Vaikų paroksizminė tachikardija

Šis širdies ritmo sutrikimo tipas suprantamas kaip staigus, staigus širdies ritmo padidėjimas, pasireiškiantis specifiniais EKG pokyčiais, trunkančiais nuo kelių sekundžių iki daugelio valandų (kartais dienų), kuriems būdinga staigi priepuolio pabaiga ir ritmo normalizavimas.

Paroksizminė tachikardija vaikams yra gana dažnas aritmijos tipas, pasireiškiantis 1:25 000 vaikų populiacijos dažniu. Be kitų širdies ritmo sutrikimų tipų, paroksizminė tachikardija nustatoma 10,2% visų aritmijų.

Paroksizminė tachikardija yra širdies ritmo sutrikimas, pasireiškiantis staigiais palpitacijos priepuoliais su specifinėmis elektrokardiografinėmis apraiškomis (širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 150–160 dūžių per minutę vyresniems vaikams ir daugiau nei 200 dūžių per minutę jaunesniems vaikams), trunkančiais nuo kelių minučių iki kelių valandų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paroksizminės tachikardijos priežastys:

• autonominės širdies ritmo reguliavimo sutrikimai;
• organinė širdies liga;
• elektrolitų sutrikimai;
• psichoemocinis ir fizinis stresas.

Paroksizminė tachikardija dažniausiai pasireiškia vaikams, nesergantiems organine širdies liga, ir laikoma lygiaverte panikos priepuoliui. Kalbant apie amžių, paroksizminės tachikardijos priepuoliai stebimi vyresniems vaikams, paaugliams ir kūdikiams. Didžiausias priepuolių dažnis nustatomas 4–5 metų amžiaus.

Paroksizminės tachikardijos priepuolio pradžios ir įgyvendinimo intrakardiniai mechanizmai buvo pakankamai išsamiai ištirti. Paroksizminės tachikardijos elektrofiziologinis pagrindas yra žiedinės bangos (pakartotinio įėjimo) atsiradimas iš sinusinio, prieširdžio mazgo ar prieširdžio arba staigus vidinio automatizmo padidėjimas negimdiniame židinyje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paroksizminės tachikardijos simptomai

Klinikiniu požiūriu, vaikai, sergantys paroksizmine tachikardija, turi ir predisponuojančių, ir provokuojančių veiksnių. Nepalankus nėštumas ir gimdymas stebimi beveik visoms motinoms. Paprastai vaikų, sergančių paroksizmine tachikardija, šeimose yra didelis procentas žmonių, sergančių autonominės nervų sistemos disfunkcija, psichosomatinėmis ligomis ir neurozėmis.

Širdies konstitucijos ypatybės, laidžiosios sistemos struktūra gali būti paroksizminės tachikardijos vystymosi pagrindas. Pagalbinių laidumo takų (AVL) egzistavimas prisideda prie WPW sindromo vystymosi, sukeldamas polinkį į paroksizminės tachikardijos priepuolius ir juos paūmindamas. Sergant WPW sindromu, paroksizminės tachikardijos priepuoliai pasireiškia 22–56 % vaikų, o tai patvirtina išsamaus EKG tyrimo svarbą šiai pacientų kategorijai. Apskritai vaikų, sergančių paroksizminės tachikardijos priepuoliais, somatinei būklei būdingi lėtinės infekcijos židiniai (lėtinis tonzilitas, lėtinės prienosinių ančių ligos ir kt.), dishormoniniai sutrikimai (vėlyvas brendimas, nereguliarios menstruacijos mergaitėms ir kt.), diskinezinės apraiškos iš virškinamojo trakto ir tulžies takų. Vaikų, sergančių paroksizmine tachikardija, kūno svoris paprastai yra normos ribose, tačiau dažnai pasitaiko ir mažo svorio vaikų, ypač vyresnių nei 10–12 metų amžiaus.

