Nosies pertvaros hematoma ir abscesas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nosies pertvaros hematoma yra ribotas skysto arba krešėjusio kraujo kaupimasis tarp perichondrio (periosteum) ir kremzlės (kaulo) arba tarp perichondrio (periosteum) ir gleivinės dėl uždarų nosies pažeidimų, pažeidžiant jos kraujagyslių vientisumą.

Nosies pertvaros abscesas yra ertmė, užpildyta pūliais ir atskirta nuo aplinkinių audinių bei organų pūlinga membrana, esanti tarp perichondrio (antkaulio) ir kremzlės (kaulo) arba tarp perichondrio (antkaulio) ir gleivinės, atsirandanti dėl nosies pertvaros hematomos arba chondroperichondrito pūliavimo sergant infekcinėmis ligomis (erysipelas, nosies furunkulai), dantų ėduonies, cukriniu diabetu ir kt.

TLK-10 kodas

J34.0 Nosies pertvaros abscesas.

Nosies pertvaros hematomos ir absceso epidemiologija

Šiuo metu nėra tikslių duomenų apie nosies pertvaros hematomos ir absceso paplitimą. Ši patologija užfiksuota 1,1% pacientų, patyrusių įvairius nosies ir prienosinių ančių trauminius sužalojimus. Nosies sužalojimai veido kaukolės traumų struktūroje sudaro nuo 8 iki 28%, o visų kaulų lūžių struktūroje – nuo 12 iki 43%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nosies pertvaros hematomos ir absceso priežastys

Tiesioginė hematomos priežastis yra nosies pertvaros trauma (esant sumušimams, išorinės nosies lūžiams, chirurginėms intervencijoms į nosies pertvarą), dėl kurios pažeidžiami nosies perichondrio indai ir atsiranda kraujavimas. Predisponuojantys veiksniai yra kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai, ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcinės ligos. Tokiais atvejais nosies pertvaros hematoma gali atsirasti net ir esant nedidelei nosies traumai.

Kai laiku neištuštinta hematoma užsikrečia infekcija, susidaro nosies pertvaros abscesas. Tipinė mikroflora tokiais atvejais yra stafilokokai (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus), taip pat beta hemolizinis streptokokas A grupė.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nosies pertvaros hematomos ir absceso patogenezė

Pagrindinis patogeninis mechanizmas yra perichondrio vidinio sluoksnio kraujagyslių plyšimas su vėlesniu kraujavimu. Reikšmingą vaidmenį nosies pertvaros hematomos atsiradimui taip pat vaidina ligos, kurias lydi nosies gleivinės išplitimas, sutrikęs kraujo krešėjimo procesas, padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas (ūminis ir lėtinis rinitas; hipertenzija ir simptominė arterinė hipertenzija; įvairios kilmės kraujotakos sutrikimai su padidėjusiu arteriniu slėgiu galvos ir kaklo kraujagyslėse; koagulopatija, hemoraginė diatezė, hipo- ir avitaminozė ir kt.).

Nosies pertvaros hematomos bruožas yra sparčiai besivystanti uždegiminė reakcija į pažeidimą, susidarant biologiškai aktyviems metabolitams – antrinių audinių pakitimų ir įvairių imuninės sistemos grandžių aktyvumo slopinimo priežastimi. Nosies gleivinės barjerinės funkcijos pažeidimas prisideda prie nosies ertmėje vegetuojančių bakterijų transepitelinės migracijos ir ekstravazato infekcijos.

Rečiau nosies pertvaros abscesas yra infekcijos išplitimo iš uždegimo vietos pasekmė sergant periodontitu, nosies furunkulais. Endokrininės ligos, pirmiausia cukrinis diabetas, neigiamai veikia nosies pertvaros absceso dažnį, eigą ir prognozę: hipovitaminozė, prasta mityba, virškinimo sistemos ligos, imunodeficito būsenos ir kt.

Nosies pertvaros hematomos ir absceso simptomai

Dažniausias nosies pertvaros hematomos simptomas yra pasunkėjęs kvėpavimas per nosį, kuris atsiranda netrukus po nosies pažeidimo. Pridėjus skundus dėl galvos skausmo, negalavimo ir padidėjusios kūno temperatūros, galima teigti, kad susidarė abscesas.

Analizuojant nosies pertvaros absceso klinikines apraiškas, reikėtų nepamiršti didelės keturkampės kremzlės pažeidimo tikimybės, spartaus chondroperichondrito vystymosi su nosies pertvaros perforacijos susidarymu, nosies užpakalinės dalies deformacija (įdubimu). Be to, būtina atsižvelgti į sunkių septinių komplikacijų išsivystymo riziką. Didele dalimi tai susiję su veninio kraujo nutekėjimo iš šios anatominės zonos ypatumais, kuris atliekamas per priekines veido ir akiduobės venas į akytkūnį. Ši aplinkybė sukuria realias prielaidas pūlingo-uždegiminio proceso plitimui ne tik dėl sąlyčio kaukolės kryptimi su nosies stogu ir kaukolės pagrindu, bet ir infekcijos generalizavimo hematogeniniu būdu, susidarant akytkūnio sinuso septinei trombozei. Šiuo atveju išsivysto infekcinis sindromas, pasireiškiantis aukšta temperatūra, šaltkrėčiu, prakaitavimu, o tipiniais atvejais pasireiškia kraujotakos sutrikimai – pastingumas, periorbitalinės srities patinimas, junginės venų injekcija, chemozė, egzoftalmas, staziniai pokyčiai akies dugne.

Nosies pertvaros hematomos ir absceso klasifikacija

Aiškios nosies pertvaros hematomos (absceso) klasifikacijos nėra. Kasdienėje klinikinėje praktikoje paprastai skiriama vienpusė arba dvipusė hematoma. Esant nosies pertvaros abscesui, atkreipiamas dėmesys į pūlingų-septinių komplikacijų simptomų buvimą, išorinės nosies deformaciją dėl keturkampės kremzlės tirpimo. Išvardyti patologinio proceso požymiai atsižvelgiami nustatant gydymo priemonių apimtį ir pobūdį, ir atsispindi diagnozėje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nosies pertvaros hematomos ir absceso diagnozė

Nosies pertvaros hematomos ir (arba) absceso atpažinimas grindžiamas paciento nusiskundimų, anamnezinės informacijos ir nosies ertmės tyrimo duomenų analize.

Fizinė apžiūra

Priekinės rinoskopijos metu nustatomas rausvai melsvos spalvos nosies pertvaros sustorėjimas vienoje arba abiejose pusėse. Šiais atvejais nosies ertmė sunkiai arba visiškai neprieinama apžiūrai. Kai kuriais atvejais, jau pakėlus nosies galiuką, galima matyti pagalvės formos iškilimus. Esant abipusei hematomos lokalizacijai, pertvara įgauna F formą.

Laboratoriniai tyrimai

Tiriant periferinį kraują pacientams, sergantiems nosies pertvaros abscesu, nustatoma neutrofilinė leukocitozė ir padidėjęs ESR.

Instrumentiniai tyrimai

Kai kuriais atvejais, norint atpažinti hematomą (abscesą), būtina pašalinti eksudatą ir kraują iš nosies ertmės naudojant elektrinį aspiratorių, griebtis išsikišimo palpacijos sagos formos zondu arba vata, o esant nosies pertvaros hematomai, nustatomas svyravimas. Patikimas požymis yra kraujo aptikimas punkcijos metu ir jo turinio aspiracija: kai hematoma pūliuoja, gaunamas pūlingas eksudatas.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Sudėtinga nosies pertvaros absceso eiga, patogenetiškai susijusių ligų, kurioms reikalingas specialus gydymas (pvz., cukrinis diabetas), buvimas pacientui yra laikomos indikacijomis konsultuotis su kitais specialistais (neurologu, neurochirurgu, oftalmologu, odontologu, endokrinologu ir kt.). Jei vaikams atsiranda nosies pertvaros hematoma, būtina konsultuotis su hematologu, kad būtų atmestos kraujo ligos.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nosies pertvaros hematomos ir absceso gydymas

Nosies pertvaros hematomos ir absceso gydymo tikslai

Vietinių uždegiminių pokyčių regresija, paciento bendros būklės normalizavimas, darbingumo atkūrimas.

Nosies pertvaros hematomos ir absceso gydymas vaistais

Esant nosies pertvaros abscesui, pūlingos ertmės atidarymas ir drenavimas papildomas sisteminiu antibiotikų gydymu. Šiais atvejais pasirinktini vaistai yra cefaleksinas, oksacilinas; alternatyvos yra cefazolinas, smoksicilinas + klavulino rūgštis, vinkomicinas, linezolidas.

Nosies pertvaros hematomos ir absceso chirurginis gydymas

Nosies pertvaros hematoma drenuojama taikant vietinę arba bendrąją nejautrą, perpjaunant gleivinę skalpeliu. Išsiurbus skystą kraują ir krešulius, į susidariusią ertmę įkišamas drenažas (pirštinės gumos juostelė), o į abi nosies ertmės puses įdedami tamponai, kurie paliekami 24–48 valandoms, priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos.

Tamponadas gali būti nereikalingas, jei atidarius hematomą nosies pertvarą galima susiūti permatomu U formos siūlu.

Esant nedidelei vienpusei hematomai, atliekama punkcija ir atitinkamos nosies pusės tamponada.

Kai hematoma (abscesas) derinama su potrauminiu keturkampio kremzlės ir (arba) kaulinių nosies pertvaros dalių deformavimu, nurodomas hematomos (absceso) atidarymas ir drenavimas, tuo pačiu metu rekonstruojant nosies pertvarą ūminiu laikotarpiu.

Tolesnis valdymas

Esant nesudėtinga ligos eigai su nosies pertvaros hematoma, apytikslis nedarbingumo laikotarpis yra 5–7 dienos, esant abscesui – 7–10. Išsivysčius septinėms komplikacijoms, hospitalizacijos laikotarpis gali siekti 20 dienų ar ilgiau.

Rekomendacijose pacientams turėtų būti pateikta informacija apie otolaringologo konsultacijos po nosies traumos tikslingumą ir būtinybę laikytis gydytojo nurodymų gydant nosies pertvaros hematomą (abscesą).

Nosies pertvaros hematomos ir absceso prevencija

Pirminė nosies pertvaros hematomos (absceso) prevencija yra nosies ir nosies pertvaros gleivinės sužalojimų (mikrotraumų) prevencija. Svarbų vaidmenį atlieka savalaikis ūminių viršutinių kvėpavimo takų infekcinių ligų gydymas, taip pat sanitarinės ir higieninės priemonės, skirtos sumažinti pramoninių aerozolių ir dulkių koncentraciją pramoninių ir buitinių patalpų atmosferoje.

Antrinė prevencija – tai priemonių sistema, skirta užkirsti kelią nosies pertvaros hematomai (abscesui) rizikos grupės asmenims – pacientams, sergantiems įgimtomis ir įgytomis hemoraginėmis ligomis, cukriniu diabetu, įvairios genezės imunodeficito būsenomis. Labai svarbūs yra periodiniai tokių pacientų medicininiai patikrinimai, jų informuotumo apie nosies pertvaros hematomos (absceso) priežastis ir klinikines apraiškas, galimas šios ligos komplikacijas lygis, savalaikis infekcijos židinių (kariozinių dantų, tonzilių, prienosinių ančių ir kt.) sanitarija, esamų sisteminių sutrikimų korekcija.

Nosies pertvaros hematomos ir absceso prognozė

Laiku atidarius nosies pertvaros hematomą ir ištuštinant turinį, prognozė yra palanki; jei atsiranda antrinė infekcija ir susidaro abscesas, galimas keturkampio kremzlės tirpimas, susidarant nuolatinei išorinės nosies deformacijai (nosies tiltelio recesija).

Kai plinta pūlingas-uždegiminis procesas, atsiranda septinių komplikacijų ir yra gretutinių ligų, prognozė priklauso nuo būklės sunkumo, gydymo priemonių savalaikiškumo ir tinkamumo bei gretutinės patologijos kompensavimo laipsnio.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]