Pleuros išskyros

Pleuritas yra skysčio sankaupa pleuros ertmėje. Efuzijos gali atsirasti dėl įvairių priežasčių, todėl jos paprastai klasifikuojamos kaip transudatai arba eksudatai. Jos nustatomos atliekant fizinę apžiūrą ir krūtinės ląstos rentgenogramą; toracentezė ir po jos atliekamas pleuros skysčio tyrimas dažnai gali padėti nustatyti efuzijos priežastį. Asimptominiai transudatai nereikalauja gydymo. Priešingai, simptominiams transudatams ir beveik visiems eksudatams reikalinga toracentezė, drenažas, pleurodezė ir (arba) pleurektomija.

Paprastai 10–20 ml pleuros skysčio, kurio sudėtis panaši į kraujo plazmos, bet kuriame yra mažesnis baltymų kiekis (< 1,5 g/dl), plonai pasiskirsto tarp visceralinės ir parietalinės pleuros. Tai būtina, kad būtų lengviau judėti tarp plaučių ir krūtinės ląstos sienelės. Skystis patenka į pleuros ertmę iš parietalinės pleuros kraujo kapiliarų ir pašalinamas į pleuros limfagysles. Pleuros skystis kaupiasi, kai jo į pleuros ertmę patenka daug arba jis iš jos pašalinamas per lėtai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Remiantis keliais tyrimais, pleuritas diagnozuojamas daugiau nei 20 % pacientų intensyviosios terapijos skyriuje. Pleuritas retai yra savarankiška pacientų hospitalizavimo intensyviosios terapijos skyriuje priežastis (išskyrus masyvaus pleurito atvejus su sunkia dusuliu); ši būklė išsivysto kaip įvairių ligų komplikacija. Taigi, pleuritas registruojamas 40–60 % atvejų sergant pneumonija, 40 % – plaučių embolija ir 50 % – staziniu širdies nepakankamumu. Pleuritas taip pat nustatomas 7–27 % ŽIV infekuotų pacientų, hospitalizuotų ligoninėje.

Pleuritas gali atsirasti dėl kelių mechanizmų, įskaitant padidėjusį pleuros pralaidumą, padidėjusį plaučių kapiliarų slėgį, sumažėjusį neigiamą slėgį pleuros viduje, sumažėjusį plazmos onkotinį slėgį ir limfos drenažo takų obstrukciją.

Normaliomis sąlygomis pleuros ertmėje yra ne daugiau kaip 30 ml skysčio, o bendra skysčių gamyba yra apie 0,3 ml/kg per parą. Pleurito atsiradimas rodo rimtą ekstrapulmoninę patologiją arba plaučių patologiją. Normaliomis sąlygomis pleuros ertmės drenažo sistema gali susidoroti su daugiau nei 20 kartų padidėjusiu (maždaug 700 ml) skysčio antplūdžiu į pleuros ertmę. Kadangi diferencinė diagnostika apima platų ligų spektrą, gydytojas turi užtikrinti sistemingą tokio paciento tyrimo metodą, kad kuo greičiau nustatytų teisingą diagnozę, atlikdamas minimalų invazinių tyrimų skaičių.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas sukelia pleuritą?

Pleuritas gali atsirasti dėl daugelio priežasčių ir paprastai klasifikuojamas kaip transudatas arba eksudatas, remiantis laboratorinių tyrimų rezultatais. Transudatą paprastai galima gydyti be tolesnių tyrimų, o eksudato priežastį reikia išsiaiškinti. Dvišaliai išsiliejimai paprastai turi panašių savybių.

