Osteoartrito laboratorinė diagnostika

Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems osteoartritu, kraujo ir šlapimo tyrimai nepakinta, išskyrus sinovito atvejus su reikšmingu išsiliejimu, kai gali padidėti ESR, hipergamaglobulinemija, padidėti ūminės fazės rodiklių – CRP, fibrinogeno ir kt. – lygis. Tiriant sinovinį skystį, reikšmingų skirtumų nuo įprastų rodiklių nenustatyta.

Pastaraisiais metais intensyviai ieškoma galimų sąnarinių audinių (daugiausia kremzlės ir kaulo) degradacijos ir atsistatymo biologinių žymenų (BM). BM turėtų atspindėti šiuos dinaminius pokyčius, būti osteoartrozės prognozės prognozuotoju ir patogenezinio gydymo veiksmingumo žymenimis. Naujų ir išsamesnių žinomų biologinių žymenų tyrimų atradimas leis geriau suprasti osteoartrozės patogenezės mechanizmus. Tačiau pagrindinis kremzlės metabolizmo biologinių žymenų naudojimo uždavinys yra įvertinti vaistų chondroprotekcines savybes ir stebėti gydymą vaistais, priklausančiais DMO AD grupei – „ligą modifikuojantiems“.

Sergant osteoartritu, patologiniai pokyčiai daugiausia pasireiškia sąnarinėje kremzlėje, taip pat subchondriniame kaule, sinovinėje membranoje ir kituose minkštuosiuose sąnario audiniuose. Kadangi mūsų galimybės tiesiogiai ištirti šias struktūras yra ribotos, svarbiausi biologinių žymenų rinkimo šaltiniai yra kraujas, šlapimas ir sinovinis skystis.

Šlapimo tyrimas yra pats tinkamiausias, nes jame nedalyvauja jokios invazinės procedūros. Mūsų nuomone, ideali medžiaga tyrimui yra kasdienis šlapimas. Rytinės šlapimo dalies analizė būtų tinkamesnė, tačiau jos naudojimo galimybė grindžiama tik tuo, kad šio tipo analizė naudojama biologiniams kaulų metabolizmo žymenims osteoporozės metu nustatyti: žinoma, kad biologiniai žymenys yra veikiami cirkadinių ritmų, o didžiausia kaulų metabolizmo biologinių žymenų koncentracija yra naktį. Šiuo metu literatūroje nėra informacijos apie minkštųjų audinių, kremzlės biologinių žymenų cirkadinius ritmus, todėl galutinis sprendimas dėl tinkamo šlapimo tyrimo pasirinkimo bus priimtas atlikus atitinkamus tyrimus.

Kraujo tyrimai yra įprasti klinikiniai tyrimai. Kai kurie biologiniai žymenys kraujyje jau nustatomi, pavyzdžiui, ūminės fazės indeksai, o kiti gali būti įtraukti į standartinį biocheminių tyrimų sąrašą artimiausiu metu. Kiekvienam biologiniam žymeniui būtina nurodyti, kuriame kraujo komponente jis turėtų būti nustatytas – plazmoje ar serume. Tyrimų rezultatai rodo, kad biologinių žymenų koncentracija kraujo plazmoje labai skiriasi nuo koncentracijos serume. Paprastai biologiniai žymenys nustatomi kraujo serume. Pasak V. Rayan ir kt. (1998), biologinių žymenų koncentracijos kraujyje, paimtame iš venos šalia pažeisto sąnario, ir iš tolimesnės venos, skiriasi. Šie duomenys rodo, kad reikia standartizuoti kraujo mėginių ėmimą biologiniams žymenims tirti.

Pasak LJ Attencia ir kt. (1989), suaugusiojo sinovinių sąnarių kremzlė sudaro tik 10 % visos hialininės kremzlės masės organizme, įskaitant tarpslankstelinius diskus. Taigi, biologinių žymenų nustatymas kraujyje ir šlapime atspindi sisteminį metabolizmą, o ne vietinius pokyčius osteoartrozės pažeistame sąnaryje. Sinovinis skystis yra arčiausiai patologinio židinio osteoartrozės atveju ir tikriausiai tiksliausiai atspindi pažeistame sąnaryje vykstančius procesus. Biologinių žymenų koncentracija sinoviniame skystyje gali būti žymiai didesnė nei kraujyje, todėl ją lengviau nustatyti. Pavyzdžiai: agrekano epitopas 846 – sinoviniame skystyje jo yra 40 kartų daugiau nei kraujo serume, kremzlės oligomeriniai matricos baltymai (COMP) – 10 kartų daugiau nei kraujo serume. Sinoviniame skystyje esantys skilimo produktai tiksliau atspindi katabolinius procesus sąnarinėje kremzlėje. Molekulių nutekėjimas iš sinovinio skysčio per vietinę limfinę sistemą gali sumažinti jų dydį ir netgi sukelti jų sunaikinimą.

