Pūlingos tubos-ovariozės masės

Mikrobinis faktorius: skirtingai nuo pūlingo salpingito, kurį paprastai sukelia specifinė infekcija, pacientams, sergantiems pūlingomis tubo-kiaušidžių formacijomis, išsiskiria agresyvi asociatyvi flora.

Yra du pagrindiniai pūlingų tubo-kiaušidžių formacijų vystymosi variantai:

1. gali būti ūminio salpingito, kurio gydymas atidėtas arba nepakankamas, pasekmė (trečiasis uždegiminio proceso vystymosi etapas pagal G. Monifo (1982) klasifikaciją - ūminis salpingooforitas su kiaušintakių užsikimšimu ir tubovarinių darinių vystymusi);
2. susidaro pirmiausia, neišgyvenant akivaizdžių klinikinių ūminio pūlingo salpingito stadijų.

Staiga prasidėjusios ligos, pasižyminčios ryškiu klinikiniu vaizdu, bendraisiais ir vietiniais pokyčiais, būdingais ūminiam vidaus lytinių organų uždegimui, pasireiškia tik vienai iš trijų pirmą kartą susirgusių moterų. 30 % moterų, kurioms jau įgriuvę tapo priedų uždegimai, pirmą kartą kreipiasi medicininės pagalbos.

Per pastarąjį dešimtmetį, daugelio autorių teigimu, pastebėta latentinių uždegimo formų vyravimas, nesant klinikinių ir laboratorinių požymių, būdingų ūminiam uždegimui.

Priežastys pūlingos bulvių ir kiaušidžių masės

Mikrobinis faktorius: skirtingai nuo pūlingo salpingito, kurį paprastai sukelia specifinė infekcija, pacientams, sergantiems pūlingomis tubo-kiaušidžių formacijomis, išsiskiria agresyvi asociatyvi flora.

Rizikos veiksniai

Provokuojantys veiksniai yra šie:

1. VMC.
2. Ankstesnės operacijos.
3. Spontaniškas gimdymas.

Pathogenesis

Yra du pagrindiniai pūlingų tubo-kiaušidžių formacijų vystymosi variantai:

1. gali būti ūminio salpingito, kurio gydymas atidėtas arba nepakankamas, pasekmė (trečiasis uždegiminio proceso vystymosi etapas pagal G. Monifo (1982) klasifikaciją - ūminis salpingooforitas su kiaušintakių užsikimšimu ir tubovarinių darinių vystymusi);
2. susidaro pirmiausia, neišgyvenant akivaizdžių klinikinių ūminio pūlingo salpingito stadijų.

Staiga prasidėjusios ligos, pasižyminčios ryškiu klinikiniu vaizdu, bendraisiais ir vietiniais pokyčiais, būdingais ūminiam vidaus lytinių organų uždegimui, pasireiškia tik vienai iš trijų pirmą kartą susirgusių moterų. 30 % moterų, kurioms jau įgriuvę tapo priedų uždegimai, pirmą kartą kreipiasi medicininės pagalbos.

Per pastarąjį dešimtmetį, daugelio autorių teigimu, pastebėta latentinių uždegimo formų vyravimas, nesant klinikinių ir laboratorinių požymių, būdingų ūminiam uždegimui.

Uždegiminės ligos iš pradžių tęsiasi kaip pirminės lėtinės ligos ir joms būdinga ilga, pasikartojanti eiga, kai vaistų terapija yra itin neefektyvi.

Simptomai pūlingos bulvių ir kiaušidžių masės

Pagrindinis klinikinis simptomas šiai pacientų grupei, be skausmo ir temperatūros, yra iš pradžių sunkios pūlingos endogeninės intoksikacijos požymiai. Pūlinga leukorėja būdinga pacientėms, kurioms abscesai susidarė dėl gimdymo, abortų ir intrauterininių menstruacijų. Paprastai jie siejami ne su ataugos ištuštėjimu, o su besitęsiančiu pūlingu endometritu.

Reikėtų pažymėti, kad yra ryškių neurotinių sutrikimų, o kartu su sujaudinimo simptomais (padidėjusiu dirglumu) apsinuodijimo fone atsiranda ir CNS depresijos simptomų - silpnumas, greitas nuovargis, miego ir apetito sutrikimai.

Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad pūlingo proceso eiga spiralės fone yra ypač sunki, o konservatyvus (net intensyvus) gydymas yra neefektyvus. Spiralės pašalinimas, įskaitant ankstyviausius pūlingo gimdos priedų uždegimo vystymosi etapus, ne tik neprisidėjo prie uždegimo palengvinimo, bet dažnai, priešingai, pablogino ligos sunkumą.

Pacientams, sergantiems pūlingomis komplikacijomis po ankstesnių operacijų, būdingi šie klinikiniai simptomai: trumpalaikė žarnyno parezė, pagrindinių intoksikacijos požymių išlikimas ar padidėjimas intensyvios terapijos fone, taip pat jų atnaujinimas po trumpo „aiškaus“ laikotarpio.

Akušerėms pacientėms, kartu su gimdos priedų pokyčiais, būdingi požymiai, rodantys pūlingą endometritą, panmetritą ar hematomas (infiltratus) parametriume ar retrovezikiniame audinyje. Visų pirma, tai yra didelės gimdos buvimas, kurios laikas akivaizdžiai neatitinka normalios pogimdyminės involiucijos laikotarpio. Taip pat verta paminėti polinkio formuotis gimdos kakleliui nebuvimą ir pūlingą ar puvimo pobūdį turinčias lochijas.

Vienas iš išskirtinių pūlingų tubo-kiaušidžių darinių klinikinio eigos bruožų yra banguotas proceso pobūdis, susijęs su atliekamu gydymu, mikrobinio patogeno pobūdžio, formos pokyčiais, lydinčia flora, imunine būsena ir daugeliu kitų veiksnių.

Tokių pacientų proceso paūmėjimo ar aktyvavimo laikotarpiai kaitaliojasi su remisijos laikotarpiais.

Uždegiminio proceso remisijos stadijoje klinikiniai požymiai nėra aiškiai išreikšti, iš visų simptomų išlieka tik lengvas arba vidutinio sunkumo apsinuodijimas.

Ūminėje stadijoje atsiranda pagrindiniai ūminio pūlingo uždegimo požymiai, dažnai atsiranda naujų komplikacijų.

Dažniausiai paūmėjimą lydi ūminis dubens peritonitas, kuriam būdingas paciento savijautos ir bendros būklės pablogėjimas, hipertermija, stiprėjantys intoksikacijos simptomai, skausmo atsiradimas apatinėje pilvo dalyje, silpnai teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai ir kiti specifiniai dubens peritonito požymiai.

Ūminis dubens peritonitas pacientams, sergantiems pūlingais tubo-kiaušidžių dariniais, bet kuriuo metu gali sukelti tolesnių rimtų komplikacijų, tokių kaip absceso perforacija gretimuose organuose arba bakterinis šokas.

Tokiems pacientams difuzinis pūlingas peritonitas išsivysto labai retai, nes lėtinis pūlingas procesas, kaip taisyklė, apsiriboja dubens ertme dėl daugybės tankių sukibimų, dubens pilvaplėvės ir raiščių, taukinės ir gretimų organų.

Pūlingose priedų formacijose visada pastebimi būdingi pokyčiai gretimose žarnyno dalyse (gleivinės patinimas ir hiperemija, taškinės kraujavimai, kartais kartu su erozijomis), o jau ankstyvosiose ligos stadijose sutrinka normali įvairių žarnyno dalių funkcija. Žarnyno pokyčių pobūdis ir gylis (iki spindžio susiaurėjimo) tiesiogiai priklauso nuo gimdos priedų pagrindinio uždegiminio proceso trukmės ir sunkumo.

Todėl vienas iš svarbiausių ūminio dubens peritonito eigos bruožų, esant pūlingam procesui prieduose, yra sunkių komplikacijų, pasireiškiančių absceso perforacija į tuščiavidurius organus ir fistulių susidarymu, galimybė. Šiuo metu beveik trečdaliui pacientų, sergančių sudėtingomis dubens peritonito formomis, yra viena ar kelios dubens absceso perforacijos. Vienkartinė absceso perforacija žarnyne, kaip taisyklė, nesukelia funkcionuojančios fistulės susidarymo ir operacijos metu nustatoma kaip „pūlingi-nekroziniai fibroziniai destruktyvūs pokyčiai žarnyno sienelėje“.

