Prostatos vėžio atsinaujinimas po radikalaus gydymo

Prostatos vėžio atsinaujinimo (lokalaus ar sisteminio) rizika per 10 metų po prostatektomijos arba spindulinės terapijos yra 27–53 %. Per 5 metus po pradinio gydymo 16–35 % pacientų gauna gydymą nuo recidyvų.

Anksčiau recidyvas buvo suprantamas kaip naviko, apčiuopiamo per tiesiąją žarną, taip pat kaip tolimos metastazės. Dabar recidyvas laikomas PSA lygio padidėjimu. Recidyvo po prostatektomijos kriterijumi paprastai laikomas 0,2 ng/ml ar didesnis PSA lygis, nustatytas dviem iš eilės atliktais matavimais. Pagal ASTRO kriterijus, recidyvas po spindulinės terapijos gali būti laikomas, kai PSA lygis padidėja tris kartus iš eilės.

[ 1 ], [ 2 ]

Vietinis ir sisteminis prostatos vėžio atsinaujinimas

Jei nustatomas PSA padidėjimas, svarbu nustatyti recidyvo pobūdį – vietinį ar sisteminį. Po prostatektomijos galime kalbėti apie vietinį recidyvą, kitais atvejais – tik apie sisteminį recidyvą arba abiejų derinį.

Laikas iki PSA lygio padidėjimo, padidėjimo greitis ir PSA kiekio padvigubėjimo laikas, pradinis jo lygis ir Gleasono indeksas padeda atskirti vietinį atkrytį nuo sisteminio atkryčio.

PSA lygio padidėjimas per pirmuosius šešis mėnesius po operacijos paprastai rodo sisteminį atkrytį. Vidutinis laikas, per kurį PSA lygis padvigubėja sisteminių atkryčių metu, gali būti 4,3 mėnesio, o vietinių atkryčių atveju – 11,7 mėnesio. Pacientams, sergantiems vietiniais atkryčiais, PSA lygio padidėjimo greitis mažesnis nei 0,75 ng/ml per metus, o pacientams, sergantiems tolimomis metastazėmis, – didesnis nei 0,7 ng/ml per metus.

Vietinį recidyvą po spindulinės terapijos rodo lėtas uždelstas PSA lygio padidėjimas. Vietinį recidyvą patvirtina teigiamas biopsijos rezultatas, atliktas praėjus 18 mėnesių po spindulinės terapijos ir vėliau (jei KT, MRT ir scintigrafija nenustato tolimųjų metastazių).

Vietinio atsinaujinimo po prostatektomijos tikimybė yra 80 %, kai PSA padidėja vėlai (po daugiau nei 3 metų), PSA padvigubėjimo laikas yra ilgesnis nei 11 mėnesių, Gleason balas yra mažesnis nei 6 ir ligos stadija yra žemesnė nei pT _3a N ₀ ir pT _x R _1. Sisteminio atsinaujinimo po prostatektomijos tikimybė viršija 80 %, kai PSA padidėja anksti (po mažiau nei vienerių metų), PSA padvigubėjimo laikas yra 4–6 mėnesiai, Gleason balas yra 8–10, o stadija yra pT _3b ir pT _x N _1. Vietinis atsinaujinimas po radioterapijos ir HIFU diagnozuojamas teigiamu biopsijos rezultatu, nesant tolimųjų metastazių. Prostatos biopsija indikuotina tik atrinktiems pacientams, planuojant pakartotinį vietinį gydymą (pvz., prostatektomiją arba pakartotinį HIFU seansą).

Tyrimas dėl įtariamo prostatos vėžio atsinaujinimo

Padidėjus PSA kiekiui, atsinaujinimui patvirtinti paprastai atliekama fizinė apžiūra, ultragarsas, dubens KT arba MRT tyrimas ir naviko guolio bei anastomozės srities biopsija. Jei nėra simptomų, šie tyrimai retai aptinka naviką, nes PSA kiekis paprastai padidėja 6–48 mėnesius iki akivaizdaus atsinaujinimo.

Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, kai PSA lygis nulinis arba labai žemas, paprastai neduoda rezultatų. Padidėjus PSA lygiui, skiriamas dubens MRT, pilvo ertmės KT ir kaulų scintigrafija, tačiau dėl mažo jautrumo ir specifiškumo ankstyvosiose recidyvų stadijose šie tyrimai yra mažai informatyvūs. Padidėjus PSA lygiui po prostatektomijos, scintigrafijos rezultatas teigiamas tik 4,1% pacientų. Teigiamo scintigrafijos rezultato tikimybė neviršija 5%, kol PSA lygis nepasiekia 40 ng/ml. Vidutinis PSA lygis, kuriam esant scintigrafija aptinka metastazes, turėtų viršyti 60 ng/ml, o PSA lygio didėjimo greitis turėtų būti 22 ng/ml per metus. PSA kiekio lygis ir didėjimo greitis leidžia numatyti scintigrafijos rezultatą, o PSA lygio didėjimo greitį – KT rezultatą. Taigi, kai PSA lygis yra mažesnis nei 20 ng/ml arba PSA augimo greitis yra mažesnis nei 20 ng/ml per metus, scintigrafija ir KT nesuteikia papildomos informacijos. Endorektalinio MRT tyrimas nustato vietinį recidyvą 81 % pacientų, kurių vidutinis PSA lygis yra 2 ng/ml.

PET rekomenduojama ankstyvai įvairių navikų recidyvų diagnostikai.

Scintigrafija su antikūnais prieš prostatos membranos antigeną (prostascintą) yra vienas iš naujų recidyvų nustatymo metodų. Jo diagnostinis tikslumas siekia 81 %. Nepriklausomai nuo PSA lygio, šis metodas nustato recidyvą 60–80 % pacientų, o tai gali padėti parinkti gydymo taktiką. Scintigrafija su šiais antikūnais yra teigiama 72 iš 255 pacientų, kurių PSA lygis po prostatektomijos yra 0,1–4 ng/ml, o izotopo kaupimasis stebimas esant bet kokiam PSA lygiui.

Anastomozės zonos biopsija gali nustatyti atkrytį tik 54% pacientų. Tik esant apčiuopiamam arba hipoechogeniniam dariniui, teigiamo rezultato tikimybė artima 80%. Yra aiškus ryšys tarp šio rodiklio ir PSA lygio: kai PSA kiekis yra mažesnis nei 0,5 ng/ml, rezultatas teigiamas 28% pacientų, o kai PSA lygis yra didesnis nei 2 ng/ml – 70% pacientų. Atsižvelgiant į šiuos duomenis, biopsija iš anastomozės zonos paprastai neatliekama ir vadovaujamasi PSA lygiu bei jo dvigubėjimo greičiu. Be to, išgyvenamumas patvirtintų atkryčių atveju yra maždaug toks pat, kaip ir registruojant izoliuotą PSA padidėjimą.

Remiantis ASTRO rekomendacijomis, jei PSA kiekis padidėja po spindulinės terapijos, prostatos biopsija nerekomenduojama. Tačiau biopsija yra labai svarbi sprendžiant dėl prostatektomijos ar HIFU tokiems pacientams. Po spindulinės terapijos (nuotolinės arba brachiterapijos) biopsija paprastai atliekama ne anksčiau kaip po 18 mėnesių po kriodestrukcijos arba po 6 mėnesių po ultragarsinės destrukcijos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Recidyvuojančio prostatos vėžio gydymas

Recidyvuojančio prostatos vėžio gydymas po radikalios prostatektomijos

PSA padidėjimo po prostatektomijos ar spindulinės terapijos gydymo laikas ir taktika yra prieštaringi. Atsinaujinus po operacijos, galimas stebėjimas, naviko guolio apšvitinimas, atsinaujinimo HIFU terapija, hormonų terapija prostatos vėžiui gydyti (įskaitant kombinuotą, periodišką ar kombinuotą finasterido ir antiandrogenų vartojimą), taip pat hormonų ir chemoterapijos derinys. Šie metodai taip pat taikomi atsinaujinus po spindulinės terapijos.

