Prostatos vėžys (prostatos vėžys)

Prostatos vėžys (prostatos vėžys) yra piktybinis navikas, kilęs iš alveolinių-kanalėlių struktūrų liaukinio epitelio, daugiausia prostatos periferinėje zonoje, dažniau pasireiškiantis vyresnio amžiaus vyrams. Prostatos vėžiui dažniausiai būdinga adenokarcinoma. Prieš šlapimtakio obstrukciją simptomai pasireiškia retai. Diagnozė nustatoma atlikus skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą arba PSA koncentracijos nustatymą ir patvirtinama biopsijos duomenimis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Šiuo metu prostatos vėžys yra dažniausia onkologinė liga, apie kurią parašyta daugybė mokslinių straipsnių, periodinių leidinių, vadovėlių ir monografijų. Nepaisant to, prostatos vėžio atvejų nuolat auga; Vakarų pramoninėse šalyse šis navikas yra antras pagal dažnumą vyrams po bronchogeninės plaučių karcinomos. Jungtinės Valstijos yra šalis, kurioje prostatos adenokarcinoma yra dažniausiai pasitaikanti (tarp pacientų vyrauja afroamerikiečiai). Šiems pacientams prostatos vėžys išstumia bronchų karcinomą iš pirmosios vietos mirties priežasčių skalėje. Mirtingumas nuo šios ligos per pastaruosius 25 metus padidėjo 16%. Prostatos vėžio atvejų skaičius Rusijoje yra panašus į Azijos šalių (15–18 žmonių 100 000 gyventojų), tačiau pastebėtas reikšmingas jo augimas – per pastaruosius 15 metų jis siekė beveik 50%. Sergamumo padidėjimą taip pat galima paaiškinti vyrų gyvenimo trukmės padidėjimu 20 metų per pastaruosius septynis dešimtmečius.

Tiesiogiai nuo šio naviko mirtingumas šiuo metu siekia apie 30 %. Vokietijoje prostatos vėžys yra trečia pagal dažnumą vyrų mirties priežastis. Austrijoje tai yra dažniausias piktybinis navikas vyrams ir dažniausia mirties nuo piktybinių ligų priežastis. Šveicarijoje prostatos vėžys yra antras pagal dažnumą po plaučių vėžio – kasmet užregistruojama apie 3500 naujų atvejų ir apie 1500 mirčių nuo prostatos vėžio.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys prostatos vėžys (prostatos vėžys)

Prostatos adenokarcinoma yra dažniausias nedermatologinis vėžys tarp vyresnių nei 50 metų vyrų Jungtinėse Valstijose. Jungtinėse Valstijose kasmet užfiksuojama apie 230 100 naujų atvejų ir apie 29 900 mirčių (2004 m.).

Dažnis didėja su kiekvienu gyvenimo dešimtmečiu; autopsijos tyrimai rodo, kad paplitimas yra 15–60 % tarp 60–90 metų vyrų, o su amžiumi jis didėja. Vidutinis amžius diagnozės metu yra 72 metai, o daugiau nei 75 % visų prostatos vėžio atvejų diagnozuojama vyresniems nei 65 metų vyrams. Didžiausia rizika kyla afroamerikiečiams.

Prostatos sarkoma yra reta ir dažniau pasireiškia vaikams. Taip pat pasitaiko nediferencijuotas prostatos vėžys, plokščialąstelinė karcinoma ir latakinė pereinamoji karcinoma. Hormoniniai veiksniai prisideda prie adenokarcinomos, bet ne kitų tipų prostatos vėžio, vystymosi.

