Suaugusiųjų ir vaikų tonzilių šalinimo operacija: privalumai ir trūkumai

Jei dažnai kenčiate nuo tonzilito, tai ištyręs tonziles, ENT gydytojas, įvertinęs visus privalumus ir trūkumus, gali rekomenduoti chirurginiu būdu išspręsti šią problemą ir pašalinti tonziles.

Ir nors ši operacija, gydytojų vadinama tonzilektomija, dabar atliekama rečiau nei prieš pusę amžiaus, ji išlieka viena iš labiausiai paplitusių chirurginių procedūrų, ypač tonzilių šalinimas vaikams. Pavyzdžiui, ES šalyse kasmet atliekama apie 400 tūkstančių tokių chirurginių intervencijų.

[ 1 ]

Procedūros nuorodos

Tonziles (angl. tonsilla palatina) galima šalinti dėl įvairių priežasčių. Klinikinėje otolaringologijoje dažniausiai pasitaikantis reiškinys yra pasikartojantis gerklės skausmas, susijęs su dažnu tonzilių uždegimu. O pagrindinės tonzilių šalinimo operacijos indikacijos apima tiek pasikartojantį ūminį tonzilitą (pūlingą gerklės skausmą), tiek jų lėtines formas.

Kadangi tonzilių dydis pasiekia maksimumą trejų ar ketverių metų amžiaus, o vėliau palaipsniui mažėja, tonzilių šalinimas vaikams paprastai atidedamas keleriems metams – nebent vaiko tonzilitų dažnis per metus ir jų sunkumas yra kritiniai. O vienas ar du atvejai, net ir sunkūs, paprastai nėra pakankama priežastis operacijai.

Šiuo metu kriterijais, pagal kuriuos pacientai siunčiami gydyti tonzilitą (ūminį pasikartojantį), pripažįstami šie rodikliai: bent septyni tonzilito epizodai per pastaruosius metus arba bent penki ūminio tonzilito epizodai per metus dvejus metus. Arba trys ar daugiau tonzilito atvejų per metus trejus metus (būtina įrašyti paciento medicininėje dokumente). LOR gydytojai taip pat pritaria operacijos skyrimui, jei: tonzilitas su aukšta temperatūra (> 38,3 °C), padidėję apatinio žandikaulio limfmazgiai, pūlingo eksudato buvimas ir beta hemolizinio streptokoko A grupės nustatymas tepinėlyje.

Daug dažniau tonzilitas pašalinamas sergant lėtiniu tonzilitu, ypač vadinamąja dekompensuota forma: kai nei antibiotikai, nei tonzilių spragų skalavimas (pūlingiems kamščiams pašalinti) neduoda ilgalaikio poveikio, o gerklėje lieka strepto- arba stafilokokinės infekcijos židinys. Visi žino, koks pavojingas yra tonzilitas, ypač dažnas pūlingas tonzilitas, todėl – siekiant užkirsti kelią bakterijų toksinų plitimui po visą kūną ir miokardo ląstelių, sąnarių audinių, kraujagyslių sienelių bei inkstų pažeidimui – strateginis sprendimas yra tonzilių šalinimas suaugusiesiems ir vaikams.

Obstrukcinė miego apnėja, kai ji patofiziologiškai susijusi su tonzilių hipertrofija ar hiperplazija, taip pat yra viena iš dažniausių tonzilių šalinimo indikacijų.

Be to, tonzilės šalinamos šiais atvejais: kai dėl kalcio druskų nusėdimo spragose (tonzilių akmenyse arba tonzilolituose) jų dydis gerokai padidėja, o tai gali sukelti disfagiją (sunku ryti); jei ant tonzilių ar gomurio lankų susidarė didelės papilomos, fibromos ar cistos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paruošimas

Pasirengimas šiai operacijai susideda iš laboratorinių kraujo tyrimų, taip pat bendro terapinio (vaikams - pediatrinio) tyrimo ir kardiologo išvados po EKG.

Būtini tonzilių pašalinimo tyrimai yra bendras ir klinikinis kraujo tyrimas (hemograma), trombocitų kiekio ir kraujo krešėjimo faktorių (fibrinogeno) nustatymas.

Siekiant išvengti kraujavimo, atsižvelgiant į tyrimų rezultatus, savaitę prieš tonzilių pašalinimą pacientams gali būti skiriami kalcio papildai arba fibrinolizės inhibitoriai.