Nepaisant sinovinio skysčio surinkimo technikos invazyvumo, susijusio su daugybe galimų komplikacijų, biologinių žymenų nustatymo vertė yra akivaizdi. Siekiant išvengti problemų su vadinamuoju sausu sąnariu, prieš pat skysčio surinkimą į sąnarį galima suleisti 20 ml izotoninio NaCl tirpalo. Iškart po izotoninio tirpalo injekcijos pacientas turėtų 10 kartų sulenkti ir ištiesti galūnę sąnaryje, o po to greitai išsiurbti praskiestą sinovinį skystį. Pasak EM-JA Thonar (2000), toks sinovijos praskiedimas veikia medžiagų apykaitą sąnarinėje kremzlėje. Tačiau FC Robion ir kt. (2001) tyrimo rezultatai rodo, kad pakartotinis arklių kelio sąnarių plovimas nesukelia reikšmingų kremzlės metabolizmo pokyčių. Šie duomenys tikrai reikalauja patvirtinimo. Todėl kiekvienam biologiniam žymeniui ikiklinikinių tyrimų su gyvūnais etape turi būti nustatytas sąnario plovimo poveikis jo koncentracijos pokyčiams.

Kitas svarbus punktas – nustatyti kiekvieno biologinio žymens pusinės eliminacijos laiką sinoviniame skystyje ir kraujyje. Neturint tokių duomenų, bus sunku interpretuoti tyrimų rezultatus. Paprastai biologiškai aktyvių medžiagų pusinės eliminacijos laikas kraujyje yra trumpesnis nei kitose skystose terpėse dėl efektyvaus klirenso kepenyse ir inkstuose. Todėl kiekvienam biologiniam žymeniui taip pat būtina nustatyti eliminacijos kelią. Taigi, III tipo kolageno N-propeptidas išsiskiria per kepenis receptorių sukeltos endocitozės būdu, o neglikozilinti kolageno fragmentai išsiskiria daugiausia su šlapimu, kaip ir osteokalcinas. Kepenų skiltelių sinusų endotelio ląstelėse yra glikozaminoglikanų receptorių, todėl hialurono rūgštis ir proteoglikanai pašalinami per kepenis. Hialurono rūgšties pusinės eliminacijos laikas kraujyje yra 2–5 minutės. Sinovitas gali pagreitinti biologinių žymenų pašalinimą iš sąnarių, nors tyrimas su triušiais reikšmingų proteoglikanų klirenso skirtumų su sinovitu ar be jo nenustatyta. Todėl reikia ištirti uždegimo poveikį biologinių žymenų koncentracijos pokyčiams kūno skysčiuose.

Inkstai selektyviai filtruoja biologinius žymenis. Taigi, glikozaminoglikanai, turintys didelį neigiamą krūvį, gali neprasiskverbti pro inkstų pamatinę membraną, o glikozaminoglikanai, tokie kaip chondroitinas-6-sulfatas ir chondroitinas-4-sulfatas, aptinkami šlapime.

Be patologijos (ypač osteoartrito), biologinių žymenų koncentraciją organizmo skysčiuose gali paveikti ir keli veiksniai:

1. Cirkadiniai ritmai buvo tirti tik nedideliam skaičiui biologinių žymenų. Jie buvo tirti kaulų metabolizmo žymenims. Taigi, didžiausia osteokalcino koncentracija būna naktį, o kolageno skersinių jungčių – ryte – 8 valandą. Reumatoidinio artrito atveju IL-6 aktyvumo pikas taip pat būna naktį (apie 2 valandą) ir anksčiau nei osteokalcino. Šie duomenys yra įdomūs, atsižvelgiant į IL-6 dalyvavimą uždegime ir kaulinio audinio fiziologijoje. Priešingai, TNF-α neturi cirkadinių ritmų. Tačiau šio citokino receptoriai gali jiems paklusti.
2. Peristaltika. Hialurono rūgštį sintetina sinovijos ląstelės (kaip ir daugelis kitų ląstelių) ir ji yra potencialus sinovito žymuo sergant osteoartritu ir reumatoidiniu artritu. Tačiau didžiausia hialuronato koncentracija yra žarnyno limfinėje sistemoje. Nenuostabu, kad cirkuliuojančios hialurono rūgšties koncentracija gali padidėti pavalgius. Todėl kraujo mėginiai biologiniams žymenims nustatyti turėtų būti imami tuščiu skrandžiu arba praėjus 3 valandoms po valgio. Taip pat reikia ištirti peristaltikos poveikį biologinių žymenų kiekiui kraujyje.
3. Fizinis aktyvumas ryte po miego padidina hialurono rūgšties, MMP-3 ir keratano sulfato epitopo koncentraciją sveikų asmenų kraujyje. Fizinis aktyvumas gali pakeisti kai kurių žymenų koncentraciją tiek sinoviniame skystyje, tiek kraujo serume. Toks padidėjimas yra ryškesnis pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, be to, biologinių žymenų koncentracija koreliuoja su šių pacientų klinikine būkle.
4. Kepenų ir inkstų ligos. Kepenų cirozė sukelia reikšmingą hialurono rūgšties kiekio serume padidėjimą ir tikriausiai veikia proteoglikanų eliminaciją. Yra žinoma, kad inkstų ligos veikia osteokalcino koncentraciją. Šis klausimas taip pat reikalauja išsamesnių tyrimų.
5. Amžius ir lytis. Augimo metu augimo plokštelių ląstelių aktyvumas didėja, o tai lydi skeleto biologinių žymenų koncentracijos padidėjimą kraujo serume. Pavyzdys yra agrekanų fragmentų ir II tipo kolageno koncentracijos padidėjimas augančių gyvūnų periferiniame kraujyje ir šlapime. Todėl sunku interpretuoti biologinių žymenų analizės rezultatus vaikams ir paaugliams, sergantiems raumenų ir kaulų sistemos ligomis. Daugelio biologinių žymenų koncentracija padidėjo senstant. Vyrams biologinių žymenų koncentracija kremzlėje ir kauliniame audinyje gerokai viršija moterų koncentraciją. Be to, moterims menopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu galima tikėtis kremzlės metabolizmo biologinių žymenų koncentracijos pokyčių, panašių į tuos, kurie stebimi kauliniame audinyje.
6. Chirurginės procedūros taip pat gali paveikti biologinių žymenų lygius, ir šis poveikis gali trukti kelias savaites.

Osteoartrozės biologinių žymenų koncepcija pagrįsta prielaida, kad jie atspindi tam tikrus medžiagų apykaitos procesų aspektus sąnarių audiniuose. Tačiau ryšys tarp biologinių žymenų koncentracijos organizmo skysčiuose ir kremzlės, sinovijos ir kitų audinių metabolizmo pasirodė esąs labai sudėtingas.

Pavyzdžiui, sąnarinės kremzlės ECM degradacijos žymenų koncentracija sinoviniame skystyje gali priklausyti ne tik nuo pačios matricos degradacijos laipsnio, bet ir nuo kitų veiksnių, tokių kaip molekulinių fragmentų pašalinimo iš sinovijos laipsnis, kuris jau buvo minėtas aukščiau, taip pat nuo sąnaryje likusio kremzlės audinio kiekio.

Nepaisant minėtų faktų, biologinių žymenų koncentracija sinoviniame skystyje paprastai koreliuoja su sąnarinės kremzlės ECM molekulių metabolizmu. Pavyzdžiui, agrekano fragmentų, epitopo 846, COMB ir kolageno II C-propeptido koncentracijos pokyčiai sinoviniame skystyje po sąnario pažeidimo ir osteoartrozės vystymosi metu atitinka agrekano, COMB ir kolageno II metabolizmo intensyvumo pokyčius eksperimentiniuose osteoartrozės modeliuose su gyvūnais / in vivo ir pacientų, sergančių osteoartroze, sąnarinėje kremzlėje / ir in vitro.

