Skilvelinė tachikardija vaikams: simptomai, diagnozė, gydymas

Skilvelinė tachikardija užima ypatingą vietą aritmologijoje, nes jai būdingas platus klinikinių apraiškų kintamumas, o kai kuriais atvejais – didelė nepalankios prognozės tikimybė. Daugelis skilvelinių tachikardijų yra susijusios su didele skilvelių virpėjimo ir dėl to staigios širdies mirties rizika. Skilvelinė tachikardija yra skilvelių ritmas, kai širdies susitraukimų dažnis yra 120–250 per minutę, susidedantis iš trijų ar daugiau iš eilės einančių skilvelių kompleksų. Skilvelių kompleksas paprastai būna platus, deformuotas, dažnai nustatoma AV disociacija, kartais retrogradinė prieširdžių aktyvacija su laidumu 1:1. Nepalankiausia skilvelinės tachikardijos eiga pasireiškia naujagimiams, pacientams, sergantiems ilgo QT sindromu, organinėmis širdies ligomis. Nesant organinės patologijos, aritmijos eiga daugeliu atvejų yra palanki ilgą laiką, tačiau ilgai išliekant skilvelinei tachikardijai vaikystėje, registruojamas antrinių hemodinaminių sutrikimų, atsiradusių dėl aritmijos, padidėjimas, kuris yra susijęs su kraujotakos nepakankamumo išsivystymu ir blogėjančia prognoze.

Epidemiologija

Vaikams skilvelinė tachikardija yra gana reta aritmija. Jos paplitimas vaikystėje nebuvo tirtas. Iš visų vaikų aritmijų ji pasireiškia iki 6 % dažniu. Skilvelinės tachikardijos ir skilvelinės tachikardijos santykis yra 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skilvelinės tachikardijos priežastys

Vaikams skilvelinę tachikardiją dažnai sukelia organinė širdies liga: dilatacinė kardiomiopatija, miokarditas, aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija, širdies navikai, išeminiai pažeidimai pacientams, turintiems vainikinių arterijų kilmės anomalijų, anatominės priežastys po įgimtų širdies ydų chirurginės korekcijos. Kitos skilvelinės tachikardijos priežastys gali būti feochromocitoma, širdies glikozidų ir antiaritminių vaistų perdozavimas. Daugiau nei 70 % atvejų vaikų skilvelinė tachikardija laikoma idiopatine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Skilvelinės tachikardijos simptomai

Klinikinių simptomų sunkumas priklauso nuo organinės širdies ligos buvimo ar nebuvimo, amžiaus, skilvelinės tachikardijos klinikinio varianto ir aritmijos elektrofiziologinio substrato savybių. Sergant organine širdies liga, tachikardiją paprastai lydi kraujotakos nepakankamumo simptomai; vaikai jaučia širdies ploto sutrikimus (neparoksizminė skilvelinė tachikardija). Paroksizminę skilvelinę tachikardiją lydi širdies plakimo pojūčiai, diskomfortas krūtinėje, dažnai silpnumas, galvos svaigimas, baimės jausmas; užsitęsus priepuoliui, atsiranda kraujotakos nepakankamumo simptomų. Kai kuriais atvejais priepuolį lydi sąmonės netekimas. Naujagimiams dažnai pasireiškia tachipnėja, dusulys, odos blyškumas ar cianozė, letargija, silpnumas, padidėjusios kepenys ir edema. Vyresni vaikai, sergantys idiopatine neparoksizmine skilveline tachikardija, dažnai būna besimptomiai arba turi minimalias klinikines apraiškas, nepaisant neparoksizminės ilgalaikės skilvelinės tachikardijos. Vaikų, sergančių gyvybei pavojingomis aritmijomis, šeimose buvo pranešta apie didelį staigios mirties atvejų jauname amžiuje (iki 40 metų).

