Pakaitinė inkstų terapija

Inkstų pakaitinė terapija sumažina ureminę intoksikaciją ir palaiko „vidinę aplinką“ kuo artimesnę fiziologinei būsenai, neigiamai nepaveikdama paciento gyvybiškai svarbių organų ir sistemų funkcijų.

Sunkus ūminis inkstų nepakankamumas prisideda prie padidėjusio mirtingumo ir yra susijęs su bendru šio rodiklio padidėjimu iki 50–100 %. Inkstų funkcijos sutrikimas dažniausiai išsivysto dėl kitos esamos patologijos (pvz., mažo širdies išstūmimo, infekcinių ir septinių komplikacijų), kuri yra pacientų mirties priežastis. Ekstrakorporalinės terapijos metodai turėtų būti laikomi tarpiniu gydymu, leidžiančiu pacientui išgyventi laikotarpį, kol bus atkurta jo paties inkstų funkcija. Ūminio inkstų funkcijos sutrikimo ar daugelio organų nepakankamumo sindromo atveju negalima leisti išsivystyti sunkiai uremijai, hiperkalemijai ar sunkiai metabolinei acidozei, nes kiekviena iš šių komplikacijų gali reikšmingai paveikti galutinį gydymo rezultatą, todėl ankstyvosiose stadijose reikia taikyti inkstų pakaitinės terapijos metodus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikacijos inkstų pakaitinei terapijai

Esant akivaizdžiam inkstų pakaitinės terapijos indikacijų tapatumui pacientams, sergantiems terminaline lėtinio inkstų nepakankamumo stadija, ir pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, būtina kuo anksčiau įtraukti ekstrakorporinius detoksikacijos metodus į kompleksinę intensyviąją terapiją. Intensyviosios terapijos skyriuose ekstrakorporiniai kraujo valymo metodai labiau taikomi inkstų ir kitų gyvybiškai svarbių organų (širdies, plaučių, centrinės nervų sistemos) funkcijai palaikyti, o ne jai pakeisti. Būtina užtikrinti optimalų gydymą inkstų pakaitine terapija, neigiamai nepaveikiant paciento organų ir sistemų funkcijų, netrukdant tinkamai atkurti inkstų funkcijos.

Indikacijos inkstų pakaitinei terapijai:

• Neobstrukcinė oligurija (diurezė <200 ml/12 val.).
• Anurija/sunki oligurija (diurezė <50 ml/12 val.).
• Hiperkalemija (K+ > 6,5 mmol/l) arba greitas K+ kiekio padidėjimas plazmoje.
• Sunki disnatremija (115
• Sunkus acidozės laipsnis (pH < 7,1).
• Azotemija (karbamidas >30 mmol/l).
• Kliniškai reikšmingas organų ir audinių patinimas (ypač plaučių edema).
• Hipertermija (t>39,5 °C).
• Uremijos komplikacijos (encefalopatija, perikarditas, neuro- ir miopatija).
• Narkotikų perdozavimas.

„Ekstrarenalinės“ indikacijos (sepsis, stazinis širdies nepakankamumas ir kt.). Šiuo metu nėra specialių kriterijų inkstų pakaitinei terapijai kritinės būklės pacientams. Indikacijų, skirtų detoksikacijos metodų taikymui intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems pacientams, klausimas turėtų būti sprendžiamas kompleksiškai, įvertinant homeostazės būklę ir gyvybiškai svarbių organų funkcijas kaip visumą. Pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, geriau užkirsti kelią organų ir sistemų fiziologiniams sutrikimams, nei vėliau atkurti jų funkcijas. Šiuolaikiniai detoksikacijos metodai leidžia saugiai ir efektyviai išvalyti kraują kritinės būklės pacientams ir suteikia galimybę taikyti diferencijuotą požiūrį į inkstų pakaitinės terapijos pasirinkimą, siekiant pagerinti pacientų gydymo kokybę ir optimizuoti jo rezultatus.

