Priešlaikinis gimdymas

Pasak PSO, priešlaikinis gimdymas yra vaiko gimimas nuo 22 iki 37 pilnos nėštumo savaitės (t. y. 259 dienos nuo paskutinių menstruacijų dienos). Priežastys yra priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas, infekcija ir nėštumo patologija. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis.

Gydymas apima lovos režimą, tokolitikus (jei nėštumas užsitęsęs) ir gliukokortikoidus (jei gestacinis amžius yra mažesnis nei 34 savaitės). Antistreptokokiniai antibiotikai skiriami nelaukiant neigiamų pasėlio rezultatų. Priešlaikinį gimdymą gali sukelti priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas, chorionamnionitas arba kylančioji gimdos infekcija; dažniausia tokių infekcijų priežastis yra B grupės streptokokai. Priešlaikinis gimdymas gali įvykti esant daugiavaisiam nėštumui, preeklampsijai ar eklampsijai, placentos sutrikimams, pielonefritui ar tam tikroms lytiškai plintančioms ligoms; dažnai priežastis nežinoma. Gimdos kaklelio pasėliai atliekami siekiant patvirtinti klinikinio tyrimo metu nustatytas priežastis.

Mūsų šalyje priešlaikiniu gimdymu laikomas vaiko gimimas nuo 28 iki 37 nėštumo savaitės (nuo 196 iki 259 dienos nuo paskutinių menstruacijų pradžios). Savaiminis nėštumo nutraukimas nuo 22 iki 27 savaitės priskiriamas atskirai kategorijai, nesusijusiai su priešlaikiniu gimdymu, o vaiko duomenys mirties atveju neįtraukiami į perinatalinio mirtingumo rodiklius, jei vaikas neišgyveno 7 dienas po gimimo, o tai lemia tam tikrus Rusijos ir užsienio autorių statistinių duomenų skirtumus.

Priešlaikinis gimdymas, apibrėžiamas kaip gimimas iki 37+0 nėštumo savaitės (GN), yra pagrindinė akušerijos problema ir svarbiausias perinatalinio sergamumo bei mirtingumo rizikos veiksnys. 2011 m. 9 % visų Vokietijoje gimusių kūdikių gimė iki 37 nėštumo savaitės. Šis rodiklis, palyginti su dauguma kitų Europos šalių (pav.), yra didelis; per pastaruosius 10 metų jis išliko stabilus, tačiau itin priešlaikinių gimdymų, t. y. gimdymų iki 28 nėštumo metų, skaičius padidėjo 65 %. Nors šio pokyčio priežastys dar nėra iki galo suprantamos, jį daugiausia lemia žinomi demografiniai veiksniai, tokie kaip tendencija didinti motinos amžių nėštumo metu ir didėjantis cukrinio diabeto paplitimas. [ 1 ]

Priešlaikinių gimdymų dažnis sudaro 7–10 % visų gimdymų, o, remiantis amerikiečių autorių duomenimis, 9–10 % vaikų gimsta iki 37 savaitės, 6 % – iki 36 savaitės, 2–3 % – iki 33 savaitės. Perinatalinio mirtingumo priežastys 50–70 % atvejų yra priešlaikinio gimdymo sukeltos komplikacijos [4, 53]. Per pastaruosius 30 metų priešlaikinių gimdymų dažnis išliko stabilus, tačiau pastebėtas naujagimių prognozės pagerėjimas dėl naujagimių medicinos plėtros.

Užsienio literatūroje išskiriamos naujagimių grupės:

• kurių kūno svoris nuo 2500 iki 1500 g – mažo gimimo svorio kūdikiai (LВW);
• kurių kūno svoris mažesnis nei 1500 g - labai mažo gimimo svorio kūdikiai (VLВW);
• su itin mažu kūno svoriu, kurie sudaro paralyžiaus, sunkių neurologinių sutrikimų, aklumo, kurtumo, kvėpavimo takų, virškinimo, urogenitalinės sistemos sutrikimų rizikos grupę ir kuriems būdingas didžiausias mirtingumas.

Pasak amerikiečių autorių, 50 % naujagimių netekčių registruojama tarp naujagimių, sveriančių mažiau nei 2500 g, ir tai sudaro tik 1,5 % visų gimusių vaikų. Pasak britų autorių, vaikų, gimusių mažiau nei 1500 g, išgyvenamumas dėl sėkmingų naujagimių paslaugų yra apie 85 %, tačiau 25 % jų turi sunkių neurologinių sutrikimų, 30 % – klausos ir regos sutrikimų, 40–60 % patiria sunkumų mokymosi ir ugdymo procese.

