Ortostatinė hipotenzija

Ortostatinė hipotenzija yra svarbus klinikinis sindromas, pasireiškiantis daugelyje nervų ir somatinių ligų. Su ortostatine hipotenzija, neurologas pirmiausia susiduria su kritimo ir alpimo problema.

Klinikinio apraiškų šio sindromo pagrindas yra ortostatinis hemodinaminės sutrikimai, tokie kaip ortostatinės hipotenzijos ir alpimą, nuolatinio pozicijos. Pagrindinis simptomas ortostatinės hipotenzijos yra labai sumažėjo, o kartais nukrenta iki nulio arterinio kraujo spaudimas tiems pacientams, perėjimas nuo horizontalios padėties į posėdžio arba vertikalioje padėtyje. Klinikinių pasireiškimų dažnis gali būti skirtingas. Lengvai atsirandantis atvejis, netrukus po vertikalios padėties (pakilimo), pacientas pradeda jausti pojūčių požymius. Ši būklė, vadinama lipotomija, pasireiškia silpnumo, galvos svaigimo jausmu, sąmonės praradimu. Paprastai pacientas skundžiasi bendro silpnumo, patamsėję akių, prakaitavimas, spengimas ausyse ir galvos, nemalonus pojūtis epigastrium, kartais jausmas "kritimo", "dirvos skristi iš po kojų", "lengvumo" ir pan. Blauzdinta oda, kartais su vašku atspalviu, yra trumpalaikis postulacinis nestabilumas. Lipotimo trukmė 3-4 sekundes.

Sunkesniais atvejais šie simptomai tampa ryškesni, galbūt atsiranda grubus psichosensorinis sutrikimas. Ortostatiniai hemodinamikos sutrikimai lengvuose atvejuose apsiriboja lipotyminės būklės pasireiškimu, ryškesniais atvejais, po lipotimijos stadijos išsivysto silpnumas. Nesąmoningos būsenos trukmė priklauso nuo to priežasties priežasties. Su neurogeniniais, refleksiniais sintezatoriais tai yra apie 10 sekundžių. Sunkiais atvejais (pvz., Su "Shay-Drageer" sindromu) gali praeiti dešimtys sekundžių. Rugpjūčio ortostatiniai kraujotakos sutrikimai gali sukelti mirtį. Nesąmoningoje būsenoje disfunkcinė raumenų hipotenzija, išsiplėtę moksleiviai ir akies obuoliai nurodomi aukštyn; dėl liežuvio sukimo rezultatas gali būti mechaninis asfikavimas; pulsas yra sriegis, kraujospūdis sumažėja.

Ilgiau trunkanti sąmonės būsena (daugiau nei 10 s) gali atsirasti traukulių (vadinamosios konvulsinės sinkopės). Traukuliai dažniausiai būna tonika, intensyvumas gali pasireikšti opisthotonus, kartu su kumščiais. Mokiniai išsiplėtę dramatiškai, sausgyslių refleksai yra depresija, gali būti padidėjęs seilėtekis, su didelių ir labai didelių apalpimo - upuskanie šlapime, išmatose retai labai retais atvejais gali būti kramtymas jo liežuvį. Klinikiniai traukuliai yra retai, dažniausiai izoliuotų atsitrenkimų forma, kurie niekada neturi apibendrinto pobūdžio. Po sąmonės grąžinimo pacientai skundžiasi dėl bendro silpnumo, prakaitavimo, galvos skausmo ar sunkumo galvoje, kartais mieguistumas. Šių reiškinių sunkumas priklauso nuo postulinio atakos gylio ir trukmės.

Įvertinti ortostatinės kraujotakos sutrikimų sunkumą, be to, atsižvelgiant į klinikinius apraiškas, jis yra patogus naudoti dvi metrikos: sistolinis kraujo spaudimas ir greitis pradžios sinkopės (arba Zemdlony) pavartojus vertikalią laikyseną. Praktiškai paprasčiausias ir patikimesnis metodas yra antrasis (dėl individualių kraujospūdžio kritinių verčių skirtumų, kai gali išsivystyti silpnumas). Tokiu būdu, sindromas Shai - Dreydzhera laiko intervalas nuo paciento perėjimo nuo horizontalios į vertikalią padėtį prieš sinkopių pradžios momentu gali būti sutrumpintas iki kelių minučių ar net 1 minutę ar mažiau. Šis rodiklis pacientui visada tinkamai suprantamas ir gana tiksliai apibūdina ortostatinių kraujotakos sutrikimų sunkumą. Dinamika taip pat atspindi ligos progresavimo greitį. Sunkiais atvejais alpimas gali išsivystyti net sėdint. Mažiau ryškiuose ortostatinių kraujo apytakos sutrikimų atveju gali būti naudojamas 30 minučių nuolatinis testas (pvz., Su neurogenine sinkopu).

