Gerklės piktybiniai navikai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Piktybiniai ryklės navikai yra reta otolaringologinė liga. Remiantis XX a. vidurio statistiniais duomenimis, gautais Leningrado onkologijos institute, iš 11 tūkstančių įvairių lokalizacijų piktybinių navikų atvejų tik 125 buvo ryklės navikai. Piktybiniai ryklės navikai gali išsivystyti iš visų šį organą sudarančių sluoksnių.

Vėžys (piktybinės epiteliomos) išsivysto iš paviršinio epitelio sluoksnio, o jungiamojo audinio ir limfoidinės kilmės sarkomos – iš mezenchiminio sluoksnio, kuris palaiko epitelio ir limfoido sluoksnius. Kartu su šio tipo piktybiniais navikais ryklėje gali atsirasti melanosarkomos ir teratomos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Piktybiniai nosiaryklės navikai

Piktybiniai nosiaryklės navikai didžiąja dauguma atvejų (80–95 %) pasitaiko vyrams, sarkomos pasireiškia jaunesniame amžiuje, epitelioma – vyresniame amžiuje. Kai kuriais duomenimis, sarkomos dažniau pasireiškia moterims. Remiantis užsienio statistika, vadinamosios geltonosios rasės žmonės serga dažniau nei kitų tautų atstovai.

Nosiaryklės navikų piktybiškumo klinikinė evoliucija skirstoma į keturis laikotarpius: debiuto laikotarpį, išsivysčiusios būsenos laikotarpį, eksteritorizacijos laikotarpį ir terminalinį laikotarpį.

Debiutinis laikotarpis gali pasireikšti keliais klinikiniais simptomais. Dažniausiai, kas ypač būdinga limfoepiteliomoms, stebimi limfmazgių limfadenopatijos reiškiniai, pasireiškiantys vidiniuose jungo limfmazgiuose, kurie įgauna sumedėjusį tankį ir susilieja su kraujagyslių-nervų pluoštu. Tuo pačiu metu atsiranda klausos vamzdelio obstrukcijos požymių, pasireiškiančių susilpnėjusia klausa vienoje ar abiejose ausyse, autofonija, triukšmu ausyje, kurį sukelia naviko išplitimas į klausos vamzdelio nosiaryklės angą. Naviko išplitimas choanų kryptimi apsunkina kvėpavimą pro nosį, iš pradžių vienpusį, vėliau abipusį. Šiuo laikotarpiu prasideda neuralginiai skausmai, dažniausiai pasireiškiantys iš pradžių protarpiniu, vėliau užsitęsusiu nosies skausmu. Dažniausiai debiutinio laikotarpio požymiai yra įvairių banalių ligų (peršalimo, uždegimų, alergijų ir kt.) požymiai ir patraukia dėmesį kaip onkologinės ligos požymiai tik tada, kai pacientas pradeda skųstis svetimkūnio pojūčiu nosiaryklėje. Būtent šiuo atveju navikas tampa prieinamas vizualiai atpažinti, taip pat rentgeno diagnostikai. Ankstyviausiuose etapuose naviką galima atpažinti tik naudojant MRT.

Išsivysčiusios būsenos laikotarpiui būdinga tai, kad visi minėti debiutinio laikotarpio požymiai įgauna didelį intensyvumą, o navikas gana lengvai aptinkamas tiek užpakalinės, tiek priekinės rinoskopijos būdu, priklausomai nuo jo augimo krypties. Priklausomai nuo morfologinės struktūros, navikas atrodo kaip kraujuojantis papilomatozinis darinys su išopėjusiu paviršiumi (vėžys) arba tankus difuzinis darinys ant plataus pagrindo (sarkoma). Skausmas, atsirandantis ausyje, nosiaryklėje, giliosiose kaukolės pagrindo dalyse, įgauna paroksizmų pobūdį, praktiškai nepaveikiamas analgetikų poveikio. Ant kaklo apčiuopiami tankių limfmazgių paketai, susilieję su pagrindiniais audiniais, o virš jų yra judanti oda.

Šiuo laikotarpiu ypatingą reikšmę įgyja rentgeno diagnostika, nes jos rezultatai gali būti naudojami vertinant naviko išplitimą ir nustatant gydymo taktiką bei prognozę. Taigi, šoniniuose vaizduose galima aptikti į sfenoidinį sinusą ir turkinę pilvo ertmę įaugantį naviką, o ašinėse projekcijose pagal Hirschą vizualizuojamos kaukolės pamato detalės ir naviko išplitimo sukelti pokyčiai kaukolės pamatinių angų (užpakalinės plėštinės, ovalios ir apvalios) atžvilgiu.