Hormonų terapija

Esant dideliam priešoperaciniam PSA lygiui (daugiau nei 20 ng/m², Gleason indeksas didesnis nei 7, neradikali operacija ir lokaliai išplitusiems navikams pT _3b, pT _x N ₁ ), patartinas ankstyvas hormonų gydymas. Tačiau jo poveikis išgyvenamumui dar nenustatytas. Taikant ankstyvą hormonų gydymą, metastazės atsiranda rečiau nei taikant vėlyvą gydymą, išgyvenamumas abiem atvejais yra maždaug vienodas. Hormonų terapijos poreikį patvirtina MRC tyrimas, kuriame visiems pacientams, kuriems buvo taikyta spindulinė terapija dėl PSA lygio padidėjimo po prostatektomijos, kai navikai buvo pT _3b, pT _x N ₁ ir Gleason indeksas 8, buvo nustatytas recidyvas.

Pacientai geriau toleruoja monoterapiją antiandrogeniniais vaistais nei kombinuotąją terapiją (rečiau pasireiškia karščio pylimai, sumažėjusi potencija, lytinio potraukio praradimas), tačiau antiandrogenai sukelia ginekomastiją ir spenelių skausmą. Pacientams, neturintiems tolimųjų metastazių, bikalutamidas (150 mg/d.) žymiai sumažina ligos progresavimo riziką. Taigi, antiandrogenai gali būti alternatyva kastracijai, kai po radikalaus gydymo padidėja PSA kiekis (ypač santykinai jauniems pacientams, nesergantiems gretutinėmis ligomis).

Atsinaujinusio prostatos vėžio stebėjimas

Dinaminis stebėjimas paprastai atliekamas, kai Glisono indeksas yra mažesnis nei 7, PSA lygis vėlai (praėjus 2 metams po operacijos) padidėja ir padvigubėja ilgiau nei 10 mėnesių. Tokiais atvejais laikas iki metastazių atsiradimo yra vidutiniškai 8 metai, o laikas nuo metastazių atsiradimo iki mirties – vidutiniškai 5 metai.

HIFU terapija

Pastaruoju metu atsiranda vis daugiau duomenų apie HIFU terapijos rezultatus esant vietiniam recidyvui po RP. Dažniausiai recidyvas nustatomas TRUS metodu ir patvirtinamas histologiškai (biopsija). Tačiau HIFU terapija dažnai atitolina hormonų terapijos laiką. Tikslių išgyvenamumo duomenų nėra.

Klinikinės gairės, skirtos prostatektomijos recidyvų gydymui

Esant vietiniam recidyvui ir PSA lygiui mažesniam nei 1,5 ng/ml, indikuotina spindulinė terapija iki SOD 64–66 Gy.

Jei pacientas yra susilpnėjęs arba prieštarauja apšvitinimui, vietinio atkryčio atveju galimas dinaminis stebėjimas.

Jei PSA lygis padidėja, rodantis sisteminį atkrytį, nurodoma hormonų terapija, nes ji sumažina metastazių riziką.

Hormonų terapija gali apimti gonadotropiną atpalaiduojančio hormono analogus, kastraciją arba bikalutamidą (150 mg per parą).

Recidyvo gydymas po spindulinės terapijos

Dažniausiai pacientams, kuriems po spindulinės terapijos pasireiškia recidyvas, taikoma hormonų terapija (iki 92 %). Be gydymo, laikas nuo PSA lygio padidėjimo iki recidyvo pasireiškimo yra apie 3 metus. Be hormonų terapijos, recidyvui po spindulinės terapijos galimas ir vietinis gydymas – prostatektomija, HIFU terapija, krioterapija, brachiterapija. Prostatektomija nėra plačiai taikoma dėl dažnų komplikacijų (šlapimo nelaikymo, tiesiosios žarnos pažeidimo), taip pat dėl didelės vietinio recidyvo rizikos. Tačiau kruopščiai atrenkant pacientus, ši operacija gali užtikrinti ilgą laikotarpį be recidyvo.