Daugybiniai gretimo žarnyno segmento pramušimai sukelia lytinių organų fistulių susidarymą. Svarbu pabrėžti, kad absceso perforacija į dubens organus stebima pacientams, kuriems gimdos galūnėse yra ilgalaikis ir pasikartojantis pūlinio proceso eiga. Remiantis mūsų stebėjimais, fistulės dažniausiai susidaro įvairiuose storosios žarnos segmentuose, dažniau viršutinėje ampulės dalyje arba tiesiojoje riestinėje žarnoje, rečiau aklojoje ir riestinėje žarnose. Šių žarnyno segmentų glaudus priartėjimas prie kiaušidžių-kiaušidžių absceso kapsulės ir celiuliozės sluoksnio nebuvimas tarp jų lemia greitesnį žarnyno sienelės irimą ir fistulių susidarymą.

Paravezinės fistulės yra daug retesnės, nes pūslelinės gimdos raukšlės pilvaplėvė ir priešvezinis audinys tirpsta daug lėčiau. Tokios fistulės dažnai diagnozuojamos jų susidarymo stadijoje (vadinamoji šlapimo pūslės perforacijos grėsmė).

Visiems pacientams apendovaginalinės fistulės atsiranda tik dėl instrumentinių manipuliacijų, atliekamų dubens ir makšties fistulėms gydyti (daugybinės dubens abscesų punkcijos, kolpotomijos).

Paprastai parietalinės-pilvo fistulės susidaro pacientams, sergantiems dubens abscesais, esant randui priekinėje pilvo sienelėje (dėl ankstesnės ne radikalios operacijos pacientams, sergantiems dubens abscesais, arba dėl pūlingų kitų operacijų komplikacijų).

Prieš absceso proveržį į tuščiavidurį organą įvyksta vadinamoji „priešperforacijos“ būsena. Jai būdingi šie klinikiniai požymiai:

• bendros būklės pablogėjimas esamo pūlingo uždegiminio proceso remisijos fone;
• temperatūros padidėjimas iki 38-39°C;
• šaltkrėčio atsiradimas;
• skausmo atsiradimas apatinėje pilvo dalyje, turintis „pulsuojantį“, „trūkčiojantį“ pobūdį, kurio intensyvumas laikui bėgant žymiai padidėja ir keičiasi nuo pulsuojančio iki pastovaus;
• tenezmo atsiradimas, skystos išmatos (perforacijos grėsmė distalinėse žarnyno dalyse, rečiau plonosios žarnos dalyse, esančiose greta absceso);
• dažnas šlapinimasis, mikrohematurija ar piurija (perforacijos į šlapimo pūslę grėsmė);
• infiltrato ir skausmo atsiradimas pooperacinio siūlės srityje.

Esant bet kurios absceso vietos perforacijos grėsmei, laboratoriniai tyrimai atspindi infekcijos suaktyvėjimą ir staigų uždegiminio proceso paūmėjimą; įvykusios perforacijos atveju – lėtinę pūlingą intoksikaciją.

Parametrito buvimą pacientams, sergantiems pūlingomis tubo-kiaušidžių formacijomis, gali rodyti šie klinikiniai požymiai:

• skausmas šlapinantis, piurija (priekinis parametritas);
• vidurių užkietėjimas, tuštinimosi sunkumai (užpakalinis parametritas);
• inkstų funkcijos sutrikimas - šlapimo sindromo atsiradimas, edema, sumažėjusi diurezė (šoninis parametritas);
• odos infiltracijos ir hiperemijos atsiradimas virš kirkšnies raiščio (priekinis parametritas);
• išorinės klubakaulio venos periflebitas, pasireiškiantis šlaunies odos patinimu ir cianoze, plečiančiu skausmu kojoje (viršutinis šoninis parametritas);
• paranefritas, ankstyvosiose stadijose kliniškai apibūdinamas psoidito reiškiniais – priverstinė paciento padėtis su priglausta koja (viršutinis šoninis parametritas);
• paranefrinio audinio flegmona - didelė hipertermija, šaltkrėtis, sunkus apsinuodijimas, inkstų srities patinimas, juosmens kontūrų išlyginimas (viršutinis šoninis parametritas).

Skausmo atsiradimas pilvo ertmės mezogastrinėse srityse, lydimas trumpalaikės žarnyno parezės ar dalinės žarnyno obstrukcijos (pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas), gali netiesiogiai rodyti tarpžarnių abscesų buvimą.

