neurofibromatozės formos, įskaitant segmentinę neurofibromatozę, odos mišrią III tipo neurofibromatozę, IV tipo neurofibromatozės variantą ir vėlyvosios pradžios VII tipo neurofibromatozę. Neaišku, ar visos šios formos yra atskiros ligos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I tipo neurofibromatozės paplitimas

Nustatyta, kad neurofibromatozės paplitimas atitinka 1:3000–1:5000, taigi ši liga yra viena iš labiausiai paplitusių autosominiu dominantiniu būdu paveldimų sutrikimų. Penetrance yra beveik visiškas, dėl didelio spontaninių mutacijų lygio 50 % pacientų, sergančių neurofibromatoze, nustatomos naujos mutacijos. Pažeistas genas lokalizuotas proksimalinėje ilgojoje 17 chromosomos rankoje (17qll.2).

I tipo neurofibromatozės simptomai

• Pigmentinės dėmės ant kūno, kavos su pienu spalvos. Tačiau šie pokyčiai nėra patognominis neurofibromatozės požymis ir gali pasireikšti sveikiems žmonėms.
• Mažos dėmės daugiausia lokalizuotos odos raukšlėse – pažastyse, kirkšnių srityje ir po krūtimis moterims.

Periferinės neurofibromos

Beveik visiems I tipo neurofibromatoze sergantiems pacientams iki 16 metų amžiaus išsivysto periferinės odos neurofibromos, o rečiau – poodinio audinio neurofibromos, apčiuopiamos palei periferinių nervų eigą.

Plexiforminės neurofibromos

Savitos minkštos konsistencijos neoplazmos. Patognominis I tipo neurofibromatozės simptomas. Būdingi požymiai yra aplinkinių audinių hipertrofija, vietinė audinių proliferacija ir hipertrichozė pažeistoje srityje. Kai procesas lokalizuotas orbitoje, galimas reikšmingas regėjimo praradimas dėl tiesioginio regos nervo suspaudimo arba ambliopija, išsivystanti dėl naviko sukeltos ptozės ir (arba) žvairumo.

Sumažėjęs mokymosi gebėjimas

Nors intelekto sutrikimas sergant I tipo neurofibromatozėmis yra retas, gali pasireikšti lengvas regėjimo sutrikimas.

Oftalmologinės apraiškos

Oftalmologo atliekamas paciento, įtariamo neurofibromatoze, tyrimas yra svarbus ne tik diagnozei patvirtinti, bet ir regos organo komplikacijoms nustatyti bei, jei įmanoma, ankstyvam gydymui paskirti. Patologiniai regos organo pokyčiai gali būti lokalizuoti orbitoje ir apimti:

1. regos nervo glioma;
2. regos nervo meninginė meningioma;
3. orbitinė neurofibroma;
4. orbitinių kaulų defektai.

Egzoftalmas gali būti susijęs su akies obuolio padėties pasikeitimu, vėliau lydimu žvairumo ir ambliopijos. Akiduobės navikai dažnai sukelia regos nervo pokyčius, pasireiškiančius spenelio užgulimu, atrofija ir, rečiau, regos nervo hipoplazija. Papildomi pokyčiai:

1. optociliariniai šuntai (ypač regos nervo meningiomos atveju);
2. gyslainės membranos sulankstymas;
3. amaurozė, nustatoma pagal žvilgsnio kryptį.

Neurologiniai tyrimai skirti diferencijuoti įvairias egzoftalmo priežastis sergant I tipo neurofibromatozėmis.

Akių vokai

1. Dažniausi vokų pažeidimai yra pleksiforminė neurofibroma, kuriai būdinga S formos viršutinio voko krašto deformacija. Dėl šių pokyčių atsirandantis žvairumas ir (arba) ptozė gali sukelti ambliopiją.
2. Įgimta ptozė pasireiškia net ir nesant orbitinio naviko.

Irisas

Lišo mazgeliai (rainelės melanocitinės hamartomos) yra I tipo neurofibromatozės patognomoniniai požymiai. Jie reti sergant II tipo neurofibromatozėmis. Jų paplitimas sergant I tipo neurofibromatozėmis didėja su amžiumi. Lišo mazgeliai ankstyvoje vaikystėje nėra dažni, tačiau iki 20 metų amžiaus jie aptinkami beveik 100 % pacientų.

Regos nervas

Regos nervo dalyvavimas patologiniame procese pasireiškia regos nervo gliomomis (astrogliomomis). 70 % visų regos nervo gliomų atsiranda pacientams, sergantiems I tipo neurofibromatoze. Tikrąjį jų paplitimo dažnį sergant I tipo neurofibromatoze sunku nustatyti dėl simptomų nebuvimo ir dėl to subklinikinės eigos. Maždaug 15 % pacientų, sergančių I tipo neurofibromatoze ir turinčių normalų regėjimo aštrumą, radiologiškai nustatomos regos nervo gliomos. Šie navikai skirstomi į dvi kategorijas.

Priekinės (akiduobės gliomos)

Šios gliomos pasireiškia egzoftalmu, regėjimo praradimu ir kartais akies obuolio padėties pakitimu. Regos nervo dalyvavimas šiame procese pasireiškia jo atrofija, displazija, tiesioginiu naviko pažeidimu ir staziniu speneliu. Kartais naviko pusėje susidaro optociliariniai kraujagyslių šuntai. Dėl šių pokyčių dažnai pasireiškia žvairumas.