Idiopatinė ortostatinė hipotenzija yra nežinomos etiologijos nervų sistemos liga, kurios pagrindinė manifestacija yra ortostatinis kraujospūdžio sumažėjimas. Idiopatinės ortostatinės hipotenzijos (arba Shay-Dragererio sindromo) kursas nuolat auga, prognozė yra nepalanki.

"Shay-Dragerer" sindromo ortostatiniai kraujotakos sutrikimai sukuria būtinus iłemines vidaus organų ir smegenų pakenkimo sąlygas. Tai paaiškina anoksidines spazmus ortostatinio alpimo metu. Taip pat žinoma, kad ūminiai ischeminio pobūdžio cerebrinio apytakos sutrikimai yra dažna mirties priežastis Shay-Dragerer sindromu.

Ortostatinė hemodinamikos pokyčiai verčia pacientus prisitaikyti laikyseną ar eiseną šių pažeidimų: į smegenėlių ir jutimo ataksijos pacientams nesant dažnai judėti pločio, šiek tiek nukreiptos į šoną gerą tempą ir kelių šiek tiek išlenktas kojų, apatinę liemens priekį ir sumažinti galvą (toliau skater laikysena). Pratęsti buvimo laiką vertikalioje padėtyje, pacientai dažnai tempia raumenis, kojų, juos kerta ir tt siekiant padidinti veninį kraujo grįžimą į širdį.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ortostatinės hipotenzijos priežastys ir patogenezė

Paprastai, judant nuo horizontalios padėties iki vertikalios, kraujo gravitaciniai judesiai vystosi, kartu automatiškai įtraukiant kompensacines širdies ir kraujagyslių sistemos reakcijas, kuriomis siekiama palaikyti tinkamą smegenų kraujotaką. Atsižvelgiant į nepakankamas kompensacines reakcijas reaguojant į ortostazę, išsivysto ortostatiniai kraujotakos sutrikimai.

Ortostatinių kraujotakos sutrikimų atsiradimą gali sukelti centrinės ortostatinių reakcijų reguliavimo mechanizmų patologija ir širdies ir kraujagyslių sistemos vykdomųjų ryšių pažeidimai (negalavimai ir kitos širdies ligos).

Bet kokiu atveju, neatidėliotina sąmonės praradimo priežastis yra išeminė anoksija. Tai gali būti pagrįsta šiais mechanizmais:

1. miokardo tiekimo neatitikimas su pakankama širdies išeiga;
2. širdies susitraukimų dažnio sutrikimas, kuris nesuteikia tinkamo smegenų perfuzijos (fibriliacijos, sunkios bradikardijos ar aritmijos);
3. sumažėjęs kraujospūdis dėl aktyvios periferinės vazodilatacijos, todėl nepakankamas kraujas patenka į smegenis.

Kai ortostatiniai kraujotakos sutrikimai, siejami su autonominio nervo patologija, dažniausiai pasireiškia vienu iš šių patologinių mechanizmų:

1. sumažėjęs kraujo kraujo į veną kraujas į širdį, dėl kurio sumažėja kraujo apykaita;
2. kraujagyslių kompensacinės reakcijos pažeidimas, užtikrinant aortos kraujospūdžio stabilumą;
3. sutrikusios kraujotakos apimties perskirstymo regioniniai mechanizmai.

Žinomas patogenetinė vaidmuo gali atlikti taip pat nepakankamą pagreitį širdies ritmo reaguojant į ortostatiku (pvz, fiksuotoje širdies ritmo sindromo Shai - Dreydzhera arba bradikardija, kai Adams sindromas - Stokso - Morgagni).

Arterinė hipertenzija padidina smegenų išemijos riziką, kai greitai sumažėja kraujo spaudimas (išemijos slenkstis mažėja, o pastaroji gali išsivystyti net ir trumpalaikiu kraujo spaudimo mažėjimu.

Pagrindas idiopatinė ortostatinė hipotenzija, pirmą kartą aprašė S. Strongradbury, S. Egglestone 1925, ne autonominės nervų sistemos nepakankamumo yra laipsniškas, susijęs su šiuo atveju, kad pažeidimas preganglionic neuronai iš šono ragai stuburo smegenų. Kai kurie autoriai laikosi idiopatinės ortostatinės hipotenzijos ir Shay-Drageerio sindromo kaip vienos patologijos variantų; abi sąvokos dažnai naudojamos kaip sinonimai.

