Perikardo punkcija, perikardiocentezė: metodai, komplikacijos

Širdies chirurgija – tai medicinos sritis, leidžianti reguliuoti širdies darbą chirurginės intervencijos būdu. Joje atliekama daug įvairių širdies operacijų. Kai kurios iš jų laikomos gana traumuojančiomis ir atliekamos gydymo tikslais esant ūmioms indikacijoms. Tačiau yra ir tokių širdies operacijų rūšių kaip perikardo punkcija, kurioms nereikia atverti krūtinkaulio ir įsiskverbti į širdies ertmę. Ši gana informatyvi mini operacija gali būti atliekama tiek gydymo, tiek diagnostikos tikslais. Ir, nepaisant viso akivaizdaus atlikimo paprastumo, ji netgi gali išgelbėti žmogaus gyvybę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Procedūros nuorodos

Perikardiocentezė – tai operacija, kurios metu iš perikardo maišelio pašalinamas eksudatas. Svarbu suprasti, kad perikardo ertmėje nuolat yra tam tikras kiekis skysčio, tačiau tai fiziologiškai nulemtas reiškinys, neturintis neigiamos įtakos širdžiai. Problemų kyla, jei susikaupia daugiau skysčių nei įprastai.

Operacija skysčiui iš perikardo maišelio išpumpuoti atliekama tik tuo atveju, jei preliminarūs diagnostiniai tyrimai patvirtina jame esančio efuzijos buvimą. Didelis eksudato kiekis gali būti stebimas uždegiminio proceso perikarde (perikardito) metu, kuris savo ruožtu gali būti eksudacinis arba pūlingas, jei prisijungia bakterinė infekcija. Sergant tokia patologija kaip hemoperikardas, eksudate yra daug kraujo ląstelių, o išpumpuotas skystis yra raudonos spalvos.

Tačiau perikarditas taip pat neatsiranda pats savaime. Išsiliejimą į perikardo ertmę gali išprovokuoti tiek širdies patologijos, tokios kaip miokardo infarktas, tiek ligos, nesusijusios su širdies ir kraujagyslių sistema. Tokios ligos yra: inkstų nepakankamumas, reumatoidinis artritas, tuberkuliozė, kolagenozė, uremija. Gydytojai kartais pastebi panašią situaciją ir autoimuninėse bei onkologinėse patologijose. Be to, pūlingo eksudato buvimas perikarde gali būti susijęs su bakterinės infekcijos buvimu paciento organizme.

Kai kuriems skaitytojams gali kilti pagrįstas klausimas: kodėl reikia pumpuoti skystį iš perikardo, jei jo buvimas ten laikomas fiziologiškai sąlygotu reiškiniu? Nedidelis skysčio kiekis negali trukdyti širdies darbui, tačiau jei jo tūris greitai padidėja, sukeldamas spaudimą gyvybiškai svarbiam organui, jam tampa sunkiau susidoroti su savo funkcijomis, išsivysto širdies tamponada.

Širdies tamponada yra kardiogeninio šoko būsena, kuri atsiranda, kai slėgis perikardo ertmėje tampa didesnis nei kraujospūdis dešiniajame prieširdyje, o diastolės metu – skilvelyje. Širdis yra suspausta ir negali užtikrinti pakankamo kraujo tekėjimo. Dėl to pastebimai sutrinka kraujotaka.

Jei perikardo efuzija vystosi lėtai, perikardo maišelyje palaipsniui kaupiasi didelis eksudato kiekis, kuris vėl gali išprovokuoti širdies tamponadą. Šiuo atveju per didelis širdies suspaudimas dideliu skysčio kiekiu gali sukelti kritinį kraujotakos sumažėjimą, dėl kurio reikia nedelsiant įsikišti, kad būtų išgelbėtas paciento gyvybė.