Naviko eksteritorizacijos laikotarpiui būdingas naviko išplitimas už anatominio darinio, kuriame jis atsirado, ribų. Jo augimas daugiausia vyksta „mažiausio pasipriešinimo linija“, t. y. jis įauga į aplinkines ertmes, po to į minkštuosius audinius ir galiausiai sunaikina kaulinį audinį. Plintant kaukolės kryptimi, navikas, prasiskverbdamas pro sfenoidinį sinusą ir etmoidinio kaulo ląsteles, gali sunaikinti turkinės duobutės dugną ir etmoidinę plokštelę ir prasiskverbti į vidurinę ir priekinę kaukolės duobes, kur jo augimas nesusiduria su jokiomis kliūtimis. Greitai atsiranda padidėjusio intrakranijinio slėgio reiškiniai (galvos skausmas, vėmimas, bradikardija ir kt.), retrobulbarinių pažeidimų požymiai (regėjimo aštrumo praradimas, aklumas), židininiai simptomai, kuriuos sukelia galvinių nervų pažeidimas, taip pat psichikos sutrikimai. Esant šoninei invazijai, prasiskverbiant pro klausos vamzdelio kanalą, įplyšusią priekinę angą, navikas pasiekia vidurinę kaukolės duobę su tomis pačiomis pasekmėmis. Esant šiai naviko augimo kryptimi, jis gali išaugti į skruostikaulio ir smilkininę duobes, sukeldamas atitinkamų galvos anatominių sričių deformaciją. Be šių pokyčių, pasireiškia trismusas, neuralginis skausmas trišakio nervo pirmosios šakos šakų srityje ir nuolatinė otalgija. Navikui plintant burnos kryptimi, jis prasiskverbia pro choanas, pažeisdamas priekinius prienosinius sinusus ir akiduobę. Daug rečiau navikas plinta uodegos kryptimi, t. y. burnos ryklės dalies kryptimi, gali pažeisti minkštąjį gomurį, o prasiskverbęs pro šoninę ryklės sienelę viršutinėse jos dalyse, gali iškristi pro užpakalinę įplyšusią angą užpakalinėje kaukolės duobėje ir paveikti uodegos nervų grupę – IX, X, XI ir XII. Be šių nervų, naviko invazija į kaukolės ertmę gali pažeisti ir kitus galvinius nervus, tokius kaip I, II, III, IV, V, VI, VII, o tai sukelia vadinamąją neurologinę nosiaryklės piktybinio naviko formą. Informacijos apie galvinių nervų pažeidimų klinikinį vaizdą galima rasti knygose „Klinikinė vestibulologija“ (1996) ir „Neurootorinolaringologija“ (2000).

Galutinio periodo trukmė priklauso nuo naviko lokalizacijos ir piktybiškumo laipsnio. Jis nėra toks ilgas blogai diferencijuotų sarkomų ir teratomų, jų invazijos į kaukolės ertmę, metastazių į plaučius ir kepenis atvejais. Epiteliomos, plintančios į burnos ir ryklės pusę, pasižymi tokiu pat sparčiu galutinės būsenos vystymusi. Vamzdinės krypties navikai vystosi lėčiau ir daugelį mėnesių gali pasireikšti tik ausies užgulimu ir triukšmu joje. Opiniai ir antriniu būdu užsikrėtę navikai pasižymi pagreitėjusia evoliucija. Jauni žmonės, sergantys tokiu naviku, gali mirti per kelis mėnesius. Metastazės pasitaiko retai, dažniausiai plaučiuose, kepenyse, stubure. Galutinės stadijos pacientai yra smarkiai anemiški, nusilpę, kacheksiški ir dažniausiai miršta nuo intrakranijinių komplikacijų, antrinių infekcijų ar gausaus erozinio kraujavimo, pažeidžiant dideles smegenų, kaklo, plaučių ar pilvo kraujagysles.

Nosiaryklės piktybinių navikų diagnozė

Diagnostika veiksminga tik debiutinėje stadijoje ir pačioje išsivysčiusios būklės laikotarpio pradžioje, kai taikomas kombinuotas gydymas gali arba išgydyti pacientą, arba pailginti jo gyvenimą 4–5 metais. Tačiau praktikoje pacientai dažniausiai kreipiasi į LOR onkologą išsivysčiusios būklės laikotarpiu, kai neatmetamos metastazės ir naviko išsiskyrimo reiškiniai. Tokiais atvejais gydymas tampa ilgas, skausmingas, dažnai kartojasi ligos atkryčiai ir daugeliu atvejų baigiasi veltui.

