Autonominės nervų sistemos tyrimas

Daugeliu atvejų, norint įvertinti vegetacines funkcijas, pakanka išsamios paciento nusiskundimų ir anamnezinės informacijos apie urogenitalinės sferos ir tiesiosios žarnos funkciją, padidėjusio prakaitavimo, skubaus noro šlapintis, šlapimo nelaikymo ir erekcijos disfunkcijos (vyrams) analizės. Išsamesnis vegetacinės nervų sistemos tyrimas patartinas pacientams, turintiems atitinkamų nusiskundimų, taip pat sergant daugeliu polineuropatijų.

Kraujospūdis, širdies ritmas

• Ortostatinis testas skirtas įvertinti simpatinės nervų sistemos dalyvavimą vegetatyvinėje veiklos palaikymo sistemoje. Kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) matuojami pacientui gulint ir atsistojus. Kraujospūdis ir ŠSD dar kartą matuojami praėjus 3 minutėms po vertikalios padėties užėmimo. Esant normaliai vegetatyvinei veiklos palaikymui, ŠSD (30 kartų per minutę) ir sistolinis kraujospūdis (20 mm Hg) padidėja iš karto po perėjimo į vertikalią padėtį, o diastolinis kraujospūdis mažai kinta. Stovint, ŠSD gali padidėti 40 kartų per minutę, o sistolinis kraujospūdis gali sumažėti 15 mm Hg žemiau pradinio lygio arba išlikti nepakitęs; diastolinis kraujospūdis nesikeičia arba šiek tiek padidėja, palyginti su pradiniu lygiu. Nepakankama autonominė parama diagnozuojama, jei ortostatinis testas rodo, kad sistolinis kraujospūdis sumažėja 10 mm Hg ar daugiau iš karto po perėjimo į vertikalią padėtį arba 15 mm Hg ar daugiau stovint. Tokiu atveju reikėtų daryti prielaidą apie simpatinės nervų sistemos nepakankamumą ir ortostatinės arterinės hipotenzijos tikimybę. Per didelis autonominės nervų sistemos palaikymas diagnozuojamas, jei sistolinis kraujospūdis iškart po vertikalios padėties padidėja daugiau nei 20 mm Hg; arba jei širdies susitraukimų dažnis padažnėja daugiau nei 30 dūžių per minutę; arba jei stebimas tik izoliuotas diastolinio kraujospūdžio padidėjimas.

• Kumščio suspaudimo testas taip pat naudojamas vegetatyvinei aktyvumo palaikymui įvertinti. Pacientas 3 minutes spaudžia kumštį jėga, lygia 30 % maksimalios įmanomos jėgos (nustatomos dinamometru). Normaliomis sąlygomis diastolinis arterinis slėgis padidėja 15 mm Hg ar daugiau. Esant vegetaciniam nepakankamumui, tokio padidėjimo nėra.
• Gilaus kvėpavimo testas įvertina parasimpatinę nervų sistemą. Paciento prašoma giliai ir retai kvėpuoti (6 įkvėpimai per minutę). Gilus, retas kvėpavimas sveikam žmogui sulėtina pulsą mažiausiai 15 kartų per minutę. Sulėtėjimas mažiau nei 10 kartų per minutę rodo klajoklio nervų sistemos aktyvumo sumažėjimą.
• Akies obuolio spaudimo testas (Dagnini-Ashner) leidžia įvertinti parasimpatinės nervų sistemos reaktyvumą. Pirštų pagalvėlėmis spauskite ant nugaros gulinčio paciento akies obuolius, kol pajusite nedidelį skausmą. Tęskite poveikį 6–10 sekundžių. Paprastai testo pabaigoje paciento pulsas sulėtėja 6–12 kartų per minutę. Ryškesnis sulėtėjimas (vagalinė reakcija) rodo padidėjusį vegetacinį reaktyvumą, mažiau ryškus – sumažėjusį vegetacinį reaktyvumą. Reakcijos nebuvimas arba paradoksalus pulso padažnėjimas (iškreiptas vegetacinis reaktyvumas) rodo simpatinės nervų sistemos tonuso vyravimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prakaitavimas

