Otogeninis smegenėlių abscesas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Remiantis XX a. antrosios pusės apibendrinta statistika, 98 % pūlingų smegenėlių ligų atsiranda dėl otogeninio smegenėlių absceso.

Ligos patogenezėje išskiriami šie infekcijos keliai:

1. Labirintinį taką (60 %) dažniausiai sukelia pūlingos infekcijos židinys užpakaliniame pusapvaliame kanale; rečiau infekcija plinta per vestibiuliarinį akveduką ir per endolimfinį maišelį, dar rečiau – per užpakalinį pusapvalį kanalą ir veido kanalą;
2. hematogeninis kelias yra antras pagal dažnumą infekcijos kelias otogeninio smegenėlių absceso išsivystyme; dažniausiai infekcija plinta per venas, susijusias su riestiniais ir petrozaliniais sinusais; arterinis infekcijos kelias yra itin retas;
3. išilgai (per tęstinumą); šis kelias susidaro paūmėjus lėtiniam pūlingam vidurinės ausies procesui, besivystančiam mastoidinio proceso ląstelėse, giliosiose tarpląstelinėse ir retrolabirintinėse ląstelėse, patologiniame procese dalyvaujant užpakalinės kaukolės duobės smegenų dangalams.

Patologinė anatomija. Otogeninis smegenėlių abscesas gali būti smegenėlių viduje, nepažeidžiant jų žievės; esant paviršinei absceso lokalizacijai, jis yra smegenėlių pilkojoje ir iš dalies baltojoje medžiagoje ir, kaip taisyklė, susisiekia su pagrindiniu infekcijos židiniu per „kojinės fistulę“. Otogeninis smegenėlių abscesas gali būti pavienis arba daugybinis, jo dydis svyruoja nuo lazdyno riešuto iki graikinio riešuto. Jo kapsulės tankį lemia ligos trukmė – nuo silpnai diferencijuotos ir trapios šviežiais atvejais iki smarkiai sustorėjusios ir stiprios senuose abscesuose.

Otogeninio smegenėlių absceso simptomai. Pradinis otogeninio smegenėlių absceso laikotarpis yra užmaskuotas pagrindinės ligos klinikinio vaizdo ir trunka maždaug nuo pirmosios pūlingo proceso vidurinėje ausyje paūmėjimo savaitės pabaigos iki 8 savaičių, pasireiškiant tik bendrais infekcinio proceso požymiais. Šiuo laikotarpiu nėra lengva įtarti otogeninio smegenėlių absceso atsiradimą, ir tik antroje laikotarpio pusėje tai tampa įmanoma, kai patyręs neurologas atlieka išsamų paciento tyrimą.

„Šviesos“ intervalo laikotarpis sukuria pasveikimo iliuziją, jis gali trukti kelias savaites. Per šį laiką paciento būklė yra patenkinama, gali būti pastebėti tik kai kurie judėjimo sutrikimai absceso pusėje.

Piko periodui būdingi bendri toksiniai, hidrocefaliniai ir židininiai sindromai. Ankstyviausi ir ryškiausi požymiai yra padidėjusio intrakranijinio slėgio požymiai. Galvos skausmas lokalizuotas pakaušio srityje, dažnai pasireiškia vėmimas, galvos svaigimas ir sąmonės netekimas; 20–25 % atvejų stebima bradikardija ir regos nervo užgulimas. Židinio simptomams būdingas rijimo sutrikimas, dizartrija, patologinių refleksų atsiradimas, hemiplegija, galvinių nervų paralyžius ir savaiminis smegenėlių nistagmas. Smegenėlių simptomus dažnai lydi:

1. eisenos sutrikimo požymiai („girtas eisenos būdas“ – netvarkingas svirduliavimas su polinkiu griūti atgal ir link pažeistos vietos);
2. valingų judesių sutrikimai (tyčinis drebulys rodymo bandymų metu, hipermetrija, adiadochokinezija, skannuota kalba ir kt.);
3. Vestibiuliariniai sutrikimai gali pasireikšti periferiniais ir centriniais simptomais.