Remiantis naujausiais duomenimis, 5 metų išgyvenamumas be recidyvų po spindulinės terapijos atitinka išgyvenamumą po pirminės prostatektomijos, atliktos tose pačiose ligos stadijose, 10 metų išgyvenamumas yra 60–66 %. Per 10 metų 25–30 % pacientų miršta nuo naviko progresavimo. Esant lokalizuotiems navikams, kai rezekcijos krašte nėra naviko ląstelių, sėklinių pūslelių invazija ir metastazės limfmazgiuose, išgyvenamumas be recidyvų siekia 70–80 %, palyginti su 40–60 % lokaliai išplitusiais navikais.

Prostatektomija vietinio recidyvo atveju pateisinama, kai nėra sunkių gretutinių ligų, gyvenimo trukmė ne mažesnė kaip 10 metų, navikų, kurių Gleason indeksas mažesnis nei 7, o PSA lygis mažesnis nei 10 ng/ml. Kitais atvejais prieš operaciją sunku nustatyti naviko išplitimą, todėl padidėja priekinės arba visiškos egzenteracijos, komplikacijų ir pakartotinio recidyvo rizika.

Dinaminis stebėjimas rekomenduojamas pacientams, kuriems tikėtinas vietinis recidyvas (iš mažos rizikos grupės, kuriems pasireiškia vėlyvas recidyvas ir lėtas PSA lygio augimas) ir kurie prieštarauja pakartotiniam radikaliam gydymui. Retrospektyvinė analizė neparodė jokių hormonų terapijos pranašumų, palyginti su dinaminiu stebėjimu, kai PSA dvigubėjimo laikas buvo ilgesnis nei 12 mėnesių; 5 metų išgyvenamumas be metastazių buvo 88 % taikant hormonų terapiją ir 92 % taikant stebėjimą.

Klinikinės įtariamo recidyvavusio prostatos vėžio tyrimo gairės

Po prostatektomijos, jei PSA lygis yra mažesnis nei 20 ng/ml, o jo augimo greitis yra mažesnis nei 20 ng/ml per metus, pilvo ertmės ir dubens KT yra mažai informatyvi.

Endorektalinis MRT padeda aptikti vietinį recidyvą esant žemam PSA lygiui (1–2 ng/ml). PET dar nėra plačiai naudojamas.

Scintigrafija su žymėtais antikūnais prieš prostatos membranos antigeną leidžia nustatyti recidyvą 60–80 % pacientų, nepriklausomai nuo PSA lygio.

Biopsija, patvirtinanti vietinį recidyvą, atliekama praėjus 18 mėnesių ar daugiau po apšvitinimo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klinikinės gairės, skirtos recidyvui po radioterapijos gydyti

Pasirinktiems pacientams, kuriems pasireiškia vietinis recidyvas, gali būti atliekama prostatektomija.

Jei yra kontraindikacijų operacijai, gali būti atliekama brachiterapija, HIFU terapija arba kriodestrukcija.

Esant tikėtinam sisteminiam recidyvui, galima skirti prostatos vėžio hormonų terapiją.

Klinikinės gairės recidyvų gydymui po radikalaus gydymo

Tikėtinas vietinis recidyvas po prostatektomijos	Galima taikyti bent 64 Gy dozę turinčią spindulinę terapiją, kurią geriausia pradėti, kai PSA lygis yra mažesnis nei 1,5 ng/ml. Kitais atvejais pageidautina stebėti pacientą, o po to taikyti hormonų terapiją.
Tikėtinas vietinis recidyvas po spindulinės terapijos	Kai kuriais atvejais prostatektomija yra įmanoma, tačiau pacientą reikia informuoti apie gana didelę komplikacijų riziką. Kitais atvejais pageidautina stebėjimas ir po to taikoma hormonų terapija.
Tikėtinas sisteminis recidyvas	Ankstyva hormonų terapija sulėtina ligos progresavimą ir gali padidinti išgyvenamumą, palyginti su vėlyvu gydymu. Vietinis gydymas taikomas tik paliatyviais tikslais.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]