Prostatos adenomos priežastys ir patogenezė

Suprasti prostatos adenomos (prostatos liaukos) patogenezę neįmanoma neatsižvelgiant į šiuolaikinius duomenis apie jos anatomiją ir morfologiją. Šiuolaikinė prostatos adenomos (prostatos liaukos) vystymosi teorija remiasi zonine prostatos struktūros samprata, pagal kurią prostatoje išskiriamos kelios sritys, kurios skiriasi jas sudarančių ląstelinių elementų histologinėmis ir funkcinėmis savybėmis. Tai periferinė, centrinė ir pereinamoji (trumpalaikė) zonos, taip pat priekinės fibromuskulinės stromos ir preprostatinio segmento sritis.

Sėklinio gumburėlio srityje atsiveria sėklinio latako išeinamosios angos. Proksimalinės šlaplės dalies sienelę sudaro išilginės lygiųjų raumenų skaidulos. Preprostatinis (lytinis) sfinkteris, suformuotas iš storo lygiųjų raumenų skaidulų sluoksnio, supa proksimalinę šlaplės dalį nuo šlapimo pūslės kaklelio iki sėklinio gumburėlio viršaus ir neleidžia atsirasti retrogradinei ejakuliacijai.

Histologiniai tyrimai parodė, kad prostatos adenomos (prostatos liaukos) augimas prasideda centrinėje ir pereinamojoje prostatos zonose. Pereinamoji prostatos zona susideda iš dviejų atskirų liaukų, esančių iškart už vidinio šlapimo pūslės sfinkterio. Šios zonos šalinimo latakai yra šlaplės šoninėje sienelėje, šalia sėklinio gumburėlio. Proksimalinėje pereinamojoje zonoje yra periuretrinės zonos liaukos, jos ribojasi su vidiniu šlapimo pūslės sfinkteriu ir yra išsidėsčiusios lygiagrečiai šlaplės ašiai. Adenomatiniai mazgai gali išsivystyti tiek pereinamojoje, tiek parauretrinėje zonoje. Be mazgelinės hiperplazijos, pereinamoji zona linkusi didėti su amžiumi.

Prostatos kapsulė vaidina svarbų vaidmenį prostatos adenomos (prostatos liaukos) simptomų atsiradime. Taigi, šunims prostatos kapsulė yra silpnai išsivysčiusi, ir net esant ryškiai hiperplazijai, ligos simptomai pasireiškia retai. Kapsulė perduoda padidėjusios prostatos audinio spaudimą šlaplei, todėl padidėja šlaplės pasipriešinimas.

Prostatos adenoma (prostatos liauka): patofiziologija

Prostatinė šlaplės dalis pailgėja ir deformuojasi iki 4–6 cm ar daugiau, daugiausia dėl užpakalinės sienelės ploto, esančio virš sėklinio gumburėlio. Šlapimo pūslės kaklelis yra pakeltas ir deformuotas, jo spindis tampa plyšinis. Dėl to padidėja natūralus šlaplės išlinkimas, o netolygiai vystantis šoninėms skiltims, šlaplė taip pat išlenkiama skersine kryptimi, dėl to ji gali įgauti zigzago formą. Šlapimo pūslės kaklelio spindžio išsiplėtimas dėl šlaplės-sfinkterio mechanizmo sutrikimo detruzoriaus kompensacijos metu kliniškai pasireiškia šlapimo nelaikymu.

Šlapimo pūslė taip pat patiria didelių pokyčių. Jos reakcija į obstrukcijos atsiradimą eina per tris etapus: dirglumą, kompensaciją ir dekompensaciją. Pirmajame infravezikinės obstrukcijos etape šlapimo pūslė reaguoja sustiprėdama detruzoriaus susitraukimus, kurie leidžia laikinai išlaikyti funkcinę pusiausvyrą ir visiškai pašalinti šlapimą. Tolesnė obstrukcijos raida sukelia kompensacinę šlapimo pūslės sienelės hipertrofiją, kuri gali siekti 2–3 cm storio. Tokiu atveju dėl sustorėjusių ir išsipūtusių raumenų pluoštų ji gali įgyti trabekulinę išvaizdą.