Neurologinėje būklėje 86 % vaikų turi individualių organinių mikropožymių. 60 % vaikų nustatomi hipertenzinio-hidrocefalinio sindromo požymiai. Vaikams būdingas ryškus vazomotorinio aparato vegetacinis labilumas, pasireiškiantis nuolatiniu, raudonu difuziniu dermografizmu, rankų akrohiperhidroze ir padidėjusiu odos kraujagyslių raštu. Vegetatyvinėje būklėje daugumai būdingas vagotoninis pradinis tonusas ir hipersimpatinė-toninė reakcija. Vegetatyvinė aktyvumo parama paprastai yra nepakankama, pasireiškianti pleištinio ortostatinio testo hiperdiastoliniu variantu.

Apskritai galime kalbėti apie autonominės nervų sistemos simpatinės dalies nepakankamumą pacientams, sergantiems paroksizmine tachikardija, kuri derinama su padidėjusiu parasimpatiniu tonusu.

Nerimo-depresijos ir fobijos išgyvenimai yra būdingas šios pacientų grupės psichinės būklės komponentas. Tai ypač pasakytina apie vyresnius vaikus, kuriems gana ilgai nepavyko gydyti paroksizminės tachikardijos priepuolių, ypač jei jie pasireiškia dažnai ir jiems sustabdyti greitosios medicinos pagalbos komanda turi į veną leisti antiaritminių vaistų. Be šio tipo psichinės traumos, vaiko, sergančio paroksizmine tachikardija, mikrosocialinė aplinka dažnai yra nepalanki (dažnos yra vienišų tėvų šeimos, lėtinis tėvų alkoholizmas, konfliktai šeimoje ir kt.), o tai prisideda prie patocharakterologinio nerimo asmenybės radikalo formavimosi.

Būdingiausi pasireiškimai stebimi paroksizminės tachikardijos paroksizmo metu. Paroksizminės tachikardijos priepuolis dažniausiai pasireiškia emocinio streso fone ir tik 10% atvejų fizinis aktyvumas yra provokuojantis veiksnys. Kai kuriems vaikams gali būti artėjančio priepuolio nuojauta. Dauguma vyresnių vaikų ir paauglių gali visiškai tiksliai nustatyti priepuolio pradžios ir pabaigos momentą. Paroksizminės tachikardijos priepuolį lydi pastebimi hemodinamikos pokyčiai: sumažėja širdies išeiga, padidėja periferinis pasipriešinimas, dėl to pablogėja regioninis smegenų, širdies ir kitų vidaus organų aprūpinimas krauju, lydimas skausmingų, nerimo pojūčių. Paroksizminės tachikardijos priepuolio metu atkreipiamas dėmesys į padidėjusį kaklo kraujagyslių pulsavimą, blyškumą, odos prakaitavimą, nedidelę lūpų, burnos gleivinės cianozę, galimą temperatūros padidėjimą iki subfebrilių skaičių ir šaltkrėtį primenančią hiperkinezę. Po priepuolio išsiskiria didelis kiekis šviesaus šlapimo. Vaiko reakciją į priepuolį lemia jo amžius ir emocinės bei asmeninės savybės. Kai kurie vaikai gana ramiai toleruoja tachikardijos priepuolį ir gali tęsti įprastą veiklą (žaisti, skaityti). Kartais tik dėmesingi tėvai gali nustatyti trumpalaikius paroksizminės tachikardijos priepuolius pagal kai kuriuos subjektyvius požymius. Jei priepuolis ilgas (valandas, dienas), vaikų sveikata pastebimai pablogėja. Pacientai atkreipia į save dėmesį nerimastingu elgesiu, neramumu, skundžiasi sunkia tachikardija („širdis iššoka iš krūtinės“), pulsacijos jausmu smilkiniuose, galvos svaigimu, silpnumu, tamsiais ratilais akyse, oro trūkumo jausmu, pykinimu ir noru vemti.

Kai kurie vaikai išsiugdė įgūdžius, leidžiančius sustabdyti priepuolį sulaikant kvėpavimą ir įsitempiant (t. y. vagusiniai refleksai), kartais padeda vėmimas, po kurio priepuolis baigiasi. 45 % vaikų priepuoliai pasireiškia vakare ir naktį, 1/3 – tik dieną. Vakariniai paroksizminės tachikardijos priepuoliai yra sunkiausi. Vidutinė priepuolio trukmė – 30–40 minučių.

