Prostatos biopsija dėl prostatos vėžio

Iki PSA nustatymo metodo atsiradimo prostatos biopsija buvo atliekama tik diagnozei patikslinti ir hormonų terapijai skirti, jei apčiuopiami liaukos pokyčiai ar prostatos vėžio metastazės.

Šiuo metu ankstyva diagnostika leidžia nustatyti lokalizuotas prostatos vėžio formas ir taikyti radikalų gydymą, todėl tikimasi, kad biopsija suteiks papildomos informacijos, kuri įtakoja gydymo metodo pasirinkimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prostatos biopsijos tipai

Pagrindinis biopsijos atlikimo metodas yra daugybinė prostatos liaukos punkcijos biopsija, kontroliuojama transrektaliniu ultragarsu su 18 G adata. Kartu taikant antibakterinį gydymą, komplikacijų rizika yra maža. Atliekant biopsiją su 14 G adata, kyla didelė infekcinių komplikacijų ir kraujavimo rizika.

Apie 18 % prostatos vėžio atvejų diagnozuojama apčiuopiant prostatos darinį. 13–30 % atvejų PSA lygis yra nuo 1 iki 4 ng/ml. Apčiuopus liaukos mazgą, rekomenduojama atlikti tikslinę biopsiją. Biopsijos, atliekamos kontroliuojant dvipusį ultragarsą su kontrastine medžiaga, jautrumas ne ką prastesnis nei daugybinės biopsijos. Tačiau šis tyrimo metodas dar nesulaukė visuotinio pripažinimo.

Tyrimų duomenimis, kai PSA kiekis yra apie 4–10 ng/ml, vėžys patvirtinamas tik 5,5 % atvejų. Atliekant vienalaikę pirminę biopsiją, šis skaičius padidėja iki 20–30. Santykinė biopsijos indikacija yra PSA slenksčio lygio sumažėjimas iki 2,5 ng/ml. Atliekant sekstantinę biopsiją, kai PSA kiekis yra 2,5–4 ng/ml, prostatos vėžio nustatymo tikimybė yra 2–4 %, tačiau taikant išplėstinę biopsijos techniką (12–14 dūrių), ji padidėja iki 22–27 %. Reikėtų pažymėti, kad latentinis vėžys nustatomas 20 % atvejų (naviko tūris mažesnis nei 0,2 cm3 ⁾. Taigi, sumažėjus viršutinei PSA normos ribai, nustatomi kliniškai nereikšmingi navikai, kurie net ir be gydymo nekeltų pavojaus gyvybei. Kol kas nepakanka duomenų, kad būtų galima nustatyti viršutinę PSA normos ribą, kuri leistų aptikti neapčiuopiamus, bet kliniškai reikšmingus navikus. Nustatant santykinius rodmenis, būtina atsižvelgti į kitus PSA rodiklius (padidėjimą, dvigubėjimo laiką ir kt.). Didinti viršutinę PSA ribą, kurią pasiekus būtina atlikti biopsiją, yra neracionalu, nes išlieka didelė tikimybė aptikti prostatos vėžį. Tik sulaukus daugiau nei 75 metų galima padidinti viršutinę ribinę vertę iki 6,5 ng/ml.

Tikslinė prostatos biopsija būtina tik esant apčiuopiamam navikui ir PSA lygiui virš 10 ng/ml. Diagnozei patikslinti metastazių ar lokaliai išplitusio proceso atveju pakanka 4–6 biopsijų. Kitais atvejais rekomenduojamos kelios biopsijos.

Per pastaruosius 15 metų plačiai paplito KK Hodge ir kt. (1989) pasiūlyta biopsijos technika. Jos esmė – biopsijos mėginių ėmimas prostatos liaukos vidurio taške tarp vidurinės vagos ir šoninio krašto iš abiejų skilčių pagrindo, vidurinės dalies ir viršūnių, todėl ši technika buvo vadinama sektantine (6 taškų) biopsija. Vėliau 6 taškų biopsijos metodas buvo patobulintas taip, kad į biopsijos mėginius būtų įtrauktos ir posterolateralinės liaukos periferinės zonos dalys, kurios yra nepasiekiamos naudojant standartinę techniką. Be to, padidėjus prostatos liaukos tūriui, vėžio nustatymo dažnis naudojant sektantinę techniką mažėja. Reikia patikslinti reikiamą audinių mėginių skaičių. Beveik visuose tyrimuose padidėjęs biopsijos mėginių skaičius padidino metodo jautrumą (palyginti su 6 taškų biopsija). Biopsijos jautrumas yra didesnis, kuo didesnis tiriamų biopsijos mėginių skaičius. Atliekant tyrimus su liaukų modeliais, nustatyta, kad jei naviko tūris sudaro 2,5, 5 arba 20 % liaukos tūrio, tai atliekant sektorinę biopsiją, navikas diagnozuojamas 36, 44 ir 100 % atvejų. Atliekant biopsiją, reikia atsižvelgti į tai, kad 80 % atvejų navikas atsiranda periferinėje zonoje. Vieno tyrimo duomenimis, atlikus 13–18 biopsijų, metodo jautrumas padidėjo 35 %. Vienos normogramos (2003 m.) atspindi injekcijų skaičiaus, paciento amžiaus ir prostatos tūrio santykį. Prognozės tikslumas yra 90 %.