Prakaitavimui įvertinti reikia apčiuopti odą. Abejotinais atvejais galima atlikti jodo-krakmolo testą. Paciento oda patepama jodo tirpalu etilo alkoholio ir ricinos aliejaus mišinyje (jodas - 1,5; ricinos aliejus - 10; etilo alkoholis - 90). Praėjus kelioms minutėms po džiovinimo, oda tolygiai pabarstoma krakmolo milteliais. Tada pacientui dirbtinai sukeliamas prakaitavimas (1 acetilsalicilo rūgšties tabletė per burną ir stiklinė karštos arbatos). Vietose, kur išsiskiria prakaitas, vyksta krakmolo reakcija su jodu ir atsiranda intensyvi tamsiai violetinė spalva. Vietos, kuriose neprakaituojama, lieka nenuspalvintos.

Šlapinimasis

Jei pacientas skundžiasi šlapinimusi, pirmiausia apčiuopiamas jo pilvas. Kai kuriais atvejais tai leidžia nustatyti išsipūtusią, perpildytą šlapimo pūslę. Šlapinimosi sutrikimų pobūdis paprastai nustatomas remiantis instrumentinio urodinaminio tyrimo (cistomanometrijos,uroflometrijos ) rezultatais.

Priekinės skilties pažeidimas, ypač abipusis, sumažina nusileidžiančiojo slopinamojo poveikio stuburo šlapinimosi centrui poveikį, kuris pasireiškia imperatyviu noru šlapintis ir šlapimo nelaikymu (centrinė neslopinta šlapimo pūslė). Išsaugomi šlapimo pūslės jautrumas ir jos prisipildymo pojūtis, šlapimo pūslės sfinkterių funkcija nesutrikdoma, nes jos stuburo inervacija nepažeista. Centrinė neslopinta šlapimo pūslė būdinga vyresnio amžiaus žmonėms ir taip pat pasitaiko esant difuziniam smegenų pažeidimui. Kognityviniai sutrikimai prisideda prie šlapinimosi sutrikimų.

Ūminis nugaros smegenų pažeidimas virš kryžkaulio segmentų (nugaros smegenų pažeidimas) sukelia stuburo šoką, kurio metu slopinama detrusoriaus funkcija ir perpildoma šlapimo pūslė. Gali pasireikšti „perpildymo šlapimo nelaikymas“. Tuomet, atsirandant kojų spazmiškumui, detrusorius taip pat tampa „spastiškas“ (hiperaktyvus) dėl suprasegmentinės slopinamosios kontrolės praradimo ir nepažeistų kryžkaulio segmentų bei jų vietinių refleksinių lankų atsipalaidavimo. Susidaro suprasakralinė šlapimo pūslė, arba automatinė refleksinė šlapimo pūslė, kuri nėra kontroliuojama valingai, funkcionuoja automatiškai (detrusorius refleksiškai susitraukia reaguodamas į prisipildymą) ir pasireiškia imperatyviu šlapimo nelaikymu. Šlapimo pūslės pilnumo jausmas ir jos jautrumas šlapinantis sumažėja arba išnyksta, nes nutrūksta kylantys jutimo takai nugaros smegenyse.

Pažeidus sakralinių segmentų (S2 _– S3 ₎ parasimpatinius neuronus arba jų aksonus (trauma, radikulomieloišemija, meningomielocelė), išsivysto šlapimo pūslės atonija, o jautrumas gali išlikti (infrakralinė šlapimo pūslė, motorinė paralyžinė šlapimo pūslė). Atsiranda šlapimo susilaikymas, šlapimo pūslė perpildyta šlapimu. Tokiu atveju galimas „perpildymo šlapimo nelaikymas“ arba paradoksinis šlapimo nelaikymas (ischuria paradoxa): pasireiškia ir šlapimo susilaikymo (šlapimo pūslė nuolat perpildyta ir pati neištuštėja) ir nelaikymo (šlapimas nuolat laša po lašo dėl mechaninio išorinio sfinkterio pertempimo) požymiai. Nuolatinis didelis likusio šlapimo kiekis šlapimo pūslėje yra susijęs su didele šlapimo takų infekcijos išsivystymo rizika.