Prostatos intraepitelinė neoplazija (PIN) yra ikivėžinis histologinis pokytis. Jis gali būti žemo arba aukšto laipsnio; aukšto laipsnio PIN laikomas invazinio vėžio pirmtaku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai prostatos vėžys (prostatos vėžys)

Prostatos vėžys paprastai progresuoja lėtai ir retai sukelia simptomus, kol neišplinta. Išplitusiais atvejais gali išsivystyti hematurija ir obstrukciniai šlapimo takų simptomai (pvz., sunkumas šlapintis, neryžtingumas, silpna arba pertraukiama šlapimo srovė, nevisiško ištuštinimo jausmas, šlapimo nelaikymas po šlapinimosi). Dėl osteoblastinių metastazių kauluose (dažniausiai dubenyje, šonkauliuose, slankstelių kūnuose) gali atsirasti kaulų skausmas.

Formos

Plačiausiai naudojama klasifikacija yra Glisono klasifikacija (yra penkios gradacijos, priklausomai nuo ląstelių diferenciacijos praradimo laipsnio). Glisono balas apskaičiuojamas susumavus dvi dažniausiai pasitaikančias mėginio kategorijas; jis turi svarbią diagnostinę ir prognostinę vertę. Įvertinamas naviko paplitimas prostatoje ir jo ryšys su netoliese esančiais organais ir audiniais (T kategorija), regioninių naviko mazgų įsitraukimas (N kategorija) ir tolimųjų metastazių buvimas (M kategorija). Nustatant vietinio proceso išplitimo laipsnį, pirmiausia reikia nustatyti, ar navikas apsiriboja prostata (lokalizuotos prostatos vėžio formos (T1c-T2c) ar išplinta už jos kapsulės ribų (T3a-T4b). Regioniniai limfmazgiai turėtų būti vertinami tik tais atvejais, kai tai tiesiogiai veikia gydymo taktiką – dažniausiai planuojant radikalų prostatos vėžio (prostatos vėžio) gydymą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika prostatos vėžys (prostatos vėžys)

Atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą (DRE), prostata gali būti akmeninė su mazgeliais, tačiau radiniai dažnai būna normalūs; sukietėjimai ir mazgeliai rodo vėžį, tačiau juos reikia diferencijuoti nuo granulomatinio prostatito, prostatos akmenų ir kitų prostatos ligų. Sukietėjimų išplitimas iki sėklinių pūslelių ir ribotas liaukos šoninis judrumas rodo lokalizuotą išplitusį prostatos vėžį. DRE metu nustatytas prostatos vėžys paprastai būna reikšmingo dydžio ir daugiau nei 50 % atvejų išeina už kapsulės ribų.

Prostatos vėžio patikra

Dauguma atvejų nustatomi atliekant atrankinį tiesiosios žarnos tyrimą ir PSA tyrimą, kurie paprastai atliekami kasmet vyresniems nei 50 metų vyrams. Nenormaliems radiniams reikalingas histologinis patvirtinimas, dažniausiai atliekant transrektalinę ultragarsinę adatinę biopsiją, kurią galima atlikti kabinete be bendrosios anestezijos. Hipoechogeninės sritys labiau tikėtina, kad tai yra vėžys.

Nors įdiegus įprastinę patikrą pastebima tendencija mažėti mirtingumui nuo prostatos vėžio ir sumažinti išplitusios ligos atvejų skaičių, tokios patikros vertė nebuvo įrodyta. Kartais prostatos vėžys diagnozuojamas atsitiktinai mėginyje, paimtame GPH operacijos metu.