Skilvelinės tachikardijos klasifikacija

Elektrofiziologinė skilvelinės tachikardijos klasifikacija apima vietinę aritmijos lokalizaciją (kairysis skilvelis, dešinysis skilvelis, fascikulinė), jos mechanizmą ( grįžtamasis įėjimas, ektopija, trigerinis aktyvumas) ir morfologiją (monomorfinė, polimorfinė, dvikryptė). Pagal Lowno klasifikaciją, skilvelinė tachikardija turėtų būti klasifikuojama pagal IVB-V skilvelių ritmo sutrikimų gradacijas. Klinikinė ir elektrokardiografinė skilvelinės tachikardijos klasifikacija apima skirstymą į paroksizminę ir neparokzminę; ilgalaikę ir nestabilią (skilvelinė tachikardija, trunkanti ilgiau nei 30 s, laikoma tvaria, pediatrijoje - daugiau nei 10 s); polimorfinę (kelios skilvelių komplekso morfologijos) ir monomorfinę; idiopatinę (nesant struktūrinės širdies patologijos ir klinikinių sindromų požymių) ir VT dėl organinio miokardo pažeidimo; santykinai hemodinamiškai stabilią ir nestabilią; dešiniojo ir kairiojo skilvelių.

Skilvelių virpėjimas yra chaotiškas, asinchroninis atskirų raumenų skaidulų arba mažų skaidulų grupių sužadinimas. Ši gyvybei pavojinga skilvelinė aritmija sukelia širdies sustojimą ir kraujotakos nutrūkimą.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Skilvelinės tachikardijos diagnozė

Elektrokardiografiniai skilvelinės tachikardijos požymiai yra gana specifiniai. Tachikardijos ritmas viršija sinusinį ritmą bent 10 %. Naujagimių ir mažų vaikų skilvelių komplekso plotis yra 0,06–0,11 s, o vyresnių nei 3 metų vaikų – visada didesnis nei 0,09 s. QRS morfologija visada skiriasi nuo sinusinio ritmo, esant normaliam laidumui į skilvelius, ir paprastai sutampa su skilvelių ekstrasistolių QRS morfologija.P banga gali būti aptikta trimis variantais:

• neigiamas retrogradinis pokytis po QRS komplekso;
• neapibrėžta;
• Normalus sinusas, kurio dažnis retesnis nei skilvelių kompleksų. RR intervalas yra reguliarus, bet sinuso „užfiksavimo“ metu gali būti nereguliarus.

Silks ir Garson pasiūlė kriterijus „pageidaujamai“ skilvelių tachikardijos diagnozei vaikystėje:

• AV disociacijos buvimas, kuris būdingas daugumai vaikų, sergančių skilvelių tachikardija;
• esant 1:1 retrogradinei prieširdžių aktyvacijai, P banga seka kiekvieną QRS kompleksą;
• periodiškai registruojami susiliejimo kompleksai arba sinusų užfiksavimai;
• Tachikardijos ritmo dažnis yra 167–500 per minutę ir neturi viršyti 250 per minutę.

EKG kriterijai skilvelių virpėjimui yra ištisinės įvairių formų ir amplitudžių bangos, kurių dažnis yra 200–300 per minutę (didelių bangų virpėjimas) arba 400–600 per minutę (mažų bangų virpėjimas). Elektrofiziologiškai miokardas skilvelių virpėjimo metu yra suskaidytas į daugelį zonų, kurios yra skirtingose sužadinimo ir elektrinio aktyvumo atsigavimo fazėse.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Skilvelinės tachikardijos gydymas

Vaikams, sergantiems hemodinamiškai nestabilia skilveline tachikardija, nuolatine paroksizmine skilveline tachikardija ir skilvelių virpėjimu, reikalinga skubi pagalba. Lidokainas leidžiamas į veną lėtai 1 mg/kg doze kas 5 minutes (daugiausia 3 kartus) arba 20–50 mcg/kg tirpalo per minutę pavidalu, kol pasireiškia klinikinis poveikis. Taip pat vartojamas amjodaronas (lėtai į veną, vėliau lašinant 5–10 mg/kg doze) ir magnio sulfatas (į veną 25–50 mg/kg vieną kartą). Gaivinimo priemonės pageidautina atliekamos kontroliuojant EKG duomenis.