Pradinį trabekulų vystymosi etapą morfologiškai apibūdina lygiųjų raumenų ląstelių hipertrofija. Proceso progresavimas veda prie hipertrofuotų raumenų elementų atsiskyrimo ir tarpų tarp jų užpildymo jungiamuoju audiniu. Tarp trabekulų susidaro įdubimai, vadinami netikrais divertikulais, kurių sienelės dėl padidėjusio intravezikinio slėgio palaipsniui plonėja. Tokie divertikulai dažnai būna daugybiniai, kartais pasiekiantys reikšmingus dydžius.

Detrusoriaus elastines savybes lemia kolageno buvimas, kuris jo lygiuosiuose raumenyse sudaro 52% viso baltymų kiekio. Išsenkant kompensacinėms galimybėms ir didėjant atrofijai, šlapimo pūslės sienelės plonėja. Detrusorius praranda gebėjimą susitraukti ir išsitempia, dėl to šlapimo pūslės talpa žymiai padidėja ir siekia 1 litrą ar daugiau. Lygiagretūs uždegiminiai ir trofiniai pokyčiai sukelia ryškią šlapimo pūslės sienelės raumeninio sluoksnio sklerozę ir kolageno kiekio sumažėjimą. Jungiamojo audinio kiekis tampa lygus arba viršija raumeninių elementų kiekį.

Normalios šlapimo pūslės sienelės struktūros atkūrimo laipsnis priklauso nuo šlapimo nutekėjimo obstrukcijos trukmės. Dėl užsitęsusios obstrukcijos išsivysto negrįžtami morfologiniai pokyčiai, kurie sukelia ryškius šlapimo pūslės funkcinius sutrikimus ir kurių negalima pašalinti net chirurginiu būdu. Sunki infravezikinė obstrukcija sukelia padidėjusį slėgį šlapimo pūslėje, sutrikusį šlapimo nutekėjimą iš inkstų ir vezikoureterinio bei inkstų refliukso, taip pat pielonefrito vystymąsi. Šlapimtakiai išsiplečia, pailgėja, tampa vingiuoti, išsivysto ureterohidronefrozė ir lėtinis inkstų nepakankamumas. Inkstų ir viršutinių šlapimo takų pokyčių patogenezė pacientams, sergantiems prostatos adenoma, yra sudėtinga ir priklauso nuo daugelio veiksnių: su amžiumi susijusių pokyčių, gretutinių ligų, turinčių įtakos jų funkciniam pajėgumui, obstrukcinės uropatijos išsivystymo.

Pirmajame obstrukcinės uropatijos etape taurelių forninio aparato išsaugojimas ir spenelių surinkimo kanalėlių epitelio vientisumas neleidžia atsirasti inkstų geldelių refliuksui ir infekcijai prasiskverbti į inkstų parenchimą kylančia tvarka. Vystantis ureterohidronefrozei, atsiranda taurelių skliautų struktūrinė deformacija, kuri sudaro palankias sąlygas inkstų geldelių-kanalėlių, vėliau inkstų geldelių-venų ir inkstų geldelių-limfinių refliuksų atsiradimui.

Dėl padidėjusio dubens vidinio slėgio ir inkstų geldelių-inkstų refliukso labai sutrinka inkstų hemodinamika, po to vystosi struktūriniai organinių arterijų pokyčiai – jų obliteracija ir difuzinė stenozė. Hemodinamikos sutrikimai sukelia rimtus metabolinius pokyčius ir sunkią inkstų audinio išemiją. Obstrukcinė uropatija lemia laipsnišką visų inkstų funkcinės būklės rodiklių blogėjimą. Būdingas šio proceso bruožas yra ankstyvas inkstų koncentracijos gebėjimo sutrikimas, kuris pirmiausia pasireiškia staigiu Na jonų reabsorbcijos sumažėjimu ir padidėjusiu jų išsiskyrimu su šlapimu. Sutrikusi inkstų funkcija sergant I stadijos prostatos adenoma stebima 18 % pacientų. II stadijoje lėtinis inkstų nepakankamumas apsunkina ligos eigą 74 % pacientų, 11 % jų yra terminalinėje stadijoje. Lėtinis inkstų nepakankamumas nustatomas visiems pacientams, sergantiems III stadijos prostatos adenoma, protarpinė stadija stebima 63 %, o terminalinė – 25 % tirtų pacientų.

Šlapimo takų infekcija yra labai svarbi inkstų sutrikimų patogenezėje sergant prostatos adenoma ir labai apsunkina ligos eigą. Pielonefritas ir inkstų nepakankamumas sudaro iki 40 % mirties priežasčių pacientams, sergantiems prostatos adenoma. Lėtinis pielonefritas pacientams, sergantiems prostatos adenoma, stebimas 50–90 % atvejų.

