Prostatos adenomos diagnozė

Prostatos adenomos diagnostika turi šiuos tikslus:

• ligos nustatymas, jos stadijos ir susijusių komplikacijų nustatymas;
• prostatos adenomos diferencinė diagnostika su kitomis prostatos ligomis ir šlapinimosi sutrikimais;
• optimalaus gydymo metodo parinkimas.

Vienas iš neatidėliotinų uždavinių prostatos adenomos diagnostikos etape yra taikomųjų tyrimų metodų standartizavimas ir optimalaus diagnostikos algoritmo sukūrimas. Remiantis Tarptautinio prostatos hiperplazijos taikinimo komiteto 4-ojo posėdžio (Paryžius, 1997 m.) rekomendacijomis, apibrėžiami privalomi tyrimo metodai, skirti pirminiam paciento būklės įvertinimui, rekomenduojami ir pasirenkami tyrimo metodai. Atskirai išskiriami diagnostikos metodai, nerekomenduojami pirminiam tyrimui.

Pirmasis apima anamnezės rinkimą, kiekybinį pacientų nusiskundimų tyrimą naudojant IPSS prostatos ligos simptomų vertinimo sistemą ir gyvenimo kokybės (QOL) skalę, šlapinimosi dienoraščio pildymą (registruojant šlapinimosi dažnumą ir kiekį), fizinę apžiūrą, prostatos ir sėklinių pūslelių skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, bendrą šlapimo analizę, inkstų funkcijos įvertinimą (serumo kreatinino lygio nustatymą) ir serumo PSA analizę.

Rekomenduojami metodai yra uFM ir ultragarsinis likusio šlapimo nustatymas. Pasirinktinai taikomi metodai: išsamus paciento ištyrimas naudojant slėgio ir srauto testus bei vizualizacijos metodus: transabdominalinę ir TRUS, ekskrecinę urografiją, uretrocistoskopiją. Pradiniam tyrimui nerekomenduojama atlikti retrogradinės uretrografijos, šlaplės profilometrijos, šlapinimosi cistouretrografijos ir šlaplės sfinkterio EMG.

Antrojo vizito metu, įvertinus laboratorinius parametrus, atliekamas skaitmeninis tiesiosios žarnos prostatos tyrimas, inkstų, šlapimo pūslės, prostatos transabdominalinė echoskopija bei prostatos ir sėklinių pūslelių TRUS. Atlikus UFM, ultragarso metodu nustatomas liekamojo šlapimo kiekis. Taip pat atliekama prostatos sekreto analizė, siekiant nustatyti ir įvertinti gretutinio lėtinio prostatito sunkumą.

Siekiant patikslinti „prostatos adenomos“ diagnozę ir urodinaminių sutrikimų pobūdį, pagal indikacijas atliekami šie tyrimai: kompleksinė ŠKL (cistomanometrija, „slėgio-srauto“, EMG, šlaplės slėgio profilis), ekskrecinė urografija, uretrocistografija, renografija arba dinaminė nefroscintigrafija, prostatos biopsija ir kt.

Klinikiniu požiūriu simptomų suskirstymas į obstrukcinius ir dirginančius laikomas fundamentaliu. Tai leidžia pirmajame etape įvertinti mechaninių ir dinaminių obstrukcijos komponentų dalyvavimo laipsnį ir suplanuoti tolesnę paciento tyrimo programą, įskaitant prostatos adenomos diferencinę diagnozę su kitomis ligomis, lydimomis panašių šlapinimosi sutrikimų.

Norint surinkti tinkamą anamnezę, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas ligos trukmei, šlapimo takų būklei, ankstesniam chirurginiam gydymui ir manipuliacijoms su jais, išsiaiškinamas, koks gydymas buvo atliktas ir atliekamas šiuo metu dėl prostatos adenomos. Išaiškinamas gretutinių ligų pobūdis. Šiuo atveju ypatingas dėmesys skiriamas ligoms, kurios gali sukelti šlapinimosi sutrikimus (išsėtinė sklerozė, parkinsonizmas, insultas, nugaros smegenų ligos, stuburo ligos ir traumos, diabetas, alkoholizmas ir kt.). Be to, įvertinama bendra paciento sveikatos būklė ir pasirengimo galimai chirurginei intervencijai laipsnis.

Prostatos adenomos simptomai turėtų būti kiekybiškai įvertinti naudojant tarptautinę prostatos ligų simptomų vertinimo sistemą IPSS ir gyvenimo kokybę QOL. Bendras balas dokumentuojamas taip: S - 0-35; QOL - 6. Šiuo atveju simptomų sunkumas, kai IPSS 0-7, vertinamas kaip nereikšmingas, 8-19 - vidutinio sunkumo, o 20-35 - sunkus. Atliekant bendrą paciento, sergančio prostatos adenoma, apžiūrą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas suprapubinės srities apžiūrai ir palpacijai, siekiant atmesti šlapimo pūslės perpildymą, įvertinti tiesiosios žarnos sfinkterio tonusą, bulbokaverninį refleksą, įvertinti apatinių galūnių odos motorinę funkciją ir jautrumą, siekiant nustatyti gretutinių neurogeninių sutrikimų požymius.