Užpakalinė (chiasminė glioma)

Šių gliomų simptomai yra hidrocefalija, endokrininė patologija ir sumažėjęs regėjimas kartu su nistagmu. Nistagmas gali būti vertikalus, rotacinis arba asimetriškas (retai imituojantis Nutanso spazmus). Dažnai pasitaiko disociacinis vertikalus nistagmas.

Junginė

Junginės neurofibromos yra retos ir dažniausiai lokalizuotos limbinėje zonoje.

Ragena

I tipo neurofibromatozės atveju stebimas ragenos nervų sustorėjimas, tačiau šis simptomas nėra patognominis. Daug dažniau šis sutrikimas pasireiškia esant daugybinei endokrininės neoplazijos sindromui.

Uvealinis traktas

Pigmentuotos gyslainės hamartomos pasireiškia 35 % pacientų. Difuzinės neurofibromos sukelia viso gyslainės trakto sustorėjimą, dėl kurio atsiranda glaukoma.

Tinklainė

Sergant I tipo neurofibromatozėmis, tinklainė retai dalyvauja patologiniame procese. Yra pavienių pranešimų apie tinklainės ir jos pigmentinio epitelio astrocitinių hamartomų atvejus.

Tyrimai

1. Smegenų ir orbitos kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali aptikti kaulų patologiją, meningiomas ir regos nervo gliomas.
2. Regos sukeltų potencialų (VEP) tyrimai padeda įvertinti chiasmos būklę, taip pat stebėti chiasminių gliomų dinamiką.

II tipo neurofibromatozės simptomai

• Kavos su pienu spalvos dėmės ant kūno atsiranda maždaug 60 % pacientų.
• Odos neurofibromos stebimos maždaug 30 % atvejų. Plexiforminės fibromos yra retos.

Centrinės nervų sistemos pasireiškimai

Neurofibromatozės požymis yra abipusės akustinės neuromos. Augant navikui, gali būti pažeisti ir kiti galviniai nervai, ypač V, VI ir VII poros. Dažnai pasitaiko gliomų, meningiomų ir schwannomos.

Regėjimo organo apraiškos

• Lišo mazgeliai, jei jie atsiranda, yra reti.
• Užpakalinė subkapsulinė katarakta pasitaiko dažnai, tačiau mažai veikia regėjimo aštrumą.
• Kombinuotos pigmento epitelio ir tinklainės hamartomos.
• Epiretinalinės membranos su lengvu regos sutrikimu.

Daugeliu II tipo neurofibromatozės akių apraiškų atvejų gydymo nereikia. Gydymo poreikis atsiranda, kai atsiranda dvišalė VIII galvinių nervų poros meningioma, ypač jei navikas yra mažas.

I tipo neurofibromatozė

II tipo neurofibromatozė (dvipusė akustinė)

Ši ligos forma yra retesnė nei I tipo neurofibromatozė. Už sutrikimą atsakingas genas yra netoli 22 chromosomos ilgosios rankos centro (22qll.l-ql3.1).

I tipo neurofibromatozės diagnostiniai kriterijai

Šie požymiai buvo apibrėžti kaip I tipo neurofibromatozės diagnozės nustatymo kriterijai. Diagnozei nustatyti turi būti bent du iš šių požymių.

1. Penkios ar daugiau „café au lait“ pigmentinių dėmių, didesnių nei 5 mm skersmens, vaikui iki brendimo ir šešios ar daugiau „café au lait“ pigmentinių dėmių, didesnių nei 15 mm skersmens, pacientui po brendimo.
2. Dvi ar daugiau bet kokio tipo neurofibromų arba viena pleksiforminė neurofibroma.
3. Pažastų ar kirkšnių dėmės.
4. Regos nervo glioma.
5. Du ar daugiau Lišo mazgelių.
6. Būdingi kaulų defektai (blauzdikaulio pseudoartrozė arba sfenoidinio kaulo sparno displazija).
7. Artimi giminaičiai, sergantys I tipo neurofibromatoze.

[ 4 ]

I tipo neurofibromatozės gydymas

I tipo neurofibromatozės pacientų gydymo taktika iki šiol tebėra prieštaringa. Gydymas paprastai yra sudėtingas. Neatsiejama viso gydymo dalis yra genetinis konsultavimas visiems paciento šeimos nariams. Neurofibromatozės komplikacijų, susijusių su regos organu, gydymas yra sudėtingas ir apima:

Plexiforminė neuroma

Chemoterapija ir spindulinė terapija yra neefektyvios. Chirurginis pašalinimas yra techniškai sudėtingas ir turi didelę komplikacijų riziką. Įtarus ambliopiją, rekomenduojama uždengti akis.

Regos nervo ir chiasmos gliomos

Gydymo klausimai išlieka aktualūs iki šiol. Konservatyvus gydymas taikomas esant mažiems navikams ir išsaugotoms regos funkcijoms. Vyresnio amžiaus pacientams kartais rekomenduojama spindulinė terapija (jaunesniems vaikams spindulinę terapiją gali apsunkinti protinis atsilikimas). Esant sunkiam egzoftalmui, patartina atlikti chirurginę operaciją aklai akiai. Chiasminių gliomų chirurginis pašalinimas techniškai neįmanomas. Kai kuriais atvejais pašalinamos tik susijusios cistos. Chemoterapija tampa vis populiaresnė gydant chiasmines gliomas, kai jos derinamos su pagumburio disfunkcija. Kai kuriems pacientams, sergantiems chiasmine glioma ir padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu, rekomenduojama atlikti šuntavimą. Patartina atlikti endokrinologinį visų chiasminės gliomos pacientų ištyrimą.

Glaukoma

Paprastai liga reikalauja chirurginės intervencijos ir turi nepalankią prognozę.