[ 6 ], [ 7 ]

Technika tonzilektomija

Tradicinė šios operacijos atlikimo technika, taip pat chirurginis instrumentas, naudojamas tonzilėms pašalinti, yra išsamiai aprašyti medžiagoje - Tonzilektomijos (tonzilektomijos) operacija

Operacijos trukmė vidutiniškai yra pusvalandis, tačiau kiek laiko kiekvienu konkrečiu atveju trunka tonzilių šalinimas, priklauso nuo naudojamo metodo, nes LOR chirurgijoje, be klasikinio metodo, naudojami ir technologiškai modernesni tonzilių šalinimo metodai.

Kaip ir daugelyje kitų chirurgijos sričių, ultragarsinis chirurginis instrumentas (vadinamas ultragarsiniu skalpeliu) gali būti naudojamas audiniui vienu metu pjauti ir koaguliuoti, vibruojant jo molekules ultragarso dažniu (55 kHz) ir generuojant šilumą (t≤ +100ºC). Tokia tonzilektomija atliekama taikant bendrąją nejautrą.

Teigiamas tonzilių šalinimo aukšto dažnio bipoliniu elektrokoaguliacijos metodu aspektas yra minimalus kraujavimas dėl tuo pačiu metu atliekamos kraujagyslių prideginimo. Šis metodas naudojamas tonzilėms šalinti taikant vietinę nejautrą (į paratonziliarines sritis įšvirkščiant anestetiką). Tačiau manipuliavimo srityje susidaranti aukšta temperatūra gali sukelti tonzilių aplinkinių audinių terminį pažeidimą, o tai pooperaciniu laikotarpiu sukelia didelį diskomfortą pacientams.

Tonzilių šalinimas terminio suvirinimo metodu TWT (terminis suvirinimas tonzilektomija) – naudojant +300 °C temperatūrą (kurioje žnyplėmis sugautas tonzilių audinys sublimuojasi) ir slėgį (tuo pačiu metu kraujagyslės krešėja). Šiuo atveju tonziles supantys audiniai įkaista tik 2–3 laipsniais aukščiau normalios kūno temperatūros. Remiantis pacientų atsiliepimais, pooperacinis skausmas yra toleruojamas, ir galima greitai pereiti prie įprastos mitybos.

Krioabliacija arba kriotonzilektomija – tai tonzilių šalinimas azotu (kurio skysčio temperatūra < -190 °C), kuris kriozondu tiekiamas į šalinamus audinius ir juos užšaldo iki nekrozės.

Lazerinė tonzilektomija – abliacija naudojant įvairių modifikacijų medicininius lazerius (dažniausiai anglies dioksidą) – laikoma veiksminga ir saugia procedūra, kurios trukmė vidutiniškai yra 25 minutės; ji atliekama taikant vietinę nejautrą. Tačiau dažnai ją reikia kartoti, o skausmas po lazerinės abliacijos gali būti intensyvesnis, palyginti su kitais metodais. Kadangi procedūrai reikalingas visiškas paciento nejudrumas, šis tonzilektomijos metodas netinka mažiems vaikams.

Šaltos plazmos metodas – tonzilių šalinimas koblatoriumi – atliekamas tik taikant bendrąją nejautrą. Ši technologija apima radijo dažnio energijos praleidimą per izotoninį natrio chlorido tirpalą (fiziologinį tirpalą), kuris sukuria plazmos lauką, gebantį suardyti audinių molekulinius ryšius, nepadidinant jų temperatūros aukščiau +60–70 °C. Šis veiksnys leidžia sumažinti arba net išvengti aplinkinių sveikų audinių pažeidimo. Chirurgų teigimu, KOBLACIJA technologija sumažina skausmą ir patinimą po operacijos, jai būdingas mažesnis intraoperacinio ar uždelsto kraujavimo, taip pat antrinių infekcijų dažnis.

Galiausiai, hipertrofuotų tonzilių dydžiui sumažinti – dėl randinio audinio susidarymo procesų tonzilėse pašalinto limfoidinio audinio vietoje – iš tikrųjų rekomenduojama ir taikoma monopolinė radiodažnuminė terminė abliacija arba radiobangų tonzilektomija, atliekama taikant vietinę nejautrą.