Nepaisant reikšmingo techninių diagnostikos priemonių vaidmens, prostatos palpacija yra labai svarbi, nes jos rezultatų vertinimas apima asmeninę gydytojo patirtį. Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas leidžia nustatyti prostatos dydį, konsistenciją ir konfigūraciją, jos skausmą (esant lėtiniam prostatitui), sėklinių pūslelių pokyčius ir laiku nustatyti prostatos vėžio palpacijos požymius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prostatos adenomos laboratorinė diagnostika

Laboratorinė prostatos adenomos diagnostika sumažinama iki uždegiminių komplikacijų, inkstų ir kepenų nepakankamumo požymių bei kraujo krešėjimo pokyčių nustatymo. Klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, skirti nekomplikuotai prostatos adenomai nustatyti, turėtų būti normalūs. Esant uždegiminėms komplikacijoms, gali būti leukocitų reakcija ir padidėjęs ESR.

Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, gali sumažėti hemoglobino kiekis ir eritrocitų skaičius. Leukociturija rodo uždegiminių komplikacijų atsiradimą, o hematurija gali būti šlapimo pūslės kaklelio varikozinių venų, šlapimo pūslės akmenų ir lėtinio cistito pasekmė. Norint išaiškinti visus mikrohematurijos atvejus, reikia imtis atitinkamų diagnostinių priemonių. Prieš operaciją visais atvejais reikia atlikti bakteriologinį šlapimo tyrimą, siekiant nustatyti mikrofloros jautrumą antibiotikams ir chemoterapiniams vaistams.

Sutrikusią inkstų funkciją rodo padidėjęs kreatinino ir šlapalo kiekis kraujo serume. Ankstesnis požymis yra inkstų koncentracijos gebėjimo sumažėjimas, kurį rodo sumažėjęs šlapimo savitasis svoris.

Kepenų funkcijos sutrikimas gali būti susijęs su lėtiniu inkstų nepakankamumu arba būti gretutinių ligų pasekmė, kurią galima nustatyti nustatant bendrą, tiesioginį ir netiesioginį bilirubiną, aminotransferazių aktyvumą, protrombino cholinesterazę, baltymų kiekį ir baltymų frakcijas kraujyje. Disproteinemija yra svarbus lėtinio pielonefrito diagnostinis požymis pacientams, sergantiems prostatos adenoma, rodantis baltymų sintezės sutrikimą kepenyse. Tyrimai rodo, kad latentinėje pielonefrito fazėje pacientams, sergantiems prostatos adenoma, yra tendencija mažėti bendram kraujo baltymų kiekiui, o aktyvaus uždegimo fazėje pastebėta hiperproteinemija, kuri didėja vystantis lėtiniam inkstų nepakankamumui.

Didelę reikšmę turi kraujo krešėjimo tyrimas prieš operaciją. Inkstų funkcijos sutrikimas pacientams, sergantiems prostatos adenoma, vystantis lėtiniam pielonefritui, lydimas hemokoaguliacijos sistemos pokyčių, kurie pasireiškia tiek kraujo krešėjimo pajėgumo sumažėjimu, tiek hiperkoaguliacijos požymiais ir yra galimų tromboembolinių bei hemoraginių komplikacijų pagrindas.

PSA lygio nustatymas kartu su prostatos palpacija ir transrektaline echografija šiuo metu yra geriausias būdas aptikti su prostatos adenoma susijusį vėžį ir parinkti pacientų grupę biopsijai. Plačiai paplitęs ilgalaikis vaistų terapija ir alternatyvūs terminiai prostatos adenomos gydymo metodai daro šį tyrimą dar aktualesnį.

PSA vertes gali paveikti tokie veiksniai kaip ejakuliacija dieną prieš tyrimą, lėtinis prostatitas, instrumentinės manipuliacijos prostatos šlaplės srityje, išemija ar prostatos infarktas. Šiuo metu tiriamas skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo poveikis.

Metodo diagnostinė vertė žymiai padidėja nustatant laisvos PSA frakcijos koncentraciją ir jos santykį su bendru PSA kiekiu kraujo serume. Yra žinoma, kad prostatos specifinis antigenas gali būti laisvas (PSA 10–40 %) ir formos, susijusios su α1-antichimotripsinu (PSA-ACT -60–90 %), α2-makroglobulinu (<0,1 %), proteazės inhibitoriumi (<1,0 %) ir inter-α-tripsino inhibitoriumi (<0,1 %). Nustatyta, kad sergant prostatos vėžiu PSA kiekis yra mažesnis nei sergant prostatos adenoma. Santykis (PSA/PSA mažesnis nei 15 %) rodo galimą latentinio prostatos vėžio buvimą. Pacientams, kuriems nustatytas šis rodiklis, reikalinga biopsija.

Instrumentinė prostatos adenomos diagnostika

Pagrindinės prostatos adenomos biopsijos indikacijos yra klinikiniai duomenys, rodantys šios ligos ir prostatos vėžio derinio galimybę. Palpacijos požymių, įtariamų prostatos vėžiu, buvimas arba PSA lygio padidėjimas virš 10 µg/ml (kai PSA vertė >0,15), reikalauja atlikti prostatos biopsiją. Biopsijos indikacijų sąrašą pacientams, sergantiems prostatos adenoma, galima išplėsti. Augantis susidomėjimas vaistų terapija ir didėjantis konservatyvių gydymo metodų vaidmuo diktuoja aktyvesnių priemonių, skirtų latentiniam vėžiui nustatyti, poreikį, ypač todėl, kad 20–40 % piktybinių prostatos navikų ankstyvoje stadijoje nebūna susiję su PSA lygio padidėjimu. Be to, kai kuriais atvejais prostatos biopsija gali padėti numatyti konservatyvaus gydymo rezultatus.