Pleuros išsiliejimo priežastys

Priežastys	Komentarai
Širdies nepakankamumas	Dvipusis (81 %), dešinės pusės (12 %), kairės pusės (7 %). Kairiojo skilvelio nepakankamumas padidina intersticinį spaudimą, dėl kurio atsiranda skysčių transudacija ir pleuritas.
Kepenų cirozė su ascitu (kepenų hidrotoraksas)	Dešinės pusės (70 %); kairės pusės (15 %); abipusės (15 %). Ascitinis skystis migruoja į pleuros ertmę per diafragmos defektus; pasireiškia maždaug 5 % pacientų, kuriems pasireiškia kliniškai akivaizdus ascitas.
Nefrozė	Nedažni. Abipusis >90 % atvejų; sumažėjęs intravaskulinis onkotinis slėgis sukelia transudaciją į pleuros ertmę; susijęs su edema arba anasarka kitose srityse.
Hidronefrozė	Paprastai abipusis, dažnai subpulmoninis; sumažėjęs intravaskulinis onkotinis slėgis kartu su hipervolemija sukelia transudaciją į pleuros ertmę.
Viršutinės tuščiosios venos sindromas	Šlapimas retroperitoniniu būdu plinta į pleuros ertmę, sukeldamas urinotoraksą.
Konstrikcinis perikarditas	Piktybiniai navikai arba trombuoti centriniai kateteriai blokuoja intratorakalinį limfinį lataką
Atelektazė	Padidėjęs hidrostatinis slėgis venose; kai kuriais atvejais lydimas masyvios anasarkos; mechanizmas panašus į kepenų hidrotoraksą
Peritoninė dializė	Padidina neigiamą intrapleurinį slėgį. Mechanizmas panašus į kepenų hidrotoraksą; pleuros skystis turi panašių savybių kaip dializatas.
Šarvuotas plautis	Pluoštinės kapsulės susidarymas dar labiau sumažina intrapleurinį slėgį
Sisteminis kapiliarų nutekėjimo sindromas	Retai pasitaiko kartu su anasarka ir perikardo efuzija.
Miksedema	Pasireiškia maždaug 5 % atvejų; transudatas, jei yra ir perikardo išsiliejimas; tačiau izoliuotas pleuritas gali turėti ir eksudato, ir transudato.
Pneumonija (parapneumoninis eksudatas)	Gali būti nesudėtinga, fragmentiška ir (arba) pūlinga (empiema); diferencinei diagnozei būtina pleuros punkcija
Piktybiniai navikai	Dažniausiai tai plaučių vėžys, pleuros mezotelioma ir krūties vėžys, tačiau išsiliejimas gali pasireikšti esant bet kokiam navikui, metastazuojančiam į pleurą; krūtinės skausmas, dažniausiai bukas ir nuolatinis.
Plaučių embolija	Pasireiškia maždaug 30% atvejų; beveik visada – eksudatas; hemoraginis – mažiau nei 50%; įtarimas dėl tromboembolijos kyla, kai dusulys yra neproporcingas efuzijos tūriui.
Virusinė infekcija	Efuzija, dažniausiai nedidelė, su parenchiminiu infiltratu arba be jo; vyrauja sisteminiai simptomai, o ne plaučių apraiškos.
Vainikinių arterijų šuntavimas	Kairėje pusėje arba labiau kairėje (73 %); abiejose pusėse, vienodo tūrio (20 %); dešinėje pusėje arba labiau dešinėje (7 %). 10 % atvejų per 30 dienų po operacijos užpildoma daugiau nei 25 % krūtinės ląstos tūrio; hemoraginiai išsiliejimai susiję su pooperaciniu kraujavimu ir išnyksta; nehemoraginiai išsiliejimai kartojasi, jų priežastis dažnai lieka nežinoma.
Tuberkuliozė	Efuzija, dažniausiai vienpusė arba iš parenchiminio infiltrato pusės; sukelta padidėjusio jautrumo reakcijos į Mycobacterium tuberculosis baltymą; patogenas kultivuojant išskiriamas mažiau nei 20% atvejų.
Sarkoidozė	Efuzija pasireiškia 1–2 % atvejų; pacientams pasireiškia platus parenchimos pažeidimas, dažnai ir už krūtinkaulio ribų; pleuros skystyje vyrauja limfocitai.
Uremija	Efuzija pasireiškia maždaug 3 % atvejų; daugiau nei 50 % pacientų pasireiškia klinikiniai požymiai, dažniausiai karščiavimas (50 %), krūtinės skausmas (30 %), kosulys (35 %) ir dusulys (20 %); diagnozė nustatoma atmetant kitas galimas priežastis.
Subfreninis abscesas	Sukelia simpatinę subpulmoninę efuziją; pleuros skystyje daugiausia neutrofilų, tačiau pH ir gliukozės koncentracija yra normalūs
ŽIV infekcija	Galimos kelios priežastys: parapneumoninė infekcija, tuberkuliozė, Kapošio sarkoma, Pneumocystis jiroveci (anksčiau vadinta P. carinii) sukelta pneumonija ir kitos oportunistinės infekcijos.
Reumatologinės ligos	Tipiškas pacientas yra pagyvenęs žmogus, sergantis reumatoidiniais mazgeliais ir deformuojančiu artritu; būtina diferencijuoti nuo parapneumoninio efuzijos.
Sisteminė raudonoji vilkligė	Gali būti pirmasis SRV pasireiškimas; dažnai pastebimas vaistų sukeltos SRV atveju; diagnozė pagrįsta serologiniais kraujo, bet ne pleuros skysčio tyrimais.
Vaistų terapijos šalutinis poveikis	Daugelis vaistų gali sukelti pleuritą, dažniausiai bromokriptinas, dantrolenas, nitrofurantoinas, interleukinas-2 (vartojamas inkstų ląstelių karcinomai ir melanomai gydyti) ir metisergidas. Taip pat pastebimas vaistų sukeltos vilkligės atveju.
Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas	Sukelia ovuliacijos sukėlimą žmogaus chorioniniu gonadotropinu (hCG) ir kartais klomifenu; išsiliejimas išsivysto praėjus 7–14 dienų po hCG vartojimo; dešinėje pusėje stebimas išsiliejimas 52 % atvejų, o abiejose pusėse – 27 % atvejų.
Pankreatitas	Ūminis: pasireiškia maždaug 50 % atvejų; abipusis (77 %); kairės pusės (16 %); dešinės pusės (8 %). Tai uždegiminio eksudato plitimo transdiafragmoje ir diafragmos uždegimo pasekmė. Lėtinis: atsiranda dėl kasos pseudocistos turinio prasiskverbimo per diafragmą į pleuros ertmę; vyrauja klinikinės apraiškos iš krūtinės, o ne pilvo ertmės, pacientai vizualiai sudaro vėžiu sergančių pacientų įspūdį.
Stemplės plyšimas	Paciento būklė itin sunki; skubi; komplikacijų ir mirties priežastis – mediastino ir pleuros ertmės infekcija.
Paprastoji asbestozė	Atsiranda praėjus daugiau nei 30 metų po pirminio užsikrėtimo; dažnai besimptomis, linkęs sustiprėti ir išnykti; būtina atmesti mezoteliomą
Kiaušidžių navikai (Meigo liga)	Mechanizmas panašus į kepenų hidrotoraksą; ne visos pacientės, sergančios kiaušidžių navikais su ascitu ir pleuritu, yra operuotinos.
Geltonųjų nagų sindromas	Pleurito, limfedemos ir geltonų nagų triada; atskiri sindromo elementai gali pasireikšti atskirai per kelis dešimtmečius; pleurito skystyje yra santykinai daug baltymų, bet maža LDH koncentracija; išsiliejimas linkęs kartotis, nėra pleuritinio krūtinės skausmo.