Ortostatinių kraujotakos sutrikimų atsiradimas yra susijęs su adrenerginio poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai trūkumu. Simpatinės inervacijos tonas sumažėja taip pat ir prakaito liaukų funkcija (iki anhidrozės vystymosi). Tai žinoma, kad sąmonės praradimo išpuoliai šių pacientų skiriasi nuo kitų alpimą buvimą hipogamaglobulinemija ir anhidrosis ir pasireikšti klajoklio nervo dirginimo reakcija lėtas širdies ritmo trūkumo. Simpatinė denervacija yra kartu su kraujagyslių alfa adrenoblokatorių padidėjimu jautrumui noradrenalinui. Šiuo atžvilgiu net lėta įprastinė norepinefrino injekcija tokiu pacientu sukelia sunkių hipertenzinių reakcijų atsiradimą.

Idiopatinės ortostatinės hipotenzijos ir Shay-Dragerer sindromo etiologija nežinoma. Morfologinės substratas yra degeneracinių pokyčių smegenyse struktūrų, ir susijusios su segmentinės vegetatyvinio stiebo (adrenerginio) ir varomosios sistemos (substantia nigra, globus pallidus, šoninio rago stuburo smegenų, autonominės nervų sistemos ganglijų et al.). Priklausomai nuo patologinio proceso tiek, kiek į smegenis gali sukurti susijusių neurologinių sindromus (parkinsonizmas, retai smegenėlių sindromas, amyotrophy, mioklonijos ir kitų simptomų pasirinktiniai). Šiuo metu Shai sindromas - Dreydzhera su Olivo-Ponto-smegenėlių degeneracija ir strionigral pasiūlymas apima presenile grupės laipsnišką kelių sistemos degeneracija (atrofija) smegenų (daugelio organų sistemų atrofijos). Pastarasis terminas laipsniškai populiarėja užsienio literatūroje.

Ortostatinės hipotenzijos diagnozė

Jei ortostatinis kraujotakos sutrikimai pasireikšti seansų sąmonės, neurologas, prieš ten yra diferencinės diagnostikos su plačiu stačių sindromų ir ligų, susijusių su paroksizminė sutrikimų sąmonės problema. Svarbiausias yra diferenciacijos paroksizminė sutrikimų sąmonės (ir paroksizminė narių bendrai) epilepsijos ir ne-epilepsijos pobūdžio problema. Konfiskavimo atvejų buvimas paveikslėlį paroxysm nepalengvina diferencinę diagnostiką, nes traukuliai gali pasireikšti 15-20 sekundžių po efektyvaus mažinimo smegenų kraujotaka, nepriklausomai nuo jo patogeneziniam mechanizmą. Lemiamas ortostatinės kraujotakos sutrikimų diagnozės yra ortostatinės faktoriaus sukūrimas jų genezės. Netolerancija ilgai stovint (eilės, laukimas yra transporto ir pan ...), SHARP atsistojus, palaipsniui plėtoti užpuolimo požymių alpuliuoti, pažymėtos hipotenzija blyškumas su nusilpusia impulso - visi šie veiksniai yra būdingi sinkopės ir lengvai aptinkami anamnezės.

Apniūmas yra labai retas horizontalioje kūno padėtyje ir niekada neįvyksta į svajonę (tuo pačiu metu jie yra įmanomi, kai naktį išlieka iš lovos). Ortostatinė hipotenzija gali būti lengvai aptikta ant pontinio stalo (pasyvus kūno padėties pakeitimas). Po to, kai pacientas buvo keletą minučių horizontalioje padėtyje, jis pasuktas į vertikalią padėtį. Per trumpą laiką sumažėja arterinis slėgis, širdies ritmas pakyla nepakankamai (arba visai nepadidėja), o pacientas gali silpnėti. Diagnostinių ortostatinių mėginių rezultatai visada rekomenduojami palyginti su kitais klinikiniais duomenimis.

Laikoma, kad hipotenzija yra postūmio, kai sistolinis kraujospūdis mažiausiai yra 30 mm Hg. Art. Perkeliant iš horizontalios į vertikalią padėtį.

Norėdami išsiaiškinti sinkopo pobūdį, norint pašalinti kardiogeninį sinkopą, būtina atlikti širdies tyrimą; Nustatyta diagnostinė vertė yra nustatyta Atttnerio bandyme, taip pat tokie metodai kaip miego sinuso suspaudimas, Valsalvos testas, 30 minučių stovint, reguliariai nustatant kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį.

