Psichogeninė disfagija

Psichogeninė disfagija yra rijimo sutrikimų sindromas, pasireiškiantis psichogeniniais stemplės tonuso ir motorikos sutrikimais. Klinikiniam vaizdui būdingas gumulo pojūtis gerklėje arba už krūtinkaulio, dėl kurio maistas valgant įstringa ir sunkiai arba visai nepasislenka. Be rijimo sutrikimų, dažniausiai pasireiškia rėmuo, krūtinkaulio skausmas ir įvairūs vegetaciniai sutrikimai. Paprastai, priklausomai nuo lokalizacijos, išskiriami du disfagijos sutrikimai – burnos ir ryklės bei stemplės.

Diofaginiai sutrikimai reikalauja kruopštaus klinikinio ir paraklinikinio tyrimo, siekiant atmesti organines nervų sistemos, virškinamojo trakto ir kitas ligas.

Disfagija yra svarbus įvairių stemplės motorinių sutrikimų apraiškų reiškinys, kai psichofiziologinis komponentas vaidina svarbų vaidmenį kančios patogenezėje.

Vienas iš pagrindinių stemplės motorikos sutrikimų yra achalazija arba kardiospazmas – tai gebėjimo normaliai refleksiškai atpalaiduoti širdį praradimas be jokių organinių pokyčių stemplėje, skrandyje ir tarpuplaučio organuose, nepaisant labai ilgos (kartais ilgiau nei 20–30 metų) ligos trukmės. Specialūs tyrimai parodė peristaltikos pokyčius ir apatinio stemplės sfinkterio slėgio padidėjimą (nustatomą manometru) ramybės būsenoje. Būdingas kardiospazmo požymis yra, be disfagijos, skausmingi pojūčiai už krūtinkaulio, plintantys į kairįjį petį, kuriuos palengvina atropinas, amilo nitritas, nitroglicerinas arba parenteralinis sedukseno (relaniumo) vartojimas. Kai kuriems pacientams skausmas sumažėja po regurgitacijos (atpylimo) arba sustingusio maisto gabalėlio patekimo į skrandį.

Difuzinis stemplės spazmas (kamščiatraukio stemplė) dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms ir, be disfagijos, pasireiškia krūtinės skausmu. Specialūs tyrimai, naudojant manometrinius matavimus, atskleidė didelės amplitudės neperistaltinius stemplės susitraukimus. Rijimo metu išryškėja daug koncentrinių stemplės susiaurėjimų, esančių vienas po kitu, kai kuriais atvejais sudarančių savotišką spiralę (todėl palyginama su kamščiatraukiu).

Disfagijos apraiškos gali būti ne tik stemplės toninio įtempimo padidėjimo, bet ir sumažėjimo išraiška. Taigi, esant stemplės atonijai, visiškam ar daliniam, rijimo sunkumai daugiausia susiję su kieto maisto praėjimu, o skystas maistas praeina laisvai. Šiuo atveju endoskopiniai tyrimai (ezofagoskopija, gastroskopija) nesusiduria su jokiomis kliūtimis. Pacientai jaučia svetimkūnio pojūtį palei stemplę; paprastai būna ir ryškių asteninių bei depresinių sutrikimų. Rentgeno tyrimas atskleidžia žemą tonusą kitose virškinamojo trakto dalyse, pastebimas peristaltikos sumažėjimas. Ypatingas sutrikusio stemplės tonuso atvejis yra kardialinis nepakankamumas – širdies stemplės dalies raumenų tonuso sumažėjimas arba praradimas su regurgitacija.