PSA koncentracijos naudojimas kaip atrankos testo yra šiek tiek problemiškas. Jis yra padidėjęs 25–92 % pacientų, sergančių prostatos vėžiu (priklausomai nuo naviko tūrio), tačiau gali būti vidutiniškai padidėjęs 30–50 % pacientų, sergančių GPH (priklausomai nuo prostatos dydžio ir struktūros), kai kuriems rūkantiems ir kelias savaites po prostatito. Didesnė nei 4 ng/ml koncentracija tradiciškai laikoma biopsijos indikacija vyrams nuo 50 metų (jaunesniems pacientams didesnė nei 2,5 ng/ml koncentracija tikriausiai pateisina biopsiją, nes GPH, dažniausia padidėjusio PSA priežastis, šioje amžiaus grupėje yra reta). Nors labai didelės koncentracijos yra diagnostinės (rodo ekstrakapsulinį naviko išplitimą arba metastazes) ir akivaizdu, kad vėžio tikimybė didėja didėjant PSA lygiui, nėra ribos, žemiau kurios vėžio rizika neegzistuoja. Besimptomiams pacientams teigiama prognozinė vertė vėžiui yra 67 %, kai PSA >10 ng/ml, ir 25 %, kai PSA koncentracija yra 4–10 ng/ml. Naujausi stebėjimai rodo, kad vyrų, vyresnių nei 55 metų, vėžio paplitimas yra 15 %, kai PSA yra <4 ng/ml, ir 10 %, kai PSA yra nuo 0,6 iki 1,0 ng/ml.

Pacientų, kurių PSA koncentracija mažesnė, navikai paprastai būna mažesni (dažnai <1 ml) ir sunkiau diferencijuoti, nors gerai diferencijuota liga (Gleason balas 710) gali būti bet kurioje PSA koncentracijoje. Gali būti, kad 15 % pacientų, kurių PSA yra <4 ng/ml, yra gerai diferencijuoti. Yra tam tikrų įrodymų, kad esant 4 ng/ml PSA ribai kai kurie vėžio atvejai neaptinkami, tačiau klinikinė reikšmė neaiški. Nėra įrodymų, kad biopsijos atlikimas vyresniems nei 50 metų pacientams, kurių PSA yra <4 ng/ml, pagerina diagnostinius ir terapinius rezultatus pacientams, kurių PSA koncentracija sparčiai didėja (>2 ng/ml per metus). Dėl naviko biologijos šie pacientai gali būti nepagydomi, nepaisant ankstyvos diagnozės.

Tyrimai, kuriais matuojamas laisvo ir bendro PSA santykis, yra specifiškesni nei standartiniai PSA matavimai ir gali sumažinti biopsijų dažnumą pacientams, nesergantiems vėžiu. Prostatos vėžys yra susijęs su mažesne laisvo PSA koncentracija; diagnostinė riba nenustatyta, tačiau paprastai esant < 15–20 % vertėms, reikia atlikti biopsiją. Šiuo metu tiriamos kitos PSA izoformos ir nauji prostatos vėžio žymenys.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Stadijos ir diferenciacijos apibrėžimas

Prostatos vėžio stadija nustatoma pagal naviko išplitimą. Transrektalinis ultragarsas gali suteikti informacijos stadijai nustatyti, ypač apie kapsulės išplitimą ir sėklinių pūslelių invaziją. Padidėjusi plazmos rūgštinės fosfatazės koncentracija, ypač nustatyta fermentiniu tyrimu, gerai koreliuoja su metastazių, daugiausia kauluose ir limfmazgiuose, buvimu. Tačiau fermento koncentracija taip pat gali būti padidėjusi sergant GPH (šiek tiek po intensyvaus prostatos masažo), daugybine mieloma, Gošė liga ir hemolizine anemija. Radionuklidų kaulų skenavimas atliekamas siekiant nustatyti kaulų metastazes (kartais aptinkamas radiologiškai). Atvirkštinės transkriptazės pagrindu atliekamas polimerazės grandininės reakcijos (PGR) tyrimas cirkuliuojančioms prostatos vėžio ląstelėms nustatyti šiuo metu tiriamas kaip stadijos nustatymo ir prognozavimo priemonė.