Visais minėtais atvejais atliekama perikardo punkcija, siekiant išvengti (planuotos) arba gydyti (skubios) širdies tamponadą. Tačiau ši procedūra taip pat turi didelę diagnostinę vertę, todėl ji gali būti paskirta eksudato pobūdžiui nustatyti, jei įtariamas perikarditas, kuris, kaip jau žinome, gali turėti įvairių formų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paruošimas

Kad ir kokia paprasta atrodytų skysčio išpumpavimo iš perikardo ertmės procedūra, ją galima atlikti tik atlikus rimtą širdies diagnostinį tyrimą, įskaitant:

• Kardiologo atliekama fizinė apžiūra (paciento ligos istorijos ir nusiskundimų tyrimas, širdies garsų ir ūžesių klausymasis, jos ribų aptaškymas, kraujospūdžio ir pulso matavimas).
• Kraujo tyrimas, leidžiantis nustatyti uždegiminį procesą organizme ir nustatyti kraujo krešėjimo rodiklius.
• Elektrokardiogramos atlikimas. Sutrikus perikardo išsiliejimui, elektrokardiogramoje bus matomi tam tikri pokyčiai: sinusinės tachikardijos požymiai, R bangos aukščio pokytis, rodantis širdies pasislinkimą perikardo maišelyje, žema įtampa dėl elektros srovės sumažėjimo praėjus pro skystį, susikaupusį perikarde ar pleuroje.
• Be to, galima išmatuoti centrinį veninį spaudimą, kuris padidėja esant perikarditui su dideliu išsiskyrimu.
• Paskirta krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka. Rentgeno nuotraukoje aiškiai matysis padidėjęs, apvalus širdies siluetas ir išsiplėtusi uodegos tuščioji vena.
• Echokardiografija. Ji atliekama dieną prieš operaciją ir padeda išsiaiškinti sutrikusios efuzijos priežastį, pavyzdžiui, piktybinio naviko buvimą arba kairiojo prieširdžio sienelės plyšimą.

Tik patvirtinus perikardito diagnozę arba nustačius eksudato kaupimąsi perikardo ertmėje, skiriama skubi arba planinė operacija skysčiui iš perikardo maišelio surinkti, kad jį ištirtų arba palengvintų širdies darbą. Instrumentinių tyrimų rezultatai leidžia gydytojui apibrėžti numatomus perikardo punkcijos taškus ir nustatyti faktinius operacijos atlikimo metodus.

Apžiūros ir bendravimo su gydančiu gydytoju metu būtina jam pasakyti apie visus vartojamus vaistus, ypač tuos, kurie gali sumažinti kraujo krešėjimą (acetilsalicilo rūgštį ir kitus antikoaguliantus, kai kuriuos vaistus nuo uždegimo). Paprastai gydytojai draudžia vartoti tokius vaistus savaitę prieš operaciją.

Sergant diabetu, prieš atliekant perikardo punkciją būtina pasikonsultuoti dėl hipoglikeminių vaistų vartojimo.

Štai apie vaistus, dabar pakalbėkime apie mitybą. Operacija turėtų būti atliekama tuščiu skrandžiu, todėl maisto ir net vandens suvartojimas turės būti iš anksto apribotas, apie ką gydytojas jus įspės pasiruošimo chirurginei intervencijai etape.

Dar prieš operaciją medicinos personalas turi paruošti visus reikalingus vaistus, naudojamus šios procedūros metu:

• antiseptikai odos gydymui punkcijos srityje (jodas, chlorheksidinas, alkoholis),
• antibiotikai, skirti į perikardo ertmę po pūlingo eksudato pašalinimo (pūlingo perikardito atveju),
• vietinės injekcijos anestezijos anestetikai (paprastai lidokainas 1-2% arba novokainas 0,5%),
• raminamieji vaistai, skirti vartoti į veną (fentanilis, midazolamas ir kt.).

Perikardo punkcija atliekama specialiai įrengtoje patalpoje (operacinėje, manipuliacijų patalpoje), kurioje turi būti visi reikalingi instrumentai ir medžiagos:

• Specialiai paruoštas stalas, ant kurio galite rasti visus reikalingus vaistus, skalpelį, chirurginį siūlą, švirkštus su adatomis anestezijai ir perikardiocentezei atlikti (20 cm³ švirkštas su 10–15 cm ilgio ir apie 1,5 mm skersmens adata).
• Sterilūs švarūs reikmenys: rankšluosčiai, servetėlės, marlės tamponai, pirštinės, chalatai.
• Plėtiklis, sterilūs spaustukai, vamzdelis eksudatui nutekėti (jei skysčio tūris didelis, jei jis bus nutekamas natūraliai), drenažo maišelis su adapteriais, didelis kateteris, kreipiamoji viela, pagaminta raidės „J“ formos.
• Speciali įranga paciento būklei stebėti (elektrokardiomonitorius).