Sėkminga ankstyva nosiaryklės navikų diagnostika, skirtingai nei gerai vizualizuojamų kitų kvėpavimo takų navikų, pirmiausia turėtų būti pagrįsta gydytojo, į kurį pacientas kreipiasi, onkologiniu budrumu, pavyzdžiui, su tokiais nusiskundimais kaip vienos ausies užgulimas, nereaguojantis į jokį gydymą, klausos praradimas šioje ausyje dėl oro laidumo, esant geram audinių laidumui, nuolatinis triukšmas šioje ausyje ir nosies užgulimas toje pačioje pusėje, taip pat nuolatiniai galvos skausmai, skausmas nosies gilumoje, padidėjęs nuovargis ir kt. Ne visada įmanoma pamatyti nosiaryklės naviką įprastos užpakalinės rinoskopijos metu. Šiuolaikinių vaizdo endoskopinių priemonių naudojimas žymiai palengvina ankstyvos diagnostikos užduotį, tačiau svarbu ne tik laiku įtarti naviko buvimą. Tokiems pacientams reikia atlikti atitinkamus laboratorinius tyrimus, atitinkamą rentgeno tyrimą, bet dar geriau – KT ar MRT. Atlikus visas minėtas priemones, galima atlikti preliminarią biopsiją arba ji atliekama operacijos metu.

Piktybinius nosiaryklės navikus reikia diferencijuoti nuo sifilinės dantenos, kurios infiltracinės formos labai panašios į sarkomą, todėl visais įtartinų nosiaryklės navikų atvejais reikia atlikti serologinius tyrimus ir histologinį biopsijos tyrimą.

Poto liga, lokalizuota subokcipitalinėje srityje, skiriasi nuo piktybinio nosiaryklės naviko tuo, kad navikas, atsirandantis nosiaryklės užpakalinės sienelės srityje (dėl slankstelių kūno kazeozinio irimo), palpuojant nustatomas kaip minkštos konsistencijos svyruojantis patinimas, o bet koks piktybinis navikas turi tam tikrą tankį ir nėra jokių svyravimo simptomų. Šiame lygyje nurodomas stuburo rentgeno tyrimas, kuris, sergant Poto liga, atskleidžia destruktyvius atitinkamų kaulų struktūrų pokyčius.

Opinė-proliferacinė vilkligės forma savo išvaizda primena yrantį vėžinį naviką. Tokie požymiai kaip nelygus ir iškilęs opos kraštas, pažeidimo išplitimas į burnos ryklę, gleivinės blyškumas leidžia tik įtarti vilkligės buvimą. Galutinė diagnozė nustatoma histologiniu tyrimu.

Dažnai vaikams ankstyvosiose stadijose esantys nosiaryklės navikai yra klaidingai supainiojami su adenoidais, o dėl to atsirandantys kanalėlių ir klausos sutrikimai, dažniausiai stebimi esant adenoidų augimui, neprisideda prie tikros diagnozės nustatymo.

Piktybiniai nosiaryklės navikai taip pat turėtų būti diferencijuojami nuo daugybės kaukolės pagrindo navikų tipų, taip pat nuo limfoidinių proliferacijų, kurios kartais atsiranda nosiaryklėje sergant leukemija. Išsamus paciento tyrimas tokiais atvejais leidžia atskirti tikrąjį naviką nuo minėtų limfoidinių darinių.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nosiaryklės piktybinių navikų gydymas

Piktybinių nosiaryklės navikų gydymas yra itin sudėtinga ir nedėkinga užduotis, kurios išsamus arba dalinis sprendimas gali būti pasiektas tik pačioje ligos pradžioje. Praėjusį šimtmetį atlikti chirurginio gydymo bandymai daugeliu atvejų nedavė teigiamo rezultato: radikalaus naviko pašalinimo neįmanoma dėl ankstyvo jo sudygimo kauliniame audinyje, etmoidiniame labirinte ir sfenoidiniame sinuse, gyvybiškai svarbių anatominių struktūrų artumo, neišvengiamų recidyvų, faktinio naviko „įkandimo“, dėl kurio atsiranda didžiulė metastazė – visa tai privertė pagrindinius rinosurgus atsisakyti chirurginio gydymo ir apsiriboti nechirurginiais gydymo metodais (Curie ir gilioji spindulinė terapija, kobalto terapija, chemoterapija), kurių veiksmingumas yra gana priimtinas laiku diagnozuojant ir taikant kompleksinį gydymą.

Piktybiniai burnos ir ryklės navikai

Šie navikai atsiranda erdvėje, kurią iš viršaus riboja kietojo gomurio išsikišimas į ryklės užpakalinę sienelę, o iš apačios – liežuvio šaknies lygis. Šioje erdvėje piktybiniai navikai gali atsirasti iš bet kurio audinio ir bet kurioje vietoje, tačiau pageidaujama jų lokalizacija yra gomurio tonzilės, minkštasis gomurys, rečiau – ryklės užpakalinė sienelė.

