Omega-3 PFA vartojimas pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, susijusia su metaboliniu sindromu ir kartu 2 tipo cukriniu diabetu

Nuo aštuntojo dešimtmečio omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys (ω-3 PNRR) patraukė kardiologų dėmesį po to, kai buvo paskelbti reikšmingi epidemiologiniai tyrimai, kurie atskleidė mažesnį aterosklerozės ir trombozės sukeltų širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) dažnį tarp žmonių, kurie valgo jūros gėrybes (Grenlandijos eskimai, Čiukotkos čiabuviai). Nefiziologinė šiuolaikinių žmonių mityba spartina išeminės širdies ligos (IŠL) vystymąsi, sustiprindama tokius galingus IŠL rizikos veiksnius kaip hiperlipoproteinemija, arterinė hipertenzija (AH) ir antsvoris.

Nemažai klinikinių, eksperimentinių ir epidemiologinių tyrimų parodė, kad omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių vartojimas teigiamai veikia aterosklerozės eigą ir lėtina jos progresavimą. Kasdien suvartojant 1–2 g omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių, reikšmingai sumažėjo pasikartojančio miokardo infarkto (MI) rizika.

Iki šiol sukaupta pakankamai duomenų iš tarppopuliacinių ir intrapopuliacinių epidemiologinių ir klinikinių tyrimų, rodančių, kad padidėjęs omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių vartojimas yra susijęs su kraujo serumo lipidų spektro pokyčiais, pirmiausia sumažėjusiu trigliceridų (TG) ir labai mažo tankio lipoproteinų (LMTL) kiekiu, taip pat trombogenezės sumažėjimu dėl trombocitų agregacijos slopinimo, kurį sukelia omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių kongruencija su arachidino rūgštimi, o tai lemia mirtingumo nuo aterotrombozės sukeltų ŠKL sumažėjimą.

Vis dėlto, nepaisant palankių lipidų, prostaglandinų ir kitų audinių faktorių pokyčių, kilo tam tikras susirūpinimas dėl omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių vartojimo pacientams, kurių sutrikęs gliukozės toleravimas arba serga 2 tipo cukriniu diabetu (CD). Visų pirma, šiems pacientams buvo pranešta apie reikšmingą gliukozės kiekio plazmoje padidėjimą, dėl kurio reikėjo padidinti insulino arba geriamųjų hipoglikeminių vaistų dozes. Kiti tyrimai parodė, kad žmonėms ląstelių membranų praturtinimas omega-3 polinesočiosiomis riebalų rūgštimis gali pagerinti insulino poveikį periferiniams audiniams.

Šio tyrimo tikslas buvo ištirti omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių vartojimo kaip standartinės terapijos dalies galimybes pacientams, sergantiems II stadijos hipertenzija, susijusia su metaboliniu sindromu (IS) ir kartu 2 tipo cukriniu diabetu.

Iš viso ištirti 42 pacientai, sergantys II stadijos arterine hipertenzija, išsėtine skleroze ir kartu 2 tipo cukriniu diabetu. Vidutinis pacientų amžius buvo 58,0±1,3 metų, hipertenzijos trukmė – 8–10 metų (9±1,43), o 2 tipo cukrinis diabetas – 7–12 metų (9±3,8). Hipertenzijos laipsnis buvo įvertintas pagal Europos hipertenzijos valdymo gaires (2007 m.). 2 tipo cukrinio diabeto diagnozė buvo pagrįsta gliukozės kiekio nevalgius ir glikuoto hemoglobino (HbAlc) nustatymu kraujyje. IS diagnozė nustatyta pagal JAV nacionalinės edukacinės programos ekspertų komiteto kriterijus (Suaugusiųjų gydymo grupė III – ATP III, 2001 m.).