Apatinių šlapimo takų endoskopinis tyrimas pacientams, sergantiems prostatos adenoma, laikomas pasirenkamuoju metodu. Uretrocistoskopija atliekama esant hematurijai, net jei ji yra anamnezinė, arba įtarus šlapimo pūslės naviką, remiantis rentgeno tyrimu ar prostatos ultragarsu. Kai kuriais atvejais reikšmingi detrusoriaus pokyčiai dėl jo hipertrofijos, trabekuliarumo, divertikuliozės ar akmenų susidarymo neleidžia atmesti šlapimo pūslės naviko buvimo. Tai yra endoskopinio tyrimo indikacija. Be to, kai kurių alternatyvių prostatos adenomos gydymo būdų, tokių kaip termoterapija, fokusuota ultragarsinė terminė abliacija, radiodažnuminė transuretrinė terminė destrukcija, intersticinė lazerinė koaguliacija, transuretrinė adatinė abliacija, balioninė dilatacija, stentavimas, rezultatas priklauso nuo prostatos anatominės konfigūracijos, todėl uretrocistoskopija pateisinama ruošiantis šioms procedūroms. Endoskopinio tyrimo poreikis nustatomas kiekvienu konkrečiu atveju, atsižvelgiant į klinikinę situaciją.

Dinaminiai radioizotopiniai metodai atlieka svarbų vaidmenį vertinant inkstų ir viršutinių šlapimo takų funkcinę būklę. Dinaminė nefroscintigrafija ir radioizotopinė renografija leidžia įvertinti inkstų filtracijos ir sekrecijos funkcijas, šlapimo transportą viršutiniais šlapimo takais, atlikti radioizotopinį UFM ir nustatyti likusio šlapimo kiekį.

Rentgeno tyrimo metodai pastaruoju metu buvo pirmaujantys diagnostikoje ir gydymo taktikos nustatyme pacientams, sergantiems prostatos adenoma. Tačiau pastaruoju metu požiūris į šių metodų vaidmenį pasikeitė, tai atsispindi Tarptautinio prostatos adenomos konsensuso komiteto rekomendacijose, pagal kurias ekskrecinė urografija priskiriama prie pasirenkamųjų metodų ir turėtų būti atliekama individualiems pacientams pagal šias indikacijas:

• dabartinės arba buvusios šlapimo takų infekcijos;
• hematurija;
• Dabartinė arba anamnezėje esanti urolitiazė:
• ankstesnių operacijų, atliktų šlapimo takų srityje, istorija.

Rentgeno tyrimas paprastai pradedamas šlapimo sistemos apžvalginiu vaizdu, kurio metu galima aptikti akmenis inkstų, šlapimtakių ar šlapimo pūslės projekcijoje. Ekskrecinė urografija leidžia išsiaiškinti viršutinių šlapimo takų būklę, inkstų geldelės ir šlapimtakių išsiplėtimo laipsnį bei nustatyti gretutines urologines ligas. Tačiau ekskrecinės urografijos atlikimas esant inkstų nepakankamumui yra netikslingas dėl mažo informacijos kiekio.

Cistografija yra vertingas prostatos adenomos diagnostikos metodas. Nusileidžiančioje cistogramoje matoma šlapimo pūslė su kaklo srities prisipildymo defektu, kuris yra padidėjusios prostatos sukelto kauburėlio formos. Taip pat gali būti matomi divertikulai, akmenys ir šlapimo pūslės navikai. Jei intramuraliniai šlapimtakiai suspaudžiami hiperplaziniu audiniu ir jų juxtavesicaliniai segmentai deformuojasi su sub- arba retrotrigoniniu augimu, gali būti pastebėtas būdingas radiologinis „žuvies kabliukų“ simptomas. Kartais, norint gauti aiškesnius šlapimo pūslės vaizdus, atliekama kylančioji cisto- ir pneumocistografija arba kombinuota Kneise-Schober cistografija, vienu metu įvedant 10–15 ml RVC ir 150–200 ml deguonies. Tačiau šių tyrimų taikymo sritis šiuo metu apsiriboja gretutinių šlapimo pūslės navikų diagnostika, nes prostatos konfigūraciją, augimo kryptį ir dydį galima efektyviau užregistruoti ultragarsu.

Retrogradinės uretrocistogramos, atliktos sergant prostatos adenoma, rodo prostatos šlaplės pailgėjimą, deformaciją ir susiaurėjimą. Dažniausia šio metodo indikacija yra prostatos adenomos diferencinės diagnostikos poreikis su kitomis ligomis, pasireiškiančiomis infravezikinės obstrukcijos simptomais: šlaplės susiaurėjimu ir šlapimo pūslės kaklelio skleroze. Be to, uretrocistografija gali būti naudojama prostatos šlaplės ilgiui nuo šlapimo pūslės kaklelio iki sėklinio gumburėlio išmatuoti, o tai kartais būtina planuojant gydymą terminiais metodais, balioniniu išplėtimu ar prostatos stentavimu.

KT papildo echografijos būdu gautus prostatos diagnostinius duomenis ir suteikia išsamią informaciją apie jos topografinį-anatominį ryšį su kaimyniniais organais. Tai labai svarbu diferencijuojant prostatos adenomą nuo vėžio ir leidžia gauti tikslią informaciją apie piktybinio proceso išplitimą už kapsulės ribų bei regioninių limfmazgių pažeidimą. Prostatos adenomos vaizdą KT vaizduoja homogeninės masės su aiškiais, lygiais kontūrais. Svarbiausi organų pokyčių požymiai vėžio vystymosi metu yra neryškūs liaukos kontūrai, asimetrinis padidėjimas, struktūros nevienalytiškumas su padidėjusio tankio ir išretėjimo sritimis bei regioninių limfmazgių padidėjimas. Tačiau šis metodas neleidžia ankstyvoje stadijoje diferencijuoti vėžio nuo prostatos adenomos ir lėtinio prostatito.