Piktybiniai gomurio tonzilių navikai

Piktybiniai gomurio migdolų navikai didžiąja dauguma atvejų yra navikai, pažeidžiantys tik vieną tonzilę ir pasireiškiantys 40–60 metų žmonėms, tačiau aprašyta atvejų, kai šie navikai pasireiškė ir jaunesniems nei 10 metų vaikams. Vyrai serga dažniau nei moterys, santykiu 4:1. Preliminarūs veiksniai yra rūkymas, alkoholizmas, atmosferos profesinė rizika ir sifilinė infekcija.

Patologinė anatomija. Piktybiniai tonzilių navikai skirstomi į epitelinius, jungiamojo audinio ir limforetikulinius. Šių navikų klasių atmainos atsispindi toliau pateiktoje klasifikacijoje (pagal užsienio leidinius).

Palatininių tonzilių piktybinių navikų klasifikacija

• Epiteliomos:
  • spinocelulinio tipo integumentinio epitelio epiteliomos;
  • spinocelulinio tipo trabekulinės epiteliomos su metatipine struktūra;
  • nediferencijuotos ląstelinės struktūros epiteliomos;
  • Keratinizuojančios epiteliomos.
• Limfoepiteliomos.
• Sarkomos ir limfosarkomos:
  • fascikulinė sarkoma;
  • limfoblastoma;
  • limfocitinė sarkoma su netipinėmis ir pereinamosiomis ląstelėmis;
  • milžiniškų ląstelių folikulinė sarkoma (Brill-Simmers liga).
• Retikulosarkomos:
  • embrioninės (teratomos) sarkomos;
  • diferencijuotos sarkomos;
  • retikulolimfosarkoma;
  • retikuloendoteliosarkoma;
  • retikulofibrosarkoma;
  • retikuloendelioma (pagal G. Ardoin).

Migdolų epiteliomos yra gana dažnos visose stadijose – nuo nedidelių paviršinių išopėjimų be regioninės adenopatijos iki plačių ir gilių išopėjimų su masyvia gimdos kaklelio adenopatija. Ligos pradžia nepastebima, o tonzilių vėžys ilgą laiką lieka nepastebėtas. Pirmieji klinikiniai požymiai atsiranda, kai navikas išplinta už tonzilių guolio ribų ir metastazuoja į regioninius limfmazgius. Paciento dėmesį patraukia tankaus, į naviką panašaus darinio atsiradimas apatinio žandikaulio kampo srityje, o tada jis „prisimena“, kad jį vargina ir lengvas gerklės skausmas, kuris sustiprėja ryjant ir plinta į tos pačios pusės ausį. Ir tik po to pacientas kreipiasi į gydytoją, kuris gali susidurti su trimis skirtingomis ligos formomis:

• opinis apvalaus kraterio su nelygiais kraštais pavidalu, kurio dugnas padengtas ryškiai raudonos spalvos granuliuotomis formomis;
• proliferuojantis, panašus į gervuogę, raudonos spalvos, ant plataus pagrindo, giliai įaugęs į tonzilių parenchimą;
• kriptogeninis, taip pat panašus į gervuogę, raudonos spalvos, užkemša kriptą.

Aukščiau išvardytos formos gali likti nepastebėtos gydytojo atliekant paviršutinišką apžiūrą ir būti palaikytos lėtiniu kazeoziniu kriptogeniniu tonzilitu. Tačiau netrukdomas sagos formos zondo įvedimas į kriptą, lengvai prasiskverbiantis pro tonzilių parenchimą, ir jo nudažymas krauju turėtų pažadinti snaudžiantį gydytojo onkologinį budrumą, kurį turėtų vainikuoti ryžtingi jo veiksmai – paciento siuntimas pas LOR onkologą.

Pažangesnėje stadijoje, kai tonzilės pasiekia reikšmingą dydį, nesutampantį su priešingos tonzilės dydžiu, otalgijos pojūtis tampa nuolatinis. Auglio vystymasis kriptos gylyje žymiai padidina tonzilių tūrį, o minkštasis gomurys pasislenka į priešingą pusę, likusios kriptos atveria žvairumą, o pati tonzilė įsitempusi, sumedėjusi ir skausminga palpuojant. Regioniniai limfmazgiai taip pat padidėję, tankūs ir susilieję su pagrindiniu audiniu. Bendra paciento būklė šioje ligos stadijoje išlieka beveik gera, kas taip pat turėtų įspėti gydytoją, nes sergant lėtiniu kazeoziniu tonzilitu, pacientai dažniausiai skundžiasi silpnumu, galvos skausmais ir padidėjusiu nuovargiu.

