Perikarditas: bendra informacija

Perikarditas yra perikardo uždegimas, dažnai lydimas skysčio kaupimosi jo ertmėje. Perikarditas gali turėti daug priežasčių (pvz., infekciją, miokardo infarktą, traumą, navikus, medžiagų apykaitos sutrikimus), tačiau dažnai yra idiopatinis. Simptomai yra krūtinės skausmas ar spaudimas, dažnai sustiprėjantis giliai kvėpuojant. Širdies išstūmimas gali būti žymiai sumažėjęs. Diagnozė pagrįsta klinikinėmis apraiškomis, perikardo trinties ir trynio pojūčiu, EKG pokyčiais ir perikardo skysčio buvimu radiografijoje ar echokardiografijoje. Norint nustatyti perikardito priežastį, reikia atlikti tolesnius tyrimus. Gydymas priklauso nuo priežasties, tačiau bendri metodai apima analgetikus, priešuždegiminius vaistus ir (kartais) chirurginę operaciją.

Perikarditas yra dažniausia perikardo patologija. Įgimtos perikardo ligos yra retos.

Perikardo sindromą gali sukelti hemoperikardas, eksudato kaupimasis hidroperikardo pavidalu, tačiau dažniau stebimas perikardito formavimasis. Visais atvejais reikalinga skubi pagalba kardiologijos ar širdies chirurgijos ligoninėje, intensyviosios terapijos skyriuose.

Perikarditas yra antrinė patologija, apsunkinanti pagrindinės ligos eigą, dažniausiai sisteminė, kuriai būdingas poliserozito išsivystymas, dažnai pažeidžiantis pleuros ertmę ir sąnarius. Statistinių duomenų nerasta, nes perikarditas ne visada diagnozuojamas. Tačiau patologija greičiausiai yra dažnesnė, nei paprastai manoma. Pasak D. G. Lingkogo (1996), praeities perikardito požymiai nustatomi 17,9 % autopsijų. Moterims patologija stebima 3 kartus dažniau nei vyrams, o tai ypač ryšku jaunesniems nei 40 metų žmonėms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Perikardo anatomija ir patofiziologija

Perikardas susideda iš dviejų sluoksnių. Visceralinį perikardo sluoksnį sudaro vienas mezotelio ląstelių sluoksnis. Jis yra greta miokardo, gali ištempti ten, kur praeina didelės kraujagyslės, ir yra susijęs su tankiu skaiduliniu sluoksniu, gaubiančiu širdį (parietalinis perikardo sluoksnis). Šių sluoksnių suformuotoje ertmėje yra nedidelis kiekis skysčio (<25–50 ml), kurį daugiausia sudaro plazmos ultrafiltratas. Perikardas riboja širdies kamerų išsiplėtimą ir padidina širdies susitraukimų efektyvumą.

Perikardą gausiai inervuoja simpatinės ir somatinės aferentinės skaidulos. Tempimui jautrūs mechanoreceptoriai reaguoja į širdies tūrio pokyčius ir organų sienelių tempimą, o tai gali sukelti trumpalaikį perikardo skausmą. Diafragmos nervas (n. Phrenicus) eina per parietalinį perikardo sluoksnį, todėl jis gali būti pažeistas atliekant perikardo operacijas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaip pasireiškia perikarditas?

Perikarditas turi polimorfinius simptomus, jie priklauso nuo pagrindinės ligos, sukėlusios jo vystymąsi, formos ir eigos.

Sausas (fibrininis) perikarditas

Būdingas krūtinės skausmas ir perikardo trinties trintis. Dažnai derinamas su fibrininiu pleuritu. Pats perikarditas nesukelia hemodinamikos pokyčių, tačiau perikardas yra gausiai inervuotas, todėl daugelis klinikinių apraiškų yra neurorefleksinio pobūdžio: širdies plakimas, dusulys, sausas kosulys. Pacientas negali giliai įkvėpti, judesiai ir poslinkiai yra skausmingi. Skausmo lokalizacija būdinga – už krūtinkaulio, tačiau jis gali plisti po kairiuoju mente, į kaklą, xiphoidinę ataugą, dešinę krūtinės pusę.