Inkstų pakaitinės terapijos metodai

Inkstų pakaitinė terapija skirstoma į šiuos tipus: hemodializę, peritoninę dializę, nuolatinę hemofiltraciją arba hemodiafiltraciją, „hibridinius“ inkstų funkcijos pakeitimo metodus. Šių metodų galimybės priklauso nuo skirtingos molekulinės masės medžiagų klirenso, membranos savybių, kraujotakos greičio, dializato ir ultrafiltracijos.

Yra žinoma, kad visas medžiagas galima suskirstyti į 4 dideles grupes, priklausomai nuo jų molekulinės masės dydžio:

• mažos molekulinės masės medžiagos, kurių masė neviršija 500–1500 D, tai vanduo, amoniakas, K Na+, kreatininas, karbamidas;
• vidutinės molekulinės masės – iki 15 000 D masės: uždegimo mediatoriai, citokinai, oligopeptidai, hormonai, fibrino skaidymo produktai;
• medžiagos, turinčios santykinai didelę molekulinę masę - iki 50 000 D: mioglobinas, beta2-mikroglobulinai, kraujo krešėjimo sistemos skaidymo produktai, lipoproteinai;
• Didelės molekulinės medžiagos, kurių masė viršija 50 000 D: hemoglobinas, albuminai, imuniniai kompleksai ir kt.

Hemodializė naudoja difuzinį masės pernašos mechanizmą, kuriame svarbiausias yra osmosinio slėgio gradientas abiejose puslaidžios membranos pusėse. Difuzinis pernašos mechanizmas geriausiai tinka filtruoti mažos molekulinės masės medžiagas, ištirpusias dideliais kiekiais plazmoje, ir yra mažiau efektyvus didėjant molekulinei masei ir mažėjant pašalinamų medžiagų koncentracijai. Peritoninės dializės veiksmingumas pagrįstas vandens ir jame ištirpusių medžiagų pernaša per pilvaplėvę dėl difuzijos ir ultrafiltracijos, dėl osmosinio ir hidrostatinio slėgio gradientų.

Hemofiltracija ir plazmos mainai grindžiami ultrafiltracijos (per labai laidžią membraną) ir konvekcijos principais, o medžiagų pernaša vyksta dėl hidrostatinio slėgio gradiento. Hemofiltracija pirmiausia yra konvekcinė technika, kai ultrafiltratas iš dalies arba visiškai pakeičiamas steriliais tirpalais, įvedamais prieš filtrą (priešpraskiedimas) arba po filtro (popraskiedimas). Svarbiausias teigiamas hemofiltracijos aspektas yra gebėjimas pašalinti vadinamąsias terpės molekules, dalyvaujančias sepsio ir daugelio organų nepakankamumo patogenezėje. Šios molekulės turi gana didelę molekulinę masę ir plazmoje yra mažomis koncentracijomis, todėl dėl mažo osmosinio gradiento negali būti pašalintos naudojant masės pernašos difuzijos mechanizmą. Tais atvejais, kai pacientams, sergantiems hiperkatabolizmu, kuris dažnai stebimas intensyviosios terapijos skyriuose, reikalingas efektyvesnis ir greitesnis mažos molekulinės masės medžiagų pašalinimas, pavyzdžiui, hemodiafiltracijos metu naudojamas konvekcijos ir difuzijos derinimo principas. Šis metodas yra hemofiltracijos ir hemodializės derinys, jame naudojama dializato priešpriešinė srovė kraujo tėkmei hemofiltracijos grandinėje. Galiausiai, hemoperfuzija naudoja medžiagų koncentracijos sorbento paviršiuje principą.

Kuris kraujo valymo ir inkstų pakaitinės terapijos metodas yra tinkamiausias: intrakorporinis ar ekstrakorporinis? Nuolatinis ar protarpinis? Difuzinis ar konvekcinis? Į šiuos klausimus vienareikšmiškai atsakyti itin sunku, nes bet kokios terapijos veiksmingumas priklauso nuo daugelio komponentų, pirmiausia nuo pacientų klinikinės būklės, jų amžiaus ir kūno svorio, klinikoje esančios techninės pagalbos ir įrangos inkstų pakaitinei terapijai, taip pat nuo gydytojo (nefrologo ar reanimatologo) patirties ir specializacijos bei daug daugiau.