Priešlaikinio gimdymo rizikos veiksniai yra žemas moters socialinis ir ekonominis gyvenimo lygis, amžius (iki 18 ir daugiau nei 30 metų), nepalankios darbo sąlygos, gausus rūkymas (daugiau nei 10 cigarečių per dieną), narkotikų vartojimas (ypač kokaino) ir akušerinė istorija – vienas priešlaikinis gimdymas padidina jo atsiradimo riziką kito nėštumo metu 4 kartus, o du priešlaikiniai gimdymai – 6 kartus.

Komplikacijos, prisidedančios prie priešlaikinio gimdymo vystymosi:

• intrauterinė infekcija (chorionamnionitas);
• priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas su chorionamnionitu arba be jo;
• isteminis-gimdos kaklelio nepakankamumas;
• normalios arba žemai gulinčios placentos atsiskyrimas;
• veiksniai, lemiantys gimdos pertempimą (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, makrosomija sergant diabetu);
• gimdos malformacijos, gimdos fibromos (erdvinių santykių sutrikimas, išeminiai degeneraciniai mazgo pokyčiai);
• viršutinių šlapimo takų infekcijos (pielonefritas, besimptomė bakteriurija);
• chirurginės operacijos nėštumo metu, ypač pilvo organuose;
• traumos;
• ekstragenitalinės ligos, sutrikdančios nėščios moters medžiagų apykaitos procesus ir sukeliančios vaisiaus gimdos kančias (arterinė hipertenzija, bronchinė astma, hipertireozė, širdies ligos, anemija, kai hemoglobino kiekis mažesnis nei 90 g/l);
• priklausomybė nuo narkotikų, gausus rūkymas.

Apie 30% visų savaiminio priešlaikinio gimdymo atvejų sukelia infekcija, o tarp vaikų, gimusių iki 30 nėštumo savaičių, histologiškai patvirtintas chorionamnionitas pastebimas 80% atvejų.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontaniškas priešlaikinis gimdymas

Kalbant apie gimdymo valdymo taktiką, svarbu atskirti savaiminį priešlaikinį gimdymą, kuris prasideda reguliariu gimdymo procesu, kai vaisiaus vandenų maišelis nepažeistas (40–50 %), ir priešlaikinį gimdymą, kuris prasideda vaisiaus vandenų plyšimu, kai nėra gimdymo proceso (30–40 %).

Sukeltas priešlaikinis gimdymas (20%)

Jie atsiranda situacijose, kai dėl motinos ar vaisiaus sveikatos problemų reikia nutraukti nėštumą. Motinos nurodymai yra susiję su:

• su sunkia ekstragenitalinė patologija, kai nėštumo pratęsimas yra pavojingas moters sveikatai;
• su nėštumo komplikacijomis: sunkia gestoze, hepatoze, daugelio organų nepakankamumu ir kt.

Indikacijos iš vaisiaus:

• vaisiaus apsigimimai, nesuderinami su gyvenimu;
• priešgimdyvinė vaisiaus mirtis;
• laipsniškas vaisiaus būklės blogėjimas pagal KTG ir Doplerio ultragarso duomenis, reikalaujantis gimdymo, gaivinimo priemonių ir intensyvios priežiūros.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostinio tyrimo tikslas – nustatyti būkles, kurios predisponuoja priešlaikinį gimdymą (kylanti infekcija, placentos nepakankamumas, vaisiaus vandenų pokyčiai ir kt.), taip pat objektyviai įvertinti jau prasidėjusio priešlaikinio gimdymo laipsnį (susitraukimų ypatybės, jų poveikis gimdos kakleliui, priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas). Be to, būtina įvertinti vaisiaus būklę, siekiant nustatyti, ar reikia gimdymo.

Kaip atpažinti priešlaikinį gimdymą?

[ 13 ]

Visų intervencijų tikslas yra ne tik pratęsti patį nėštumą, bet ir suteikti naujagimiui geriausią išgyvenimo tikimybę su kuo mažiau komplikacijų. Taigi, priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos, pasirinkimo metodas gali būti nėštumo pratęsimas arba kūdikio gimdymas.

Tačiau, kaip taisyklė, svarbiausias tikslas yra pratęsti nėštumą bent 48 valandomis, kad nėščiąją būtų galima perkelti į aukšto lygio perinatalinį centrą ir gliukokortikoidais paskatinti vaisiaus plaučių brendimą. Įrodyta, kad šios dvi priemonės pagerina kūdikių, gimusių iki 34 gestacinio amžiaus, išgyvenamumą.

Priešlaikinis gimdymas gydomas šiomis priemonėmis:

• gimdos susitraukimų slopinimas vaistais – tokolizė (indikacijos ir kontraindikacijos pateiktos langelyje)
• gliukokortikoidų skyrimas vaisiaus plaučių brendimui skatinti
• vietinės ar sisteminės infekcijos gydymas antibiotikais
• fizinio aktyvumo vengimas – lovos režimas ir hospitalizacija.