Jei tachikardijos paroksizminis priepuolis tęsiasi kelias dienas, būtina atlikti diferencinę diagnostiką tarp lėtinės (neparoksizminės) tachikardijos ir paroksizminės tachikardijos. Pirmasis paroksizminės tachikardijos priepuolis savaime sustabdomas 90 % atvejų, o pakartotiniai – tik 18 %. Paroksizminės tachikardijos priepuoliui sustabdyti naudojami vagusiniai testai (okulokardo refleksas, Valsalvos testas, Thomas-Roux saulės refleksas – spaudimas sugniaužtu kumščiu saulės rezginio srityje). Vaikai, kuriems priepuolio metu EKG matomas išsiplėtęs QRS kompleksas, paroksizminę tachikardiją toleruoja blogiau; šiuo atveju galimi regioniniai hemodinamikos sutrikimai.

Antrinio pobūdžio EKG pokyčiai dėl sumažėjusio sistolinio tūrio paroksizminės tachikardijos metu ir vainikinių arterijų kraujotakos pablogėjimo gali būti stebimi net kelias dienas po priepuolio. EEG 72 % atvejų rodo smegenų mezodiencephalinių struktūrų nepakankamumo požymius, o 66 % atvejų sumažėja traukulių pasirengimo slenkstis provokacijos metu. Epilepsinio aktyvumo nepastebėta.

Paroksizminės tachikardijos tipai

Dauguma autorių išskiria dvi pagrindines paroksizminės tachikardijos formas: supraventrikulinę ir skilvelinę.

• Paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos. Vaikams daugeliu atvejų jos yra funkcinio pobūdžio ir dažnai atsiranda dėl širdies veiklos autonominės reguliavimo pokyčių.
• Skilvelinės paroksizminės tachikardijos. Jos pasitaiko retai. Jos laikomos gyvybei pavojingomis būklėmis. Paprastai jos atsiranda dėl organinių širdies ligų.

Paroksizminės tachikardijos priepuoliui diagnozuoti naudojami šie kriterijai:

1. širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 200 dūžių per 1 min. mažiems vaikams ir daugiau nei 150 dūžių per 1 min. vyresniems vaikams ir paaugliams, o ritmas stabilus;
2. neįprasta P banga, kuri skiriasi nuo sinusinės bangos;
3. paroksizmas apibrėžiamas kaip bent 3 susitraukimų iš eilės buvimas;
4. prieš skilvelių QRS kompleksą yra P banga;
5. PR intervalas paprastai yra normalus arba pailgėjęs;
6. pastebimi antriniai ST-T pokyčiai;
7. Vagalinių testų (Dagnini-Aschner, saulės reflekso) naudojimas lemia atakos nutraukimą (esant ektopiniam paroksizminės tachikardijos variantui, poveikis dažnai nebūna).

Paroksizminės tachikardijos gydymas

Paroksizminė supraventrikulinė tachikardija

Gydant paroksizminę supraventrikulinę tachikardiją, atliekami vagusiniai testai, skiriami vaistai, veikiantys centrinę nervų sistemą, ir antiaritminiai vaistai.

• Vagaliniai testai (refleksinis poveikis klajoklio nervui).
• Miego arterijos sinuso masažas. Kiekvienas sinusas veikiamas paeiliui 10–15 sekundžių, pradedant kairiuoju, nes jame yra daugiau klajoklio nervų galūnių.
• Valsalvos testas – įtempimas maksimaliai įkvėpus, sulaikant kvėpavimą 30–40 sekundžių.
• Mechaninis ryklės dirginimas – vėmimo reflekso provokacija. Mažesniems vaikams šias procedūras pakeičia stiprus spaudimas pilvui, kuris dažnai sukelia tempimo refleksą arba „nardymo“ refleksą. Šį sudėtingą refleksą taip pat galima sukelti dirginant vaiko galvą ir/ar veidą lediniu vandeniu. Reikia būti pasiruošus gydyti sunkią bradikardiją ir net asistolę, kuri gali atsirasti dėl staigaus vagusinio nervo tonuso padidėjimo, taip nutraukiant supraventrikulines aritmijas.
• Vaistai, veikiantys centrinę nervų sistemą.

Paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos priepuolio palengvinimas turėtų prasidėti vaistų, normalizuojančių žievės ir požievio santykius, skyrimu. Galima skirti fenibuto (nuo 1/2 iki 1 tabletės), karbamazepino (10–15 mg/kg per parą), valerijonų tinktūros (1–2 lašai per gyvenimo metus), bijūnų tinktūros (1–2 lašai per gyvenimo metus), gudobelės tinktūros (1–2 lašai per gyvenimo metus), taip pat kalio ir magnio preparatų (kalio ir magnio aspartato).

• Antiaritminiai vaistai

Jei minėta terapija neefektyvi, po 30–60 minučių skiriami antiaritminiai vaistai, kurie vartojami nuosekliai (jei nėra poveikio ankstesniam) 10–20 minučių intervalais. Iš pradžių rekomenduojama greitai (per 2–3 sekundes) į veną srovės srove suleisti neskiesto 1 % trifozadenino tirpalo, kurio amžiaus dozė yra 0,5 mg/kg. Prireikus vaistą galima vėl suleisti dviguba doze po 5–10 minučių. Jei elektrokardiogramoje QRS kompleksas yra siauras ir trifozadenino vartojimas nesustabdė priepuolio, rekomenduojama į veną suleisti 0,25 % verapamilio tirpalo, ištirpinto 0,9 % natrio chlorido tirpale, 0,1–0,15 mg/kg dozėje. Kontraindikacijos jo vartojimui yra atrioventrikulinė blokada, arterinė hipotenzija, Wolff-Parkinson-White sindromas, sunkus miokardo susitraukimo sutrikimas ir beta adrenoblokatorių terapija. Jei reikia, po verapamilio vartojimo į veną lėtai suleidžiama 0,1–0,3 ml 0,025 % digoksino tirpalo, skirto supraventrikulinei tachikardijai gydyti.

Supraventrikulinės tachikardijos priepuolį galima nutraukti beta adrenoblokatoriais (propranololis skiriamas 0,01–0,02 mg/kg doze, didinant iki maksimalios 0,1 mg/kg dozės, esmololis – 0,5 mg/kg dozės ir kiti į veną). Tačiau vaikams šios grupės vaistai vartojami retai.

• Paroksizminė tachikardija su plačiais QRS kompleksais

Tachikardijos priepuolio sustabdymas po trifozadenino vartojimo pirmiausia atliekamas giluritmaliu, amiodaronu arba prokainamidu kartu su fenilefrinu, ir tik nesant jokio poveikio, lidokainas vartojamas 1% tirpalo pavidalu į veną lėta srove 5% dekstrozės tirpale 0,5–1 mg/kg greičiu.

• Gydymas, kai neįmanoma įrašyti elektrokardiogramos

Nurodytas lėtas 2,5 % giluritmalo tirpalo intraveninis vartojimas 1 mg/kg doze. Be to, į veną lėtai leidžiamas 5 % amiodarono tirpalas 5 % dekstrozės tirpale 5 mg/kg doze. Jei poveikio nėra, į veną lėtai leidžiamas 10 % prokainamido tirpalas 0,9 % natrio chlorido tirpale 0,15–0,2 ml/kg greičiu, kartu į raumenis leidžiant 1 % fenilefrino tirpalą 0,1 ml doze per gyvenimo metus.

• Elektropulsinė terapija

Jei gydymas vaistais neefektyvus, priepuolis tęsiasi 24 valandas arba sustiprėja širdies nepakankamumo požymiai, atliekama elektropulsinė terapija.

Paroksizminės tachikardijos prognozė yra gera, nebent, žinoma, pridedama organinė širdies liga. Paroksizminės tachikardijos gydymas, be priepuolio, kai vartojami antiaritminiai vaistai (jei nesugebama atlikti refleksinio veikimo vagaliniais testais), atliekamas tarpukario laikotarpiu. Finlepsino vartojimas (amžiui tinkama doze) kartu su psichotropiniais (raminančiaisiais) vaistais, akupunktūros, vegetotropinių vaistų skyrimas, psichoterapija yra veiksmingas.