Kontraindikacijos procedūrai

Tonzilektomijos operacijos draudžiamos šiais atvejais:

• hemofilija, leukemija, trombocitopenija ir (arba) agranulocitozė, piktybinė anemija;
• ūminės širdies ir kraujagyslių sistemos, plaučių ar kepenų nepakankamumo formos;
• tireotoksikozė;
• trečio laipsnio cukrinis diabetas;
• aktyvi tuberkuliozės forma;
• ūminės įvairių etiologijų ir lokalizacijų infekcijos, taip pat lėtinių ligų paūmėjimas;
• sunkūs psichikos sutrikimai;
• onkologinių ligų.

Nėštumo metu tonzilių šalinimas neatliekamas. Santykinė kontraindikacija yra vaikų amžius iki penkerių metų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pasekmės po procedūros

Ši operacija turi tam tikrą riziką ir pasekmes po procedūros.

Svarstydami tonzilektomijos privalumus ir trūkumus, otolaringologai pirmiausia atkreipia dėmesį į realią operacijos naudą – atsikratyti infekcijos šaltinio gerklėje ir su juo susijusio tonzilito, taigi ir skausmo.

Iš tiesų, tonzilitas po tonzilių pašalinimo operacijos nebevargina, tačiau gyvenimas po tonzilių pašalinimo gali pateikti nemalonų „staigmeną“: tonzilitą gali pakeisti ryklės gleivinės epitelio uždegimas – faringitas. Remiantis šią problemą tyrinėjusių suomių otolaringologų tyrimais, 17 % pacientų per metus po tonzilių pašalinimo operacijos patyrė šešis ar daugiau ūminio faringito epizodų.

Pasak Amerikos otolaringologijos akademijos ekspertų, pacientai šios chirurginės procedūros naudą jaučia tik 12–15 mėnesių: sumažėja vidutinis gerklės skausmo epizodų skaičius, atitinkamai sumažėja apsilankymų pas gydytoją skaičius ir vartojamų analgetikų bei antibiotikų kiekis. Tačiau nepakanka klinikinių įrodymų, patvirtinančių ilgalaikę tonzilių pašalinimo naudą.

Tačiau, kaip minėta pirmiau, tonzilės gali būti pašalintos ne tik dėl nuolatinio gerklės skausmo, bet ir miego apnėjos gydymui. Ir šiuo atveju tokios operacijos privalumas yra akivaizdus, ypač jauniems vyrams, turintiems antsvorio.

Daugelio ekspertų teigimu, didžiausias trūkumas yra galimas silpninantis tonzilių pašalinimo poveikis imunitetui. Kaip aktyvus imunologinis organas, gomurio tonzilės (kartu su kitomis nosiaryklės tonzilėmis) yra Waldeyer limfoepitelinio žiedo dalis, kuris apsaugo organizmą nuo bakterinių ir virusinių infekcijų per kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto gleivines. O tonzilių limfoepitelinio audinio ląstelės gamina T ir B limfocitus, imunomoduliacinius citokinus ir imunoglobulinus (IgA).

Tačiau šio požiūrio priešininkų kontrargumentai taip pat nėra be logikos, nes pašalinamos tonzilės, kurios dėl pasikartojančių infekcijų ir uždegimų nebegali atlikti apsauginės funkcijos. Taigi diskusijos šiuo klausimu tęsiasi.

Komplikacijos po procedūros

Gomurio tonzilių kraujotaką užtikrina kelių arterijų tonzilių šakos, todėl kraujavimas po tonzilių pašalinimo gali būti gana intensyvus. Ir tai yra viena iš pagrindinių šios procedūros komplikacijų. Be to, padidėjęs kraujavimas gali būti pastebėtas tiek iškart po operacijos, tiek po 7–12 dienų (pastebėta maždaug 2–3 % pacientų) – jei šašas žaizdos paviršiuje nukrenta per anksti. Kai kuriais atvejais prasideda tikras kraujavimas, kuriam sustabdyti gali prireikti chirurginės intervencijos.