Neseniai buvo paskelbti duomenys apie MRT taikymą prostatos ligų atveju. Vienas iš metodo privalumų yra tikslesnis organo anatominės struktūros, konfigūracijos ir dydžio nustatymas, nes gaunamas vaizdas trijose erdvinėse dimensijose. Kitas privalumas yra galimybė įvertinti audinių charakteristikas ir nustatyti prostatos zoninę anatomiją. MRT leidžia aiškiai nustatyti centrinę, periferinę ir tranzitorinę prostatos zonas, išmatuoti ir palyginti jų dydžius, nustatyti hiperplazinio audinio tūrį. Tyrimo tikslumas padidėja naudojant specialias transrektalines emiterio rites. Tipiniais atvejais MRT rezultatai leidžia preliminariai spręsti apie prostatos morfologinę struktūrą ir stromos bei epitelio santykį. Liaukų hiperplazijos atveju vaizdas yra artimas riebalinio audinio tankiui, o vyraujant stromos komponentui, būdingas didesnis tankis. Tai svarbu nustatant gydymo taktiką, pirmiausia konservatyvią.

Didžiajai daugumai pagyvenusių ir senyvo amžiaus vyrų (80–84 %), besiskundžiančių dažnu ir sunkiu šlapinimusi, silpna šlapimo srove ir skubiu noru šlapintis, kai skaitmeniniu tiesiosios žarnos tyrimu ir ultragarsu nustatoma prostatos padidėjimas, prostatos adenomos diagnozė nekelia abejonių. Tačiau 16–20 % pacientų apatinių šlapimo takų disfunkcijos simptomai nėra susiję su prostatos adenoma. Šiuo atveju atliekama diferencinė diagnostika su kitų etiologijų obstrukciniais ir neobstrukciniais procesais, kuriems būdingi panašūs klinikiniai simptomai.

Ultragarsas leidžia gauti itin svarbios informacijos apie inkstų būklę, dydį ir parenchimos storį, inkstų dubens retencinių pokyčių buvimą ir laipsnį, gretutines urologines ligas, taip pat šlapimo pūslės ir prostatos būklę.

Sergant prostatos adenoma, ultragarsu nustatomas įvairaus laipsnio prostatos padidėjimas, kuris apvalaus darinio su lygiais kontūrais pavidalu iš dalies uždaro šlapimo pūslės spindį. Šiuo atveju įvertinamas prostatos dydis ir konfigūracija, mazgų augimo kryptis, echostruktūros pokyčiai, akmenų ir kalcifikacijų buvimas. Tyrimo metu būtina nustatyti šlapimo pūslės tūrį, kai atsiranda noras šlapintis, atkreipti dėmesį į jos kontūrų lygumą, ultragarsu nustatyti detrusoriaus hipertrofijos ir trabekuliarumo požymius. Šis metodas leidžia labai patikimai atmesti divertikulių, akmenų ir šlapimo pūslės navikų buvimą. Tačiau transabdominalinio ultragarso diagnostinės galimybės apsiriboja tik bendro prostatos vaizdo gavimu. Daugeliu atvejų šis metodas neleidžia nustatyti specifinių prostatos vėžio požymių, ypač ankstyvosiose stadijose. Galima prostatos tūrio ir hiperplazinio audinio matavimo klaida.

TRUS yra svarbus prostatos adenomos (prostatos liaukos) diagnostikos etapas. Jis leidžia išsamiai įvertinti prostatos struktūrą, tiksliai išmatuoti jos dydį ir tūrį, atskirai apskaičiuoti hiperplazijos mazgų tūrį, ultragarsu nustatyti prostatos vėžio, lėtinio prostatito, prostatos sklerozės požymius. Naudojant modernius transrektalinius daugiaplanius arba dviplanius jutiklius su kintamu skenavimo dažniu (5–7 MHz), galima gauti išsamų organo vaizdą tiek išilginiame, tiek skerspjūvyje, o tai žymiai padidina metodo diagnostines galimybes ir matavimų tikslumą.

Ankstyviausias prostatos adenomos echografinis požymis yra prostatos dydžio padidėjimas, daugiausia anteroposteriorinio dydžio, palyginti su aukščiu. Daugeliu atvejų hiperplaziniai mazgai skiriasi kalcifikacijų grandine, esančia pasienyje su prostatos periferinėmis dalimis. Mazgų echogeniškumas priklauso nuo stromos arba liaukinių elementų dominavimo. Ligos vystymasis lemia tolesnį prostatos konfigūracijos pokytį, kuri įgauna sferinę arba ovoidinę formą. Tuo pačiu metu pastebimas centrinės zonos tūrio padidėjimas, palyginti su periferine, kurią suspaudžia ir stumia į išorę hiperplazinis prostatos audinys, o didelis periferinės zonos tūris gali būti vizualizuojamas kaip plona hipoechogeninė juostelė organo periferijoje, srityje, esančioje greta tiesiosios žarnos.