Biure turi būti pasiruošta skubioms gaivinimo priemonėms, juk operacija atliekama širdyje ir komplikacijos visada galimos.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Technika perikardo punkcija

Užbaigus parengiamąją procedūros dalį, prasideda pati operacija. Pacientas paguldomas ant operacinio stalo pusiau gulint ant nugaros, t. y. viršutinė kūno dalis pakelta 30–35 laipsnių kampu plokštumos atžvilgiu. Tai būtina, kad manipuliacijų metu susikaupęs skystis būtų apatinėje perikardo ertmės dalyje. Perikardo punkciją galima atlikti ir sėdint, tačiau tai mažiau patogu.

Jei pacientas pastebimai nervinasi, jam duodami raminamieji vaistai, dažniausiai per veninį kateterį. Faktas yra tas, kad operacija atliekama taikant vietinę nejautrą, o žmogus visą laiką yra sąmoningas, o tai reiškia, kad jis gali matyti, kas su juo vyksta, ir reaguoti neadekvačiai.

Toliau oda punkcijos vietoje (apatinė krūtinės dalis ir šonkauliai kairėje pusėje) dezinfekuojama antiseptiku. Likusi kūno dalis uždengiama švariu skalbiniu. Adatos dūrio vieta (oda ir poodinis sluoksnis) suleidžiama anestetiko.

Operaciją galima atlikti keliais būdais. Jie skiriasi adatos įdūrimo vieta ir jos judėjimu, kol ji pasiekia perikardo sienelę. Pavyzdžiui, pagal Pirogovo-Karavajevo metodą adata įduriama į kairėje pusėje esančio IV tarpšonkaulinio tarpo sritį. Perikardo punkcijos taškai yra 2 cm atstumu nuo krūtinkaulio.

Pagal Delorme-Mignon metodą, punkcija turėtų būti atliekama palei kairįjį krūtinkaulio kraštą tarp 5 ir 6 šonkaulių, o perikardo punkcijos taškai pagal Shaposhnikov metodą turėtų būti šalia dešiniojo krūtinkaulio krašto tarp 3 ir 4 šonkaulių.

Dėl mažo traumuojamumo labiausiai paplitę yra Larrey ir Marfano metodai. Juos taikant, pleuros, širdies, plaučių ar skrandžio pažeidimo rizika yra minimali.

Larrey perikardo punkcija atliekama praduriant odą šalia xiphoidinės ataugos kairėje pusėje, kur ribojasi 7-ojo šonkaulio (apatinės xiphoidinės ataugos dalies) kremzlės. Pirmiausia punkcijos adata įvedama statmenai kūno paviršiui 1,5–2 cm gylyje, tada staigiai pakeičia kryptį ir eina lygiagrečiai plokštumai, kurioje guli pacientas. Po 2–4 cm ji remiasi į perikardo sienelę, kurios punkcija atliekama pastebimai stengiantis.

Toliau jaučiamas adatos judėjimas tuštumoje (praktiškai nėra pasipriešinimo). Tai reiškia, kad ji prasiskverbė į perikardo ertmę. Patraukus švirkšto stūmoklį į save, galima pamatyti į jį patenkantį skystį. Diagnostiniam eksudato surinkimui arba nedidelio kiekio skysčio išpumpavimui pakanka 10–20 cm³ švirkšto.

Punktūra turi būti atliekama labai lėtai. Adatos judėjimą kūno viduje lydi anestetiko įvedimas kas 1-2 mm. Kai švirkšto adata pasiekia perikardo ertmę, papildomai suleidžiama nedidelė anestetiko dozė, po kurios pradedama aspiracija (eksudato išsiurbimas).