Krūtinės skausmo atsiradimas pažeistoje pusėje, skausmas šonkaulių arkos ir kaklo srityje diafragminio nervo projekcijos srityje gali būti netiesioginis subfreninio absceso susidarymo įrodymas.

Periferinio kraujo rodikliai atspindi uždegiminio proceso ūmumo stadiją ir intoksikacijos gylį. Taigi, jei ūminio uždegimo stadijoje būdingi pokyčiai yra leukocitozė (daugiausia dėl juostinių ir jaunų neutrofilų formų), padidėjęs ESR ir ryškiai teigiamas C reaktyvusis baltymas, tai uždegiminio proceso remisijos metu pirmiausia pastebimas eritrocitų ir hemoglobino skaičiaus sumažėjimas, limfopenija su normaliais neutrofilų formulės rodikliais ir padidėjęs ESR.

Klinikiniai pūlingų priedų darinių požymiai skirtingais amžiaus laikotarpiais

• Paaugliams:

Manoma, kad tuboovariniai abscesai išsivysto kaip pūlingo salpingito komplikacija lytiškai aktyviems paaugliams. Skausmo sindromas ne visada būna ryškus, palpacija ir laboratoriniai duomenys yra menki (leukocitozės nėra). Padidėjusi ESR ir echoskopiniai duomenys gali padėti nustatyti diagnozę. Paaugliams, kuriems susiformavę tuboovariniai abscesai, ūminio uždegimo požymiai yra retesni nei nesant gimdos priedų uždegiminių darinių (pūlingo salpingito). Liga dažnai būna netipiška, todėl atsiranda sunkių komplikacijų.

• Nėštumo metu:

N. Sukcharoen ir kt. (1992) aprašė atvejį, kai moteriai, kuri anksčiau 2 metus naudojo spiralę, 40-tą nėštumo savaitę atsirado didelis dešinės pusės pūlingas tubo-kiaušidžių darinys. Mikrobiologinis tyrimas atskleidė aktinomikozę.

P. Laohaburanakit ir P. Treevijitsilp (1999) aprašė peritonito atvejį, kurį sukėlė kiaušintakių ir kiaušidžių absceso plyšimas 32 nėštumo savaitę. Buvo atlikta gimdos su ataugomis pašalinimo operacija. Naujagimiui ir motinai pooperacinių komplikacijų nebuvo.

• Po menopauzės:

GHLipscomb ir FWLing (1992) aprašė 20 tubo-kiaušidžių abscesų atvejų po menopauzės. 45 % pacienčių anksčiau buvo atliktos intrauterininės intervencijos, 40 % pacienčių buvo nustatytas piktybinių ir pūlingų procesų derinys. 60 % pacienčių abscesai buvo vienpusiai, o 55 % – ryškus sukibimas. Kas trečiai pacientei (35 %) buvo plyšęs abscesas. Remdamiesi savo stebėjimais, autoriai padarė išvadą, kad tubo-kiaušidžių abscesų diagnostikai po menopauzės reikia didelės klinikinės patirties, nes net absceso plyšimas ir peritonito išsivystymas nėra lydimas tipiškų klinikinių požymių, o diagnozę galima nustatyti tik atlikus leukocitų skaičiaus dinamikos tyrimą. Be to, klinikinis mąstymas tradiciškai nėra skirtas pūlingų ligų nustatymui pacientėms po menopauzės, nes jos laikomos jų reprodukcinio laikotarpio prerogatyva.

Ilgalaikį pūlingą procesą visada lydi beveik visų organų disfunkcija, t. y. daugelio organų nepakankamumas. Tai pirmiausia paveikia parenchiminius organus.

Dažniausiai nukenčia kepenų baltymų formavimo funkcija. Ilgai išliekant pūlingiems tubo-kiaušidžių dariniams, išsivysto sunki disproteinemija su albumino trūkumu, padidėjusia baltymų globulino frakcija, padidėjusiu haptoglobino (baltymo, kuris yra pagrindinės jungiamojo audinio medžiagos depolimerizacijos produktas) kiekiu ir staigiu albumino/globulino koeficiento sumažėjimu (skaičiai prieš operaciją buvo 0,8, po operacijos – 0,72, o išrašant – 0,87, norma – ne mažesnė kaip 1,6).