Negydomais atvejais galutinis laikotarpis paprastai pasireiškia po 6–8 mėnesių nuo pirmųjų ligos požymių. Pacientas yra kacheksiškas, blyškus, labai nusilpęs, otalgija pasireiškia nepakeliamu ausies skausmu. Toks pats skausmas atsiranda ryjant, dėl kurio pacientas atsisako maisto. Paprastai šiame etape navikas pažeidžia liežuvio šaknį, įėjimą į gerklas, kaklo limfmazgius. Pastarieji pasiekia didelius dydžius, trukdo judinti galvą, spaudžia kraujagyslių-nervų pluoštą, o tai sukelia smegenų spūstį. Paskutinių galvinių nervų suspaudimas padidėjusiais limfmazgiais sukelia jų inervuojamų raumenų paralyžių. Pažeisti limfmazgiai, suirdami, sukelia mirtiną erozinį kraujavimą iš didelių kaklo kraujagyslių.

Debiutinėje stadijoje migdolų limfosarkoma pasireiškia šio limfadenoidinio organo tūrio padidėjimu. Kol navikas nepasiekia tam tikro dydžio, jis pacientui nesukelia jokių problemų. Tuomet atsiranda kvėpavimo ir rijimo sutrikimų, o vėliau – balso formavimosi sutrikimas. Tik atsiradus padidėjusių limfmazgių paketėliams ant kaklo, pacientas kreipiasi į gydytoją. Faringoskopijos metu atskleidžiama ryklės asimetrija, kurią sukelia reikšmingas vienos iš tonzilių padidėjimas, dažnai santykiu 3:1. Pažeistos tonzilės paviršius lygus, kartais skiautėtas, rausvos arba raudonos spalvos, minkštos elastingos konsistencijos, skirtingai nei epiteliomos, kuri suteikia tonzilėms sumedėjusį tankį. Gomurio tonzilių sarkomos bruožas yra tas, kad, skirtingai nei migdolų vėžys, rijimo judesiai ilgą laiką išlieka neskausmingi, o tai dažnai glumina gydytoją, nes gomurio tonzilių dantenos taip pat vyksta neskausmingai. Beveik kartu su tonzilių padidėjimu išsivysto regioninė limfmazgių uždegimas. Nuo pažandinės srities, išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto iki raktikaulio, tęsiasi limfmazgių grandinė. Limfmazgiai yra minkštos, elastingos konsistencijos, neskausmingi.

Limfosarkomos pradžia trunka lėtai, kol atsiranda reikšmingas limfmazgių pažeidimas, vėliau eiga būna labai greita. Gomurio tonzilės pasiekia didelį dydį ir užkemša ryklę; smarkiai sutrinka kvėpavimas, rijimas ir balso formavimasis. Tuo pačiu metu atsiranda klausos vamzdelio disfunkcija. Labai greitai navikas pasidengia opomis ir sukelia antrinį uždegimą. Pakyla kūno temperatūra, bendra paciento būklė palaipsniui blogėja. Adenopatija generalizuojasi: padidėja pretrachėjiniai, paravazaliniai, tarpuplaučio ir pasaito limfmazgiai. Staigiai sustiprėja otalgija. Tarpuplaučio limfmazgiai, spaudę aplinkinius organus, smarkiai pablogina paciento būklę. Didėjant kacheksijai, bendrai intoksikacijai ir esant antrinėms komplikacijoms, pacientas miršta pirmaisiais ligos metais.

Gomurio tonzilių limfosarkomos diferencinė diagnostika atliekama esant banaliai vienos iš šių liaukų hipertrofijai, kuri išoriškai panaši į šį piktybinį naviką. Tokiais atvejais diagnozę patikslina hemograma ir mielograma. Tuberkulioziniai pažeidimai yra panašūs į gomurio tonzilių limfosarkomą, nes tuberkuliozinę granulomą lydi regioninė limfopatija. Į gomurio tonzilę sušvirkštas MBT sukelia jos progresuojančią hipertrofiją, ir tik mikroskopinis biopsijos tyrimas leidžia atskirti šias dvi ligas viena nuo kitos. Sergant ryklės sifiliu, antriniu laikotarpiu padidėja abi tonzilės, o tretiniu laikotarpiu tonzilių dantenų susidarymas nebūna lydimas limfosarkomai būdingos regioninės limfopatijos. Diferencinėje diagnostikoje taip pat reikėtų nepamiršti tonzilitiazės, kuri, skirtingai nei limfosarkoma, pasireiškia su skausmo sindromu. Vidinės miego arterijos aneurizma kartais gali imituoti retrotonziliarinės srities naviką; ji atrodo kaip pailgas patinimas, padengtas normalia gleivine ir palpuojant pulsuojantis.