Specifinių molekulinių fragmentų šaltinių identifikavimas yra sudėtingas procesas. Padidėjęs molekulinių fragmentų išsiskyrimas gali atsirasti tiek dėl bendro degradacijos procesų padidėjimo, kurių nekompensuoja sintezės procesai, tiek dėl padidėjusio degradacijos, tuo pačiu metu padidinus tų pačių ECM molekulių sintezės intensyvumą; pastaruoju atveju ECM molekulių koncentracija nekinta. Todėl būtina ieškoti žymenų, specifinių degradacijai ir sintezei. Pirmojo pavyzdys yra agrekano fragmentai, o antrojo – kolageno 11 C-propeptidas.

Net jei biologinis žymuo yra susijęs su konkrečiu metabolizmo aspektu, būtina atsižvelgti į šio proceso specifines ypatybes. Pavyzdžiui, identifikuoti fragmentai gali susidaryti dėl de novo susintetintos molekulės, kuri dar neintegravosi į funkcinę ECM, molekulės, kuri ką tik integruota į ECM, ir galiausiai nuolatinės ECM molekulės, kuri yra svarbi subrendusios matricos funkcinė dalis, skaidymo. Kita problema yra specifinės matricos zonos (periląstelinės, teritorinės ir tarpteritorinės matricos), kuri buvo biologinių žymenų, aptiktų sinoviniame skystyje, kraujyje ar šlapime, šaltinis, apibrėžimas. In vitro tyrimai rodo, kad metabolizmo intensyvumas atskirose sąnarinės kremzlės ECM zonose gali skirtis. Tam tikrų epitopų, susijusių su chondroitino sulfato sulfacija, tyrimas gali padėti nustatyti de novo susintetintų agrekanų molekulių populiaciją.

Galima daryti prielaidą, kad normaliai kremzlės išorinėje matricoje (EKM) esančių molekulių fragmentų atsiradimas sinoviniame skystyje yra susijęs su kremzlės matricos metabolizmu. Tačiau taip yra ne visada, nes tai priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo to, kiek tam tikros molekulės koncentracija sąnarinėje kremzlėje viršija koncentraciją kituose sąnario audiniuose ir kiek jos metabolizmo intensyvumas kremzlėje viršija koncentraciją kituose sąnario audiniuose. Taigi, bendra agrekano masė sąnarinėje kremzlėje žymiai viršija, pavyzdžiui, kelio sąnario menisko masę, o bendra COMB masė menisko masėje praktiškai nesiskiria nuo sąnarinės kremzlės masės. Tiek chondrocitai, tiek sinovocitai gamina stromeliziną-1, tačiau bendras ląstelių skaičius sinovinėje membranoje viršija ląstelių skaičių kremzlėje, todėl didelė dalis stromelizino-1, esančio sinoviniame skystyje, greičiausiai yra sinovinės kilmės. Taigi, nustatyti konkretų biologinių žymenų šaltinį yra itin sunku ir dažnai neįmanoma.

Tiriant biologinius žymenis kraujo serume ir šlapime, iškyla problema, kaip nustatyti galimą jų ekstrasąnarinį šaltinį. Be to, esant monosąnarinei žalai, pažeisto sąnario išskiriami biologiniai žymenys gali susimaišyti su sveikų sąnarių, įskaitant kontralateralinius, išskiriamais žymenimis. Sąnarinė kremzlė sudaro mažiau nei 10 % visos hialininės kremzlės masės organizme. Taigi, biologinių žymenų nustatymas kraujyje ir šlapime gali būti labiau pagrįstas esant polisąnarinėms, arba sisteminėms, ligoms (osteoartrozės atveju – esant generalizuotai osteoartritui).

Biologinių žymenų reikalavimai priklauso nuo to, ar jie naudojami kaip diagnostinis, prognostinis, ar vertinamasis tyrimas. Pavyzdžiui, diagnostinis tyrimas nustato skirtumus tarp sveikų asmenų ir pacientų, sergančių osteoartritu, kurie išreiškiami tyrimo jautrumu ir specifiškumu. Prognozinis tyrimas identifikuoja asmenis kohortoje, kuriems liga greičiausiai sparčiai progresuos. Galiausiai, vertinamasis tyrimas pagrįstas žymens gebėjimu stebėti pokyčius laikui bėgant individualaus paciento organizme. Be to, biologiniai žymenys gali būti naudojami pacientų jautrumui konkrečiam vaistui nustatyti.

