Parafaringitas

Parafaringitas (parafaringinė flegmona, gilioji kaklo flegmona) yra uždegiminis procesas periryklės erdvės audinyje.

TLK-10 kodas

• J39.0 Retrofaringinis ir parafaringinis abscesas.
• J39.1 Kitas ryklės abscesas.
• J39.2 Kitos ryklės ligos.

Parafaringito epidemiologija

Ūminis parafaringitas stebimas gana retai ir pasireiškia kaip peritonsiliarinio absceso ir odontogeninių ligų komplikacija.

Parafaringito priežastys

Parafaringito etiologija yra tokia pati kaip ir paratonsilito.

Parafaringito patogenezė

Infekcijos plitimas į ryklės srities audinius yra įmanomas sergant tonzilitu, ypač komplikuotu išoriniu (šoniniu) paratonsilitu, trauminiu ryklės gleivinės pažeidimu; galimas odontogeninis parafaringito pobūdis; galiausiai, pūliai gali plisti iš mastoidinės ataugos per mastoidinę įdubą ir ryklės-viršutinio žandikaulio erdvę. Dažniausiai parafaringinis abscesas išsivysto esant giliam išoriniam paratonsiliariniam abscesui, nes ši forma turi mažiausiai palankias sąlygas savaiminiam pūlių proveržiui į ryklės ertmę.

Infekcijos prasiskverbimas iš tonzilių į ryklės tarpą gali įvykti limfos takais, kai ryklės tarpo limfmazgiai supūliuoja; hematogeniniu būdu, kai gomurio tonzilių venų trombozė plinta į didesnes venas, po to pūlingai ištirpsta trombas ir procese dalyvauja ryklės tarpo audiniai; galiausiai, kai uždegiminis procesas persikelia iš tonzilių arba kai pūliai prasiveržia tiesiai į ryklės tarpą.

Parafaringito simptomai

Jei parafaringitas išsivysto kaip ilgalaikio neišgydyto peritonsiliarinio absceso komplikacija, jis pasireiškia bendros paciento būklės pablogėjimu, tolesniu temperatūros padidėjimu ir skausmo gerklėje padidėjimu, kuris sustiprėja ryjant. Kramtomųjų raumenų trizmas tampa ryškesnis, atsiranda skausmingas patinimas apatinio žandikaulio kampo srityje ir už jo. Apsinuodijimas parafaringitu paprastai būna intensyvesnis nei paratonsilitu; skausmą ryjant kartais lydi skausmo plitimas į dantis dėl apatinio alveolinio keteros pažeidimo, atsiranda skausmas ausyje. Gali būti pastebėta priverstinė galvos padėtis pakreipus į skausmingą pusę, galvos judesiai yra staigiai skausmingi.

Atranka

Pacientus, kuriems skundžiasi gerklės skausmu, rijimo sunkumais, burnos atidarymo sunkumais, taip pat submandibuliniu limfadenitu, padidėjusia kūno temperatūra, reikia nukreipti konsultacijai pas otolaringologą.

Parafaringito diagnozė

Apžiūros metu pirmiausia nustatomas pažandinės srities suplokštėjimas ir apatinio žandikaulio kampo projekcija, o vėliau čia gali būti aptiktas padidėjęs, skausmingas infiltratas. Kartais pastebimas difuzinis pažandinės srities ir kaklo šoninio paviršiaus iki raktikaulio infiltratas, patinimas plinta į paausinę liauką ir smakro sritį.

Mezofaringoskopijos metu aptinkamas būdingas ryklės šoninės sienelės išsikišimas, kartais užpakalinės arkos srityje.

Laiku neatvėrus parafaringinio absceso, gali išsivystyti dar sunkesnės komplikacijos – mediastinitas, pūlingas parotitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Parafaringito laboratorinė diagnostika

Kraujyje nustatoma leukocitozė (iki 20*10 ^{9 /l ir didesnė), leukocitų formulės poslinkis į kairę, ESR padidėjimas.}

Instrumentiniai tyrimai: ultragarsas, KT, MRT. Rentgeno tyrimuose kaklą atliekant šoninės projekcijos rentgeno nuotrauką, dažnai matomas trachėjos poslinkis į priekį, ypač jei infekcija išplitusi iš ryklės srities. Kartais minkštuosiuose audiniuose aptinkami dujų burbuliukai.

Parafaringito diferencinė diagnozė

Veikia difteriją, piktybinius navikus [padėklus. Pūlingo proceso plitimas gali sukelti mediastinitą.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Chirurgas – jei įtariamas mediastinitas.
• Infekcinių ligų specialistas – atlikti diferencinę diagnostiką su difterija.
• Veido ir žandikaulių chirurgas – jei yra odontogeninė parafaringito išsivystymo priežastis.
• Onkologas – jei įtariamas piktybinis ryklės navikas.
• Endokrinologas - esant pūlingos ligos ir cukrinio diabeto ar kitų medžiagų apykaitos sutrikimų deriniui.