Gomurio migdolų retikulosarkoma savo klinikine eiga ir dideliu jautrumu radioterapijai yra panaši į limfosarkomą. Kaip ir šis navikas, retikulosarkoma anksti metastazuoja į artimiausius ir tolimus organus ir dažnai pasikartoja nepaisant intensyvios spindulinės terapijos. Iš visų retikulosarkomos morfologinių atmainų teratomos yra piktybiškiausios.

Gomurio tonzilių fibroblastinė sarkoma yra labai reta ir jai būdingas neskausmingumas pradiniame laikotarpyje, vienos iš gomurio tonzilių padidėjimas, kurios paviršius yra vagotas ir paraudęs. Tonzilės pasižymi dideliu tankiu, regioninės adenopatijos nėra. Pažeista tonzilė per kelis mėnesius pasiekia milžiniškus dydžius ir išopėja. Per šį laikotarpį navikas infiltruoja visus aplinkinius audinius – gomurio lankus, minkštąjį gomurį, ryklės sieneles ir prasiskverbia į parafaringinę erdvę, kur pažeidžia kraujagyslių-nervų pluoštą. Irstančio kraujuojančio naviko plitimas nugarine-kaudaline kryptimi sutrikdo rijimą, kvėpavimą ir balso formavimąsi, todėl netrukus atliekama priverstinė tracheotomija. Ligos progresavimas sukelia naviko metastazes į kaklo limfmazgius, kurie pasiekia didelius dydžius. Mirtis dažniausiai ištinka, kai dėl progresuojančios kacheksijos pažeidžiami vidaus organai, o pacientas kelias savaites kankinasi.

Piktybinių tonzilių navikų prognozė svyruoja nuo palankios (ribotomis pradinėmis formomis be metastazių) iki pesimistinės (esant metastazėms ir naviko ekstrateritorializacijai).

Gydymas chirurginis (pradinėje stadijoje išplėstinė tonzilių pašalinimo operacija, po kurios taikoma spindulinė terapija) arba, neoperaciniais atvejais, spindulinė terapija kartu su chemoterapija ir simptominiu gydymu.

Piktybiniai užpakalinės ryklės sienelės navikai

Tai daugiausia epitelio vėžiai, kurie greitai išopėja ir anksti metastazuoja, dažnai abipusiai, į jungo-miego limfmazgius. Jungiamojo audinio navikai yra retikulosarkomos ir limfosarkomos.

Subjektyviai pacientas ilgai jaučia svetimkūnį gerklėje, vėliau prisijungia savaiminiai skausmai, plintantys į vieną ar abi ausis. Faringoskopijos metu matoma daugiau ar mažiau išplitusi rausvai pilka opa gerklės gale, padengta granuliaciniu audiniu, skausminga liečiant. Navikas gali išsivystyti ir gerklės šoninėje sienelėje, sukeldamas vienpusę adenopatiją. Negydoma opa plinta į visas puses. Rentgeno terapija laikinai išgydo, tačiau vėliau atsiranda recidyvų gretimuose audiniuose ir organuose (liežuvio šaknyje, piraforminiame sinuse ir kt.), retais atvejais metastazės atsiranda tolimuose organuose (plaučiuose, kepenyse, kauluose).

Limfosarkoma ir retikulosarkoma yra retos ir dažniausiai pasireiškia jauniems žmonėms. Šie navikai ryklėje išopėja daug anksčiau nei kitose viršutinių kvėpavimo takų dalyse ir anksti metastazuoja į regioninius limfmazgius. Jie pasižymi dideliu jautrumu radioterapijai ir ankstyvose stadijose gali būti visiškai sunaikinti taikant spindulinės terapijos metodus. Elektrokoaguliacija naudojama po spindulinės terapijos recidyvams, o regioniniai limfmazgiai pašalinami išgydžius pirminį pažeidimą.

