Pakaitinė inkstų terapija

Pakeičiamas inkstų terapija sumažina ureminį apsinuodijimą ir palaiko "vidinę aplinką" kiek įmanoma arčiau fiziologinės būklės, nedarant neigiamos įtakos paciento gyvybiškai svarbių organų ir sistemų funkcijoms.

Sunkios ūmios inkstų nepakankamumu ir mirtingumo padidėjimas konjugato su bendro augimo šį indeksą iki 50-100%. Inkstų funkcijos sutrikimas vystosi dažniausiai kaip kitų galiojančių patologija (pvz, mažas širdies išstumiamo, infekcinių ir septinių komplikacijų), kuri yra mirties pacientų priežastis rezultatas. Metodai Ekstrakorporinė terapija turėtų būti laikomas tarpiniu gydymo laikotarpiu, leidžianti pacientui išgyventi iki atstatymo operaciją savų inkstus. Jei yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas ir daugybine organų disfunkcijos sindromas turėtų išvengti sunkių uremija, CASE hiperkalemija arba metabolinė acidozė išreikštą, nes kiekvienas iš šių komplikacijų gali žymiai paveikti gydymo rezultatus, todėl būtina taikyti pakaitinės inkstų terapijos metodus ankstesniame etape.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikacija pakaitinei inkstai terapijai

Nepaisant tariamas tapatybės nuorodų pakaitinės inkstų terapijos, pacientams, sergantiems paskutinės stadijos lėtinės inkstų nepakankamumu ir pacientams, sergantiems ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu, yra iš esmės svarbu įtraukti kiek įmanoma anksti ekstrakorporalinės detoksikacijos metodų kompleksinės intensyvios terapijos. Be ICU Ekstrakorporaliniai kraujo valymo metodų yra vis labiau naudojamos siekiant išlaikyti inkstus ir kitus gyvybiškai svarbius organus (širdies, plaučių, centrinės nervų sistemos) funkcija, nei juos pakeisti. Remiantis inkstų pakaitine terapija, būtina optimaliai gydyti, nedarant neigiamos įtakos paciento organų ir sistemų funkcijoms, netrukdant tinkamai atstatyti inkstų veiklą.

Inkstų pakaitinės terapijos indikacijos:

• Ne obstrukcinė oligurija (diurezė <200 ml / 12 val.).
• Anurija / sunki oligurija (diurezė <50 ml / 12 val.).
• Hiperkalemija (K +> 6,5 mmol / l) arba greitas K + plazmos lygio padidėjimas.
• Sunki disinatremija (115
• Išreikšta rūgštyja (pH <7,1).
• Azotemija (karbamido> 30 mmol / l).
• Klinikiškai reikšminga organų ir audinių edema (ypač plaučių edema).
• Hipertermija (t> 39,5 ° C).
• Uremijos (encefalopatija, perikarditas, neuro- ir miopatijos) komplikacijos.
• Vaistų perdozavimas.

"Neteisingos" indikacijos (sepsis, stazinis širdies nepakankamumas ir kt.). Kol kas iki šiol nėra ypatingų kriterijų, leidžiančių pacientams, kuriems yra inkstų pakaitalas, gydyti ligonius. Reikėtų išsamiai išnagrinėti indikacijas, susijusias su detoksikacijos metodų naudojimu intensyviosios terapijos pacientams, įvertinant bendrą homeostazę ir gyvybiškai svarbių organų funkciją. Pacientams, sergantiems ARF, geriau užkirsti kelią organų ir sistemų fiziologiniams sutrikimams, negu vėliau atkurti jų funkcijas. Šiuolaikiniai metodai leidžia detoksikacija yra saugus ir veiksmingas kraujo valymo kritinėse sunkiųjų pacientams ir leisti taikyti diferencijuotą požiūrį į metodo pakaitinės inkstų terapijos pasirinkimas, siekiant pagerinti pacientų priežiūros kokybę ir optimizuoti rezultatus.