Kai kuriais atvejais prostata įgauna kriaušės formos formą dėl izoliuoto vidurinės skilties padidėjimo, nesant ryškių hiperplazinių pokyčių šoninėse skiltyse. Dažnai šis prostatos adenomos išsivystymo variantas stebimas pacientams, sergantiems lėtiniu prostatitu, kai centrinėje prostatos dalyje yra sklerozinių pokyčių ir kalcifikacijos židinių, kuriuos galima pastebėti echografijos metu. Prostatos adenomos atvejų, lydimų vidurinės skilties padidėjimo, nustatymas yra labai svarbus, nes spartus infravezikinės obstrukcijos progresavimas tokiems pacientams daro konservatyvių metodų taikymą neperspektyvų.

Dažnai atliekant prostatos ultragarsinius tyrimus aptinkami akmenys, kalcifikacijos židiniai ir mažos cistos. Kalcifikacijos stebimos 70 % pacientų, daugiausia dviejose srityse:

• parauretrinėje ir centrinėje zonoje, kuri dažniausiai stebima pacientams, sergantiems prostatos adenoma, padidėjus vidurinei skilties daliai ir sergantiems lėtiniu prostatitu;
• ties centrinės ir periferinės zonų riba chirurginės kapsulės srityje, kuri kartais beveik visiškai kalcifikuota. Šis variantas paprastai stebimas esant dideliam hiperplazinio audinio kiekiui, dėl kurio suspaudžiama prostatos periferinė zona.

Kelių mažų cistinių darinių atsiradimas padidėjusios centrinės prostatos zonos projekcijoje rodo galutinį hiperplazijos proceso etapą, kuris morfologiškai atitinka 5-ąjį prostatos proliferacinių centrų struktūros tipą. Šis požymis turi svarbią prognostinę vertę, ypač planuojant vaistų terapiją.

Taigi, transrektalinė echografija šiuo metu yra vienas iš pagrindinių prostatos adenomos diagnostikos metodų, leidžiantis įvertinti prostatos tūrį, konfigūraciją ir echostruktūrą. Tuo pačiu metu hiperplazijos mazgų augimo kryptis, vidurinės skilties padidėjimo laipsnis ir organo vidinės struktūros charakteristikos turi didesnę klinikinę reikšmę nei paprastas prostatos tūrio padidėjimo konstatavimas. Todėl transrektalinė echografija turėtų būti atliekama kiekvienam pacientui, sergančiam prostatos adenoma.

Naujų ultragarso technologijų diegimas atveria perspektyvas diagnostikoje: transrektalinė Doplerio dupleksinė sonografija su prostatos kraujagyslių spalvotu žemėlapiu, prietaisai, leidžiantys vizualizuoti 3-iąją projekciją ir sukurti trimatį organo vaizdą, taip pat kompiuterizuotos ultragarso vaizdų apdorojimo sistemos (AUDEX), skirtos ankstyvai prostatos vėžio diagnostikai.

Uroflowmetrija yra paprasčiausias atrankos testas, kuriuo galima nustatyti pacientus, sergančius infravezikine obstrukcija, ir atrinkti pacientų, turinčių ribinių šlapinimosi sutrikimų, grupę išsamiam urodinaminiam tyrimui. Esant prostatos adenomos sukeltai infravezikinei obstrukcijai, sumažėja maksimalus ir vidutinis šlapimo tekėjimo tūrinis greitis, pailgėja šlapinimosi trukmė. Uroflowmetrinė kreivė tampa plokštesnė ir pailgesnė, o esant reikšmingam šlapinimosi akto pažeidimui, ji vos atitrūksta nuo bazinio lygio. Uroflowmetrija

Dažniausiai uroflowmetrinei kreivei įvertinti naudojami parametrai yra maksimalus srauto greitis (Qmax) ir išskiriamo šlapimo tūris (V). Rezultatai dokumentuojami kaip Qmax (ml/s). Uroflowmetriniai parametrai labai priklauso nuo šlapinimosi tūrio, paciento amžiaus ir tyrimo sąlygų. Todėl norint gauti patikimesnius duomenis, rekomenduojama atlikti šlapimo pūslės šlapinimą bent 2 kartus esant funkciniam šlapimo pūslės užpildymui (150–350 ml), kai atsiranda natūralus noras šlapintis. Papildomi veiksniai, darantys įtaką šlapinimosi dažniui, yra pilvo įtampa ir jos fiziologinis sulėtėjimas dėl paciento nerimo ir diskomforto jausmo, kurį sukelia poreikis šlapintis medicinos personalo akivaizdoje. Savavališkas pilvo preso įtempimas, siekiant palengvinti šlapinimąsi, išprovokuoja neįprastai didelių Qmax protrūkių atsiradimą, būdingo protarpinio šlapinimosi fone mikro kreivėje. Esant šlaplės susiaurėjimui, stebimas plokščiakalnio formos grafikas, o nestabiliam detruzoriui būdinga kreivė, kurioje greitas pakilimas iki Qmax per mažiau nei 1 s nuo šlapinimosi pradžios.