Ilgalaikė pūlingo proceso eiga reikšmingai veikia inkstų ir šlapimo sistemos funkciją. Pagrindiniai veiksniai, sukeliantys inkstų funkcijos sutrikimą, yra šlapimo nutekėjimo sutrikimas, kai uždegiminiame procese dalyvauja apatinis šlapimtakio trečdalis, organizmo intoksikacija pūlingo audinių irimo produktais ir masinė antibiotikų terapija, siekiant sustabdyti uždegiminį procesą, neatsižvelgiant į vaistų nefrotoksinį poveikį. Uždegiminės genezės šlapimtakių struktūra, remiantis tyrimų duomenimis (1992), nustatyta 34 % pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingomis vidaus lytinių organų uždegiminėmis ligomis.

Pradinei inkstų funkcijos sutrikimui įvertinti manome, kad tikslinga vartoti terminą „izoliuotas šlapimo sindromas“ arba „šlapimo sindromas“. Šį terminą plačiai vartoja terapeutai, norėdami įvardyti pradines inkstų patologijos apraiškas. Kai kurių gydytojų teigimu, izoliuotas šlapimo sindromas dažniausiai pasireiškia proteinurija, kartais kartu su mikrohematurija, cilindrurija arba leukociturija, ir gali būti „...sunkaus inkstų pažeidimo, po kurio seka arterinė hipertenzija ir inkstų nepakankamumas, debiutas“. Tačiau paprastai toks inkstų pažeidimas vyksta palankiai, be polinkio greitai progresuoti, ir visiškai išnyksta, kai pašalinama pagrindinė liga. Tuo pačiu metu net inkstų amiloidozė, išsivystanti kartu su septine infekcija, ilgą laiką gali pasireikšti tik šlapimo sindromu, ir ji beveik visada vyksta nepadidėjus arteriniam slėgiui. Pastaroji aplinkybė paaiškinama tokių hipotenzinių veiksnių kaip infekcija, intoksikacija ir karščiavimas veikimu.

Šlapimo sindromas pacientams, sergantiems pūlingomis gimdos priedų uždegiminėmis ligomis, pasireiškia proteinurija iki 1% (1 g/l), leukociturija – daugiau nei 20 regėjimo lauke, eritrociturija (daugiau nei 5 eritrocitai regėjimo lauke) ir cilindrurija (1-2 granuliuoti ir hialininiai cilindrai regėjimo lauke). Mūsų duomenimis, šlapimo sindromo dažnis moterims, sergančioms pūlingais gimdos priedų pažeidimais, šiuo metu svyruoja nuo 55,4 iki 64%. Reikėtų pridurti, kad išsamesnis inkstų funkcijos tyrimas (inkstų ultragarsas, Zimnitskio, Robergo-Tarejevo testai, radioizotopinė renografija) leidžia nustatyti pradinę ir latentinę jo formas. 77,6% pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, nustatėme inkstų funkcinio pajėgumo pažeidimą.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, galime daryti išvadą, kad pūlingos gimdos priedų ligos yra polietiologinė liga, sukelianti sunkius homeostazės sistemos ir parenchiminių organų sutrikimus.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika pūlingos bulvių ir kiaušidžių masės

Pacientėms, kurioms susiformavę gimdos priedų kapsuliniai abscesai, atliekant makšties tyrimą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas tokiems ligos simptomams kaip uždegiminio darinio kontūrai, jo konsistencija, judrumas, skausmas ir vieta dubens ertmėje. Pūlingas priedų darinys ūminio uždegiminio proceso metu makšties tyrimo metu pasižymi neryškiais kontūrais, nevienoda konsistencija, visišku nejudrumu ir stipriu skausmu. Tuo pačiu metu jis visada yra viename konglomerate su gimda, kurį labai sunku nustatyti ir apčiuopti. Pūlingų priedų darinių dydis labai įvairus, tačiau ūminėje uždegimo stadijoje jie visada būna šiek tiek didesni nei tikrieji.

Remisijos stadijoje konglomeratas turi aiškesnius kontūrus, nors išlieka netolygus konsistencijos lygis ir visiškas jo nejudrumas.

Kartu vartojant parametritą, pacientams nustatomi įvairaus konsistencijos infiltratai, priklausomai nuo proceso stadijos – nuo sumedėjusio tankio infiltracijos stadijoje iki nelygaus su minkštėjimo sritimis pūliavimo metu; infiltratai gali būti skirtingo dydžio (sunkiais atvejais jie pasiekia ne tik dubens, kryžkaulio ir gaktos šonines sieneles, bet ir išplinta į priekinę pilvo sienelę bei paranefrinį audinį).