Parafaringito gydymas

Parafaringito gydymo tikslai yra atverti ir nusausinti pūlingą procesą periryklės erdvėje ir užkirsti kelią komplikacijoms; atliekamas ligos, sukėlusios parafaringito atsiradimą, gydymas.

Indikacijos hospitalizacijai

Paciento hospitalizavimas yra privalomas.

Nemedikamentinis parafaringito gydymas

Proceso išsprendimo ir uždegiminių reiškinių nuslūgimo stadijoje galima skirti UHF terapiją.

Parafaringito gydymas vaistais

Skiriamos didelės antibiotikų dozės (antrosios ir trečiosios kartos cefalosporinai, fluorokvinolonai, makrolidai), o gavus mikrobiologinių tyrimų duomenis – antibiotikai, atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą. Be to, atliekama detoksikacijos terapija ir vandens bei elektrolitų sutrikimų korekcija.

Chirurginis parafaringito gydymas

Jei procesas išsivystė paratonsilito fone, nurodomas „priežastinio“ gomurio tonzilių pašalinimas. Tais atvejais, kai konservatyvi terapija nesustabdo parafaringito vystymosi ir susidaro parafaringinė flegmona, būtina skubiai atverti parafaringinę erdvę per ryklės šoninę sienelę (tonzilių pašalinimo metu) arba išoriniu būdu.

Parafaringinio absceso arba infiltrato per burnos ryklę atidarymas atliekamas iškart po tonzilių pašalinimo operacijos. Dažnai, pašalinus tonzilę, galima aptikti nekrozinį audinį ir fistulę, vedančią į ryklės tarpą. Tokiu atveju fistulė praplečiama, užtikrinant pūlių nutekėjimą. Jei fistulės neaptinkama, didžiausio išsipūtimo vietoje arba tonzilių nišos šoninės sienelės vidurinėje dalyje bukai, dažniausiai Hartmano instrumentu, išpreparuojama ryklės fascija ir viršutinio arba vidurinio ryklės susiaurėjimo raumens raumenų skaidulos, ir praduriama ryklės tarpas. Būtina nepamiršti didelių kraujagyslių pažeidimo galimybės ir neatlikti atidarymo aštriais instrumentais.

Išorinio parafaringito preparavimo metu, kurį geriausia atlikti taikant bendrąją nejautrą, pjūvis daromas išilgai sternocleidomastoideus raumens priekinio krašto, išilgai jo viršutinio trečdalio, pradedant nuo apatinio žandikaulio kampo. Preparuojama oda ir paviršinė kaklo fascija. Šiek tiek žemiau apatinio žandikaulio kampo randama vieta, kur virškinamojo raumens sausgyslė perveria stilohioidinio raumens skaidulas. Virš šių skaidulų buku instrumentu, o dar geriau – smiliumi, braukiama įsivaizduojamos linijos, einančios nuo apatinio žandikaulio kampo iki nosies galiuko, kryptimi. Atskiriami ryklės ertmės audiniai, apžiūrint sritį, atitinkančią gomurio migdolų, stilohioidinio raumens ir stilohioidinio raumens padėtį. Priklausomai nuo uždegimo pobūdžio, ryklės ertmėje nustatomi seroziniai, pūlingi, puvimo ar nekroziniai pakitimai. Kartais pasireiškia puvimo uždegimas, susidarant dujoms ir skleidžiant nemalonų kvapą. Kartais abscesą riboja granuliacinis audinys.

Absceso anga turi būti plati (6–8 cm, kartais ir daugiau), o jei ji didelė, anga daroma iš skirtingų pusių (suformuojamos priešinės angos), kad būtų užtikrintas patikimas drenažas. Atidarius ir ištuštinus abscesą, jo ertmė plaunama antibiotikų tirpalu ir nusausinama gumine pirštine. Artimiausiomis dienomis tvarsčiai daromi du kartus per dieną. Pooperaciniu laikotarpiu skiriamos didelės antibiotikų dozės, dažnai derinamos su metronidazolu. Skiriama parenteralinė detoksikacijos terapija, vitaminai ir kt.

Tolesnis valdymas

Gretutinių ligų (medžiagų apykaitos sutrikimų ir kt.) gydymas.

Parafaringito prevencija

Parafaringito galima išvengti, jei laiku ir tinkamai, atsižvelgiant į paciento būklę, gydomos ūminės ryklės uždegiminės ir odontogeninės ligos.

Prognozė

Laiku atidarius parafaringinį abscesą ir taikant aktyvų antibakterinį gydymą, prognozė daugeliu atvejų yra palanki. Tačiau, išsivystant mediastinitui, prognozė pablogėja. Apytikslis negalios laikotarpis po gydymo yra 14–18 dienų.

[ 13 ], [ 14 ]