Transudatas susidaro dėl padidėjusio hidrostatinio slėgio ir sumažėjusio onkotinio slėgio plaučių arba sisteminėje kraujotakoje derinio. Dažniausia šios būklės priežastis yra širdies nepakankamumas, rečiau – kepenų cirozė su ascitu ir hipoalbuminemija, dažniausiai atsirandanti dėl nefrozinio sindromo.

Eksudatą sukelia vietiniai procesai, kurie padidina kapiliarų pralaidumą, dėl ko per jų sieneles gali nutekėti skystis, baltymai, ląstelės ir kiti kraujo plazmos komponentai. Priežastys yra įvairios, dažniausios yra pneumonija, piktybiniai navikai, plaučių embolija, virusinės infekcijos ir tuberkuliozė. Geltonųjų nagų sindromas yra retas sutrikimas, sukeliantis lėtinį eksudacinį pleuritą, limfedemą ir distrofinius nagų pokyčius, dėl kurių jie pagelsta; visos apraiškos laikomos limfagyslių drenažo funkcijos sutrikimo pasekme.

Chilozinis efuzija (chilotoraksas) yra pieniškai baltas efuzija su dideliu trigliceridų kiekiu, kurią sukelia trauminis arba naviko (dažniausiai limfomatozės) pažeidimas krūtinės latake.

Limfoidinis (cholesterolio arba pseudochilinis) efuzija primena chilinį efuziją, tačiau jame mažai trigliceridų ir daug cholesterolio. Limfoidinis efuzija greičiausiai išsivysto dėl cholesterolio išsiskyrimo iš lizuotų raudonųjų kraujo kūnelių ir neutrofilų ilgalaikiuose efuzijose, kai efuzijos absorbcija sutrikusi dėl pleuros sustorėjimo.

Hemotoraksas yra hemoraginio skysčio (pleuros skysčio hematokritas yra daugiau nei 50 % periferinio kraujo hematokrito) buvimas pleuros ertmėje, atsiradęs dėl traumos arba, retais atvejais, dėl krešėjimo sutrikimų ar didelių kraujagyslių (pvz., aortos ar plaučių arterijos) plyšimo.

Empiema – tai pūlių buvimas pleuros ertmėje. Tai gali būti pneumonijos, torakotomijos, absceso (plaučių, kepenų ar podiafragminio) ir penetruojančios traumos komplikacija. Vėliau pūliai išplinta į minkštuosius audinius, sukelia krūtinės ląstos infekciją ir pūlingo židinio išorinį išsiskyrimą.

Šarvuotas plautis – tai plautis, dėl empiemos ar naviko apgaubtas skaiduliniu apvalkalu (šarvu). Kadangi plautis negali išsiplėsti, slėgis pleuros ertmėje dar labiau sumažėja, o tai padidina skysčio transudaciją iš parietalinių pleuros kapiliarų. Skysčio savybės yra ties transudato ir eksudato riba, įskaitant biocheminius parametrus – 15 % Lighto kriterijų diagnostinių verčių ribose.
Jatrogeninius išsiliejimus gali sukelti maitinimo ar centrinio veninio kateterio migracija ar pasislinkimas, dėl kurio maistas ar intraveniniai tirpalai patenka į pleuros ertmę.

Išsiliejimai be akivaizdžios priežasties (idiopatiniai) dažnai atsiranda dėl tyliųjų plaučių embolijų, tuberkuliozės ar piktybinių navikų. Maždaug 15 % atvejų etiologija nenustatyta net ir atlikus kruopštų tyrimą; manoma, kad daugelį šių išsiliejimų sukelia virusinės infekcijos.

Pleuros išsiliejimo simptomai

Kai kurie pleurito atvejai yra besimptomiai ir aptinkami atsitiktinai atliekant fizinę apžiūrą arba krūtinės ląstos rentgenogramą. Daugelis jų sukelia dusulį ir (arba) pleuritinį krūtinės skausmą. Pleuritinis skausmas, neaiškus diskomfortas arba aštrus skausmas krūtinėje, kuris sustiprėja įkvėpus, rodo parietalinės pleuros uždegimą. Skausmas paprastai jaučiamas uždegimo vietoje, tačiau užpakalinę ir periferinę diafragminės pleuros dalis inervuoja daugiau nei šeši apatiniai tarpšonkauliniai nervai, o šių sričių dirginimas gali sukelti apatinės krūtinės dalies arba pilvo skausmą, kartais imituojantį pilvo ligą. Centrinės diafragminės pleuros dalies, kurią inervuoja diafragminiai nervai, dirginimas sukelia skausmą, plintantį į kaklą ir pečius.