Pagal gydymo režimą pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes. 1 grupės pacientams (n = 21) kartu su standartiniu gydymu buvo paskirtas vaistas, kurio sudėtyje yra omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių – omacoras, kurio dozė buvo 1 g/d. 2 grupės pacientams (n = 21) buvo taikomas standartinis hipertenzijos ir kartu cukrinio diabeto gydymas. Tyrimo metu pacientai vartojo nebivalolį (nebiletą), fozinoprilį (monoprilį), amarilą M (glimepiridą ir metforminą). Gydymo trukmė – 4 mėnesiai.

Iš tyrimo pašalinimo kriterijai buvo šie: miokardo infarkto istorija; ūminis širdies nepakankamumas; ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas; inkstų nepakankamumas; alergija vaistams arba jų netoleravimas.

Klinikinio vaistų veiksmingumo lyginamajam vertinimui pacientai buvo tiriami prieš gydymą ir praėjus 4 mėnesiams po vaisto vartojimo pradžios (po gydymo pabaigos).

Pacientams buvo atlikta medicininė apklausa ir fizinė apžiūra. Buvo atsižvelgta į šiuos parametrus: gimimo datą (amžių), lytį, svorį, ūgį, apskaičiuotą Kvetle indeksą – kūno masės indeksą (KMI), širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnių buvimą, pagrindinės ligos trukmę, kartu taikomą gydymą, sistolinį ir diastolinį kraujospūdį (SKS) ir diastolinį kraujospūdį (DIKS), SKS kintamumą (VarSKS ir VDIKS), širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) per minutę.

Kraujospūdis buvo matuojamas gyvsidabrio sfigmomanometru pacientui sėdint. Kasdienis kraujospūdžio stebėjimas taip pat buvo atliekamas naudojant „Cardiette bp one“ prietaisą.

Visiems pacientams buvo atliktas pilnas kraujo ir šlapimo tyrimas, nustatyti kraujo lipidų spektro parametrai: bendras cholesterolis (TC, mg/dl), mažo tankio lipoproteinų cholesterolis (MTL-C, mg/dl), didelio tankio lipoproteinų cholesterolis (DTL-C, mg/dl), LMTL-C (LMTL-C, mg/dl) ir TG, mg/dl, apskaičiuotas aterogeninis indeksas (AI), išmatuotas gliukozės kiekis nevalgius (mg/dl) ir HbAlc (%).

Širdies funkcinių ir struktūrinių parametrų tyrimas atliktas naudojant echokardiografiją.

Duomenų analizei buvo naudoti aprašomosios statistikos metodai – vidurkis (M) ir standartinis nuokrypis. Kiekybiniams kintamiesiems palyginti buvo naudojamas Stjudento t testas nesusijusioms imtims ir Fišerio testas kasdieniam stebėjimui. Skirtumų patikimumo rodikliu buvo priimta p < 0,05 reikšmė.

Buvo stebima kraujospūdžio paros profilio kitimo dinamika. I grupėje kraujospūdžio paros ritmas mažėjo intensyviau. Kaip žinoma, labilumas ir atsparumas – kraujospūdžio stabilizavimasis nustatomi nustatant laiko indeksą (TI), kuris, įvairiais duomenimis, sveikiems asmenims neviršija 10–25 %. Stabili arterinė hipertenzija diagnozuojama, kai TI dienos ir nakties metu yra ne mažesnis kaip 50 %.

Duomenų analizė rodo, kad I grupės pacientų (papildius standartinę terapiją Omacoru) IVSBP, IVDBP (dienos ir nakties) ir II grupės pacientų IVDADN, IVDADN, IVSADN rodikliai statistiškai reikšmingai sumažėja (p < 0,001). Tuo pačiu metu stebima tendencija, kad I grupės pacientams normalus kraujospūdis stabilizuojasi, o abiejose grupėse reikšmingai sumažėja IVDADN.

I grupėje 8 (38,95 %) pacientams naktį pastebėtas 13 % kraujospūdžio sumažėjimas („sumažėjęs kraujospūdis“), o II grupėje – 3 pacientams (14,3 %). I grupėje vienam pacientui (4,8 %) kraujospūdis šiek tiek sumažėjo – „sumažėjo staiga“, o II grupėje – 2 (9,6 %), per didelis sumažėjimas („per didelis kraujospūdis“) užfiksuotas 4 (19,2 %) pacientams, o sistolinio kraujospūdžio padidėjimas naktį, palyginti su dienos lygiu („nakties pikas“), pastebėtas 9 (42,9 %) pacientams.

