Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė, diferencinė įvairių jo formų ir kitų hipertenzinių būklių, daugiausia mažo renino kiekio hipertenzijos, diagnostika nėra paprasta ir reikalauja nuoseklių tyrimų bei funkcinių testų.

Esant sunkioms ir tipinėms klinikinėms apraiškoms, pirminė diagnozė nustatoma remiantis mažu kalio ir ARP kiekiu plazmoje bei dideliu aldosterono kiekiu.

Esant normaliam natrio kiekiui maiste (120 mEq/24 val.), kalio išsiskyrimas yra apie 30 mmol/l. Kalio apkrova (iki 200 mEq/24 val.) smarkiai padidina kalio išsiskyrimą ir pablogina paciento savijautą (atsiranda stiprus raumenų silpnumas, sutrikęs širdies ritmas). Tyrimas atliekamas labai atsargiai.

Aldosteronomų atveju stimuliuojantys testai: ortostatinis krūvis (4 valandų pasivaikščiojimas), 3 dienų dieta su mažu (mažiau nei 20 mEq/24 val.) natrio kiekiu arba aktyviųjų saluretikų vartojimas nestimuliuoja ARP, o aldosterono lygis gali netgi sumažėti. Bazinis ARP nustatomas tuščiu skrandžiu po naktinio poilsio gulint, laikantis dietos, kurioje yra 120 mEq/24 val. natrio. Spironolaktonų vartojimas po 600 mg/d. 3 dienas nekeičia aldosterono sekrecijos lygio ir nestimuliuoja ARP (spironolaktono testas). Kaptoprilio testas turi didelę diagnostinę vertę. Pacientams, sergantiems aldosteronomomis, tiek ramybės būsenoje, tiek po 4 valandų pasivaikščiojimo, išlieka aldosterono cirkadinis ritmas, sutampantis su kortizolio ritmu, kuris rodo priklausomybę nuo AKTH. Šio ritmo nebuvimas rodo piktybinio naviko, o ne aldosteroną gaminančios adenomos buvimą.

Esant idiopatiniam hiperaldosteronizmui, medžiagų apykaitos sutrikimų intensyvumas yra mažesnis nei sergant aldosteroma, aldosterono lygis yra mažesnis, o 18-hidroksikortikosterono kiekis yra žymiai (daug kartų) mažesnis. ARP taip pat slopinamas, tačiau jis, kaip ir aldosterono kiekis, padidėja esant ortostatiniam krūviui ir angiotenzino II injekcijoms. Tačiau stimuliuojantis poveikis yra žymiai mažesnis nei sveikų asmenų. Spironolaktonų įvedimas stimuliuoja ir ARP, ir aldosterono sekrecijos lygį.

Tačiau fiziologinio tirpalo testas (2 litrai izotoninio tirpalo, skiriami per 2 valandas) neslopina aldosterono sekrecijos lygio nei aldosteromų, nei idiopatinio pirminio hiperaldosteronizmo atveju.

DOXA testas (10 mg, į raumenis kas 12 valandų 3 dienas) neturi įtakos aldosterono kiekiui plazmoje pacientams, sergantiems aldosteronoma, ir daugumai pacientų, sergančių idiopatiniu pirminiu hiperaldosteronizmu. DOXA testo slopinimas stebimas esant nepatikslintam pirminiam hiperaldosteronizmui ir hipertenzijai. 26 lentelėje apibendrinti pagrindiniai pirminio hiperaldosteronizmo diferenciniai diagnostiniai tyrimai.

Sergant karcinoma, aldosterono kiekis tiek plazmoje, tiek šlapime gali būti labai didelis. Į visus stimuliuojančius ir slopinančius testus, įskaitant AKTH, nereaguojama.

Atliekant diferencinę diagnostiką su įvairiomis hipertenzinėmis ligomis, pirmiausia reikėtų atmesti hipertenziją su neimuliuota ARP (10–20 % pacientų, sergančių hipertenzija, kalio ir aldosterono kiekis išlieka normos ribose).

Pirminis hiperaldosteronizmas skiriasi nuo įvairių ligų ar būklių, sukeliančių antrinį hiperaldosteronizmą.

1. Pirminė inkstų patologija, kai ARP gali būti žemas, normalus arba aukštas.
2. Piktybinis hipertenzijos variantas.
3. Feochromocitoma.
4. Bartterio sindromas (pirminis hiperreninizmas).
5. Hipertenzinės būklės, susijusios su renino-angiotenzino-aldosterono sistemą stimuliuojančių kontraceptikų vartojimu.

Tais atvejais, kai pirminį hiperaldosteronizmą komplikuoja ūminė ir lėtinė inkstų patologija (infekcija, nefrosklerozė), diferencinę diagnozę apsunkina sumažėjęs inkstų klirensas, aldosteronas ir (daugiausia) kalis.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad plačiai paplitęs diuretikų vartojimas gydant hipertenziją sukelia hipokalemiją, tačiau ARP padidėja.

Pacientams, kuriems kliniškai ir biochemiškai įrodytas hiperaldosteronizmas, atliekama vietinė diagnostika, kuri leidžia lokalizuoti patologinį procesą. Tam yra keletas metodų.

1. Kompiuterinė tomografija yra moderniausias didelės skiriamosios gebos tyrimas, leidžiantis 90 % pacientų aptikti net mažus, 0,5–1 cm skersmens navikus.
2. Antinksčių skenavimas ¹³¹ 1-19-jodcholesteroliu arba ¹³¹ 1-6b-jodmetil-19-norcholesteroliu. Šį tyrimą geriausia atlikti slopinant gliukokortikoidų funkciją deksametazonu (0,5 mg kas 6 valandas 4 dienas prieš tyrimą). Esant navikui, antinksčiuose yra izotopų kaupimosi asimetrija (lateralizacija).
3. ^{Arterio- arba venografija po preliminaraus 131} 1-19-jodcholesterolio vartojimo.
4. Antinksčių venų kateterizavimas atliekant abipusį selektyvų kraujo mėginių ėmimą ir nustatant aldosterono kiekį. Šio metodo jautrumas ir informacijos kiekis padidėja po preliminarios stimuliacijos sintetiniu AKTH, kuris smarkiai padidina aldosterono kiekį naviko pusėje.
5. Antinksčių ultragarsas.
6. Pneumoretroperitoneumo suprarenorentgenografija, derinama su intravenine urografija arba be jos; metodas, kuris formaliai yra pasenęs, tačiau neprarado savo praktinės (diagnostinės) vertės ir šiandien, pavyzdžiui, karcinomų atveju, kai dėl didelio naviko dydžio radioizotopų tyrimai neužtikrina jo vizualizacijos.

Informatyviausia yra kompiuterinė tomografija. Invaziniai angiografiniai tyrimai yra sudėtingesni tiek pacientui, tiek gydytojui ir mažiau patikimi. Tačiau nė vienas šiuolaikinis metodas neužtikrina 100 % vizualizacijos. Šiuo atžvilgiu patartina naudoti 2–3 iš jų vienu metu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]