Pažeidus periferinius nervus, inervuojančius šlapimo pūslę, arba užpakalines stuburo šaknis, ji deaferentuojasi. Ji praranda jautrumą ir tampa atoninė (periferinė ekstramedulinė šlapimo pūslė, sensorinė paralyžinė šlapimo pūslė). Ši šlapimo pūslės forma būdinga diabetinei autonominei polineuropatijai – tabes dorsalis. Prarandamas šlapimo pūslės prisipildymo pojūtis ir išnyksta šlapimo pūslės ištuštinimo refleksas, dėl ko ji perpildoma. Atsiranda perpildymo šlapimo nelaikymas. Nuolatinis likusio šlapimo buvimas šlapimo pūslėje yra susijęs su didele šlapimo takų infekcijos rizika.

„Autonominė“ šlapimo pūslė visiškai netenka bet kokios inervacijos (antrinis šlapimo pūslės ganglijų pažeidimas ilgai tempiant šlapimo pūslės sieneles). Šiuo atveju išsijungia intramuralinis refleksas, kuris užsidaro šlapimo pūslės sienelės lygyje ir yra sudėtingesnių refleksų sužadinimo pagrindas. Jutiminė informacija apie šlapimo pūslę tokiais atvejais negaunama, o šlapimo pūslės sienelė nesuvokia eferentinių impulsų, o tai pasireiškia šlapimo pūslės atonija ir šlapimo susilaikymu.

Meningealinis sindromas

Meninginiai simptomai pasireiškia esant smegenų dangalų uždegimui ( meningitui ), jų dirginimui išsiliejusiu krauju ( subarachnoidinė kraujavimas ), rečiau – esant egzogeninei ar endogeninei intoksikacijai ir padidėjusiam intrakranijiniam slėgiui (sergant smegenų augliais). Informatyviausi smegenų dangalų požymiai yra pakaušio raumenų sustingimas, Kernigo simptomas, Brudzinskio simptomai. Visi smegenų dangalų simptomai tiriami pacientui gulint ant nugaros.

• Norėdamas nustatyti pakaušio raumenų sustingimą, gydytojas uždeda paciento pakaušį ant rankos ir palaukia, kol kaklo raumenys atsipalaiduos. Tada jis atsargiai sulenkia paciento kaklą, priartindamas smakrą prie krūtinės. Paprastai, pasyviai lenkiant kaklą, smakras liečia krūtinę; sudirginant smegenų dangalus, kaklo raumenys įsitempia ir smakras nepasiekia krūtinės. Reikėtų nepamiršti, kad kaklo stuburo judesių amplitudės apribojimą gali sukelti kaklo slankstelių briauninių sąnarių artrozė (spondiloartrozė). Tačiau sergant spondiloartritu, kaklo lenkimas nėra taip smarkiai sutrikęs, o tuo pačiu metu labai apribota šoninė kaklo rotacija, kas nėra būdinga smegenų dangalų dirginimo sindromui. Sunkus kaklo raumenų sustingimas galimas ir sergant Parkinsono liga, tačiau toliau švelniai spaudžiant pakaušį, kaklas gali būti sulenktas iki galo, nors pacientas gali jausti nedidelį diskomfortą.
• Kernigo simptomas: paciento koja sulenkta stačiu kampu klubo ir kelio sąnariuose, po to ištiesinta kelio sąnaryje. Kai sudirgę smegenų dangalai, jaučiama blauzdos lenkiamųjų raumenų įtampa, dėl kurios kojos ištiesinti neįmanoma.
• Brudzinskio simptomai: bandant pasyviai pakreipti paciento galvą link krūtinės, atsiranda klubo ir kelio sąnarių lenkimas (viršutinis Brudzinskio simptomas); panašų apatinių galūnių judėjimą sukelia ir spaudimas gaktos simfizei (vidurinis Brudzinskio simptomas); panašus lenkimo judesys kontralateralinėje apatinėje galūnėje atsiranda atliekant Kernigo testą (apatinis Brudzinskio simptomas).