Apžiūros metu nustatomas balso fremitus nebuvimas, duslus perkusijos garsas ir susilpnėję kvėpavimo garsai išsiliejimo pusėje. Šie požymiai taip pat gali būti pleuros sustorėjimo pasekmė. Esant dideliems išsiliejimams, kvėpavimas paprastai būna dažnas ir paviršutiniškas. Pleuros trinties trintis, nors ir reta, yra klasikinis fizinis požymis. Jo sunkumas gali skirtis nuo nedidelio skaičiaus protarpinių traškesių iki intensyvaus, plačiai paplitusio, šiurkštaus trinties, girgždėjimo ar odos glamžymosi garso, kuris sutampa su kvėpavimu ir girdimas įkvepiant ir iškvėpiant. Trintis priešširdinėje srityje (pleuroperikardo trintis) gali skirtis priklausomai nuo širdies susitraukimų ir gali būti supainiota su perikardo trinties trintimi. Pastarasis geriausiai girdimas kairiajame krūtinkaulio krašte trečiame ir ketvirtame tarpšonkauliniuose tarpuose kaip būdingas dvifazis garsas, sinchroniškas su širdies plakimu ir daugiausia nepriklausomas nuo kvėpavimo. Apžiūros jautrumas ir specifiškumas nustatant išsiliejimą yra mažas.

Parapneumoninis efuzija ir pleuros empiema

Apie 55 % visų plaučių uždegimo atvejų, dėl kurių pacientams reikalinga hospitalizacija, lydimi išsiliejimo pleuros ertmėje. Parapneumoninio pleurito sunkumas labai skiriasi – nuo nesudėtingo išsiliejimo iki pleuros empiemos išsivystymo. Kai kurioms parapneumoninio išsiliejimo formoms nereikia specialaus gydymo, išskyrus antibakterinių vaistų skyrimą, o esant komplikuotam pleuritui dažnai atliekama chirurginė intervencija. Paprastai parapneumoninio išsiliejimo susidarymo procese išskiriami trys etapai: nesudėtingas parapneumoninis išsiliejimas, komplikuotas parapneumoninis išsiliejimas, pleuros empiema.

Nesudėtingas parapneumoninis efuzija yra sterilus neutrofilinio pobūdžio eksudatas (neutrofilų skaičius paprastai viršija 10x103 ^ląstelių /ml), kuriam nereikia specialių procedūrų ar gydymo, ir jis išnyksta pneumonijai regresuojant.

Komplikuoto parapneumoninio efuzijos (taip pat neutrofilinio eksudato) išsivystymas susijęs su infekcinių agentų patekimu į pleuros ertmę. Bakterijos sukelia gliukozės metabolizmo reorganizaciją į anaerobinį kelią, dėl ko sumažėja gliukozės koncentracija ir išsivysto pleuros skysčio acidozė, o dėl leukocitų lizės nustatomas efuzijos LDH aktyvumo padidėjimas. Bakterijos iš pleuros ertmės pasišalina gana greitai, pacientams skiriamas antibakterinis gydymas, todėl komplikuotas parapneumoninis efuzija paprastai būna sterili. Nuolatinis uždegimas sukelia fibrino nusėdimą ant visceralinio ir parietalinio pleuros sluoksnių ir veda prie sąaugų atsiradimo bei efuzijos kapsuliavimo.

Pleuros empiema apibrėžiama kaip pūlių buvimas pleuros ertmėje. Šiai parapneumoninio efuzijos stadijai būdingas didelis bakterijų (nustatytų Gramo dažymu) ir leukocitų (daugiau nei 25x103 ^/ ml, jų buvimas lemia makroskopinį pūlingo efuzijos vaizdą) skaičius. Susidarius pūlingam efuzijai, pleuros lakštuose beveik visada susidaro fibrino krešuliai ir membranos, taip pat efuzija kapsulėje, be to, vėlesniais etapais (po 2–3 savaičių) pastebima fibroblastų migracija į fibrino sankaupas, dėl kurių pleuros ertmė sutvarkosi. Išsivysčius empiemai, būtinas pleuros ertmės drenavimas ir dažnai chirurginė pleuros dekortikacija.

Sudėtingų pleurito ir empiemos atvejų dažniausiai sukelia tokios foninės ligos kaip cukrinis diabetas, alkoholizmas, LOPL, bronchektazė, reumatoidinis artritas. Vyrams šios pleurito formos diagnozuojamos maždaug dvigubai dažniau.

Parapneumoninių efuzijų mikrobiologija atspindi pneumonijos sukėlėjų spektrą. Kaip parodė tyrimai, pastaraisiais metais pastebimai pasikeitė parapneumoninį pleuritą sukeliančių mikroorganizmų savybės (šis faktas susijęs su antimikrobinių vaistų vartojimu pneumonijai gydyti). Šiuo metu pagrindine komplikuotų parapneumoninių efuzijų priežastimi laikoma gramteigiamų (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) ir gramneigiamų (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) aerobinių bakterijų patekimas į pleuros ertmę. Anaerobiniai mikroorganizmai (dažniausiai kartu su aerobinėmis bakterijomis) sukelia 36–76 % visų empiemų susidarymą, tačiau apie 15 % parapneumoninių išsiliejimų atsiranda tik dėl anaerobinių infekcijų. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp yra anaerobiniai mikroorganizmai, kurie dažniausiai sukelia sudėtingų parapneumoninių išsiliejimų susidarymą.