Bakterinės kilmės uždegimas daugiausia vyksta intersticiniame pilvaplėvės audinyje. Antrinio pielonefrito patogenezėje, sergant prostatos adenoma, pagrindinį vaidmenį atlieka urostazė, pūslių ir inkstų geldelių refliukso išsivystymas. Infekcija patenka į inkstą kylančia kryptimi iš šlapimo pūslės. Šlapimo takų infekcija lydi daugumą prostatos adenomos atvejų. Lėtinis cistitas pastebėtas 57–61 % ambulatorinių ir 85–92 % stacionarinių pacientų. Šiuo atžvilgiu lėtinio pielonefrito patogenezę pacientams, sergantiems prostatos adenoma, galima apibūdinti taip: infrapūslinė obstrukcija → šlapimo pūslės disfunkcija → cistitas → pūslių ir šlapimtakių jungčių nepakankamumas → pūslių ir šlapimtakių refliuksas → lėtinis pielonefritas.

Kartu vykstantis uždegiminis procesas prostatoje vaidina svarbų vaidmenį formuojant klinikinį prostatos adenomos vaizdą. Lėtinio prostatito dažnis sergant prostatos adenoma, remiantis laboratoriniais, chirurginiais ir autopsijos duomenimis, yra atitinkamai 73, 55,5 ir 70 %. Veninė stazė, acini šalinimo latakų suspaudimas hiperplaziniu liaukos audiniu ir jos edema yra būtinos lėtinio uždegimo išsivystymo sąlygos. Chirurginės medžiagos morfologinis tyrimas parodė, kad daugeliu atvejų uždegiminis procesas buvo lokalizuotas liaukos periferijoje. Gretutinis lėtinis prostatitas gali kliniškai pasireikšti kaip dizurija, kuriai reikalinga diferencinė diagnozė su šlapinimosi sutrikimais, kuriuos sukelia pati prostatos adenoma. Jo buvimas taip pat padidina ankstyvųjų ir vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų skaičių, dėl kurių reikalingos priemonės lėtiniam prostatitui nustatyti ir sanitizuoti konservatyvaus gydymo arba pasiruošimo operacijai stadijoje.

Šlapimo pūslės akmenys sergant adenoma susidaro antriniu būdu dėl šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimų. Jie aptinkami 11,7–12,8 % pacientų. Paprastai jie yra taisyklingos apvalios formos, gali būti pavieniai arba daugybiniai, o pagal cheminę sudėtį jie yra uratai arba fosfatai. Inkstų akmenys prostatos adenomą lydi 3,6–6,0 % atvejų.

Dažna prostatos adenomos komplikacija yra visiškas ūminis šlapimo susilaikymas, kuris gali išsivystyti bet kurioje ligos stadijoje. Kai kuriais atvejais tai yra obstrukcinio proceso kulminacija kartu su detrusoriaus susitraukimo gebėjimo dekompensacija, o kitais atvejais jis išsivysto staiga, esant vidutinio sunkumo šlapinimosi sutrikimų simptomams. Dažnai tai yra pirmasis klinikinis prostatos adenomos požymis. Literatūros duomenimis, ši komplikacija stebima 10–50 % pacientų, dažniausiai pasireiškia II ligos stadijoje. Šios komplikacijos išsivystymo provokuojantys veiksniai gali būti mitybos pažeidimas (alkoholio, prieskonių vartojimas), hipotermija, vidurių užkietėjimas, nesavalaikis šlapimo pūslės ištuštinimas, stresas, tam tikrų vaistų vartojimas (anticholinerginiai vaistai, raminamieji vaistai, antidepresantai, diuretikai).

Pagrindiniai ūminio šlapimo susilaikymo vystymosi veiksniai yra hiperplazinio audinio augimas, funkciniai šlapimo pūslės kaklo ir raumenų tonuso pokyčiai bei sutrikusi dubens organų mikrocirkuliacija, išsivystant prostatos edemai.

Pradinėje ūminio šlapimo susilaikymo stadijoje padidėjęs detrusoriaus susitraukimo aktyvumas padidina intravesikalinį slėgį. Vėlesniuose etapuose dėl šlapimo pūslės sienelės tempimo ir jos susitraukimo gebėjimo sumažėjimo intravesikalinis slėgis sumažėja.