Inkstų pakaitos terapijos metodai

Pakeičiamas inkstų terapijos būdas yra toks: hemodializė, peritoninė dializė, nuolatinė hemofiltracija arba hemodiafiltracija, "hibridiniai" inkstų funkcijos pakeitimo metodai. Šių metodų galimybės priklauso nuo medžiagų, turinčių skirtingą molekulinę masę, klirensą, membranos savybes, kraujo tekėjimo greitį, dializės tirpalą ir ultrafiltraciją.

Yra žinoma, kad visas medžiagas galima suskirstyti į 4 dideles grupes, priklausomai nuo jų molekulinės masės vertės:

• mažos molekulinės medžiagos, kurių masė neviršija 500-1500 D, tai yra vanduo, amoniakas, K \ Na +, kreatininas, karbamidas;
• vidutinė molekulinė masė - iki 15 000 D masės: uždegimo tarpininkai, citokinai, oligopeptidai, hormonai, fibrino skilimo produktai;
• santykinai didelės molekulinės masės medžiagos - iki 50 000 D: mioglobinas, beta2-mikroglobulinai, kraujo krešėjimo sistemos skilimo produktai, lipoproteinai;
• didelės molekulinės medžiagos, kurių masė didesnė kaip 50 000 D: hemoglobinas, albuminai, imuniniai kompleksai ir tt

Kalbant apie hemodializę, naudojamas masės perkėlimo difuzinis mechanizmas, kurio pagrindinis svarbus osmosinis slėgio gradientas abiejose puslaidininkinės membranos pusėse. Difuzijos mechanizmas transporto yra geriausiai tinka mažos molekulinės masės medžiagų filtravimo anksčiau, ištirpintu didelį kiekį kraujo plazmoje, ir yra mažiau veiksmingas didėjant molekulinę masę ir sumažinti nuimamų medžiagų koncentracija. Peritoninės dializės veiksmingumas priklauso nuo vandens ir ištirpintų medžiagų perplaukimo per pilvą, dėl difuzijos ir ultrafiltracijos dėl osmosinio ir hidrostatinio slėgio gradientų.

Į hemofiltraciją ir plazmos perpylimo remiantis ultrafiltracijos principų (per labai laidžios membranos) ir konvekcijos, su medžiagų transportavimui atsiranda dėl gidrostatisticheskogo slėgio gradientą. Hemofiltration - yra konvektinis metodas, kuriame ultrafiltratas yra iš dalies arba visiškai pakeičiamas sterilūs tirpalai, skirti arba prieš filtrą (predilyutsiya) arba po to, kai filtro (postdilyutsiya). Svarbiausias teigiamas hemofiltracijos aspektas yra galimybė pašalinti vadinamąsias vidutines molekules, dalyvaujančias sepsio ir daugelio organų nepakankamumo patogenezėje. Šios molekulės turi pakankamai aukštą molekulinę masę ir jos yra išdėstytos mažos koncentracijos kraujo plazmoje ir dėl to, dėl to, kad mažos osmosinis gradientas negali būti pašalinamas difuzijos masė transporto mechanizmus. Jei reikia, efektyviau ir greitai pašalinti mažos molekulinės medžiagų pacientams su hypercatabolism kad dažnai stebimas intensyvios terapijos skyriuose panaudoti iš konvekcijos ir difuzijos, pavyzdžiui, kartu principą per hemodiafiltration. Šis metodas yra hemofiltracijos ir hemodializės derinys, naudojant hemofiltracijos grandinėje jis naudoja dializato priešsrovį kraujo srautui. Ir, pagaliau, atliekant hemoperfuziją, naudojamas medžiagų koncentracijos principas ant sorbento paviršiaus.

Kuris kraujo gryninimo ir pakaitinio inkstų terapijos metodas yra labiausiai tinkamas: vidinis ar ekstraporporalus? Tęsiasi ar pertraukiami? Difuzija ar konvekcija? Į šiuos klausimus atsakyti yra labai sunku aišku, nes bet kokio gydymo efektyvumas priklauso nuo sudėtingų komponentų, visų pirma dėl klinikinės būklės pacientų, jų amžiaus ir kūno svorio, logistikos parkų įranga inkstų pakaitinės terapijos klinikoje, taip pat iš patirties ir žinių iš gydytojo (nefrologas ar resuscitator) ir daug daugiau.