Pleuritas plaučių embolijoje

Nedidelis pleuritas aptinkamas 40 % pacientų, paguldytų į ligoninę dėl plaučių embolijos. Iš jų 80 % išsiliejimų yra eksudatai, 20 % – transudatai, o pleuritos skystyje paprastai yra kraujo (80 % atvejų). Jei pleuritos skystyje aptinkamas didelis raudonųjų kraujo kūnelių skaičius (daugiau nei 100 000 ląstelių/mm3 ⁾, būtina atmesti piktybinį naviką, plaučių infarktą ar traumą. Mažesnis raudonųjų kraujo kūnelių skaičius neturi diagnostinės vertės. Plaučių embolijos sukelti išsiliejimai neturi specifinių požymių. Todėl diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis, kurie leidžia įtarti plaučių emboliją su didele tikimybe.

Tuberkuliozinis pleuritas

Rūgščiai atsparios bakterijos tepinėliuose aptinkamos tik 10–20 % pacientų, sergančių tuberkulioziniu pleuritu, o pleuros skysčio pasėlis leidžia nustatyti Mycobacterium tuberculosis tik 25–50 % atvejų. Histologinis pleuros biopsijos tyrimas ir pasėlis pagerina tuberkuliozės diagnozę iki 90 %. Sergant tuberkulioze, skirtingai nei kitų etiologijų eksudatuose, pleuros skystyje padidėja adenozino deaminazės aktyvumas. Tačiau šio rodiklio padidėjimas taip pat registruojamas sergant empiema, reumatoidiniu pleuritu ir piktybinėmis ligomis, todėl šalyse, kuriose tuberkuliozės atvejų mažai, adenozino deaminazės analizės diagnostinė vertė sumažėja. Adenozino deaminazės aktyvumo padidėjimas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija ir tuberkulioze, nebūna.

Pleuritas sergant ŽIV infekcija

Pleuritas diagnozuojamas 7–27 % ŽIV infekuotų pacientų, hospitalizuotų ligoninėje. Kapoši sarkoma, parapneumoninis išsiliejimas ir tuberkuliozė yra pagrindinės pleuros pažeidimo priežastys tokiems pacientams. Perspektyviniame tyrime dalyvavo 58 ŽIV infekcija sergantys asmenys. Visiems tiriamiesiems buvo nustatyti radiologiniai pleurito požymiai. Tyrimas parodė, kad trečdalio pacientų pleurito priežastis buvo Kapoši sarkoma, 28 % pacientų – parapneumoninis išsiliejimas, o Pneumocystis jiroveci sukelta tuberkuliozė ir pneumonija – atitinkamai 14 % ir 10 %. Limfoma diagnozuota 7 % tyrime dalyvavusių pacientų.

Kilotoraksas ir pseudokilotoraksas

Tikrasis chiloidinis efuzija atsiranda, kai plyšta krūtinės ląstos latakas arba jo šakos, dėl ko limfa patenka į pleuros ertmę. Maždaug 50% tokių atvejų pacientams pasireiškia piktybiniai navikai (daugiausia limfomos). Traumos buvimas (ypač chirurginių intervencijų metu) taip pat sukelia tikrojo chiloidinio efuzijos susidarymą (25% atvejų). Kartais šią būklę sukelia tokios ligos kaip tuberkuliozė, sarkoidozė ar amiloidozė.

Kilotoraksą reikia skirti nuo pseudochilotorakso arba „cholesterolio pleurito“, kuris susidaro dėl cholesterolio kristalų kaupimosi ilgalaikiame pleurite. Paprastai tokiu atveju nustatomas reikšmingas pleuros sustorėjimas ir jos fibrozė. Pagrindinėmis pseudochilotorakso priežastimis laikoma tuberkuliozė ir reumatoidinis artritas. Kilotorakso ir pseudochilotorakso diagnozė nustatoma remiantis pleuros skysčio lipidų kiekio analize.

Retais atvejais, esant empiemai, stebimas pieniškas išsiskyrimas, panašus į chilotoraksą. Šios būklės atskiriamos centrifuguojant. Po jo, esant pleuros empiemai, susidaro skaidrus supernatantas, o ląstelinė masė nusėda. Chilousinis skystis po centrifugavimo išlaiko pienišką išvaizdą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pleuros efuzijos diagnozė

Diagnostiniai tyrimai atliekami siekiant patvirtinti pleuros skysčio buvimą ir nustatyti jo priežastį.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra pirmasis tyrimas, atliekamas pleuros skysčio buvimui patvirtinti. Įtarus pleuritą, pacientui stovint, reikia atlikti šoninę krūtinės ląstos rentgenogramą. Šiuo atveju 75 ml skysčio aptinkama užpakaliniame kostofreniniame kampe. Dideli pleurito dariniai vizualizuojami kaip krūtinės ląstos dalies neskaidrumai; didesni nei 4 l išsiliejimai gali sukelti visišką neskaidrumą ir net tarpuplaučio poslinkį.

Lokalizuoti (kapsuliuoti) išsiliejimai yra skysčio sankaupos, esančios tarp pleuros sąaugų arba tarpskilteliniame plyšyje. Jei neskaidrumo pobūdis neaiškus, taip pat ar įtariamas išsiliejimas yra kapsulėje, ar laisvas, reikia atlikti šoninę krūtinės ląstos rentgenogramą, krūtinės ląstos KT arba krūtinės ląstos ultragarsą. Šie tyrimai yra jautresni nei vertikalios rentgenogramos ir gali aptikti skysčio tūrį, mažesnį nei 10 ml. Kapsuliuotas skystis, ypač horizontaliame arba įstrižame tarpskilteliniame plyšyje, gali būti supainiotas su kieta plaučių mase (netikru naviku). Ši masė gali keisti formą ir dydį, keičiantis paciento padėčiai ir pleuros efuzijos kiekiui.