Nepaisant to, kad šlapimo pūslės tyrimas yra atrankos testas, jis suteikia itin svarbios informacijos apie šlapinimosi sutrikimų pobūdį, kai kuriais atvejais leisdamas atlikti prostatos adenomos diferencinę diagnostiką su kitomis ligomis arba atrinkti pacientų grupę tolesniems urodinaminiams tyrimams. Qmax vertės, viršijančios 15 ml/s, laikomos normaliomis. Siekiant padidinti metodo informatyvumą, UFM turėtų būti vertinamas atsižvelgiant į visą rodiklių rinkinį, įskaitant, be Qmax ir V, informaciją apie bendrą šlapinimosi laiką (Ttotal), jo sulaikymo laiką iki pirmųjų šlapimo lašų pasirodymo (T), laiką, per kurį pasiekiamas maksimalus srauto greitis (Tmax), ir vidutinį šlapimo srauto greitį (Qcp). Nustatomos metodo objektyvumo ribos. Taigi, normalus Ttotal rodiklis yra 10 s, kai tūris yra 100 ml, ir 23 s, kai tūris yra 400 ml. Kai šlapimo tūris šlapimo pūslėje yra mažesnis nei 100 ml ir didesnis nei 400 ml, UFM yra neinformatyvus.

Patikimas kelių tyrimų, atliktų su vienu pacientu laikui bėgant, rezultatų palyginimas arba skirtingų pacientų grupių duomenų palyginimas yra įmanomas tik apskaičiuojant specialius indeksus, kurie yra proporcingas arba procentinis konkretaus uroflowmetrinio rodiklio tikrosios vertės ir jo normalios vertės, nustatytos tam tikram šlapinimosi tūriui, santykis.

Didelės apimties tyrimais nustatyta šlapinimosi parametrų pokyčių priklausomybė nuo amžiaus. Normaliomis sąlygomis Qmax su amžiumi mažėja maždaug 2 ml/s kas 10 gyvenimo metų. Jei normalus Qmax rodiklis vyrams, neturintiems apatinių šlapimo takų disfunkcijos požymių, sulaukus 50 metų, yra vidutiniškai 15 ml/s, tai sulaukus 83 metų – jau 6,3 ml/s. Tokia urodinaminių parametrų dinamika vyrams, neturintiems klinikinių prostatos adenomos požymių, yra šlapimo pūslės sienelės senėjimo rezultatas.

Šiuo atžvilgiu šiuo metu siūlomos modifikuotos nomogramos, pritaikytos kiekvienai amžiaus grupei, skirtos uroflowgramų lyginamajam vertinimui ir uroflowmetrinių indeksų skaičiavimui. Šiuolaikiniuose uroflowmetrų modeliuose šie skaičiavimai atliekami automatiškai.

Likusio šlapimo kiekio nustatymas yra labai svarbus nustatant ligos stadiją ir konservatyvaus ar chirurginio gydymo indikacijas. Rekomenduojama jį atlikti ultragarso metodu iškart po šlapinimosi. Patartina šį tyrimą derinti su viršutinio šlapimo tyrimu (UFM). Neseniai sukurta radioizotopinio UFM technika suteikia galimybę vienu metu neinvaziškai nustatyti pradinį šlapimo pūslės tūrį, tėkmės greitį ir likusio šlapimo tūrį. Radionuklidinis UFM paprastai atliekamas praėjus 1–2 valandoms po renografijos arba nefroscintigrafijos su hipuranu. Metodas pagrįstas radioaktyviojo junginio kiekio, susikaupusio šlapimo pūslėje po intraveninio vartojimo, ir jo išsituštinimo greičio šlapinimosi metu grafiniu registravimu. Remiantis aktyvumo virš šlapimo pūslės matavimu po šlapinimosi, vertinamas likusio šlapimo kiekis.

Vieno ir to paties paciento likusio šlapimo kiekis gali skirtis priklausomai nuo šlapimo pūslės prisipildymo laipsnio. Kai ji perpildyta, likusio šlapimo gali atsirasti net ir tiems pacientams, kuriems anksčiau jo nebuvo, todėl, jei pirmojo nustatymo metu nustatomas didelis likusio šlapimo kiekis, tyrimą rekomenduojama pakartoti.

Papildomų galimybių aptikti paslėptą detrusoriaus dekompensaciją suteikia farmakourofloumetrija, nustatant likusio šlapimo kiekį po furosemido vartojimo. Jei esant vidutinio sunkumo infravezikinei obstrukcijai detrusoriaus hipertrofijos fone poliurinėje fazėje, nesant likusio šlapimo, pastebimas Qmax padidėjimas, tai reikšmingai sumažėjus apatinių šlapimo takų rezervinei talpai, pastebimas nuolatinis Qmax sumažėjimas, pastebimai pailgėjus šlapinimosi laikui ir padidėjus likusio šlapimo kiekiui.

Standartizuotas pacientų nusiskundimų tyrimas naudojant IPSS skalę, skaitmeninis prostatos tyrimas. UFM kartu su transabdominaliniu ir TRUS bei echografiniu likusio šlapimo nustatymu yra pagrindiniai objektyvaus ambulatorinio stebėjimo ir gydymo veiksmingumo vertinimo metodai. Prostatos adenomos klinikinių apraiškų buvimas ir kryptis priklauso nuo trijų pagrindinių komponentų ryšio: prostatos padidėjimo dėl hiperplazijos, simptomų sunkumo ir infravezikinės obstrukcijos laipsnio.

C sektorius – pacientams, kuriems padidėjusi prostata, apatinių šlapimo takų disfunkcijos simptomai ir IVO.

S sektorius – pacientai, kuriems liga pasireiškia besimptomiai arba minimaliai simptominiai, esant prostatos hiperplazijai ir IVO.

P sektorius – pacientai, kuriems pasireiškia apatinių šlapimo takų disfunkcijos simptomai ir obstrukcinės apraiškos be prostatos adenomos požymių. Šiai grupei gali priklausyti pacientai, sergantys šlapimo pūslės kaklelio skleroze, šlaplės susiaurėjimu, prostatos vėžiu ar lėtiniu prostatitu.