Adatos judėjimas stebimas naudojant specialų prie jos pritvirtintą elektrodą. Tačiau gydytojai mieliau remiasi savo pojūčiais ir patirtimi, nes adatos praėjimas per perikardo sienelę nelieka nepastebėtas.

Jei jaučiamas ritmiškas švirkšto trūkčiojimas, adata gali būti prispausta prie širdies. Tokiu atveju ji šiek tiek atitraukiama ir švirkštas prispaudžiamas arčiau krūtinkaulio. Po to galite ramiai pradėti šalinti išsiliejusį skystį iš perikardo.

Jei įtarus pūlingą perikarditą, terapiniais tikslais atliekama perikardo punkcija, išpumpavus efuziją, perikardo ertmė apdorojama antiseptiku, kurio tūris neviršija išpumpuoto eksudato kiekio, o po to į ją įleidžiamas deguonis ir veiksmingas antibiotikas.

Perikardo punkcija skubios pagalbos etape gali būti atliekama esant dideliam eksudato kiekiui, keliančiam pavojų paciento gyvybei. Vieno švirkšto čia nepakanka. Ištraukus adatą iš kūno, joje paliekamas kreiptuvas, į injekcijos angą įkišamas plėtiklis ir išilgai kreiptuvo įkišamas kateteris su spaustukais, prie kurio pritvirtinama drenažo sistema. Dėl šios konstrukcijos skystis vėliau išleidžiamas iš perikardo ertmės.

Operacijos pabaigoje kateteris tvirtai pritvirtinamas prie paciento kūno ir paliekamas tam tikrą laiką, per kurį pacientas bus medicinos įstaigoje prižiūrimas gydytojo. Jei skystis išpumpuojamas švirkštu, tai procedūros pabaigoje, ištraukus adatą iš kūno, dūrio vieta trumpai paspaudžiama ir užsandarinama medicininiais klijais.

Marfano perikardo punkcija atliekama panašiai. Tik perikardiocentezės adata įstrižai įstrižai įsmeigiama po xiphoidinės ataugos viršūne ir slenkama link užpakalinio krūtinkaulio. Kai adata remiasi į perikardo lapelį, švirkštas šiek tiek atitraukiamas nuo odos ir praduriama organo sienelė.

Skysčio išsiurbimo iš perikardo maišelio procedūros trukmė gali svyruoti nuo 20 minučių iki 1 valandos. Eksudatas išpumpuojamas po truputį, suteikiant širdžiai galimybę priprasti prie slėgio pokyčių iš išorės ir vidaus. Įsiskverbimo gylis labai priklauso nuo paciento konstitucijos. Ploniems žmonėms šis skaičius svyruoja nuo 5 iki 7 cm, antsvorio turintiems žmonėms, priklausomai nuo poodinio riebalinio sluoksnio storio, jis gali siekti 9–12 cm.

Kontraindikacijos procedūrai

Nepaisant to, kad perikardo punkcija yra rimta ir šiek tiek pavojinga operacija, ji atliekama bet kuriame amžiuje. Naujagimių laikotarpis nėra išimtis, jei nėra kitų būdų atkurti vainikinių arterijų kraujotaką kūdikiui, kurio perikarde kaupiasi skystis.

Amžiaus apribojimų operacijai nėra. Kalbant apie sveikatos apribojimus, absoliučių kontraindikacijų čia taip pat nėra. Jei įmanoma, reikėtų stengtis vengti tokios operacijos esant blogam kraujo krešėjimui (koagulopatijai), centrinei aortos disekacijai, mažam trombocitų skaičiui. Tačiau jei yra rimtų kraujotakos sutrikimų rizika, gydytojai vis tiek griebiasi punkcinio gydymo.

Perikardo punkcija neatliekama, nebent liga yra lydima didelio išsiskyrimo arba greito perikardo prisipildymo išskiriamu eksudatu. Punkcijos taip pat nereikėtų atlikti, jei po procedūros yra didelė širdies tamponados rizika.