KT nėra atliekama rutiniškai, tačiau yra naudinga vertinant gretimą plaučių parenchimą, ar nėra infiltratų ar navikų, kai plaučius uždengia efuzija, ir atliekant diferencinę kapsulėse esančių skysčių sankaupų nuo kietų pažeidimų diagnostiką.

Toracentezė turėtų būti atliekama beveik visiems pacientams, kuriems aptinkamas naujas, nepaaiškinamas pleuritas, kuris šoninės pragulos rentgenogramoje arba ultragarsu yra didesnis nei 10 mm storio. Nepaisant įprastos praktikos, krūtinės ląstos rentgenogramos po šios procedūros kartoti negalima, nebent pacientui atsiranda pneumotorakso simptomų (dusulys ar krūtinės skausmas) arba procedūros metu į pleuros ertmę galėjo patekti oro. Toracentezė ir vėlesnis pleurito tyrimas taip pat dažnai nereikalingi esant lėtiniam pleuritui, kurio priežastis yra žinoma ir kuris yra besimptomis.

Ultragarsas yra naudingas pleuros skysčio lokalizavimui prieš punkciją, kai akla torakocentezė nepavyko.

Pleuros skysčio tyrimas atliekamas siekiant diagnozuoti pleuros išsiliejimo priežastį. Jis pradedamas vizualine apžiūra, kurios metu atskiriami hemoraginiai ir chiloziniai (arba į chilozinius) išsiliejimai nuo kitų išsiliejimų; taip pat galima nustatyti pūlingus išsiliejimus, rodančius empiemą, ir klampų skystį, būdingą kai kurioms mezoteliomoms. Visais atvejais atliekamas bendras baltymų kiekis, laktatdehidrogenazė, ląstelių skaičius ir sudėtis, mikroskopija po Gramo dažymo ir aerobinė bei anaerobinė kultūra. Kiti tyrimai (gliukozės koncentracija, citologija, skysčių žymenys tuberkuliozei (adenozino deaminazė arba interferonas gama), amilazė, mikobakterijos ir mikroskopija po grybelių dažymo ir kultūros) naudojami atitinkamose klinikinėse situacijose.

Skysčių cheminė sudėtis gali atskirti transudatus nuo eksudatų; yra daug kriterijų, tačiau nė vienas iš jų nėra universaliai taikomas. Taikant Lighto kriterijus, kraujas turėtų būti imamas kuo arčiau torakocentezės laiko, kad būtų galima nustatyti serumo LDH ir bendro baltymo koncentracijas ir palyginti jas su pleuros skysčio koncentracijomis. Lighto kriterijai teisingai identifikuoja beveik visus eksudatus, tačiau maždaug 20 % transudatų klaidingai identifikuoja kaip eksudatus. Jei įtariamas transudatas (pvz., sergant širdies nepakankamumu ar ciroze) ir nė vienas biocheminis parametras neviršija Lighto kriterijaus ribos daugiau nei 15 %, tiriamas serumo ir pleuros skysčio bendro baltymo koncentracijų skirtumas. Jei skirtumas yra didesnis nei 3,1 g/dl, tikėtina, kad yra transudatas.

Jei po pleuros skysčio analizės diagnozė lieka neaiški, atliekama spiralinė KT, siekiant nustatyti plaučių embolus, plaučių infiltratus ar tarpuplaučio pažeidimus. Plaučių embolo aptikimas rodo ilgalaikio antikoaguliantų gydymo poreikį; parenchiminiam infiltratui reikalinga bronchoskopija; tarpuplaučio masiniams pažeidimams reikalinga transtorakalinė aspiracinė biopsija arba mediastinoskopija. Tačiau spiralinės KT metu reikia sulaikyti kvėpavimą ilgiau nei 24 s, o tai įmanoma ne visiems pacientams. Jei spiralinė KT neinformatyvi, geriausias tolesnio tyrimo variantas yra stebėjimas, nebent pacientui anksčiau buvo piktybinių navikų, krenta svoris, jis nuolat karščiuoja ar serga kitais pokyčiais, keliančiais įtarimą dėl piktybinių navikų ar tuberkuliozės; pastaruoju atveju galima atlikti torakoskopiją. Jei torakoskopija neįmanoma, galima atlikti pleuros punkcijos biopsiją. Jei torakoskopija neinformatyvi, kai kuriais atvejais reikia atlikti torakotomiją. Daugumai pacientų, kuriems yra eksudacinis išsiskyrimas, taip pat reikėtų atlikti tuberkulino testą su kontrole.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kaip gydomas pleuritas?

Gydomas pagrindinis sutrikimas; paties išsiliejimo gydyti nereikia, jei jis yra besimptomis, nes daugelis jų išnyksta savaime, ypač atsiradę dėl nekomplikuotos pneumonijos, plaučių embolijos ir operacijos. Pleurito skausmą paprastai malšina geriamieji analgetikai, nors kartais prireikia trumpo geriamųjų opioidų kurso.

Daugeliui simptominių išsiliejimų pakanka pleuros punkcijos su eksudato evakuacija, kurią galima pakartoti, jei skystis vėl susikaupia. Vienu metu pašalinti daugiau nei 1,5 l pleuros skysčio yra nepriimtina, nes tai gali sukelti plaučių edemą dėl greito anksčiau skysčiu suspaustų alveolių išsiplėtimo.