Nuolatinė inkstų pakaitinė terapija, kaip taisyklė, vyksta visą parą. Tai lemia galimą šalutinį poveikį.

• Dėl nuolatinio sisteminio antikoaguliacinio poveikio padidėja kraujavimo rizika. Pacientams, kuriems yra kraujo krešėjimo sutrikimas, ypač pooperaciniu laikotarpiu, ši komplikacija gali būti mirtina.
• Inotropinių vaistų, antibiotikų ir kitų brangių vaistų koncentracija mažėja, kai filtruojoje membranoje nuolat ultrafiltracijos ar adsorbcijos.
• Nepakankamas uremijos korekcija, ypač pacientams, turintiems hipokatabolizmą.
• Visą parą keičiantis inkstų terapija, sunku atlikti diagnostikos ir gydymo procedūras, padidina raminamųjų priemonių poreikį ir riboja pacientų mobilumą.
• Didelis gydymo išlaidų ir darbo intensyvumas, ypač sunkių sepsių ir daugialypių organų disfunkcijos sindromo atvejais, atliekant didelio tūrio procedūras (ultrafiltracija> 6 l / val.).

Hibridinės pakaitinės terapijos technologijos

"Hibridinis" technologija - lėtas mažo efektyvumo kasdien dializė (SLEDD - Ilgalaikis mažo efektyvumo kasdien diafiltracijai), užkirsti kelią neigiamą pertrūkiais gydymo dėl hemodinamikos skysčių pašalinimą ir ištirpinama jį sudarančių medžiagų toksiškumo ilgą laiką ilgiau nei 4 valandas Taip išvengiama greitus svyravimus ištirpusio koncentracijos. Medžiagų ir sumažinti intravaskulinį kiekį. Metodas leidžia padidinti dializės dozę pacientams, sergantiems daugybine organų disfunkcijos ir aukšto lygio katabolizmo. Padidinus dozę, taigi ir efektyvumas pertrūkiais inkstų pakaitinė terapija yra įmanoma ne iš pailginti gydymo laikas daugiau nei 3-4 valandas, o didinant difuzijos gydymo komponentas sąskaita.

Taigi "hibridinės" technologijos leidžia:

• derinti gydymą su pacientų būkle, derinant terapinius tikslus - nuolatinį pakaitinį gydymą inkstu ir periodinę hemodializę;
• užtikrinti mažą ultrafiltracijos greitį ir pasiekti stabilų hemodinamikos rodiklį;
• mažai efektyviai pašalinti ištirpusias medžiagas ir sumažinti riziką susiformuoti disbalanso sindromui ir smegenų patinimų progresavimui;
• didinti dienos dozės procedūrą, siekiant didinti dializės dozę ir veiksmingumą;
• atlikti diagnostikos ir gydymo procedūras;
• sumažinti sisteminę antikoaguliantinę paros dozę ir sumažinti bendrą inkstų terapijos pakeitimo kainą.

Atlikti "hibridas", kurios naudojamos standartinės dializės aparatą (su privalomu sistemos vandens valymo) metodus naudojant žemos kraujo srauto greitį (100-200 ml / min) ir dializato srovės (12-18 l / h).

Gydymas turi būti kasdien ir ilgai (ilgiau kaip 6-8 valandos), gebantis paruošti on-line pakeičiamąjį tirpalą ir dializatą. Priklausomai nuo reikiamo tipo ekstrakorporiniai gydymo (hemodializės, hemofiltration arba hemodiafiltration) už SIEDD-gydymo turėtų būti taikomas biologiškai suderinamą, sintetinių labai laidžios membranos. Atsižvelgiant į kraujo krešėjimo sutrikimų po operacijos naudojamas "hibridinė" technologija leidžia minimalaus antikoaguliantų dozę [2-4 V / kg x h) heparinu] arba atlikti gydymo naudojimo be sisteminės antikoaguliacinio. SLEDD terapija naktį leidžia atlikti įvairius diagnostinius tyrimus ir terapinius manipuliacijas dienos metu. Be to, naktinis SLEDD terapija leidžia atlikti hemodializę dienos metu kitiems pacientams tame pačiame įrenginyje.