Yra tam tikrų situacijų, kai atliekant punkciją reikia būti ypač atsargiems. Labai atsargiai reikia pašalinti bakterinį eksudatą iš perikardo ertmės sergant pūlingu perikarditu, esant su onkologinėmis patologijomis susijusiam išsiliejimui, gydant hemoperikardą, atsiradusį dėl krūtinės ląstos ir širdies sužalojimo ar traumos. Komplikacijos galimos operacijos metu ir pacientams, sergantiems trombocitopenija (dėl mažos trombocitų koncentracijos kraujas blogai kreša, todėl chirurginių manipuliacijų metu gali prasidėti kraujavimas), taip pat tiems, kurie, atsižvelgiant į indikacijas, prieš pat operaciją vartojo antikoaguliantus (vaistus, kurie skystina kraują ir lėtina jo krešėjimą).

[ 17 ], [ 18 ]

Pasekmės po procedūros

Perikardo punkcija yra širdies chirurginė procedūra, kuri, kaip ir bet kuri kita širdies operacija, turi tam tikrą riziką. Chirurgo neprofesionalumas, chirurginės intervencijos technikos nežinojimas, naudojamų instrumentų sterilumo pažeidimas gali sutrikdyti ne tik širdies, bet ir plaučių, pleuros, kepenų ir skrandžio veiklą.

Kadangi visos manipuliacijos atliekamos naudojant aštrią adatą, kuri judant gali pažeisti netoliese esančius organus, svarbu ne tik chirurgui būti atsargiam, bet ir žinoti kelius, kuriais adata gali lengvai patekti į perikardo ertmę. Juk operacija atliekama beveik aklai. Vienintelis būdas kontroliuoti situaciją – stebėti ją EKG ir ultragarso aparatais.

Gydytojas turi stengtis ne tik griežtai laikytis technikos, bet ir būti nepaprastai atsargus. Bandant stipriai perverti per perikardo sienelę, galite persistengti ir įsmeigti adatą į širdies membraną, ją pažeisdami. To nereikėtų leisti. Pajutus širdies pulsaciją per švirkšto trūkčiojimą, reikia nedelsiant ištraukti adatą, šiek tiek įstrižai įsmeigiant ją į ertmę su eksudatu.

Prieš operaciją būtina atlikti išsamų širdies ribų ir jos darbo tyrimą. Punktūra turėtų būti atliekama toje vietoje, kur susikaupė daug eksudato; aspiracijos metu į ją bus įtrauktas likęs ertmės skystis.

Svarbu atsakingai pasirinkti perikardo punkcijos metodą. Nors daugeliu atvejų Larrey metodas yra tinkamesnis, kai kurioms krūtinės ląstos deformacijoms, labai padidėjusioms kepenims, kapsuliniam perikarditui, verta apsvarstyti kitus perikardo punkcijos atlikimo metodus, kurie nesukels nemalonių pasekmių, pvz., gyvybiškai svarbių organų pažeidimo adata ar nepilno eksudato pašalinimo.

Jei operaciją atlieka patyręs chirurgas pagal visus reikalavimus, vienintelė tokios procedūros pasekmė bus širdies normalizavimas dėl sumažėjusio perikardo skysčio slėgio ir galimybės toliau veiksmingai gydyti esamą patologiją.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikacijos po procedūros

Iš esmės visos galimos komplikacijos, atsirandančios per kelias dienas po operacijos, kyla procedūros metu. Pavyzdžiui, širdies miokardo ar didelių vainikinių arterijų pažeidimas gali sukelti širdies sustojimą, dėl kurio ateityje reikės skubios gaivinimo specialistų intervencijos ir tinkamo gydymo.

Dažniausiai adata pažeidžia dešiniojo skilvelio kamerą, o tai gali išprovokuoti jei ne širdies sustojimą, tai skilvelių aritmiją. Širdies ritmo sutrikimai gali atsirasti ir laidininko judėjimo metu, kurie atsispindės širdies monitoriuje. Šiuo atveju gydytojai susiduria su prieširdžių aritmija, kuriai gydyti reikia nedelsiant stabilizuoti būklę (pavyzdžiui, skirti antiaritminių vaistų).