Periferiniai simptomai atsiranda, kai pirminis infekcijos židinys yra ausies labirinte (užpakaliniame pusapvaliame kanale), vėliau jie pasirodo prieš smegenėlių otogeninį abscesą ir pasireiškia savaiminiu vertikaliu nistagmu į viršų pradinėje serozinio labirintito stadijoje, pūlingo labirintito atveju – žemyn arba įstrižai arba horizontaliai rotaciniu (žiediniu) savaiminiu nistagmu sveiko labirinto link. Išjungus labirintą, jam atliekamas kalorinis testas (biterminis kalorinis testas) savaiminio nistagmo pokyčių nesukelia, o tas pats testas, jei šalta, savaiminio nistagmo intensyvumą sumažina, o esant karščio testui – padidina. Šie savaiminio nistagmo pokyčiai rodo jo periferinę, t. y. labirintinę, genezę. Tuo pačiu metu atsiranda harmoniniai judesių koordinacijos testų sutrikimai, sisteminis galvos svaigimas, atitinkantis savaiminio nistagmo kryptį ir komponentus, bei vestibuliarinės-vegetacinės reakcijos. Centriniai vestibuliariniai sutrikimai (labirintito nebuvimas!) atsiranda suspaudžiant smegenų kamieną toje srityje, kur yra vestibuliariniai branduoliai, t. y. dėl padidėjusio slėgio užpakalinėje kaukolės duobėje, kurį gali sukelti smegenų skysčio takų užsikimšimas ir smegenėlių spaudimas pailgosioms smegenims. Šiuo atveju savaiminis nistagmas yra centrinio pobūdžio ir kinta, kai ausies labirintas drėkinamas tik šaltais arba karštais kaloriniais dirgikliais (savaiminio nistagmo krypties pokyčiai).

Galutiniu laikotarpiu sustiprėja bulbariniai simptomai, pasireiškiantys širdies ir kvėpavimo veiklos sutrikimais, disfagija, dizartrija, uodegos grupės nervų ir MMU nervų pažeidimais, įskaitant veido nervo paralyžių, veido hiperesteziją, ragenos ir vyzdžių refleksų išnykimą pažeistoje pusėje. Mirtis ištinka nuo vazomotorinių ir kvėpavimo centrų paralyžiaus, kurį sukelia smegenų edema ir pailgųjų smegenų išvarža į didžiąją angą.

Prognozė nustatoma pagal tuos pačius kriterijus kaip ir smilkininės-pajuostės srities otogeninio absceso atveju, tačiau ji yra rimtesnė dėl to, kad smegenėlių otogeninis abscesas susidaro šalia gyvybinių smegenų kamieno centrų ir, laiku neatpažintas, gali sukelti staigią pailgųjų smegenų užsikimšimą ir staigią mirtį nuo kvėpavimo sustojimo ir širdies veiklos nutrūkimo.

Otogeninio smegenėlių absceso diagnozė yra sudėtinga pradinėje stadijoje, kai smegenėlių simptomai nėra ryškūs, o bendra paciento būklė ir vietiniai uždegiminiai reiškiniai smilkinkaulyje užmaskuoja otogeninio smegenėlių absceso pradžios požymius. Paprastai otogeninio smegenėlių absceso diagnozė nustatoma piko metu, remiantis triada – galvos svaigimu, savaiminiu nistagmu, žvairumu kartu su būdingais smegenėlių simptomais.