Komplikacijos po procedūros – gerklės gleivinės patinimas ir stiprus skausmas po tonzilių pašalinimo – gali pasireikšti taikant bet kokį tonzilių pašalinimo metodą: moderniausios chirurginės technologijos tiesiog sumažina jų intensyvumą ir sutrumpina trukmę. Paprastai po tonzilių pašalinimo gerklė skauda visą laiką, kol formuojasi šašas (iki dviejų savaičių ar šiek tiek ilgiau); skausmas išnyksta, kai šašas nulupa. Migdolų pašalinimas vaikams gali sukelti pooperacinį ausies skausmą, ir tai yra skausmo spinduliavimas iš gerklės, susijęs su nosiaryklės anatominėmis ypatybėmis vaikystėje.

Po tonzilių pašalinimo operacijos visada skiriami skausmą malšinantys vaistai (dažniausiai paracetamolis); reikėtų vengti vartoti NVNU, nes ilgalaikis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas arba per didelės dozės sumažina trombocitų kiekį kraujyje.

Subfebrilinė temperatūra nekelia nerimo, nes gydytojai tai laiko imuninės sistemos suaktyvėjimo ir pooperacinio atsigavimo pradžios ženklu. Tačiau jei po tonzilių pašalinimo operacijos temperatūra pakyla virš +38,5 °C, tai blogas ženklas: greičiausiai suaktyvėjo antrinė bakterinė infekcija, kuri gali sukelti regioninių limfmazgių uždegimą, ryklės abscesą po tonzilių pašalinimo operacijos ir net septicemiją. Tuomet po tonzilių pašalinimo operacijos reikalingi sisteminiai (injekciniai) antibiotikai (dažniausiai skiriami trečios kartos cefalosporinai ir kombinuoti penicilinai).

Esant stipriam silpnumui, burnos džiūvimui, galvos skausmui ir tuo pačiu metu sumažėjus šlapinimosi kiekiui, gydytojai teigia, kad pacientas yra dehidratuotas, o tai tiesiog paaiškinama skysčių vartojimo apribojimu dėl skausmo ryjant.

Halitozė po tonzilių pašalinimo – blogas burnos kvapas po tonzilių pašalinimo – susijusi su žaizdos vietoje likusio pažeisto audinio nekroze, padengtu balkšva skaiduline plėvele, po kuria iš kraujo krešulio susidaro šašas (maždaug per 12 dienų). Be to, kol vyksta gijimas, tinkama burnos higiena yra problemiška, todėl gydytojai rekomenduoja burną (ne gerklę!) skalauti sūriu vandeniu.

Apžiūrėdami kai kurių operuotų pacientų (ypač vaikų su nusilpusiu imunitetu) gerklę, gydytojai gali aptikti sūrio konsistencijos apnašą ant žaizdų paviršiaus ir ant burnos ertmę dengiančios gleivinės po tonzilių pašalinimo – kandidozės simptomą. Žinoma, grybelinės infekcijos buvimas apsunkina pacientų būklę pooperaciniu laikotarpiu ir verčia vartoti fungicidinius vaistus.

Vėlesnių ir retų komplikacijų sąraše yra burnos ir ryklės sąaugos po tonzilių pašalinimo, kurios gali atsirasti tarp liežuvio šaknies ir gomurio lanko srities dėl randinio audinio sukibimo pooperacinės žaizdos vietoje. Sąaugų susidarymas sukelia rijimo ir artikuliacijos problemų.

Kai kurių suaugusių pacientų atsiliepimuose yra skundų, kad po tonzilių pašalinimo operacijos pasikeičia balsas. Iš tiesų, tonzilių pašalinimo operacija gali paveikti balsą, ir tai įrodė keli tyrimai, patvirtinę, kad po šios operacijos padidėja burnos ir ryklės dydis bei pakito balso takų rezonansinės charakteristikos. Nustatyta, kad kai kuriems pacientams padidėja garso (formantų) dažnis iki 2 kHz diapazone ir balso obertonų padidėjimas apie 4 kHz dažnių diapazone. Todėl gali pasikeisti balso tembras.

[ 12 ], [ 13 ]

Priežiūra po procedūros

Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis reikalauja medicininės paciento būklės stebėsenos, kad nepraleistų kraujavimo, kurio rizika, remiantis klinikine statistika, yra apie 1,5–2%.

Po operacijos pacientai privalo gulėti ant šono, žaizdos išskyrų nuryti negalima (jas būtina išspjauti). Kada galima gerti pašalinus tonziles, gydytojas nusprendžia apžiūrėjęs gerklės žaizdas ir nustatęs kraujo kiekį jų išskyrose. Paprastai per pirmąsias penkias–šešias valandas pacientams draudžiama ne tik kalbėti, bet ir ką nors ryti: įsitempus balso stygoms ir atsiradus rijimo judesiams, įsitempia gerklų raumenys, jų susitraukimas plinta į kraujagysles, o tai sudaro prielaidas kraujavimui.