Apžiūros metu pastebima skausminga reakcija spaudžiant širdies refleksinius taškus: virš sternoklavikuliarinio sąnario kairėje, krūtinkaulio rankenėlės vidurinėje dalyje, virš xiphoidinės ataugos ir po kairiąja mente. Auskultacijos metu girdimas perikardo trinties triukšmas turi aiškią lokalizaciją – girdimas tik absoliutaus niūrumo ribose ir susilieja su sistoliniu širdies ūžesiu. Ypač gerai girdimas spaudžiant stetoskopu, atmetant paciento galvą, pasilenkus į priekį. Priklausomai nuo etiologijos, virusinių ligų atveju procesas gali greitai palengvėti, per kelias valandas; transformuotis į eksudacinį, dažniau sergant reumatu; autoalergija gali įgyti užsitęsusį pobūdį, dažniausiai pereinant į fibrozinį.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Perikarditas su išsiliejimu

Jį lydi ryškesnis klinikinis vaizdas, nors jis taip pat ne visada diagnozuojamas, nes klinikinės apraiškos priklauso nuo efuzijos pobūdžio, jo tūrio ir, svarbiausia, nuo eksudato kaupimosi greičio. Lėtai kaupiantis eksudatui, perikardas palaipsniui išsitempia, nesukeldamas hemodinaminių sutrikimų, net ir susikaupus 2–3 litrams skysčio. Tik padidėjęs intraperikardo slėgis virš 300 mm H2O sukelia širdies tamponados simptomus. Intraperikardo slėgį lemia centrinis veninis slėgis, jis jį viršija 20–30 mm H2O. Greitai kaupiantis eksudatui, centrinis veninis slėgis reikšmingai nepadidėja, o širdies sustojimas įvyksta dėl refleksinių sutrikimų, jau susikaupus daugiau nei 200–500 ml skysčio.

Lėtai kaupiantis eksudatui, perikardo trinties triukšmas palaipsniui išnyksta, viršūninis impulsas pasislenka aukštyn ir į dešinę (Jandreno simptomas). Perkusijos simptomai reikšmingai pasikeičia. Širdies ribos reikšmingai išsiplečia visomis kryptimis, ypač į dešinę, kartais pasiekiant vidurinės raktikaulio liniją (Rotcho simptomas): dešinėje, kai širdies bukumas pereina į kepenų bukumą, vietoj stataus kampo susidaro bukas kampas (Ebšteino simptomas). Epigastriume pastebimas iškilimas, perkusijos bukumas užima visą epigastriją – Taube ertmę (Auenbruggerio simptomas). Absoliutus bukumas yra labai aiškus „medinis“, susilieja su santykiniu plotu, o virš jo yra labai ryškus timpanitas (Edlefseno-Poteno simptomas). Esant dideliam išsiliejimui po kairiąja mente, perkusija atskleidžia absoliutų bukumą, o auskultacija – bronchų kvėpavimą, kuris susijęs su plaučių suspaudimu perikardo išsiliejimu (Bambergerio simptomas). Auskultacijos vaizdas silpnai išreikštas: širdies tonų susilpnėjimas; normalioje paciento padėtyje girdimas perikardo trinties triukšmas, tačiau jis atsiranda atmetus galvą atgal ir įkvepiant sulaikius kvėpavimą (Gerke'o simptomas).

Sergant eksudaciniu perikarditu, širdies tamponada išsivysto retai; dažniau procesas progresuoja į lipnią ir fibrozinę formą. Kai eksudatas įsigeria ir susidaro lipnus arba fibrozinis perikarditas, atsiranda suspaudimo simptomų. Priekinės krūtinės ląstos kvėpavimo ekskursijos mažėja (Viljamso simptomas). Pilvas nustoja dalyvauti kvėpavimo akte (Minterio simptomas). Atsiranda „lojantis“ kosulys (Ščagumovičiaus simptomas). Sutrinka rijimas, balsas pasikeičia iki afonijos.

Širdies tamponados išsivystymo požymiai: sumažėjęs kraujospūdis, pulso prisipildymas, tachikardijos ir aritmijos, daugiausia tachistolinių formų, atsiradimas. CVP padidėja daugiau nei 20 mm H2O. Pulso prisipildymas susijęs su kvėpavimu – įkvėpimo įkarštyje prisipildymas mažėja (Kussmaulo simptomas). Paciento išvaizda būdinga: padidėja cianozė, veido ir kaklo patinimas, susidaro „konsulinės galvos“, „Stokso apykaklės“ simptomai, kaklo ir periferinės venos išsipučia, tačiau kaklo venų pulsacijos nėra, įkvėpus jų prisipildymas padidėja. Dėl viršutinės tuščiosios venos suspaudimo, dėl kurio atsiranda kepenų edema ir išsivysto ascitas, pacientas užima priverstinę padėtį, kad ją iškrautų: sėdi, kūnas palenktas į priekį, kakta remiasi į pagalvę (Breitmano poza) arba atsistoja ant keturių, kaktą ir pečius remdamas į pagalvę.