Diferenciacijos vertinimas, pagrįstas naviko struktūros palyginimu su normalia liaukos struktūra, padeda nustatyti naviko agresyvumą. Vertinant atsižvelgiama į naviko histologinį heterogeniškumą. Dažniausiai naudojamas Gleasono balas: dviem dažniausiai pasitaikančioms struktūroms priskiriamas balas nuo 1 iki 5 ir pridedami 2 balai (bendras balas: 2–4 = gerai diferencijuotas, 5–7 = vidutiniškai diferencijuotas ir 8–10 = nediferencijuotas); kitoje vertinimo sistemoje <6 balai laikomi gerai diferencijuotais, 7 balai – vidutiniškai diferencijuotais, o 8–10 balų – silpnai diferencijuotais. Kuo mažesnis balas, tuo mažiau agresyvus ir invazinis navikas, tuo geresnė prognozė. Lokalizuotų navikų atveju Gleasono balas padeda numatyti kapsulės invazijos, sėklinių pūslelių invazijos ar limfmazgių išplitimo tikimybę. Gleasono balas, klinikinė stadija ir PSA kartu (naudojant lenteles arba nomogramas) geriau nei bet kuris iš jų atskirai prognozuoja patologinę stadiją ir prognozę.

Rūgštinės fosfatazės ir PSA koncentracijos sumažėja po gydymo ir padidėja atsinaujinus ligai, tačiau PSA yra jautriausias ligos progresavimo ir atsako į gydymą žymuo.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas prostatos vėžys (prostatos vėžys)

Gydymas parenkamas atsižvelgiant į PSA koncentraciją, naviko diferenciaciją ir išplitimą, paciento amžių, gretutines ligas ir numatomą gyvenimo trukmę.

Dauguma pacientų, nepriklausomai nuo amžiaus, renkasi gydomąjį gydymą. Tačiau stebėjimas gali būti tinkamas besimptomiams vyresniems nei 70 metų pacientams, sergantiems lokalizuotu prostatos vėžiu, ypač jei jis yra gerai arba vidutiniškai diferencijuotas, mažo tūrio arba turi sunkių gretutinių ligų. Šiems pacientams yra didesnė mirties nuo kitų priežasčių nei prostatos vėžys rizika. Šis metodas reikalauja periodiško skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo, PSA matavimo ir simptomų stebėjimo. Jei simptomai pablogėja, būtinas gydymas. Vyresnio amžiaus vyrams stebėjimas lemia tokį patį bendrą išgyvenamumą kaip ir po prostatektomijos; tačiau pacientams, gydytiems chirurginiu būdu, yra žymiai mažesnė tolimųjų metastazių ir su liga susijusio mirtingumo rizika.

Radikali prostatektomija (prostatos pašalinimas su priedais ir regioniniais limfmazgiais) tikriausiai geriausiai tinka pacientams iki 70 metų, jei navikas apsiriboja prostata. Prostatektomija taip pat tinka kai kuriems vyresnio amžiaus pacientams, atsižvelgiant į gyvenimo trukmę, gretutines ligas, anestezijos ir chirurgijos riziką. Komplikacijos apima šlapimo nelaikymą (maždaug 5–10%), šlapimo pūslės kaklelio sklerozę arba šlaplės susiaurėjimą (maždaug 7–20%), erekcijos disfunkciją (maždaug 30–100%, labai skiriasi priklausomai nuo amžiaus ir dabartinės funkcijos) ir išmatų nelaikymą (12%). Rimtos komplikacijos pasireiškia daugiau nei 25% atvejų, dažniau vyresnio amžiaus pacientams. Rezginį tausojanti radikali prostatektomija sumažina erekcijos disfunkcijos dažnį, tačiau ne visada yra įmanoma, priklausomai nuo naviko stadijos ir vietos.

Kriochirurgija (prostatos vėžio ląstelių sunaikinimas jas užšaldant kriozondais ir vėliau atšildant) buvo mažiau tirta; ilgalaikės pasekmės nežinomos. Nepageidaujamas poveikis yra šlapimo pūslės obstrukcija, šlapimo nelaikymas, erekcijos disfunkcija ir tiesiosios žarnos skausmas ar pažeidimas.