I grupės pacientams kraujospūdžio kintamumas dieną reikšmingai (p < 0,01) sumažėjo, o naktį jo sumažėjimas buvo nereikšmingas (p > 0,05).

II grupėje pacientų, gydytų sudėtingais standartiniais vaistais, nepaisant kraujospūdžio kintamumo pagerėjimo, gauti duomenys buvo statistiškai nereikšmingi.

Lyginant paros kraujospūdžio ritmo rodiklius prieš ir po gydymo, I grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas (p < 0,001) SBPcp, DBPcp (dienos ir nakties), VarSBPdn ir VarDABPdn sumažėjimas, o I ir II grupių duomenys skyrėsi statistiškai reikšmingai. I ir II grupių pacientams pastebėtas VarSBPn ir VarDABPn sumažėjimas buvo nereikšmingas (p > 0,05).

Gydymo pradžioje abiejose grupėse, kartu su padidėjusiu paros kraujospūdžiu, buvo užfiksuota hipertrigliceridemija, padidėjęs bendrojo cholesterolio, MTL, LMTL, gliukozės kiekis nevalgius ir HbAlc kiekis kraujyje.

Terapijos metu visiems tirtiems pacientams nustatytas TC lygio sumažėjimas. I ir II grupių TC rodikliai sumažėjo atitinkamai nuo 230,1±6,2 iki 202,4±6,5 (p < 0,01) ir nuo 230,0±6,2 iki 222,1±5,9 (p > 0,05).

Hipertrigliceridemija yra vienas būdingiausių kiekybinių lipoproteinų pokyčių. Kai kurių autorių teigimu, yra tiesioginė koreliacija tarp TG ir LMTL, kurią nustatėme ir mes.

Tyrimo metu abiejose grupėse buvo nustatyti kraujo lipidų profilio sutrikimai, pasireiškiantys kokybiniais ir kiekybiniais lipoproteinų pokyčiais. Abiejose grupėse terapija sumažino bendrojo cholesterolio, MTL, labai mažo tankio lipoproteinų, trigliceridų kiekį ir padidino DTL kiekį, o pacientams, kurie vartojo omacor kartu su standartiniu gydymu, gauti duomenys buvo patikimi.

Stebėjimo laikotarpiu vienam II grupės pacientui išsivystė miokardo infarktas, krūtinės anginos skausmas progresavo, o kraujospūdis nereagavo į gydymą. Stebėjimo laikotarpiu nė vienoje iš grupių mirtingumo nepastebėta.

Gauti rezultatai rodo teigiamą gydymo poveikį abiejų grupių kraujospūdžiui. Tačiau pacientams, kurie vartojo omacor kartu su standartiniu gydymu, kraujospūdis sumažėjo iki tikslinio lygio.

Yra žinoma, kad asmenims, turintiems aterosklerozės sukeltų ŠKL rizikos veiksnių, nustatomas sutrikęs kraujagyslių endotelio funkcijos sutrikimas, omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys tiesiogiai veikia endotelio vazomotorinę funkciją ir gali sukelti vidutinį kraujospūdžio sumažėjimą. Paprastai stebimas 2–5 mm Hg kraujospūdžio sumažėjimas, poveikis gali būti stipresnis esant didesniam pradiniam kraujospūdžio lygiui ir priklausyti nuo dozės. Omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių vartojimas mažina vazospazminį atsaką į katecholaminų ir, galbūt, angiotenzino veikimą. Šis poveikis papildo antihipertenzinio gydymo kraujospūdį mažinantį poveikį.

Mūsų tyrime, vartojant omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių – omacorą, buvo pastebėtas patikimas lipidų profilio ir angliavandenių apykaitos (gliukozės lygio ir HbAlc) sumažėjimas. Standartinis II grupės gydymas neturėjo patikimo poveikio TC koncentracijai serume.

Omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys skatina DTL funkcinį aktyvumą atvirkštinėje cholesterolio pernašoje iš audinių, įskaitant arterijų sieneles, į kepenis, kur cholesterolis katabolizuojamas į tulžies rūgštis (TR). LMTL omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys praturtina TG, lipoproteinus, geriausiu fermento lipoproteinų lipazės substratu, o tai paaiškina žemą TG kiekį žmonėms, vartojantiems omega-3 polinesočiąsias riebalų rūgštis. Taigi, asmenys iš populiacijos, vartojančios daugiau jūros gėrybių, matyt, išsiugdo antiaterogenines savybes lipidų pernašos sistemoje. Be to, omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių buvimas lipoproteinų dalelėse padidina LMTL receptorių pašalinimą iš kraujotakos tiek kepenyse, tiek periferiniuose audiniuose ir galiausiai padidina cholesterolio katabolizmo produktų išsiskyrimą su žarnyno turiniu. Vienas iš omega-3 PNRR mechanizmų yra poveikis jais praturtintų TG ir LMTL sintezei kepenyse, dėl ko šių potencialiai aterogeninių lipidų junginių kiekis kraujo plazmoje sumažėja, kai į juos įtraukiamos omega-3 PNRR, kurios daugiausia suvartojamos su maistu. Didesnės dozės turi stipresnį poveikį, pavyzdžiui, 4 g per parą TG kiekį sumažina 25–40 %. Amerikos širdies asociacija savo 2003 m. rekomendacijose nurodo, kad kasdien vartojant 2–4 g eikozapentaeno ir dokozalexo rūgščių, TG kiekis gali sumažėti 10–40 %. Darbe pažymėta, kad pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, TG kiekis sumažėja gydant omega-3 polinesočiosiomis riebalų rūgštimis. Kartu su TG kiekio sumažėjimu omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys 1–3 % padidina antiaterogeninio DTL-C kiekį.

Remiantis laboratoriniais duomenimis, gautais mūsų tyrimo pabaigoje, glikemijos kontrolės parametrų pokyčiai abiejose grupėse buvo vienodi. Paaiškėjo, kad vaistas omacor nesukelia gliukozės kiekio kraujyje padidėjimo pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kartu su išsėtine skleroze.

Europos kardiologų draugijos staigios mirties darbo grupės ataskaitoje išvardyti vaistai, kurie turi tiesioginį elektrofiziologinį poveikį širdžiai. Iš jų tik beta blokatoriai yra panašūs į labai išgrynintas ω-3 polinesočiųjų riebalų rūgštis mažinant staigios mirties po miokardo infarkto dažnį. Labai reikšmingi Liono širdies dietos tyrimo ir Indijos tyrimo rezultatai įtikinamai patvirtino omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių prevencinį poveikį, taip pat žinomos jų kardioprotekcinės savybės.

Taigi, mūsų tyrimas rodo, kad vaistas omacor gali būti vartojamas gydant išsėtinę sklerozę (IS), kuri yra veiksnių, sukeliančių ŠKL ir staigią mirtį, grupė, kurią sunkina kombinuota hiperlipidemija, arterinė hipertenzija ir kartu esantis 2 tipo cukrinis diabetas. Toks gydymo režimas taip pat gali sumažinti įvairių arterinės hipertenzijos komplikacijų (miokardo infarkto, hipertenzinės krizės, išeminio insulto, diabetinės komos ir kt.) atsiradimą. Tuo pačiu metu gydymo paprastumas (1 kapsulė per dieną), mažas šalutinio poveikio dažnis ir rizika lemia mažą rizikos ir naudos santykį ir leidžia manyti, kad gydymas omega-3 polinesočiosiomis riebalų rūgštimis nusipelno plataus taikymo kardiologijos praktikoje.

Š. R. Guseynova. Omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių vartojimas pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, susijusia su metaboliniu sindromu ir kartu 2 tipo cukriniu diabetu // Tarptautinis medicinos žurnalas Nr. 4 2012