Biopsijų skaičiaus priklausomybė nuo paciento amžiaus ir prostatos tūrio, kai teigiamas prognozavimo tikslumas yra 90 %.

Amžius, metai	Prostatos tūris, ml
	<50	50–60	70	>70
20–29	6	8	8	8
30–39	6	8	10	12
40–49	8	10	12	14
50–59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Įrodyta, kad atliekant pirminę biopsiją netikslinga fiksuoti liaukos pereinamąją zoną, nes vėžys ten yra labai retas (mažiau nei 2 % atvejų). Šiuo metu dažniausiai atliekama 12 taškų biopsija. Didelė reikšmė teikiama ne tik pradūrimų skaičiui, bet ir adatos kampui.

Prostatos vėžio biopsijos išvada

Histologinėje ataskaitoje būtinai turi atsispindėti šie punktai:

• biopsijų lokalizacija; ypač svarbu planuojant radikalią prostatektomiją; atliekant nervus tausojančią operaciją, atsižvelgiama į naviko išplitimą į vieną ar abi skiltis; jei pažeista liaukos viršūnė, jos mobilizacijos stadija yra sudėtingesnė; izoliuojant šlaplės sfinkterį, didelė teigiamos chirurginės ribos tikimybė;
• biopsijos orientacija liaukos kapsulės atžvilgiu; siekiant aiškumo, distalinė (tiesiosios žarnos) dalis dažoma specialiu tirpalu;
• PIN kodo prieinamumas;
• biopsijos pažeidimo tūris ir teigiamų punkcijų skaičius;
• Naviko ląstelių diferenciacija pagal Glisoną;
• ekstrakapsulinis išplitimas – prostatos kapsulės, gretimo riebalinio audinio ir invazinio naviko audinio aptikimas biopsijose, kuris yra svarbus renkantis gydymo metodą;
• perineurinė invazija, rodanti naviko išplitimą už prostatos liaukos ribų su 96% tikimybe;
• kraujagyslių invazija;
• kiti histologiniai pokyčiai (uždegimas, prostatos hiperplazija).

Jei minėti rodikliai neatsispindi histologinėje ataskaitoje, būtina nurodyti teigiamų biopsijų vietą ir skaičių, taip pat naviko diferenciacijos laipsnį pagal Gleasoną.

[ 7 ]

Biopsijos duomenų interpretavimas sergant prostatos vėžiu

Biopsijos duomenų interpretavimas reikalauja individualaus požiūrio. Jei pirmoji biopsija yra neigiama, būtina pakartotinė biopsija, vėžio nustatymo tikimybė yra 10–35 %. Esant sunkiai displazijai, vėžio nustatymo tikimybė siekia 50–100 %. Tokiu atveju pakartotinė biopsija yra privaloma per ateinančius 3–6 mėnesius. Įrodyta, kad dvi biopsijos gali aptikti daugumą kliniškai reikšmingų navikų. Net ir atlikus didelį biopsijų skaičių bei gavus neigiamą pirmosios biopsijos rezultatą, pakartotinė biopsija gana dažnai aptinka vėžį. Įtarus prostatos vėžį, nė vienas iš diagnostinių metodų neužtikrina pakankamo jautrumo, kad būtų išvengta pakartotinės biopsijos. Vieno pažeidimo nustatymo atvejai reikalauja ypatingo dėmesio. Kliniškai nereikšmingas vėžys (naviko tūris mažesnis nei 0,5 cm3 ⁾ po radikalios prostatektomijos stebimas 6–41 % atvejų. Esant tokiai situacijai, būtina išsamiai įvertinti klinikinę situaciją ir nustatyti gydymo taktiką. Svarbiausi veiksniai yra paciento amžius, PSA lygis, naviko diferenciacijos laipsnis, biopsijos pažeidimų tūris ir klinikinė stadija. Aukšto laipsnio prostatos intraepitelinė neoplazija (PIN) biopsijos mėginiuose gali rodyti piktybinį procesą prostatos liaukoje. Tokiems pacientams rekomenduojama atlikti pakartotinę biopsiją po 3–12 mėnesių, ypač jei iš pradžių buvo paimti 6 biopsijos mėginiai. Pakartotinės biopsijos indikacijos yra apčiuopiamas darinys prostatos liaukoje, padidėjęs PSA kiekis ir sunki displazija pirmosios biopsijos metu.