Aukščiau minėti motoriniai ir toniniai sutrikimai (kardiospazmas, difuzinis stemplės spazmas, stemplės atonija, kardijos nepakankamumas), kurie daugiausia lemia disfagijos reiškinio atsiradimą, gali būti derinami su platesniais skrandžio ir žarnyno motoriniais-toniniais sutrikimais. Svarbu pabrėžti, kad klinikiniame vaizde gali būti įvairaus laipsnio psichovegetaciniai sutrikimai. Kai kurie pacientai susitelkia į pagrindinį reiškinį – rijimo sutrikimą – ir gali nepastebėti gretutinių emocinių ir vegetacinių sutrikimų. Kitais atvejais tik labai profesionali psichoneurologinė analizė gali atskleisti ryšį tarp esamų sutrikimų atsiradimo ir eigos bei psichogeninių situacijų, o tai yra labai svarbu teigiamai patogeninės disfagijos diagnozei.

Kadangi rijimo sutrikimas yra gana grėsmingas sunkių organinių ligų požymis, atliekant diferencinę diagnostiką šiais atvejais reikėtų atsižvelgti į visas galimas ligas. Esant burnos ir ryklės disfagijai, būtina atmesti sistemines ligas (poliomiozitą, dermatomiozitą, nespecifinį granulomatinį miozitą), neuromuskulinės sistemos ligas (raumenų distrofiją, išsėtinę sklerozę, parkinsonizmą, miasteniją, siringobulbiją, motorinių neuronų ligas, vertebrobazilinį nepakankamumą), tireotoksikozę, sarkoidozę, trichineliozę. Esant stemplės disfagijai, pirmiausia reikėtų atmesti: sklerodermiją, Čago ligą, stemplės svetimkūnį, divertikulus, peptinį susiaurėjimą, kaklo osteoartritą, stemplės navikus, ezofagitą, aneurizmą (aortos, raktikaulinės arterijos, širdies), retrosterninį strumą, tarpuplaučio navikus, eksudacinį perikarditą.

Psichogeninės disfagijos patogenezė yra sudėtinga. Būtina pabrėžti du tarpusavyje susijusius aspektus – subjektyvius ir objektyvius pokyčius. Subjektyvaus disfagijos pojūčio susidarymo mechanizmai atsispindi aukščiau pateiktame skyriuje „Gumulas gerklėje“. Disfagijos atveju, be minėtų mechanizmų, didelę reikšmę turi pagrindinis patogenezinis ryšys – stemplės tonuso ir motorikos sutrikimas, atspindintis virškinamojo trakto lygiųjų raumenų tonuso reguliavimo mechanizmų disfunkciją. Emocinių (hipochondrinių, fobinių, nerimo-depresinių) ir autonominių sutrikimų derinys pacientui dėl psichogeninio poveikio yra psichofiziologinis psichogeninės disfagijos atsiradimo pagrindas. Paciento dėmesio fiksavimas į rijimo veiksmą ir vėlesnio hipochondrinio požiūrio stabilumo formavimasis gali būti susijęs su daugeliu veiksnių. Pavyzdžiui, nerimo-panikos apraiškų (panikos priepuolių) paūmėjimas šiems pacientams sukelia natūralų (šioms ligoms būdingo) sunkaus kvėpavimo jausmą – dusulį. Atsitiktinis užspringimas šiuo metu, esant dusuliui ir mirties baimei, kurią pacientas paprastai patiria, laringospazmo elementų buvimas, ypač esant padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo požymiams, gali sukelti motorinę diskoordinaciją ryklės ir stemplės lygiųjų raumenų sistemoje, atsirandant subjektyviems ir objektyviems minėto pobūdžio reiškiniams. Vegetatyvinio suvokimo slenksčio sumažėjimas, kuris natūraliai atsiranda šiose situacijose, sukelia nosiaryklės ir stemplės gleivinių hiperesteziją, dar labiau sustiprindamas diskomforto jausmą. Tokiu atveju susidaro stabili patologinė sistema su grįžtamuoju ryšiu – užburtas ratas, kuris yra ilgalaikio išsilaikymo veiksnys. Konversijos mechanizmai gali būti labai svarbūs daugeliu atvejų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]