Aštri adata neatsargiose rankose gali pažeisti pleurą ar plaučius ir sukelti pneumotoraksą. Dabar pleuros ertmėje galima stebėti skysčių kaupimąsi, todėl šioje srityje reikės imtis identiškų drenažo priemonių (skysčio išpumpavimo).

Kartais, pumpuojant skystį, jo spalva tampa raudona. Tai gali būti eksudatas hemoperikarde arba kraujas, atsiradęs dėl epikardinių kraujagyslių pažeidimo adata. Labai svarbu kuo greičiau nustatyti pumpuojamo skysčio pobūdį. Pažeidus kraujagysles, eksudate esantis kraujas vis tiek greitai kreša, kai jis dedamas į švarų indą, o hemoraginis eksudatas praranda šį gebėjimą jau perikardo ertmėje.

Adata gali būti pradurti ir kiti gyvybiškai svarbūs organai: kepenys, skrandis ir kai kurie kiti pilvo ertmės organai, o tai yra labai pavojinga komplikacija, galinti sukelti vidinį kraujavimą arba peritonitą, reikalaujantį skubių priemonių paciento gyvybei išgelbėti.

Galbūt ne tokia pavojinga, bet vis tiek nemaloni pasekmė po perikardo punkcijos procedūros yra žaizdos infekcija arba infekcija, patekusi į perikardo maišelį, dėl kurios organizme vystosi uždegiminiai procesai, o kartais gali sukelti net kraujo užkrėtimą.

Galimų komplikacijų galima išvengti, jei griežtai laikotės punkcijos gydymo (arba diagnostikos) metodo, atliekate visus būtinus diagnostinius tyrimus, elgiatės užtikrintai, bet atsargiai, be skubėjimo, nerimo ir staigių judesių, bei operacijos metu laikotės absoliutaus sterilumo reikalavimų.

[ 22 ]

Priežiūra po procedūros

Net jei iš pirmo žvilgsnio atrodo, kad operacija buvo sėkminga, negalima atmesti paslėptos žalos galimybės, kuri vėliau primins apie save didelėmis problemomis tiek pacientui, tiek chirurginę intervenciją atlikusiam gydytojui. Siekiant atmesti tokias situacijas ir, jei reikia, laiku suteikti pacientui skubią pagalbą, po procedūros privaloma atlikti rentgeno tyrimą.

Pacientas gali likti medicinos įstaigoje kelias dienas ar net savaites po procedūros. Jei tai buvo diagnostinė procedūra, kuri praėjo be komplikacijų, pacientas gali išvykti iš ligoninės kitą dieną.

Komplikacijų atveju, taip pat montuojant kateterį, kuris nutekės skystį net ir po operacijos, pacientas bus išrašytas tik tada, kai jo būklė stabilizuosis ir išnyks drenažo poreikis. Net ir tokiu atveju patyrę gydytojai nori žaisti saugiai, papildomai atlikdami EKG, KT arba MRT. Tomografijos atlikimas taip pat padeda nustatyti navikus perikardo sienelėse ir įvertinti jo sienelių storį.

Atsigavimo po perikardo punkcijos metu pacientą prižiūri gydantis gydytojas ir jaunesniojo medicinos personalo nariai, kurie reguliariai matuoja pulsą, kraujospūdį ir stebi paciento kvėpavimo ypatybes, kad laiku nustatytų galimus nukrypimus, kurie nebuvo aptikti rentgeno nuotraukomis.

Ir net pacientui išvykus iš klinikos, gydančio gydytojo reikalavimu, jis turės laikytis tam tikrų prevencinių priemonių, kad išvengtų komplikacijų. Tai apima dietos ir mitybos režimo peržiūrą, blogų įpročių atsisakymą ir gebėjimo racionaliai reaguoti į stresines situacijas ugdymą.

Jei perikardo punkcija atliekama gydymo tikslais, pacientas gali likti klinikoje, kol bus atliktos visos gydymo procedūros, kurias galima atlikti tik ligoninėje. Atlikus mini operaciją diagnostikos tikslais, gydytojas nurodys tolesnio paciento gydymo kryptį, kurią galima atlikti tiek ligoninėje, tiek namuose, atsižvelgiant į diagnozę ir paciento būklę.