Pūlingas perikarditas

Pirminis vystymasis yra retas, dažniau atsiranda mikrofloros prieaugis ir pūliavimas eksudacinio proceso fone. Todėl jų klinikiniai požymiai yra vienodi. Skiriamasis bruožas yra pūlingos-rezorbcinės karštinės, o vėliau pūlingos intoksikacijos sindromo, atsiradimas. Pūlingas perikarditas, kaip taisyklė, baigiasi lipnios arba fibrozinės perikardito susidarymu, dėl kurio kartais reikia perikardiektomijos.

Perikardito klasifikacija

Perikardito klasifikaciją riboja etiologija ir klinikinės bei morfologinės apraiškos. Pagal etiologiją perikarditas skirstomas į: neinfekcinį, besivystantį sergant sisteminėmis ligomis (reumatu, raudonąja vilklige, tuberkulioze ir kt.), kaip autoalerginį procesą po miokardo infarkto, krūtinės traumos, kaip plaučių hipertenzijos, medžiagų apykaitos ligų ir kt. apraiškas, pūlingą, besivystantį tiesiogiai mikroflorai prasiskverbus į perikardą. Tarptautinėje statistinėje klasifikacijoje reumatas, kaip pagrindinė perikardito priežastis, yra labiau vertinamas, jis skirstomas į: reumatoidinį, ūminį nereumatoidinį, kitus perikardo pažeidimus. Pagal klinikinę eigą perikarditas skirstomas į ūminį ir lėtinį. Pagal klinikines ir morfologines apraiškas perikarditas skirstomas į: fibrininį (sausą), eksudacinį (serozinį, seroziškai hemoraginį, seroziškai fibrininį eksudatą), pūlingą, adhezinį (lipnų), fibrozinį (randinį).

Perikarditas gali būti ūminis arba lėtinis. Ūminis perikarditas vystosi greitai, lydimas uždegiminės reakcijos. Lėtinis perikarditas (ilgalaikis ilgiau nei 6 mėnesius) vystosi lėčiau, svarbiausias jo požymis yra išsiskyrimas iš organizmo.

Ūminis perikarditas gali tapti lėtinis. Nepageidaujami hemodinamikos pokyčiai ir ritmo sutrikimai pasitaiko retai, nors kartais pasireiškia širdies tamponada. Kai kuriais atvejais perikardito atveju pasireiškia ryškus perikardo sustorėjimas ir įsitempimas (konstrikcinis perikarditas). Perikarditas gali sukelti epikardinės miokardo dalies uždegimą.

Perikardo efuzija yra skysčio sankaupa perikardo ertmėje. Skystis gali būti serozinis (kartais su fibrino siūlais), seroziškai hemoraginis, chilozinis, su krauju ar pūliais.

Širdies tamponada įvyksta, kai didelis perikardo skysčio kiekis neleidžia širdžiai prisipildyti krauju, todėl sumažėja širdies išstūmis, kartais ištinka šokas ir mirtis. Jei skystis (dažniausiai kraujas) kaupiasi greitai, net ir nedidelis kiekis (pvz., 150 ml) gali sukelti tamponadą, nes perikardas negali pakankamai greitai išsitempti, kad prisitaikytų prie tokių sąlygų. Lėtas net 1500 ml kaupimasis gali nesukelti tamponados. Lokalizuotas skysčių kaupimasis gali sukelti ribotą dešinės arba kairės širdies pusės tamponadą.

Gana retas konstrikcinis perikarditas yra plataus uždegiminio skaidulinio perikardo sustorėjimo pasekmė. Kartais visceralinis ir parietalinis sluoksniai prilimpa vienas prie kito arba prie miokardo. Skaiduliniame audinyje dažnai būna kalcio nuosėdų. Kietas, sustorėjęs perikardas žymiai sutrikdo skilvelių prisipildymą, sumažindamas sistolinį tūrį ir širdies išstūmimą. Retas yra didelis skysčių kaupimasis perikarde. Dažnai pasitaiko ritmo sutrikimų. Diastolinis slėgis skilveliuose, prieširdžiuose ir į širdį tekančiose veninėse kraujagyslėse tampa praktiškai vienodas. Atsiranda sisteminė veninė stazė, sukelianti didelį skysčių nutekėjimą iš kapiliarų, išsivysto edema ir (vėliau) ascitas. Lėtinis sisteminio veninio ir kepenų veninio slėgio padidėjimas gali sukelti širdies kepenų cirozę.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]