Šiuo metu pagrindiniai instrumentiniai smegenų absceso diagnostikos metodai yra MRT ir KT, kurie pasižymi didele skiriamąja geba nustatant absceso vietą, dydį ir struktūrą, pavyzdžiui, jo kapsulės tankį ar ertmės turinį. Nesant šių metodų, naudojamas kaukolės ir smegenų apžvalginis ir tomografinis rentgeno tyrimas, smilkinkaulių rentgenografija pagal Schullerį, Mayerį ir Stenversą, taip pat kai kurios ašinės projekcijos, leidžiančios įvertinti kaukolės ir smegenų pamatinių dalių būklę. Galima naudoti ir kitus smegenų tyrimo metodus, tokius kaip EEG, ultragarsinė diagnostika, reoencefalografija, angiografija, ventrikulografija, tačiau pradėjus taikyti MRT ir KT, šie metodai išlaikė tik pagalbines funkcijas.

Diferencinė diagnozė atliekama tarp smilkininės skilties absceso, labirintito, endolimfinės maišelio empiemos (vadinamojo retrolabirinto absceso) ir otogeninės hidrocefalijos:

• su labirintitu nėra padidėjusio intrakranijinio slėgio ir smegenų skysčio pokyčių požymių, tačiau yra aiškių vestibuliarinio aparato periferinio pažeidimo požymių (savaiminis nistagmas, harmoninis nukreipimo testų sutrikimas, lateropulsija ir kt.) ir kochlejos (ryškus suvokimo klausos praradimas arba kurtumas);
• retrolabirintinis abscesas iš esmės yra tarpinė stadija tarp labirintito ir otogeninio smegenėlių absceso, todėl jame gali būti labirintito ir pradinės otogeninio smegenėlių absceso stadijos požymių;
• Otogeninei hidrocefalijai būdingas lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo, dažniausiai komplikuoto cholesteatomos ir kaulų ėduonies, derinys su paroksizminiais arba nuolatiniais stipriais galvos skausmais, lydimais ryškios akies dugno stagnacijos; otogeninė hidrocefalija skiriasi nuo smegenėlių absceso tuo, kad nėra priverstinės galvos padėties (galvos atmetimas atgal), meninginiai simptomai, sutrikusi sąmonė ir būdingi smegenėlių simptomai; sergant otogenine hidrocefalija, stebimas didelis smegenų skysčio slėgis (iki 600 mm H2O), baltymų kiekis smegenų skystyje yra normalus arba šiek tiek sumažėjęs (0,33–0,44 g / l), ląstelių skaičius normalus.

Otogeninio smegenėlių absceso gydymas. Jei pastebimi otogeninio smegenėlių absceso simptomai, tačiau KT ar MRT tyrimais nėra pakankamai įtikinamų jo buvimo įrodymų, pirmiausia atliekama vieno etapo išplėstinė RO, kurios metu pašalinamas visas pažeistas kaulas ir mastoidinės ląstelės, perisinus ir perilabirintinės ląstelės, atveriama užpakalinė kaukolės duobė ir atidengiamas riestinis sinusas, įvertinama jo ir kietojo smegenų dangalo būklė. Jei jis aptinkamas šioje užpakalinės kaukolės duobės srityje, jis pašalinamas ir 24–48 valandas taikoma laukimo taktika. Šiuo laikotarpiu ausies žaizda atvirai gydoma masyviu antibiotikų gydymu, imamasi priemonių intrakranijiniam slėgiui ir gyvybiškai svarbių organų funkcijoms stabilizuoti. Jei per šį laiką paciento bendra būklė nepagerėja, o bendri smegenų ir smegenėlių simptomai sustiprėja, pradedama ieškoti otogeninio smegenėlių absceso ir, jei jis randamas, jį pašalinti. Jei abscesas randamas naudojant KT arba MRT, laukimo metodas nenaudojamas ir po bendro ertmės RO pradedama ieškoti absceso ir jį pašalinti. Pooperacinė otogeninio smegenėlių absceso ir vidurinės ausies ertmė 48 valandas nuolat plaunama antibiotikų tirpalais ir nusausinama marlės turundomis.

Riestinės sinuso trombozės atveju pašalinama patologiškai pakitusi jo dalis ir per ertmę, likusią pašalinus dalį sinuso, atidaromas otogeninis smegenėlių abscesas. Pažeidus labirintą, jis pašalinamas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]