B sektorius – pacientai, kuriems pasireiškia prostatos adenomos simptomai, kai nėra arba yra nereikšminga obstrukcinių apraiškų raiška. Tai apima dvi pacientų grupes: pacientus, kuriems pirminis sumažėjęs detrusoriaus susitraukimo gebėjimas, ir prostatos adenomos atvejus kartu su šlapimo pūslės hiperrefleksija. Tai sudėtingiausia pacientų kategorija, kuriai reikalinga tikslinė diferencinė diagnostika.

Pagrindiniai išplėstinio šlapimo takų tyrimo (UDI) tikslai pacientams, kuriems pasireiškia apatinių šlapimo takų disfunkcijos simptomai, yra šie:

• nustatyti esamą apatinių šlapimo takų disfunkciją, prostatos padidėjimą ir obstrukciją:
• apatinių šlapimo takų obstrukcijos patvirtinimas, jos laipsnio ir vietos nustatymas;
• detrusoriaus susitraukimo įvertinimas;
• subklinikinės neuropatinės vezikouretrinės disfunkcijos nustatymas ir jos indėlis į prostatos šlaplės obstrukcijos vystymąsi;
• prognozuojant pasirinkto gydymo metodo rezultatus.

Tiriant pacientus, kuriems pasireiškia prostatos adenomos simptomai, galima nustatyti šiuos apatinių šlapimo takų urodinaminių sutrikimų tipus:

• mechaninis IVO, kurį sukelia prostatos adenomos augimas;
• dinaminė (simpatinė) obstrukcija, kurią sukelia šlapimo pūslės kaklelio, prostatos ir prostatos šlaplės lygiųjų raumenų elementų spazmas;
• sumažėjęs detrusoriaus susitraukimo pajėgumas;
• detrusoriaus nestabilumas (obstrukcinis arba idiopatinis);
• Neurogeninė detruzoriaus hiperrefleksija:
• padidėjęs prostatos ar šlapimo pūslės jautrumas.

Urodinaminiai metodai atlieka ypatingą vaidmenį tiriant pacientus, kuriems anksčiau buvo klinikinių ar subklinikinių CNS ligų apraiškų: diabetinės polineuropatijos, insulto, Parkinsono ligos, tarpslankstelinių diskų pokyčių ir kt. kartu su prostatos padidėjimu. Išsamus tokių pacientų urodinaminis tyrimas leidžia nustatyti esamų neurogeninių sutrikimų įtaką prostatos adenomos simptomams.

Cistomanometrija – intravezikinio slėgio nustatymas skirtinguose šlapimo pūslės prisipildymo etapuose ir šlapinantis. Vienalaikis intraabdominalinio slėgio matavimas leidžia išvengti tyrimo rezultatų iškraipymo dėl pilvo raumenų įtampos, paciento judėjimo ir kitų veiksnių. Kartu su sfinkterio EMG metodas yra labai naudingas pacientams, kuriems įtariami neurogeniniai šlapinimosi sutrikimai. Svarbūs metodo parametrai yra cistometrinis pajėgumas, pirmasis noro šlapintis pojūtis, šlapimo pūslės paslankumas ir gebėjimas slopinti detruzoriaus aktyvumą prisipildymo metu.

Pildymo fazės metu cistomanometrijos duomenys leidžia įvertinti šlapimo pūslės detrusoriaus rezervuarinę funkciją, o šlapimo pūslės slėgio ir tūrio santykis apibūdina jos elastines savybes. Cistomanometrijos kreivė atspindi pradinio intravezikinio slėgio padidėjimo, kurį sukelia gebėjimas susitraukti, fazę ir vėlesnę santykinai stabilią akomodacijos (adaptacijos) prie didėjančio šlapimo pūslės tūrio fazę.

Sveikam žmogui pirmasis noras šlapintis atsiranda, kai šlapimo pūslė prisipildo iki 100–150 ml, o intravezikinis slėgis yra 7–10 cm H2O. Staigus noras šlapintis atsiranda, kai šlapimo pūslė prisipildo iki 250–350 ml, o intravezikinis slėgis yra 20–35 cm H2O. Šis šlapimo pūslės reakcijos tipas vadinamas normorefleksine. Reikšmingas intravezikinio slėgio padidėjimas ir staigaus noro šlapintis atsiradimas esant nedideliam šlapimo kiekiui (100–150 ml) atitinka detruzoriaus hiperrefleksiją. Reikšmingas intravezikinio slėgio padidėjimas (iki 10–15 cm H2O), kai šlapimo pūslė prisipildo iki 600–800 ml, rodo detruzoriaus hiporefleksiją.

Cistomanometrija šlapinimosi metu leidžia spręsti apie vezikoureterinio segmento praeinamumą ir detrusoriaus susitraukimo gebėjimą. Paprastai maksimalus intravezikinis slėgis šlapinimosi metu vyrams yra 45–50 cm H₂O. Intravezikinio slėgio padidėjimas šlapinimosi metu rodo, kad yra obstrukcija ištuštinti šlapimo pūslę.

Qmax sumažėjimas daugeliu atvejų rodo padidėjusį intrauretrinį pasipriešinimą, tačiau gali būti susijęs su detrusoriaus susitraukimo gebėjimo sumažėjimu. Jei privalomų ir rekomenduojamų tyrimų analizė nesuteikia pakankamo pagrindo diagnozuoti šlapimo pūslės obstrukciją, pacientui, ypač sprendžiant dėl invazinių prostatos adenomos gydymo metodų pasirinkimo, reikia atlikti slėgio ir srauto tyrimą. Metodas yra intravezikinio slėgio registravimas šlapinimosi metu, tuo pačiu metu matuojant šlapimo tūrinį srautą šlapinimosi metu.