Norint neįtraukti epilepsijos paroksizmo pobūdžio, būtina atlikti išsamų EEG tyrimą. Tokiu atveju nepaspecifiniai EEG pokyčiai per tarpinį laikotarpį arba konvulsinės pasirengimo ribos sumažėjimas nėra pakankamas epilepsijos diagnozavimo pagrindas. Tik esant klasikiniams epilepsijos reiškiniams EEG metu užpuolimo metu (pvz., Piko bangų kompleksas) galima diagnozuoti epilepsiją. Galutinį aptikimą gali padėti ankstyvas naktinio miego atėmimas arba miego poligrafinis tyrimas. Taip pat reikia prisiminti, kad epilepsija gali pasireikšti ne convulsive epileptic paroxysms. Testas su hiperventiliacija gali sukelti tiek paprastą (neurogeninę) sinkopą, tiek epilepsinį priepuolį. Valsalva manevras yra informatyviausi pacientams, sergantiems sinkopė įvyksta šlapinimasis, tuštinimasis, bettolepsii metu (kosulio apalpimas, kartais teka traukuliai) ir kitos sąlygos, įtraukiant trumpalaikį padidėjimą intratorakaliniuose spaudimą.

Lėtėja pulso dažnis daugiau kaip 10-12 per 1 minutę, kai Dagnini-Ashner testas rodo padidėjusį blauzdos nervo reaktyvumą (dažniausiai pacientams, sergantiems neurogenine sinkopu).

Smegenų sinuso masažas padeda nustatyti miego sinusų padidėjusį jautrumą (GKS sindromas). Tokiuose pacientuose atskleidžiama bloga pakabų ir ryšių tolerancija. Tokių asmenų gydytojo rankos užmūrio miego sinuso suspaudimas gali sukelti lipotomiją ar alpimą, mažinant kraujo spaudimą ir kitas vegetatyvines apraiškas.

Kaip minėta pirmiau, idiopatinė ortostatinė hipotenzija gali arba negali būti susijusi su specifine neurologine simptomatika (Parkinsonizmas, Shay Dragerer sindromas). Bet kokiu atveju, tai yra apibendrintas simpatinės nervų sistemos pažeidimas. Tuo pat metu ortostatiniai kraujotakos sutrikimai kliniškai reikšmingai užima vietą. Simptomai yra ryškesni ryte, taip pat po valgymo. Nuovargis pasireiškia karštu oru ir fiziniu krūviu, taip pat visose situacijose, kurios sukelia nepageidaujamą kraujo tūrio persiskirstymą.

Ortostatinė hipotenzija yra pagrindinis periferinių autonominių sutrikimų požymis. Antrą kartą jis gali pasireikšti amiloidoze, alkoholizmo, cukrinis diabetas, Guillain-Barre sindromo-, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, porfirija, karcinoma bronchų, raupsų ir kitų ligų.

Trūkumas adrenerginių poveikis ir, vadinasi, klinikinių požymių ortostatinės hipotenzijos yra įmanoma PICTURE Adisono ligos, kai kurias programas, farmakologiniai preparatai (ganglioplegic, antihipertenzinių vaistų, Dofaminomimetiki tipas Nacoma, madopara, Parlodel ir P. M.).

Ortostatiniai kraujo apytakos sutrikimai atsiranda ir su organine patologija širdies ir kraujagyslių. Taigi, apalpimas gali būti dažnai pasireiškimas trukdo aortos srovė, kai aortos stenozė, skilvelinė aritmija, tachikardija, virpėjimas ir T. D. Beveik kiekvienas pacientas su žymi aortos stenozė turi sistolinis ūžesys ir "kačių Purring" (šviesesnis paliesti stovint arba tokioje padėtyje, "A la jūsų").