Radioterapijos ir prostatektomijos rezultatai gali būti panašūs, ypač pacientams, kurių PSA koncentracija prieš gydymą yra maža. Standartinė išorinė spindulinė terapija paprastai tiekia 70 Gy per 7 savaites. Konforminė 3D arba moduliuoto intensyvumo radioterapija saugiai tiekia prostatai beveik 80 Gy dozes. Duomenys rodo, kad vietinio poveikio tikimybė yra didesnė, ypač didelės rizikos pacientams. Daugumai pacientų erekcijos funkcija šiek tiek sumažėja bent 40 % atvejų. Kitas nepageidaujamas poveikis yra spindulinis proktitas, cistitas, viduriavimas, nuovargis ir galbūt šlaplės susiaurėjimas, ypač pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta transuretrinė prostatos rezekcija.

Ar brachiterapija (radioaktyviųjų šaltinių implantavimas) gali duoti lygiaverčius rezultatus, nežinoma. Atrodo, kad rezultatai yra panašūs pacientams, kurių PSA vertė maža ir navikai gerai diferencijuoti. Brachiterapija taip pat sumažina erekcijos funkciją, nors šis poveikis gali būti uždelstas. Be to, pacientai gali būti jautresni fosfodiesterazės-5 (PDE5) inhibitoriams nei po rezekcijos ar neurovaskulinių pluoštų pažeidimo operacijos metu. Padidėjęs šlapinimosi dažnis, staigus noras tuštintis ir rečiau – šlapimo susilaikymas yra dažni, tačiau paprastai laikui bėgant pagerėja. Kitas nepageidaujamas poveikis yra padidėjusi peristaltika; staigus noras tuštintis, kraujavimas iš tiesiosios žarnos ar išopėjimas bei prostatos ir tiesiosios žarnos fistulės.

Didesniems ir mažiau diferencijuotiems navikams, ypač tiems, kurių Gleasono balas yra 8–10, o PSA >10 ng/ml, reikia ištirti dubens limfmazgius. Tyrimas paprastai atliekamas atliekant KT arba MRT, o įtartinus limfmazgius galima papildomai ištirti atliekant adatinę biopsiją. Jei prieš operaciją aptinkamos dubens metastazės, radikali prostatektomija paprastai neatliekama.

Trumpalaikiam paliatyviam gydymui gali būti naudojamas vienas ar keli vaistai, įskaitant antiandrogenus, chemoterapinius vaistus (pvz., mitoksantroną, estramustiną, taksanai), gliukokortikoidus ir ketokonazolą; docetakselis su prednizolonu yra dažnas derinys. Vietinė spindulinė terapija yra dažnas paliatyvus gydymo būdas pacientams, sergantiems metastazėmis kauluose.

Pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu vėžiu arba metastazėmis, kastracija gali būti veiksminga – chirurginiu būdu atliekant abipusę orchiektomiją arba medikamentiniu būdu skiriant liuteinizuojančio hormono atpalaiduojančio faktoriaus (LHRF) agonistus, tokius kaip leuprolidas, goserelinas ir buserelinas, taikant spindulinę terapiją arba be jos.

LHRH agonistų sukeltas testosterono kiekio sumažėjimas plazmoje yra panašus į tą, kuris stebimas atlikus abipusę orchektomiją. Visi šie gydymo būdai sukelia libido praradimą ir erekcijos disfunkciją, taip pat gali sukelti karščio pylimus. LHRH agonistai gali laikinai padidinti PSA kiekį. Kai kuriems pacientams naudinga papildomai vartoti antiandrogenų (pvz., flutamido, bikalutamido, nilutamido, ciproterono), kad būtų pasiekta visiška androgenų blokada. Maksimali androgenų blokada paprastai pasiekiama derinant liuteinizuojantį hormoną atpalaiduojančio hormono agonistus su antiandrogenais, tačiau poveikis yra tik šiek tiek didesnis nei vartojant vien LHRH agonistus (arba orchektomiją). Kitas metodas yra protarpinė androgenų blokada, kuri atitolina nuo androgenų nepriklausomo prostatos vėžio atsiradimą. Visiškas androgenų deprivacija tęsiama tol, kol PSA kiekis sumažėja (paprastai iki neaptinkamo lygio), o tada nutraukiama. Gydymas atnaujinamas, kai PSA kiekis padidėja. Optimalūs gydymo režimai ir intervalai tarp gydymo kursų nebuvo apibrėžti ir praktikoje labai skiriasi. Androgenų trūkumas gali reikšmingai pabloginti gyvenimo kokybę (pvz., pacientų savigarbą, savęs suvokimą, požiūrį į vėžį ir jo gydymą) ir sukelti osteoporozę, anemiją bei raumenų masės mažėjimą taikant ilgalaikį gydymą. Egzogeniniai estrogenai vartojami retai, nes padidina širdies ir kraujagyslių sistemos bei tromboembolinių komplikacijų riziką. Standartinio hormonams atsparaus prostatos vėžio gydymo nėra.