Piktybiniai gerklų ir ryklės navikai

Šie navikai savo kilme gali būti glaudžiai susiję su burnos ir ryklės, gerklų ir pradinės stemplės dalies navikais. Endoskopinis tyrimas dažnai nepadeda nustatyti pradinio naviko augimo taško, nes jis gali vienu metu kilti iš apatinės ryklės perėjimo vietų į gerklų prieangį arba įėjimą į stemplę. Apatinę ryklę viršuje riboja poliežuvinio kaulo projekcija, o apačioje – įėjimas į stemplę. Pasak St. Gorbea ir kt. (1964), diagnostikos, prognostikos ir gydymo tikslais ši erdvė gali būti padalinta į dvi dalis, atskirtas įsivaizduojama plokštuma, kertančia viršutinius skydliaukės kremzlės ragus. Viršutinę dalį struktūriškai vaizduoja membraninis audinys, viduje besiribojantis su antgerklio raukšlėmis, priekyje – su skydliaukės poliežuvine membrana, o šone – su ryklės-antgerklio raukšle. Ši dalis yra pakankamai erdvi vizualiniam tyrimui, o joje atsirandantys navikai pasižymi dideliu radiojautrumu. Apatinė dalis siaura, iš viršaus į apačią einančio griovelio formos, iš abiejų pusių ribojasi su arytenoidinėmis kremzlėmis, o priekyje – su apatiniais skydliaukės kremzlės ragais. Šią sritį sunku vizualizuoti, morfologiškai ją reprezentuoja fibrokremzlinis audinys ir ji pasižymi gana dideliu atsparumu radioterapijai. Ankstyvos piktybinio naviko diagnozės atvejai šioje srityje yra reti, nes nedideli simptomai, tokie kaip gerklės skausmas, noras kosėti, dažnai priskiriami rūkalių „sindromui“ arba tam tikriems profesiniams pavojams. Tik po to, kai didėjantis navikas pradeda sutrikdyti balso formavimąsi arba padidėja kaklo limfmazgiai, pacientas kreipiasi į gydytoją, tačiau, pasak St. Girbea ir kt. (1964), iki to laiko 75 % pagalbos besikreipiančiųjų navikas jau yra nebeoperuotinas. Dažniausiai piktybiniai gerklų ir ryklės navikai pasireiškia vyrams po 40 metų, tačiau, remiantis užsienio statistika, Šiaurės Europos šalyse dažniau (iki 60%) serga moterys, o vyraujanti tokių navikų lokalizacija yra retroaritenoidinėje ir retrokrikoidinėje srityse. Prisidedantys veiksniai yra rūkymas, alkoholizmas, kenksmingi profesiniai aerozoliai, sifilis.

Gerklų ir ryklės piktybinių navikų patologinė anatomija

Makroskopiškai navikas atrodo kaip infiltratas, kuris gali įgyti opinę, proliferacinę arba mišrią formą. Dažniausiai navikas yra epitelinio pobūdžio, daug rečiau – jungiamojo audinio. Naviko augimo pradžia gali būti laisva antgerklio dalis, piriforminio sinuso priekinis kampas ir sienelė, retroaritenoidinės ir retrokrikoidinės sritys, apatinės ryklės užpakalinė sienelė. Tačiau daugeliu atvejų neįmanoma nustatyti naviko augimo pradžios, nes pacientas kreipiasi į gydytoją tokioje proceso vystymosi stadijoje, kai navikas užima gana didelę erdvę.

Esant piktybiniams gerklų ir ryklės navikams, metastazės į kaklo limfmazgius beveik neišvengiamos. Dažniausiai metastazės pažeidžia jungo venos limfmazgius ir tuos, kurie yra ant krikotiroidinės membranos. Kartais atsiranda pavienių limfmazgių, esančių didžiojo poliežuvinio kaulo rago srityje. Išplitusioje stadijoje limfmazgiai per periadenitą susilieja su aplinkiniais audiniais ir sudaro masyvius susiliejusių limfmazgių konglomeratus, pažeistus metastazių. Negydomais atvejais limfmazgiai suyra kartu su gretimais audiniais. Jungo mazgai, irdami ir užsikrėtę, pažeidžia didelius indus ir sukelia mirtiną erozinį kraujavimą. Metastazės atsiranda kepenyse, plaučiuose ir kaukolės kauluose.

Gerklų ir ryklės piktybinių navikų simptomai

Klinikinė eiga suskirstyta į kelis laikotarpius, kurie sklandžiai pereina iš vieno į kitą. Šių laikotarpių charakteristikos yra labai svarbios ligos diagnozei ir prognozei.

Pradiniam laikotarpiui būdingi nedideli apatinės ryklės dalies dirginimo pojūčiai, sausas kosulys ir padidėjęs seilėtekis. Gali būti pastebėtas rijimo sutrikimas ir trumpalaikiai ryklės spazmai. Šiuos pradinius subjektyvius simptomus reikia aktyviai atpažinti anamnezės metu, nes pats pacientas gali jiems neskirti didelės reikšmės, sutelkdamas dėmesį tik į kosulį kaip į reiškinį, kuriuo kenčia beveik visi tabako rūkaliai ir girtuokliai be išimties. Šiuo laikotarpiu atliekant hipofaringoskopiją dažniausiai nerandama jokių įtartinų darinių. Kai kuriais atvejais seilių sankaupos gali būti matomos ryklės-antgerklio raukšlėje vienoje pusėje arba toje pačioje pusėje – seilių sankaupos piriforminiame sinuse. Jei navikas kyla iš stemplės įėjimo angos, atliekant tiesioginę laringoskopiją, galima pastebėti jo spazmą, kuris greitai praeina, kai ši vieta sutepama kokaino tirpalu.