Slėgio ir srauto tyrimas yra vienintelis būdas atskirti pacientus, kurių šlapimo pūslės ištekėjimo angos Qmax yra mažas dėl detruzoriaus disfunkcijos, nuo pacientų, kuriems yra tikra šlapimo pūslės ištekėjimo angos obstrukcija. Mažas šlapimo tekėjimo greitis ir didelis intravezikinis slėgis rodo šlapimo pūslės ištekėjimo angos obstrukciją. Kita vertus, mažo intravezikinio slėgio ir santykinai didelių Qmax verčių derinys rodo neobstrukcinę šlapimo pūslės obstrukciją.

Pacientai, turintys ribinius sutrikimus, yra labai kliniškai įdomūs. Jiems reikalingas dinamiškas stebėjimas ir pakartotiniai tyrimai, siekiant nustatyti tikrąjį vyraujančių urodinaminių sutrikimų pobūdį. Jei pacientui, kuriam pasireiškia šlapimo takų disfunkcijos simptomai, nėra IVO požymių, tradiciniai chirurginiai gydymo metodai greičiausiai nebus veiksmingi.

Šlapimo pūslės uždarymo aparato būklė įvertinama remiantis intrauretrinio slėgio profilio nustatymo rezultatais. Matuojamas ir registruojamas išeinančio skysčio (arba dujų) pasipriešinimas, kurį daro vidiniai ir išoriniai sfinkteriai bei prostata. Tačiau šis metodas nėra plačiai taikomas pirminėje prostatos adenomos diagnostikoje ir daugiausia naudojamas pacientams, sergantiems pooperaciniu šlapimo nelaikymu.

Ligos, kurioms reikalinga prostatos adenomos diferencinė diagnostika

Ligos, sukeliančios obstrukcinius simptomus:

• šlaplės susiaurėjimas;
• šlapimo pūslės kaklelio sklerozė;
• prostatos sklerozė;
• sutrikęs šlapimo pūslės susitraukimas (dėl neurogeninių ar kitų priežasčių);
• prostatos vėžys.

Ligos, sukeliančios dirginimo simptomus:

• šlapimo takų infekcija;
• prostatitas;
• detrusoriaus nestabilumas;
• šlapimo pūslės vėžys (in situ);
• svetimkūnis (akmuo) šlapimo pūslėje:
• akmenys apatiniame šlapimtakio trečdalyje.

Kaip parodyta aukščiau, imperatyvus noras šlapintis ir šlapimo nelaikymas gali pasireikšti ir esant neobstrukcinėms ligoms bei yra susiję su detrusoriaus susitraukimų nestabilumu. Šlapinimosi sutrikimai vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus vyrams, susiję su detrusoriaus susitraukimų nestabilumu, stebimi sergant smegenų ateroskleroze, parkinsonizmu, stuburo diskogeninėmis ligomis, piktybine anemija ir ypač dažnai sergant cukriniu diabetu. Šiems pacientams paprastai susilpnėja šlapimo srovė, kuri išsiskiria mažomis porcijomis, jaučiamas nevisiškas šlapimo pūslės ištuštėjimas ir lieka šlapimo. Šie simptomai dažnai interpretuojami kaip prostatos obstrukcijos apraiškos, todėl pacientams atliekamas chirurginis gydymas. Neteisingai atlikta operacija, kai detrusoriaus nestabilumas nėra infravezikinės obstrukcijos pasekmė, žymiai pablogina paciento būklę.

Neurogeninė detruzoriaus hiporefleksija (arefleksija) pasižymi šlapinimosi sunkumais, dėl kurių gali būti klaidingai diagnozuota prostatos adenoma. Ji atsiranda, kai sutrinka eferentinių impulsų laidumas į šlapimo pūslę iš nugaros smegenų SII-IV segmentų, taip pat kai sutrinka aferentiniai takai iš šlapimo pūslės į atitinkamus nugaros smegenų segmentus arba pažeidžiami supraspinaliniai laidumo takai. Detruzoriaus arefleksija gali būti išeminės ar trauminės mielopatijos, išsėtinės sklerozės, tarpslankstelinių diskų pokyčių, diabetinės polineuropatijos pasekmė. Neurologinės ligos, sukėlusios detruzoriaus arefleksiją, diagnozė gali būti nustatyta remiantis anamneze, neurologiniais ir urodinaminiais tyrimais. Nugaros smegenų kryžkaulio segmentų pažeidimas diagnozuojamas remiantis paviršinio jautrumo sumažėjimu tarpvietėje ir bulbokavernozinio reflekso išnykimu, kurį sukelia trumpalaikis varpos galvutės suspaudimas. Reaguojant į tai, greitai susitraukia valingas išangės sfinkteris ir vizualiai nustatomas bulbokaverninio raumens susitraukimas. Bulbokaverninio reflekso nebuvimas rodo reflekso lanko pažeidimą nugaros smegenų kryžkaulio segmentų lygyje. Detrusoriaus arefleksijos diagnozę patvirtina UDI: „slėgio-srauto“ arba cistomanometrija kartu su išorinio sfinkterio EMG.

Metodiškai teisingai organizuotas pacientų tyrimas leidžia laiku nustatyti daugumą minėtų būklių.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]