Tiriami citotoksiniai ir biologiniai vaistai (pvz., genetiškai modifikuotos vakcinos, antisensinė terapija, monokloniniai antikūnai), angiogenezės inhibitoriai (pvz., talidomidas, endostatinas) ir matricos metaloproteinazės inhibitoriai, kurie gali suteikti paliatyviąją pagalbą ir pailginti išgyvenamumą, tačiau jų pranašumas prieš gliukokortikoidus nebuvo įrodytas.

Žemo piktybiškumo navikams, išplitusiems už liaukos kapsulės ribų, taikomi keli gydymo protokolai. Kai kuriuose protokoluose chemoterapija su hormonų terapija arba be jos taikoma prieš operaciją, o kituose – kartu su spinduline terapija. Chemoterapijos režimai skiriasi priklausomai nuo centro ir protokolo.

Prognozė

Daugumai pacientų, sergančių prostatos vėžiu, ypač kai liga yra lokalizuota arba išplitusi, prognozė yra palanki. Vyresnio amžiaus pacientų, sergančių prostatos vėžiu, prognozė skiriasi nuo atitinkamo amžiaus pacientų, nesergančių prostatos vėžiu. Daugeliui pacientų įmanoma ilgalaikė vietinė progresavimo kontrolė ir netgi išgydymas. Išgydymo tikimybė, net ir lokalizuoto vėžio atveju, priklauso nuo naviko diferenciacijos ir stadijos. Be ankstyvo gydymo pacientams, sergantiems blogai diferencijuotu vėžiu, prognozė yra prasta. Nediferencijuotas prostatos vėžys, plokščialąstelinė karcinoma ir latakinė pereinamojo laikotarpio ląstelių karcinoma blogai reaguoja į įprastas kontrolės priemones. Metastazavęs vėžys yra neišgydomas; vidutinis išgyvenamumas yra 1–3 metai, nors kai kurie pacientai išgyvena daugelį metų.

Prostatos vėžys: ligos prognozė paprastai yra palanki, jei prostatos vėžys nustatomas anksti ir laiku atliekama operacija.

I ir II stadijų prostatos vėžio prognozė yra tokia, kad paciento po radikalios prostatektomijos 5 metų išgyvenamumas yra 74–85 %, o 10 metų – 55–56 %.

Prostatos vėžio, taikant spindulinę terapiją, prognozė yra 72–80 % pacientų, kuriems diagnozuojamas 5 metų išgyvenamumas, o 10 metų – 48 %. Deja, prostatos vėžys dažnai nustatomas vėlyvose stadijose (III–IV stadijos), todėl prognozė nepalanki dėl daugybės metastazių židinių atsiradimo kituose kūno organuose (5 metų išgyvenamumas sergant III stadijos prostatos vėžiu yra 50 %, IV stadijos – 20 %).

Prostatos vėžio prognozei įtakos taip pat turi vyro amžius, gretutinių ligų buvimas, prostatos vėžio ląstelių PSA ploidiškumo lygis kraujo serume, gydymo priemonių tinkamumas ir paciento stebėjimo kokybė.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]