Lėtiniai, pasikartojantys simptominiai išsiliejimai gali būti gydomi periodine torakocenteze arba nuolatiniu pleuros drenažu. Išsiliejimams, atsiradusiems dėl pneumonijos ir piktybinių navikų, gali prireikti papildomo specifinio gydymo.

Narkotikų gydymas

Transudatams paprastai nereikia mechaninio skysčio pašalinimo iš pleuros ertmės, išskyrus atvejus, kai susidaro masyvus pleuritas, sukeliantis stiprų dusulį. Paprastai pagrindiniu transudatų gydymo metodu laikomas pagrindinės ligos gydymas, pavyzdžiui, miokardo susitraukimo gerinimas ir skysčių apykaitos korekcija esant staziniam širdies nepakankamumui. Diuretikų ir albumino tirpalo skyrimas turi gana gerą poveikį gydant pacientus, sergančius transudatais, esant hipoproteinemijai. Sunkios hipoproteinemijos korekcija turėtų būti atliekama palaipsniui, siekiant išvengti greito intravaskulinio skysčio tūrio padidėjimo. Pageidautina atlikti ilgalaikes furozemido infuzijas (tuo pačiu metu koreguojant kalio ir magnio netekimą), o ne skirti jį kaip boliusą. Esant sunkioms hipoproteineminėms būklėms, rekomenduojamas spironolaktonas. Ypatinga problema yra pacientų, sergančių parapneumoniniu pleuritu ir pleuros empiema, gydymas.

Parapneumoninio pleurito gydymas pirmiausia priklauso nuo jo stadijos ir nepalankios baigties rizikos. 2000 m. Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos posėdyje buvo pasiūlyta parapneumoninio pleurito ABC klasifikacija, sukurta atsižvelgiant į pleurito anatomines savybes (A), pleurito skysčio bakteriologiją (B) ir pleurito skysčio biocheminės analizės duomenis (C). Remiantis šia klasifikacija, parapneumoninio efuzijos grupėje išskiriamos keturios prognostinės kategorijos, nustatant drenažo vamzdelio įrengimo indikacijas (būtinas III ir IV rizikos kategorijos pacientams).

Esant nekomplikuotam parapneumoniniam pleuritui, pacientas stebimas ir skiriamas antimikrobinis gydymas. Bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui rekomenduojami antros arba trečios kartos cefalosporinai arba inhibitoriais apsaugoti penicilinai.

Įtarus užterštumą anaerobine flora, skiriamas kombinuotas gydymas metronidazolu arba klindamicinu, inhibitoriais apsaugotais penicilinais arba karbapenemais. Į pleuros ertmę gerai įsiskverbiantys antibiotikai yra penicilinai, metronidazolas, ceftriaksonas, klindamicinas, vankomicinas. Aminoglikozidai praktiškai neprasiskverbia į pleuros ertmę. Šiuo metu nėra įrodymų apie antibakterinių vaistų tiesioginio lašinimo į pleuros ertmę veiksmingumą.

Antibakterinių vaistų režimai, naudojami pradinei pleuros išsiliejimo terapijai, kai pleuros skysčio pasėlių rezultatai neigiami

Bendruomenėje įgyta infekcija	Cefuroksimas, vartojamas po 1,5 g (3 kartus per parą į veną) kartu su 400 mg metronidazolo (3 kartus per parą per burną) arba su 500 mg metronidazolo (3 kartus per parą į veną).	Amoksicilinas/klavulanatas 825/125 mg (3 kartus per parą)
	Amoksicilinas/klavulanatas 1,2 g (3 kartus per parą į veną) kartu su 400 mg ciprofloksacino (2 kartus per parą į veną)	Amoksicilinas 1 g (3 kartus per parą) kartu su 400 mg metronidazolo (3 kartus per parą)
	Meropenemas, vartojamas po 1 g (3 kartus per parą į veną) kartu su 400 mg metronidazolo (3 kartus per parą per burną) arba su 500 mg metronidazolo (3 kartus per parą į veną).	Klindamicinas 300 mg dozėje (4 kartus per dieną)
Ligoninėje įgyta infekcija	Piperacilinas/tazobaktamas 4,5 g (3 kartus per parą į veną)	Jie to nenaudoja
	Ceftazidimas 2 g doze (3 kartus per dieną į veną)
	Meropenemas, vartojamas po 1 g (3 kartus per dieną į veną), kartais derinamas su 400 mg metronidazolo (3 kartus per dieną per burną) arba su 500 mg metronidazolo (3 kartus per dieną į veną).

Esant sudėtingam pleuritui, įrengiamas drenažo vamzdelis arba atliekama torakocentezė (pakartotinių punkcijos atvejų). Esant empiemai, pleuros ertmės drenažas laikomas pasirinkimo metodu. Drenažo vamzdelis paprastai įrengiamas kontroliuojant rentgeno, ultragarso arba KT tyrimui. Esant kelioms kapsulėse esančioms ertmėms, naudojami keli drenažo vamzdeliai. Pageidautina naudoti didelio skersmens vamzdelius (24–36 P), ypač jei pleuros ertmėje yra klampaus eksudato. Paprastai manipuliacijos metu nustatomas neigiamas slėgis (10–20 cm H2O). Tinkamai pastatius vamzdelį, skystis greitai pasišalina ir plaučiai išsitiesina. Sumažėjus pleuros išskyroms (iki 50 ml per parą), drenažo vamzdelis pašalinamas.