Skaitykite daugiau: Priešlaikinis gimdymas – gydymas

Pirminė prevencija

Pirminės prevencijos tikslas – sumažinti bendrą priešlaikinio gimdymo dažnį, gerinant bendrą motinos sveikatą ir pašalinant rizikos veiksnius prieš nėštumą arba jo metu. [ 14 ]

Vien rūkymo metimas žymiai sumažina priešlaikinio gimdymo riziką. Kita vertus, per mažo svorio arba nutukusios motinos, kurių kūno masės indeksas (KMI) viršija 35, turi žymiai didesnę priešlaikinio gimdymo riziką. Motinos turėtų kreiptis į mitybos specialistus. Moterims, dirbančioms įtemptą darbą, gydytojai gali patarti sumažinti darbo krūvį arba net laikinai nutraukti darbą, kad sumažėtų priešlaikinio gimdymo rizika.

Antrinės prevencijos tikslas – anksti nustatyti nėščias moteris, kurioms yra padidėjusi priešlaikinio gimdymo rizika, siekiant padėti šioms moterims išnešioti nėštumą iki nustatyto termino.

Pagrindiniai rizikos veiksniai

• Prasta mityba ir nepakankama mityba.
• Daugiavaisis nėštumas.
• Motinos amžius.
• Nepalanki gyvenimo situacija.
• Priešlaikinio gimdymo ar persileidimo istorija.

Antrinės prevencijos priemonės

Makšties pH savarankiškas matavimas

Kaip iš pradžių aprašė E. Salingas, makšties pH gali būti naudojamas kaip bakterinės vaginozės, kuri savo ruožtu 2,4 karto padidina priešlaikinio gimdymo riziką, žymuo. [ 15 ] Jei pH yra padidėjęs, skiriami antibiotikai.

Gimdos kaklelio ilgio matavimas transvaginaliniu ultragarsu

Transvaginalinio gimdos kaklelio ilgio matavimo naudingumas vertinant priešlaikinio gimdymo riziką buvo gerai dokumentuotas struktūrizuotoje 14 tyrimų, kuriuose dalyvavo iš viso 2258 nėščios moterys, analizėje.[ 16 ] Priimta gimdos kaklelio ilgio ribinė vertė yra ≤ 25–24 nėštumo metai. Neigiamo testo neigiama prognozinė vertė yra didelė (92 %), o tai reiškia, kad nėščios moterys, kurioms nustatytas normalus trumpas gimdos kaklelis, gali būti ramios ir išvengti nereikalingų gydymo priemonių.

Gimdymo kanalo uždengimas ir visiškas uždarymas

Gimdos kaklelio cerklažas yra dažnai atliekama procedūra, skirta stabilizuoti ir mechaniškai uždaryti gimdos kaklelio kanalą, panašiai kaip siūlės virvele. Profilaktinis ankstyvas ir visiškas gimdymo kanalo uždarymas, kaip aprašė Seiling, skirtas užkirsti kelią kylančiai infekcijai, tačiau jo nauda nebuvo dokumentuota perspektyviuose atsitiktinių imčių tyrimuose. Vokietijos ir užsienio akušerijos draugijos nepateikė jokių privalomų rekomendacijų dėl nė vienos iš šių intervencijų indikacijų ir (arba) technikos. Metaanalizė parodė, kad bent jau tam tikrai didelės rizikos nėščiųjų grupei, kurioms anksčiau buvo priešlaikinio gimdymo atvejų ir trumpas gimdos kaklelis, perinatalinis sergamumas ir mirtingumas gali būti žymiai sumažintas [ 17 ].

Antrinės prevencijos tikslas – anksti nustatyti nėščias moteris, kurioms yra padidėjusi priešlaikinio gimdymo rizika, siekiant padėti šioms moterims išnešioti nėštumą iki nustatyto termino.

Progesterono papildai

Svarbiausias pastarojo dešimtmečio žingsnis buvo progesterono papildų, skirtų priešlaikinio gimdymo prevencijai, įvedimas. Priešlaikinio gimdymo tikimybė gali sumažėti daugiau nei 30 % tiek moterims, kurioms anksčiau buvo priešlaikinio gimdymo atvejų [ 18 ], tiek toms, kurių gimdos kaklelis sutrumpėjęs [ 19 ].

Progesteronas taip pat gali būti sėkmingai vartojamas antrinei profilaktikai po tokolizės, nors dvynių nėštumo atveju nauda nebuvo įrodyta. Turimi duomenys patvirtina rekomendaciją, kad visos nėščios moterys, kurioms anksčiau buvo padidėjusi rizika arba šiuo metu yra besimptomis gimdos kaklelio nepakankamumas, turėtų vartoti progesterono papildus iki 34-ojo nėštumo trimestro pabaigos.