Sympathektomija gali sukelti nepakankamą venų grįžimą ir dėl to ortostatinius kraujotakos sutrikimus. Toks pats ortostatinės hipotenzijos vystymosi mechanizmas pasireiškia naudojant ganglijaus blokatorių, kai kurių raminamųjų priemonių, antidepresantų ir anti-adrenerginių agentų. Numatoma silpninti kai kurias kraujo tūrio sumažėjimo sąlygas (anemija, ūminis kraujo netekimas, hipoproteinemija ir mažas plazmos tūris, dehidracija). Pacientams, turintiems esamą ar esamą kraujospūdžio trūkumą, svarbi diagnostikos reikšmė yra neįprasta tachikardija sėdint miegant. Iš ortostatinės hipotenzijos ir sinkopės su sutrikus kraujo tikimybė priklauso nuo kraujo kiekio prarastas, ir šio greičio praradimo, nuo baimės pacientą ir kraujagyslių sistemos būklę. Profesionaliuose donoruose, kurie nesijaudina venipunktūros ir kraujo netekimo, sinkopas vystosi tik tada, kai 15-20% tūrio atsigauna per 6 - 13 minučių. Daug dažniau sinkopė yra skausmo arba baimės prarasti kraują rezultatas. Rečiau sinkopo priežastis yra mechaninė obstrukcija venų grįžimui nėščioms moterims, kai ištempta gimda gali išspausti žemutinę venos kava su pacientu, kuris guli. Padėties koregavimas paprastai leidžia pašalinti simptomus. Sinokopė yra aprašyta su bradikardija dėl padidėjusio vagalo reflekso. Tokiu atveju yra širdies sustojimas ir sąmonės netekimas, kai nėra širdies ligos. Manoma, kad paskatos galėtų sukelti vegetacinės reakcijos gali ateiti iš įvairių organų, įcentrinis inervacija, kuri yra vaginalinio, trišakio, nervo ar stuburo. Sinkopė dėl to, kad padidintu nervo klajoklio reflekso gali sukurti slėgį obuolius, stemplės išsiplėtimas (pvz, rijimo sodos gėrimas) ištemptas tiesiosios žarnos ar makšties ištemptas. Bendras veiksnys čia tikriausiai yra visceralinis skausmas. Atropinas yra veiksminga priemonė, kaip užkirsti kelią padidėjusių vagių refleksų poveikiui.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ortostatinės hipotenzijos gydymas

Jei neurogeninių apalpimas gali būti sėkmingai gydomi psichotropinių Wegetotropona ir tvirtinamuosius priemonėmis (raminamųjų, antidepresantų, anticholinergikų, skalsių vaistai, stimuliatoriai, antihistamininių preparatų ir kt.) gydymo idiopatine ortostatine hipotenzija gydymas visada yra gana sunkus.

Ortostatinės hipotenzijos gydymui yra du principai. Vienas iš jų - apriboti garsą, kurį gali užimti kraujas, vertikalioje padėtyje, o kita - padidinti kraują, kuris užpildo šį garsą. Paprastai naudojamas kompleksinis gydymas. Yra parodyta vaistų, kurie gali padidinti endogeninį simpatinės nervų sistemos aktyvumą ir sukelti vazokonstrikciją (alfa-adrenomimetikus). Tačiau jų vartojimas yra susijęs su arterinės hipertenzijos ir kitų komplikacijų rizika. Tokie vaistiniai preparatai skirti atsargiai (pvz., Efedrinas), o kai kurie pacientai yra atleisti nuo šių vaistų derinio su MAO inhibitoriais (pvz., Į nialamidą įprastomis dozėmis) arba dihidroergotaminu. Parodytas beta blokatorius pindololis (vynmedis), kuris palankiai veikia širdies raumenis. Vartokite ir obzidaną (kad išvengtumėte periferinės vazodilatacijos). Tas pats turtas yra Nerukal ir Indometacinas. Parodyta turtinga dieta. Įveskite vaistus, kurie slopina druską (sintetinius fluorą turinčius kortikosteroidus), kofeiną, johimbiną, tiramino darinius. Apibūdinamas teigiamas širdies ritmo reguliatoriaus implantavimo rezultatas, kai širdies ritmas yra 100 per 1 min. Jie taip pat naudoja tvirtą apatinių galūnių, dubens juostos ir pilvo bangą, specialius pripučiamus kostiumus. Geras poveikis - plaukimas. Būtina rekomenduoti visą 4 vakarienę per dieną. Kai kurie ortostatinės hipotenzijos tipai (pavyzdžiui, sukelti dopaminomimetikai) užsienyje yra sėkmingai užkirstomi periferinių dopamino receptorių blokatoriaus pagalba - domperidonu. Taip pat yra pranešimų apie teigiamą mineralokortikoidų (DOXA), simpatomimetikų, L-dofa ir monoaminooksidazės inhibitorių derinį. Freestyle su ortostatine hipotenzija rekomenduojama miegoti su šiek tiek pakelta galva (5-20 laipsnių), o tai padeda sumažinti hipertenziją į priekinę padėtį, taip pat nakties diurezę. Kadangi rūkymo metu pakartotinai aprašytas patikimas neurologinių simptomų padidėjimas sergančiųjų Shay-Dragerer sindromu rūkyti, tokiems pacientams reikėtų primygtinai rekomenduoti nustoti rūkyti.