Esant pleuros ertmėje sąaugoms arba aptikus kapsuliuotas ertmes, tinkamą pleuros ertmės drenažą galima pasiekti įvedant į ją fibrinolitikus, kurie tirpdo fibrino krešulius ir membranas. Dažniausiai naudojama streptokinazė (250 000 vienetų dozė) arba urokinazė (100 000 vienetų dozė); vaistai įvedami į 100 ml fiziologinio tirpalo ir drenažo vamzdelis užblokuojamas 2–4 valandoms, tada pašalinamas pleuros skystis. Priklausomai nuo klinikinio atsako, fibrinolitinių vaistų instiliacijos kartojamos 3–14 dienų. Intrapleurinis fibrinolitinių vaistų vartojimas nesukelia sisteminės fibrinolizės. Fibrolitinių vaistų veiksmingumas gydant kapsuliuotus pleuritus yra 70–90 %.

Kontraindikacijos fibrinolitinių vaistų vartojimui

• Absoliučios kontraindikacijos
  • Ankstesnės alerginės reakcijos
  • Bronchopleurinės fistulės buvimas
  • Trauma ar operacija (per pastarąsias dvi dienas)
• Santykinės kontraindikacijos
  • Per pastarąsias dvi savaites atliktos didelės operacijos
  • Hemoraginio insulto istorija
  • Galvos trauma ar operacija (per pastarąsias dvi savaites)
  • Krešėjimo sistemos sutrikimai
  • Ankstesnė trombolizė su streptokinaze (kontraindikacija tik streptokinazei)
  • Jau esamos streptokokinės infekcijos (kontraindikuotinas tik streptokinazė)

Torakoskopija yra alternatyvus fibrinolitinis gydymo metodas kapsuliuoto pleurito atveju. Torakoskopijos efektyvumas drenuojant pleuros empiemą siekia 90 %. Jei pleuros ertmės drenažas, fibrinolitinė terapija ir torakoskopija nėra veiksmingos, taikomas chirurginis drenažas – atvira torakotomija ir plaučių dekortikacija.

Chirurginis gydymas

Chirurginiai metodai yra labai veiksmingi (iki 95%), tačiau jų įgyvendinimas yra susijęs su tam tikra operacine rizika.

Parapneumoninis efuzija

Esant nepalankiems prognostiniams veiksniams (pH < 7,20; gliukozės koncentracija < 60 mg/dl; laktatdehidrogenazės kiekis > 1000 TV/l; mikroorganizmų aptikimas mikroskopu po Gramo dažymo arba kultivuojant maitinamojoje terpėje; pleuros empiema), būtina visiškai pašalinti skystį pleuros drenažu arba punkcija. Jei visiškas drenažas neįmanomas, skiriami intrapleuriniai fibrinolitikai (pvz., urokinazė 100 000 V 100 ml fiziologinio tirpalo dozėje). Jei šis gydymas neefektyvus, atliekama torakoskopija, siekiant sunaikinti sąaugas ir užtikrinti pažeidimo drenažą. Jei tai neefektyvu, atliekama torakotomija ir plaučių dekortikacija (pašalinus sąaugas, krešulius ar pluoštinę kapsulę aplink plaučius).

Pleuritas piktybiniuose navikuose

Jei po torakocentezės pagerėja dėl piktybinio pleurito atsiradęs dusulys, tačiau skystis toliau kaupiasi, atliekamas nuolatinis pleuritas arba atliekama pleurodezė; besimptomiams ir torakocentezei atspariems išsiliejimams papildomo gydymo nereikia.

Nuolatinis drenažas yra pageidaujamas gydymo būdas ambulatoriniams pacientams, nes jį galima atlikti ambulatoriškai, o pleuros skystis yra išsiurbiamas tiesiai į vakuuminius butelius. Pleuros skysčio nukreipimas į pilvaplėvės ertmę (pleuroperitoninis šuntas) naudojamas pacientams, sergantiems piktybiniais išsiliejimais, kai pleurodezė nepavyksta arba kai išsivysto plaučių lukštas.

Pleurodezė atliekama į pleuros ertmę įvedant sklerozuojančią medžiagą, kad sujungtų visceralinį ir parietalinį pleuros sluoksnius ir obliteruotų pleuros ertmę. Veiksmingiausi ir dažniausiai naudojami sklerozuojantys vaistai yra talkas, doksiciklinas ir bleomicinas, kurie skiriami per krūtinės ląstos vamzdelį arba torakoskopijos metu. Pleurodezė draudžiama taikyti tais atvejais, kai mediastinas pasislenka link efuzijos ir nepavyksta išplisti plaučiams po krūtinės ląstos vamzdelio įvedimo.

Kokia yra pleuros efuzijos prognozė?

Pleurito prognozė daugiausia priklauso nuo jo pobūdžio. Tačiau galima daryti prielaidą, kad pleurito susidarymas pablogina pagrindinės ligos prognozę. Pleuritas yra vienas iš nepriklausomų bendruomenėje įgytos pneumonijos prognostinių veiksnių, kuris yra kai kurių prognostinių rodiklių dalis. Kaip parodė tyrimai, pleuritas yra nepalankus prognostinis požymis, ypač pacientams, sergantiems legionelių sukelta pneumonija, ir pacientams, sergantiems ŽIV infekcija.