Iš pradžių buvo manoma, kad biologiniai žymenys gali būti naudojami kaip diagnostiniai tyrimai, padedantys atskirti osteoartrozės pažeistą sąnarį nuo sveiko, taip pat atlikti diferencinę diagnostiką su kitomis sąnarių ligomis. Taigi, keratano sulfato koncentracijos nustatymas kraujo serume buvo laikomas generalizuotos osteoartrozės diagnostiniu tyrimu. Tačiau vėlesni tyrimai parodė, kad šis biologinis žymuo gali atspindėti kremzlės proteoglikanų irimą tik kai kuriais atvejais. Paaiškėjo, kad biologinių žymenų koncentracijos kraujo serume priklauso nuo tiriamojo amžiaus ir lyties.

Tariami sąnario audinių metabolizmo biologiniai žymenys sinoviniame skystyje ir kraujo serume pacientams, sergantiems osteoartritu

Biologinis žymuo	Procesas	Sinoviniame skystyje (nuorodos)	Kraujo serume (nuorodos)
1. Kremzlė
Agrekanas
Pagrindinių baltymų fragmentai	Agrekanų skaidymas	Lohmander LS. ir kt., 1989; 1993	Thonar EJMA ir kt., 1985; Campion GV ir kt., 1989; MehrabanF. ir kt., 1991; Spector TD ir kt., 1992; Lohmander LS., Thonar EJ-MA, 1994; Poole AR ir kt., 1994) t (Poole AR ir kt., 1994)
Pagrindiniai baltymų epitopai (skilimo zonai būdingi neoepitopai)	Agrekanų skaidymas	Sandy JD ir kt., 1992; LohmanderLS. ir kt., 1993; LarkM.W. ir kt., 1997 m
Keratoninių sulfatų epitopai	Agrekanų skaidymas	Campion GV ir kt., 1989; Belcher C ir kt., 1997
Chondroitino sulfatų epitopai (846, ЗВЗ, 7D4 ir DR.)	Agrekanų sintezė / skaidymas	Poole AR ir kt., 1994; HazellP.K. ir kt., 1995; Slater RR Jr ir kt., 1995; Plaas AHK ir kt., 1997; 1998 m.; Lohmander LS. ir kt., 1998 m
Chondroitino-6 ir chondroitino-4 sulfatų santykis	Agrekanų sintezė / skaidymas	Shinme iM. ir kt. 1993
Maži proteoglikanai	Mažų proteoglikanų skaidymas	Witsch-PrehmP. ir kt., 1992
Kremzlės matricos baltymai
HOMP	HOMP degradacija	Saxne T., Heinegerd D., 1992"; LohmanderLS. ir kt., 1994; Petersson IF ir kt., 1997	Sharif M. ir kt., 1995
Kremzlės kolagenai
II tipo kolageno C-propeptidas	Kolageno II sintezė	ShinmeiM. ir kt., 1993; YoshiharaY. ir kt., 1995; LohmanderLS. ir kt., 1996 m
II tipo kolageno alfa grandinės fragmentai	Kolageno II skaidymas	Hollander AP ir kt., 1994; Billinghurst RC ir kt., 1997; AtleyLM. ir kt., 1998 m
MMP ir jų inhibitoriai	Sintezė ir sekrecija	Iš sinovijos ar sąnarinės kremzlės?
II. Meniskai
HOMP	HOMP degradacija	Iš sąnarinės kremzlės, menisko ar sinovijos?
Maži proteoglikanai	Mažų proteoglikanų skaidymas
III. Sinovinė membrana
Hialurono rūgštis	Hialurono rūgšties sintezė		Goldberg RL ir kt., 1991; Hedin P.-J. ir kt., 1991; Sharif M. ir kt., 1995
MMP ir jų inhibitoriai
Stromelizinas (MMP-3)	MMP-3 sintezė ir sekrecija	LohmanerLS ir kt., 1993	ZuckerS. ir kt., 1994; YoshiharaY. ir kt., 1995 m
Intersticinė kolagenazė (MMP-1)	MMP-1 sintezė ir sekrecija	Clark IM ir kt., 1993; Lohmander LS ir kt., 1993	Manicourt DH ir kt., 1994
TIMP	TIMP sintezė ir sekrecija	Lohmander LS. ir kt., 1993; Manicourt DH ir kt., 1994 m	Yoshihara Y. ir kt., 1995 m
III tipo kolageno N-propeptidas	Kolageno III sintezė / skaidymas	Sharif M. ir kt., 1996	Sharif M. ir kt., 1996