Jei skilvelių tachikardijos skubi antiaritminė terapija neefektyvi, didėjant širdies nepakankamumui, indikuotina kardioversija. Vaikams ji atliekama su pradine 2 J/kg iškrova, jei paroksizmas tęsiasi, iškrova padidinama iki 4 J/kg. Po kurio laiko 4 J/kg iškrovą galima pakartoti.

Prokainamidas ir propranololis vartojami vaikų skilvelių tachikardijos paroksizmams sustabdyti. Vaikams, sergantiems fascikuline skilvelių tachikardija, IV klasės antiaritminiai vaistai veiksmingai stabdo tachikardijos paroksizmus. Vaikams, sergantiems neparoksmine ilgalaike skilvelių tachikardija, nesant centrinių hemodinamikos sutrikimų, reikalingas nuolatinis antiaritminis gydymas I-IV klasių vaistais. Monomorfinės skilvelių tachikardijos atveju ritmui atkurti taikoma monoterapija vienu iš antiaritminių vaistų. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad vaikystėje šalutinio poveikio ir komplikacijų, įskaitant proaritminį poveikį, dažnis yra didesnis nei suaugusiesiems. Tai lemia būtinybę nuodugniai įvertinti indikacijas ir kartu taikyti metabolinę bei vegetotropinę terapiją. Intervencinio gydymo indikacijos yra klinikinių miokardo disfunkcijos simptomų ir požymių buvimas pacientui. Tais atvejais, kai intervencinis gydymas neįmanomas (padidėjusi intraoperacinių komplikacijų rizika), skiriami antiaritminiai vaistai. Paroksizminių skilvelių tachikardijos formų atveju pirmenybė teikiama intervenciniams gydymo metodams.

Jei skilvelinė tachikardija išsivystė dėl miokardito ar autoimuninio miokardo pažeidimo, skiriamas vienkartinis priešuždegiminio/imunosupresinio gydymo prednizolonu kursas. Skiriami gydymo kursai NVNU, metaboliniais vaistais ir antioksidantais. Antiaritminis gydymas skiriamas panašiai kaip ir gydant monomorfinę skilvelinę tachikardiją vaikams, neturintiems organinio miokardo pažeidimo. Siekiant pagerinti hemodinaminius parametrus esant lėtiniam kraujotakos nepakankamumui, vartojami AKF inhibitoriai.

Jei skilvelių tachikardiją apsunkina plaučių edemos išsivystymas, atliekama sindrominė terapija ir skiriami antikoaguliantai.

Sinkopinių priepuolių atsiradimas gydymo metu, kritinė sinusinė bradikardija, ribojanti vėlesnio antiaritminio gydymo galimybes, taip pat didelės staigios širdies mirties rizikos išlikimas gydymo metu (vertinamas pagal individualių rizikos veiksnių koncentraciją) reikalauja intervencinio gydymo.

Skilvelinės tachikardijos prognozė

Vaikų, sergančių monomorfine skilveline tachikardija, prognozė, kai nėra organinės patologijos, yra gana palanki. Esant organiniams širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiams, skilvelinės tachikardijos prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos gydymo ir aritmijos kontrolės rezultatų. Sergant polimorfine skilveline tachikardija, ilgalaikė prognozė vertinama kaip nepalanki, tačiau intervencinių gydymo metodų įdiegimas praktikoje leidžia padidinti terapijos rezervus. Vaikams, sergantiems CYMQ-T, prognozė priklauso nuo ligos molekulinio genetinio varianto ir kompleksinės terapijos veiksmingumo mažinant modifikuojamų sinkopės ir staigios širdies mirties rizikos veiksnių skaičių ir sunkumą.