Išsivysčiusio proceso laikotarpiui būdingi ryškūs subjektyvūs simptomai: aštrus skausmas ryjant, savaiminis skausmas naktį, smarkus seilėtekis, padažnėję rijimo ir balso formavimosi sutrikimai, dažnai staigi afonija, pūlingas kvapas iš burnos (ėduonis ir antrinė naviko infekcija), bendras silpnumas, anemija, svorio kritimas dėl atsisakymo valgyti. Kvėpavimo sutrikimai, atsirandantys dėl naviko infiltracijos į gerklų sieneles ir jų suspaudimo, lemia prevencinę tracheotomiją.

Gerklų ir ryklės piktybinių navikų diagnozė

Laringoskopijos metu nustatomas antrinis pusės gerklų pažeidimas dėl infiltrato, kilusio iš apatinių ryklės dalių, pažeistos pusės balso styga nejuda, yra aplinkinių audinių patinimas, piriforminio sinuso užsikimšimas, susikaupęs didelis seilių kiekis. Nagrinėjant priekinį kaklo paviršių, jo kontūrai pažeistoje pusėje išsilygina dėl padidėjusių limfmazgių, kurie čiuopiami kaip padidėję paketai per visą šoninį kaklo paviršių.

Galutinis laikotarpis nesiskiria nuo piktybinių nosiaryklės ir tonzilių navikų laikotarpio; skirtumas gali būti tik tas, kad tokiems pacientams atliekama ankstyva tracheotomija ir jie paprastai miršta anksčiau.

Prognozė dažniausiai pesimistinė. Pacientai miršta nuo erozinio kraujavimo iš didelių kaklo kraujagyslių, antrinių infekcinių komplikacijų, kacheksijos.

Diagnozė yra sudėtinga tik pradiniu laikotarpiu, tačiau net ir ankstyvoje stadijoje aptiktas navikas reikšmingai neoptimizuoja prognozės, nes šios srities navikai metastazuoja anksti ir dažnai nereaguoja į radikalų gydymą net ir taikant moderniausius spindulinės terapijos metodus.

Pagrindiniai gerklų ir ryklės navikų atpažinimo metodai yra endoskopija, biopsija ir rentgenografija.

Gerklų ir ryklės piktybinius navikus nuo antrinių gerklų ir ryklės pažeidimų reikėtų atskirti pagal gerklų naviką, turintį savų savybių. Gerklų ir ryklės piktybiniai navikai taip pat atskiriami nuo ryklės sifilio infiltracinės fazės (skausmo nebuvimo), tuberkuliozės, gerybinių ryklės navikų ir šios srities divertikulių. Lemiama diagnostikos grandis yra biopsija ir histologinis tyrimas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gerklų ir ryklės piktybinių navikų gydymas

Šiuolaikinėmis sąlygomis piktybinių gerklų ir ryklės navikų gydymas dažniausiai yra kombinuotas – chirurginis ir spindulinis. Prieš chirurginę intervenciją, kaip priešoperacinį pasiruošimą, DI Zimontas (1957) pasiūlė atlikti abipusį išorinių miego arterijų ligavimą, kuris užtikrino naviką maitinančių medžiagų tekėjimo nutraukimą ir naviko pašalinimą „be kraujo“.

Pasak autoriaus, šis metodas kai kuriais atvejais padeda neoperuotiną naviką paversti operuojamu, jei vėliau taikoma spindulinė terapija.

Piktybinį gerklų naviką pirmasis aprašė žymus italų anatomas D. Morgagni. Nuo to laiko praėjo daug laiko, gerklų vėžio tyrimai sulaukė vertingo vystymosi, tačiau net ir mūsų laikais ši liga toli gražu nėra reta, paveikianti žmones pačiame jėgų žydėjime. Ir nežinoma, kur slypi didesnis pavojus – pačioje ligoje, kurios ankstyvas atpažinimas daugeliu atvejų, pasiekus šiuolaikinius pasiekimus gydymo srityje, veda į pasveikimą, ar žmogaus neatsargume, o kartais ir elementariame medicininiame neraštingume, dėl kurio pacientai kreipiasi medicininės pagalbos pažengusiomis formomis, kai prognozė tampa abejotina arba labai rimta.