Parametrio, pirmiausia jo užpakalinių dalių, pažeidimas ypač gerai aptinkamas atliekant tiesiosios žarnos ir makšties tyrimą, kuris netiesiogiai įvertina tiesiosios žarnos dalyvavimo procese laipsnį (gleivinė yra mobili, ribotai mobili, nejudanti).

Pagrindinis papildomas diagnostikos metodas yra echografija. Šiuo metu abscesai echografiškai nustatomi anksčiau nei kliniškai. Pacientams, sergantiems pūlingais tubo-kiaušidžių dariniais, būdingi šie echografiniai požymiai:

1. Gretutinis endomiometritas, pasireiškiantis daugybinėmis heterogeninėmis echopozityviomis struktūromis gimdos ertmėje, echopozityvių struktūrų, kurių storis didesnis nei 0,5 cm, buvimu ant gimdos ertmės sienelių, difuziniais miometriumo struktūros pokyčiais, pasireiškiančiais daugybiniais sumažėjusio echogeniškumo intarpais su neryškiais kontūrais (tai atspindi pūlingo endomiometrito su mikroabscesų sritimis buvimą). Jei endomiometritas išsivystė dėl spiralės nešiojimo, kontraceptikas yra aiškiai matomas gimdos ertmėje.
2. Dubens ertmėje nustatomas ryškus adhezinis procesas. Visais atvejais patologiniai prieaugio dariniai prisitvirtinę prie šonkaulių ir gimdos užpakalinės sienelės. 77,4 % pacienčių dubens ertmėje nustatomas vienas konglomeratas be aiškių kontūrų, susidedantis iš gimdos, patologinio(-ių) darinio(-ių), žarnų kilpų ir su jais susiliejusio taukinės.
3. Uždegiminių darinių forma sudėtingais atvejais dažnai būna netaisyklinga, nors ji artėja prie ovoidinės.
4. Darinių dydis svyruoja nuo 5 iki 18 cm, plotas – atitinkamai nuo 20 iki 270 cm ².
5. Pūlingų uždegiminių darinių vidinei struktūrai būdingas polimorfizmas – ji yra heterogeniška ir jai būdinga vidutinio išsklaidymo echopozityvi suspensija padidėjusio garso laidumo fone. Jokiu atveju nepavyko aiškiai atskirti kiaušintakio ir kiaušidės tuboovarinio darinio struktūroje naudojant echoskopinius metodus; tik 3 pacientams (8,1%) buvo nustatyti audinių fragmentai, primenantys kiaušidžių audinį.
6. GVZPM kontūrus galima pavaizduoti šiomis parinktimis:
   • echopozityvi stora (iki 1 cm) kapsulė su aiškiais kontūrais;
   • echopozityvi kapsulė su nevienodo storio sritimis;
   • echopozityvi kapsulė su smarkiai retėjančiomis sritimis;
   • darinys be aiškių kontūrų (kapsulė nėra aiškiai matoma per visą jos ilgį).
7. Tiriant pūlingų tubo-kiaušidžių darinių kraujotaką, nustatytas kraujagyslių tinklo nebuvimas darinio viduje. Kiaušidžių arterijos kraujotakos rodikliai turėjo tokias kraujagyslių pasipriešinimo skaitines vertes: S/D - 5,9+/-0,7 ir IR - 0,79+/-0,08. Be to, patikimų šių rodiklių skirtumų tarp pacienčių, kurioms buvo tubo-kiaušidžių dariniai su absceso perforacija į gretimus organus ir be jos, nerasta.

Papildomo tiesiosios žarnos kontrastavimo metodas žymiai supaprastina dubens abscesų ir distalinių žarnyno dalių pažeidimų diagnostiką. Papildomas tiesiosios žarnos kontrastavimas ultragarsinio tyrimo metu atliekamas naudojant plonasienį balioną (prezervatyvą), pritvirtintą prie polietileninio tiesiosios žarnos zondo. Prieš pat tyrimą zondas įkišamas į tiesiąją žarną ir, kontroliuojant ultragarsu, stumiamas į „dominančią zoną“ – dažniausiai į viršutinę tiesiosios žarnos ampulės dalį arba tiesiąją riestinę žarną. