Odos amiloidozė

Odos amiloidozė yra medžiagų apykaitos sutrikimas, kai amiloidas nusėda odoje.

Tyrimai parodė, kad amiloidas yra baltyminės prigimties glikoproteinas. Šio baltymo nusėdimas sutrikdo audinių ir organų funkciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Odos amiloidozės priežastys ir patogenezė

Amiloidozės priežastys ir patogenezė nėra iki galo suprantamos. Kai kurių autorių teigimu, liga yra pagrįsta mutacija, dėl kurios susidaro mezenchiminės kilmės ląstelių klonas – amiloidoblastai, sintetinantys fibrilinį baltymą amiloidą.

Amiloidozė yra mezenchiminė disproteinozė, kuriai būdingas nenormalaus fibrilinio baltymo atsiradimas audiniuose, o intersticiniame audinyje susidaro sudėtinga medžiaga – amiloidas.

V. V. Serovas ir G. N. Tikhonova (1976), L. N. Kapinus (1978) parodė, kad amiloidinė medžiaga yra gliukoproteinas, kurio pagrindinis komponentas yra fibrilinis baltymas (F komponentas). Elektroninė mikroskopija parodė, kad amiloidinių fibrilių skersmuo yra 7,5 nm, o ilgis – 800 nm, ir jos neturi skersinių dryžių. Fibrilinį baltymą sintetina mezenchiminės ląstelės – amiloidoblastai (fibroblastai, tinklinės ląstelės). Audinyje jis jungiasi su kraujo plazmos baltymais ir polisacharidais, kurie yra antrasis privalomas jo komponentas (P komponentas); elektroniniame mikroskope jis atrodo kaip lazdelės formos struktūros, kurių skersmuo yra 10 nm, o ilgis – 400 nm, sudarytos iš penkiakampių darinių. Amiloidinės fibrilės ir plazmos komponentas jungiasi su audinių glikozaminoglikanais, o fibrinas ir imuniniai kompleksai prisijungia prie gauto komplekso. Fibrilinis ir plazmos komponentai turi antigeninių savybių. GG Glenner (1972) mano, kad amiloidas gali atsirasti iš monokloninių lengvųjų grandinių ir imunoglobulinų, kurie yra amiloidinių fibrilių dalis, nepriklausomai nuo klinikinės amiloido klasifikacijos tiek pirminės, tiek antrinės amiloidozės atveju. G. Husby ir kt. (1974) taip pat aprašo amiloidinių masių susidarymą iš neimunoglobulino baltymo (amiloido A). Abu amiloido tipai paprastai randami kartu.

Amiloidozės morfogenezė, pasak V. V. Serovo ir G. N. Tikhonovos (1976), V. V. Serovo ir I. A. Shamovo (1977), susideda iš šių nuorodų:

1. makrofagų-histiocitų sistemos elementų transformacija, atsirandant ląstelių klonui, galinčiam sintetinti amiloido fibrilinį komponentą;
2. šių ląstelių fibrilinio baltymo sintezė;
3. fibrilų agregacija su amiloidinės medžiagos „karkaso“ susidarymu ir
4. fibrilinio komponento jungtys su plazmos baltymais ir gliukoproteinais, taip pat su audinių glikozaminoglikanais.

Amiloido susidarymas vyksta už ląstelių ribų, glaudžiai susijęs su jungiamojo audinio skaidulomis (retikulinu ir kolagenu), todėl galima išskirti du amiloido tipus – periretikulinį ir perikolageninį. Periretikulinė amiloidozė dažniausiai pasireiškia pažeidus blužnį, kepenis ir inkstus, antinksčius, žarnyną, kraujagyslių intimą, o perikolageninė amiloidozė būdinga kraujagyslių adventitijos, miokardo, strijuoto ir lygiojo raumenų audinio, nervų ir odos amiloidozei.

Amiloido masės hematoksilinu ir eozinu nusidažo šviesiai rožine spalva, o Van Giesono metodu – geltona. Specifiniai Kongo raudonieji dažai jas nudažo raudonai. Specialus amiloido aptikimo metodas taip pat yra reakcijos su tioflavinu T, po kurių atliekama imunofluorescencinė mikroskopija.

Priklausomai nuo priežastinio veiksnio, pagal V. V. Serovo ir I. A. Shamovo (1977) klasifikaciją, amiloidozė skirstoma į šias formas: idiopatinę (pirminę), paveldimą, įgytą (antrinę), senatvinę, vietinę (naviko).

Oda dažniausiai pažeidžiama sergant pirmine lokalizuota, po to pirmine sistemine amiloidoze. Šeiminės amiloidozės formose odos pokyčiai retesni nei sisteminės. Sisteminės amiloidozės odos pokyčiai yra polimorfiniai. Dažniau pasitaiko hemoraginiai bėrimai, tačiau būdingesni besimptomiai, gelsvi mazginiai-mazginiai elementai, daugiausia išsidėstę ant veido, kaklo, krūtinės ir burnos ertmėje, dažnai lydimi makroglosijos. Gali būti dėmėtų, į sklerodermiją panašių, plokštelinių židinių, pokyčių, panašių į ceantomines ir miksedemines pažeidimus, retais atvejais – pūslinių reakcijų, alopecijos. Antrinė sisteminė amiloidozė paprastai pasireiškia be odos pokyčių. Antrinė lokali odos amiloidozė išsivysto įvairių odos ligų fone, daugiausia plokščiosios kerpės ir neurodermatito židiniuose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Odos amiloidozės patomorfologija

Lokalizuotos papulinės amiloidozės atveju amiloido masės randamos pažeidimuose, dažniausiai dermos spenelių sluoksnyje. Šviežiuose pažeidimuose maži sankaupos pastebimos redukuotose odos speneliuose arba tiesiai po epidermiu. Šios sankaupos dažnai yra lokalizuotos perikapiliaruose, o aplink jas yra daugybė retikulino skaidulų, nedidelis fibroblastų skaičius ir kai kuriais atvejais lėtiniai uždegiminiai infiltratai.

Didelėse amiloido masėse matomi melanino turintys makrofagai, fibroblastai, histiocitai ir kartais limfocitai. Kartais sustorėjusioje epidermyje gali būti stebimos nedidelės amiloido sankaupos. Odos ataugos dažniausiai nepažeistos.

Amiloidinių kerpių histogenezė nėra iki galo išaiškinta. Yra įrodymų apie epiderminę amiloido kilmę dėl židinio epitelio ląstelių pažeidimo, kai jos virsta fibrilinėmis masėmis, o vėliau – amiloidu. Keratino dalyvavimą amiloido susidaryme įrodo amiloidinių fibrilų reakcija su antikūnais prieš žmogaus keratiną, disulfidinių jungčių buvimas amiloide, taip pat netiesioginis teigiamas retinoinės rūgšties darinių vartojimo poveikis.

Pirminė geltonosios dėmės odos amiloidozė

Pirminė dėmėtoji odos amiloidozė pasižymi ryškiai niežtinčiomis, 2–3 cm skersmens, rudos arba rudos spalvos dėmėmis, kurios lokalizuojasi ant liemens, bet dažniausiai – viršutinėje nugaros dalyje, tarpmentinėje srityje. Aprašomas pigmentinės amiloidozės atsiradimo aplink akis atvejis. Dėmės linkusios susilieti ir sudaryti hiperpigmentuotas sritis. Būdingas dėmėtosios amiloidozės požymis yra tinklinė hiperpigmentacija. Kartu su hiperpigmentacija gali atsirasti hipopigmentuotų židinių, kurie primena poikilodermą. Pacientai skundžiasi įvairaus intensyvumo niežuliu. 18 % atvejų niežulio gali ir nebūti. Kartu su dėmėtais bėrimais atsiranda maži mazgeliai (mazginė amiloidozė).

Patomorfologinio tyrimo metu amiloidas aptinkamas speneliniame dermos sluoksnyje. Aprašoma makulopapulinės amiloidozės išsivystymo istorija pacientui, sergančiam Epšteino-Baro virusu. Po gydymo acikloviru ir interferonu makulopapuliniai bėrimai reikšmingai išnyko, o tai patvirtina virusų vaidmenį amiloido nusėdime audiniuose. Makulopapulinė amiloidozės forma pasireiškia suaugusiesiems, vienodai serga ir vyrai, ir moterys. Liga dažna Azijoje ir Artimuosiuose Rytuose, reta Europoje ir Šiaurės Amerikoje.

Mazginė-plokštelinė odos amiloidozės forma

Mazginė-plokštelinė forma yra retas pirminės odos amiloidozės variantas. Ja daugiausia serga moterys. Pavieniai ar keli mazgeliai ir plokštelės dažniausiai lokalizuojasi ant blauzdų, kartais ant liemens ir galūnių. Abiejų blauzdų priekiniame paviršiuje daugybė, smeigtuko galvutės ar žirnio dydžio, sferinių, blizgančių mazgelių yra griežtai simetriškai išsidėstę, arti vienas kito, bet nesusiliejantys ir atskirti siaurais sveikos odos grioveliais. Kai kurie pažeidimai yra karpų tipo dariniai su raginiais sluoksniais ir žvyneliais paviršiuje. Bėrimą lydi stiprus niežulys, matomos odos kasymosi ir kerpėjimo sritys. Daugumai pacientų alfa ir gama globulinų kiekis kraujo serume yra padidėjęs. Aprašomi mazginės plokštelinės amiloidozės deriniai su diabetu, Šiogreno sindromu ir šios amiloidozės formos perėjimu prie sisteminės amiloidozės, kai patologiniame procese dalyvauja vidaus organai.

Reikšmingas amiloido sankaupų kiekis aptinkamas dermoje, poodiniame riebalų sluoksnyje, kraujagyslių sienelėse, prakaito liaukų pamatinėje membranoje ir aplink riebalų ląsteles. Amiloido masės gali būti aptinkamos tarp lėtinių uždegiminių infiltratinių ląstelių, kuriose yra plazminių ląstelių ir svetimkūnių gigantinių ląstelių. Biocheminė analizė parodė peptidus, kurių molekulinė masė amiloido fibrilėse yra 29 000; 20 000 ir 17 000. Imunoblotingo metu nustatytas peptido, kurio molekulinė masė yra 29 000, dažymas antikūnais prieš imunoglobulinų alfa grandinę. Yra įrodymų apie imunoglobulinų lengvųjų χ ir λ grandinių sankaupų derinį. Šios medžiagos rodo amiloido imunoglobulinų pobūdį sergant šia amiloido forma. Manoma, kad židiniuose kaupiasi plazminės ląstelės, išskiriančios lengvąsias imunoglobulinų L grandines, kurias fagocituoja makrofagai ir paverčia amiloidinėmis fibrilėmis. Kaip ir mazgelinės amiloidozės atveju, sergant pūsline amiloidoze būtina atmesti sisteminę amiloidozę. Savitą pūslinės amiloidozės formą aprašė T. Ruzieka ir kt. (1985). Kliniškai jis panašus į atipinį herpetiforminį dermatitą dėl niežtinčio eriteminio dilgėlinės ir pūslinio bėrimo, dėmėtos hiper- ir depigmentacijos. Taip pat yra lichenifikacijos ir ichtioziforminės hiperkeratozės židinių. Histologinio tyrimo metu nustatoma amiloido sankaupų viršutiniuose dermos sluoksniuose. Elektroninės mikroskopijos duomenimis, pūslelės yra bazinės membranos spindžio plokštelės zonoje. Imunohistocheminiai tyrimai, naudojant antikūnus prieš įvairius amiloidinius fibrilinius baltymus ir monokloninius antikūnus prieš IgA, buvo neigiami.

Antrinė sisteminė amiloidozė

Antrinė sisteminė amiloidozė odoje dažniausiai gali išsivystyti esant įvairiems lėtiniams pūlingiems procesams pacientams, sergantiems mieloma ir plazmacitoma. Klinikiniai odos pokyčiai reti, tačiau histologiškai, dažant šarminiu Kongo raudonuoju, joje galima aptikti amiloidinių masių, kurios poliarizaciniu mikroskopu atrodo žalios. Šiais atvejais jos matomos aplink prakaito liaukas, kartais aplink plaukų folikulus ir riebalų ląsteles.

Antrinė lokalizuota amiloidozė

Antrinė lokalizuota amiloidozė gali išsivystyti įvairių lėtinių dermatozių, tokių kaip plokščioji kerpligė, neurodermitas, ir kai kurių odos navikų: seborėjinės karpos, Boweno ligos ir bazaliomos, fone. Sergant dėmėtąja amiloidoze, amiloidine kerpe, keratomų ar epiteliomų perimetre, lėtine egzema, dažnai stebimi vadinamieji amiloidiniai kūneliai (amiloidiniai gumulai, amiloidiniai krešuliai). Dažniausiai jie lokalizuojasi dermos papiliariniame sluoksnyje, išsidėstę didelių grupių pavidalu. Kartais atskiros spenelės būna visiškai užpildytos homogeninėmis masėmis, tačiau gali būti stebimos ir gilesnėse dermos dalyse, dažniau gumulėlių pavidalu. Jie yra eozinofiliniai, PAS teigiami, specifiškai nusidažę Kongo raudona spalva, gelsvai žalia poliarizaciniame mikroskope, fluorescuoja tioflavinu T ir sukelia imuninę reakciją su specifiniais antiserumais. Amiloidinius kūnelius dažnai supa daugybė jungiamojo audinio ląstelių, kurių ataugos su jomis susijusios, todėl kai kurie autoriai mano, kad šias mases gamina fibroblastai.

Šeiminė (paveldima) amiloidozė

Šeiminė (paveldima) amiloidozė aprašyta tiek esant šeiminei, tiek lokalizuotai odos amiloidozei. Aprašyta šeima, kurioje paveikti nariai turėjo hiperpigmentaciją ir stiprų niežulį. Manoma, kad liga paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Pirminė! Odos amiloidozė buvo aprašyta identiškiems dvyniams, kurie, be amiloidozės, sirgo įvairiomis įgimtomis anomalijomis. Literatūroje aprašomi odos amiloidozės atvejai, derinami su įgimta pachionichija, įgimta diskeratoze, delnų ir padų keratoderma, daugybinėmis endokrininėmis displazijomis ir kt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologija

Patomorfologinis tyrimas atskleidžia difuzinį amiloido nusėdimą odoje ir poodiniame riebaliniame audinyje kraujagyslių sienelėse, prakaito liaukų membranose ir riebalų ląstelėse.

Odos amiloidozės simptomai

Šiuo metu amiloidozė skirstoma į šias formas:

1. Sisteminė amiloidozė
   • pirminė (su mieloma susijusi) sisteminė amiloidozė
   • antrinė sisteminė amiloidozė
2. Odos amiloidozė
   • pirminė odos amiloidozė
   • pirminė mazgelinė amiloidozė
   • dėmėtoji amiloidozė
   • mazgelinė amiloidozė
   • mazgelinė plokštelinė amiloidozė
   • antrinė (su naviku susijusi) odos amiloidozė
3. Šeiminė (paveldima) amiloidozė arba amiloidozės ir šeimyninių sindromų derinys.

Pirminė sisteminė amiloidozė

Pirminė sisteminė amiloidozė pasireiškia be ankstesnės ligos. Šiuo atveju pažeidžiami mezenchiminės kilmės organai: liežuvis, širdis, virškinamasis traktas ir oda. Mielomos sukelta amiloidozė taip pat priskiriama pirminei sisteminei amiloidozei. Sergant pirmine sistemine amiloidoze, 40 % atvejų stebimi odos bėrimai, kurie yra polimorfiniai ir pasireiškia kaip petechijos, purpura, mazgeliai, plokštelės, navikai, poikiloderma, pūslės, į sklerodermiją panašūs pokyčiai. Elementai linkę susilieti. Purpura pasitaiko dažniausiai (15–20 % pacientų). Purpura atsiranda aplink akis, ant galūnių, burnos ertmėje po traumų, pervargimo, fizinio krūvio, vėmimo, stipraus kosulio, nes padidėja slėgis amiloido apsuptose kraujagyslėse.

Glositas ir makroglosija pasireiškia 20 % atvejų, dažnai yra ankstyvi pirminės sisteminės amiloidozės simptomai ir gali sukelti disfagiją. Liežuvis padidėja ir tampa vagotas, matomi dantų įspaudai. Kartais ant liežuvio aptinkama papulių arba mazgelių su kraujavimais. Aprašyti pūsleliniai bėrimai, kurie yra labai reti. Pūslelės su hemoraginiu turiniu atsiranda labiausiai traumuotose vietose (rankose, kojose) ir kliniškai labai panašios į įgimtos pūslinės epidermolizės ir vėlyvosios odos porfirijos pūsles.

Pirminės sisteminės amiloidozės atveju taip pat aprašyta difuzinė ir židininė alopecija, į sklerodermiją ir skleromiksedemą panašūs bėrimai.

Amiloidinė elastozė

Savotiška sisteminės amiloidozės forma yra amiloidinė elastozė, kliniškai pasireiškianti mazginiais bėrimais, o histologiškai – amiloidų sankaupomis aplink odos ir poodinio audinio elastines skaidulas, serozinius apvadus ir raumeninių kraujagyslių sieneles. Anksčiau buvo įrodyta, kad amiloido komponentas P, susijęs su normalių elastinių skaidulų mikrofibrilėmis, gali dalyvauti amiloidinių fibrilių nusėdime.

Sergant odos geltonąja amiloidoze, odos speneliuose aptinkami nedideli amiloido sankaupų kiekiai. Juos, nors ir ne visada, galima aptikti tik specialiu dažymu. Šio tipo amiloido masės gali būti lašelių arba homogeninių masių pavidalo, esančių tiesiai po epidermiu ir iš dalies jos bazinėse ląstelėse. Dėl to gali pasireikšti pigmento nelaikymas, kuris dažnai aptinkamas dermos spenelio sluoksnio melanofaguose, kurį paprastai lydi uždegiminė reakcija. Kliniškai geltonoji amiloidozė pasireiškia įvairaus dydžio hiperpigmentuotomis dėmėmis, daugiausia esančiomis ant nugaros odos, arba tinkliniais židiniais. Kartu su dėmėmis gali atsirasti mazginių bėrimų, panašių į tuos, kurie stebimi sergant amiloidinėmis kerpligėmis. Įrodyta, kad geltonosios dėmės amiloidozės, kurią sukelia sąlytis su nailonu, atvejais pagrindinis amiloido komponentas yra pakitęs keratinas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Antrinė sisteminė amiloidozė

Antrinė sisteminė amiloidozė išsivysto žmonėms, sergantiems lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip tuberkuliozė, lepromatozinė raupsų forma, Hodžkino liga, reumatoidinis artritas, Bechsto liga, opinis kolitas. Šiuo atveju pažeidžiami parenchiminiai organai, bet oda nepažeidžiama.

Pirminė lokalizuota odos amiloidozė

Pirminė lokalizuota amiloidozė odoje dažniausiai pasireiškia kaip papulinė amiloidozė, rečiau – mazginė-plokštelinė, dėmėta ir pūslinė.

Papulinė amiloidozė dažniausiai išsivysto ant blauzdų odos, bet gali pasireikšti ir kitose vietose. Pastebimi šeimyniniai atvejai. Pažeidimus vaizduoja niežtinčios tankios pusrutulio formos plokščios arba kūginės papulės, glaudžiai viena šalia kitos. Susiliejusios jos sudaro dideles plokšteles su karpuotu paviršiumi.

Diferencinė diagnozė

Amiloidozę reikia skirti nuo kerpių miksedemos, plokščiosios kerpės ir mazgelinio niežulio.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Odos amiloidozės gydymas

Lengvais pirminės lokalizuotos odos amiloidozės atvejais veiksmingi stiprūs vietinio poveikio gliukokortikosteroidai. Ekvadore, kur yra daug pirminės odos amiloidozės atvejų, geri rezultatai pastebėti vietiškai tepant 10 % dimetilsulfoksido (DMSO). Mazginės formos atveju otretinatas yra gana veiksmingas, tačiau nutraukus vaisto vartojimą, liga dažnai atsinaujina. Ciklofosfamidas (50 mg per parą) žymiai sumažina niežulį ir naikina papules, esant mazginei odos amiloidozės formai.

Kai kurie autoriai rekomenduoja odos amiloidozę gydyti rezorchinu (delagilu), ilgalaikiu, 0,5 g per dieną, lazerio terapija, 5% unitiolio - į raumenis.