Nemažai tyrimų parodė agrekanų fragmentų, HOMP ir MMP bei jų inhibitorių koncentracijų skirtumus sveikų savanorių, pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, reaktyviuoju artritu ar osteoartroze, kelio sąnarių skystyje. Nepaisant to, kad autoriai parodė reikšmingus biologinių žymenų vidutinių koncentracijų skirtumus, duomenų interpretavimas yra sudėtingas, nes lyginamoji analizė buvo profilinė ir retrospektyvi. Šių testų prognostinės savybės turi būti patvirtintos perspektyviniais tyrimais.

Biologiniai žymenys gali būti naudojami ligos sunkumui arba patologinio proceso stadijai įvertinti. Osteoartrozės atveju ligos sunkumas ir jos stadijos vertinamos pagal rentgeno tyrimų, artroskopijos rezultatus, taip pat pagal skausmo sindromo sunkumą, pažeistų sąnarių funkcijos apribojimą ir paciento funkcinį pajėgumą. L. Dahlberg ir kt. (1992) bei T. Saxne ir D. Heinegard (1992) pasiūlė naudoti kai kuriuos sąnarinės kremzlės metabolizmo molekulinius žymenis papildomam osteoartrozės stadijų apibūdinimui. Tačiau norint įdiegti tokius biologinius žymenis medicinos praktikoje, būtini tolesni tyrimai šia kryptimi.

Yra pranešimų apie galimą biologinių žymenų naudojimą kaip prognostinius tyrimus. Pavyzdžiui, buvo įrodyta, kad hialurono rūgšties (bet ne keratano sulfato) koncentracija pacientų, sergančių kelio osteoartritu, serume tyrimo pradžioje rodo gonartrozės progresavimą per 5 stebėjimo metus. Toje pačioje pacientų populiacijoje buvo parodyta, kad padidėjusi COMB koncentracija pacientų, sergančių gonartritu, serume per pirmuosius metus nuo tyrimo pradžios buvo susijusi su radiologine progresavimu per 5 stebėjimo metus. Biologinių žymenų tyrimai pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, parodė, kad COMB, epitopo 846, chondroitino sulfato, koncentracija serume yra susijusi su greitesne ligos progresavimu. Šie rezultatai, gauti mažose pacientų grupėse, dažnai neparodo ryšio tarp biologinių žymenų lygio ir ligos progresavimo stiprumo, t. y. reikalingi tolesni tyrimai, perspektyvūs ir su didesnėmis pacientų grupėmis.

TD Spector ir kt. (1997) nustatė nedidelį CRP serumo padidėjimą pacientams, sergantiems ankstyva osteoartrito stadija, ir pranešė, kad CRP gali būti osteoartrito progresavimo prognozavimo veiksnys. Šiuo atveju CRP padidėjimas atspindi sąnario audinių pažeidimo procesus ir gali būti susijęs su hialurono rūgšties kiekio padidėjimu, kuris taip pat rodo ligos progresavimą. Gali būti, kad sinovijos membrana yra atsakinga už didžiąją dalį serume nustatytos hialurono rūgšties, o tai rodo lengvo sinovito buvimą. Padidėjusi stromelizino MMP koncentracija sinovijos skystyje ir serume pacientams, sergantiems osteoartritu ir patyrusiems sąnarių traumą, taip pat gali būti susijusi su lengvu sinovitu.

Galiausiai, biologiniai žymenys gali būti naudojami kaip veiksmingumo kriterijai klinikiniuose vaistų tyrimuose, taip pat patogenetiniam gydymui stebėti. Tačiau yra dvi tarpusavyje susijusios problemos: vaistų, turinčių įrodytas „struktūrą modifikuojančias“ arba „ligą modifikuojančias“ savybes, trūkumas daugiausia susijęs su patikimų biologinių žymenų trūkumu, ir atvirkščiai, specifinių sąnarių audinių metabolizmo žymenų trūkumas daugiausia susijęs su kontroliuojamų vaistų tyrimų šiose grupėse trūkumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]