Nuolatinė inkstų pakaitinė terapija paprastai taikoma visą parą. Tai lemia galimus šalutinius poveikius.

• Nuolat vartojant sisteminius antikoaguliantus, padidėja kraujavimo rizika. Pacientams, kurių kraujo krešėjimo sistema sutrikusi, ypač pooperaciniu laikotarpiu, ši komplikacija gali būti mirtina.
• Inotropinių vaistų, antibiotikų ir kitų brangių vaistų koncentracija mažinama nuolatine ultrafiltracija arba adsorbcija ant filtro membranos.
• Nepakankama uremijos korekcija, ypač pacientams, sergantiems hiperkatabolizmu.
• 24 valandų trukmės inkstų pakaitinė terapija apsunkina diagnostines ir terapines procedūras, padidina raminamųjų vaistų poreikį ir riboja pacientų mobilumą.
• Didelė gydymo kaina ir darbo intensyvumas, ypač sunkios sepsio ir daugelio organų nepakankamumo sindromo atvejais, atliekant didelio tūrio procedūras (ultrafiltracija > 6 l/val.).

Hibridinės inkstų pakaitinės terapijos technologijos

„Hibridinės“ technologijos – lėta mažo efektyvumo kasdienė dializė (SLEDD – ilgalaikė mažo efektyvumo kasdienė diafiltracija), užkertančios kelią neigiamam protarpinio gydymo poveikiui hemodinamikai, per ilgą laiką, viršijantį 4 valandas, pašalinant skystį ir jame ištirpusias medžiagas. Tai leidžia išvengti greitų ištirpusių medžiagų koncentracijos svyravimų ir intravaskulinio tūrio sumažėjimo. Šis metodas leidžia padidinti dializės dozę pacientams, sergantiems daugelio organų disfunkcija ir dideliu katabolizmu. Dozės didinimas, taigi ir protarpinio inkstų pakaitinės terapijos veiksmingumas, yra įmanomas pailginant procedūros laiką iki daugiau nei 3–4 valandų, taip pat padidinant gydymo difuzinį komponentą.

Taigi, „hibridinės“ technologijos leidžia:

• koreguoti gydymą pagal paciento būklę, derinant nuolatinės inkstų pakaitinės terapijos ir protarpinės hemodializės terapinius tikslus;
• užtikrinti mažą ultrafiltracijos greitį ir pasiekti hemodinaminių parametrų stabilumą;
• atlikti mažai efektyvų ištirpusių medžiagų pašalinimą ir sumažinti disbalanso sindromo bei smegenų edemos reiškinių progresavimo riziką;
• padidinti dienos procedūros trukmę, siekiant padidinti dializės dozę ir veiksmingumą;
• atlikti diagnostines ir terapines procedūras;
• sumažinti sisteminio antikoaguliantų paros dozę ir sumažinti bendras inkstų pakaitinės terapijos išlaidas.

„Hibridiniams“ metodams atlikti naudojami standartiniai dializės aparatai (su privaloma vandens valymo sistema), naudojant mažą kraujotakos greitį (100–200 ml/min.) ir dializato srautą (12–18 l/h).

Gydymas turėtų būti kasdienis ir ilgalaikis (ilgiau nei 6–8 valandas), su galimybe internetu paruošti pakaitinį tirpalą ir dializatą. Priklausomai nuo reikiamo ekstrakorporinės procedūros tipo (hemodializė, hemofiltracija ar hemodiafiltracija), SLEDD terapijai turėtų būti naudojamos biologiškai suderinamos, sintetinės, labai pralaidžios membranos. Atsižvelgiant į kraujo krešėjimo sistemos sutrikimus pooperaciniu laikotarpiu, „hibridinių“ technologijų naudojimas leidžia naudoti minimalias antikoaguliantų dozes [2–4 U/kg xh) heparino] arba atlikti procedūras be sisteminio antikoaguliacijos. SLEDD terapijos taikymas naktį leidžia atlikti įvairius diagnostinius tyrimus ir terapines manipuliacijas dienos metu. Be to, naktinė SLEDD terapija leidžia atlikti hemodializę tuo pačiu aparatu kitiems pacientams dienos metu.