Reabilitacija ir atsigavimas po tonzilių pašalinimo procedūros gali užtrukti mėnesį ar ilgiau: čia svarbų vaidmenį atlieka tiek tonzilių pašalinimo būdas, tiek individualios pacientų savybės. Tačiau nedarbingumo lapelį po tonzilių pašalinimo medicinos įstaiga išduoda 14 dienų.

Gerklės skausmas išlieka maždaug dvi savaites po operacijos. Siekiant išvengti papildomos traumos pooperacinėms žaizdoms, 7–10 dienų laikomasi po tonzilių pašalinimo dietos, kurios metu valgomas nekarštas homogenizuotas maistas.

Ką valgyti po tonzilių pašalinimo operacijos? Galite valgyti skystą košę, daržovių ir vaisių tyres, sultinius, kremines sriubas ir kt. Po tonzilių pašalinimo galite valgyti putėsius ir ledus; gerti želė, sultis, kompotus, pieną, raugintą keptą pieną ir kefyrą. Taip pat turėtumėte gerti pakankamai vandens, kad palaikytumėte normalią organizmo homeostazę.

Kas draudžiama po tonzilių pašalinimo operacijos? Negalima valgyti kieto karšto maisto, gerti karštos arbatos ar kitų karštų gėrimų. Po tonzilių pašalinimo operacijos griežtai draudžiama valgyti aštrų, pipirinį, rūgštų maistą ir, žinoma, alkoholį. Kol pooperacinės žaizdos visiškai neužgis, draudžiama intensyvi fizinė veikla (bet kokios sporto treniruotės, sporto salės užsiėmimai); negalima praustis karštame duše ar vonioje, lankytis pirtyje ar degintis paplūdimyje. Ir, tikriausiai, patys galite atspėti, ką gydytojai atsakys į klausimą – ar galima rūkyti po tonzilių pašalinimo operacijos?

Apskritai, jei dažnai kenčiate nuo tonzilito, atminkite: šią problemą galima išspręsti. Ir daugeliu atvejų gyvenimas po tonzilių pašalinimo gali tapti sveikesnis – be erzinančio gerklės skausmo ir daugybės kitų neigiamų lėtinio tonzilito pasekmių.

[ 14 ], [ 15 ]

Medicininės klaidos šalinant tonziles

Dėl medicininių klaidų šalinant tonziles gali kilti rimtų komplikacijų, ir, deja, niekas nuo jų nėra apsaugotas.

Visų pirma, tai yra intraoperaciniai nudegimai atliekant aukšto dažnio elektrokoaguliaciją, lazerinę abliaciją ir kitas elektrochirurgines procedūras, taip pat dentoalveoliniai sužalojimai.

Hipersalivacija (padidėjusi seilių gamyba) atsiranda, kai pažeidžiama submandibulinė seilių liauka, esanti šalia tonzilių.

Gomurio tonzilės yra inervuojamos trišakio nervo viršutinio žandikaulio šakų ir liežuvio ryklės nervo. Dėl viršutinio žandikaulio šakos pažeidimo – dėl per didelės audinių rezekcijos tonzilių pašalinimo operacijos metu – gali sutrikti nervinių impulsų perdavimas į smilkininį apatinio žandikaulio sąnarį, dėl to sunku kramtyti, atverti ir uždaryti burną.

Glosofaringinis nervas inervuoja užpakalinį liežuvio trečdalį, ypač suteikdamas skonio pojūčius, o pažeidus šį nervą, skonio pojūtis sumažėja arba išnyksta.

Minkštąjį gomurį inervuoja ryklės nervų rezginio šakos, kurių pažeidimas riboja minkštojo gomurio pakilimą ir jo dalinės parezės vystymąsi. Dėl to pacientams pasireiškia nosiaryklės regurgitacija – stemplės turinio atvirkštinis tekėjimas į nosiaryklę.

Audinių augimo tonzilėse atnaujinimas taip pat gali pasireikšti, jei operacijos metu chirurgas dėl klaidos ar aplaidumo nevisiškai pašalino tonziles.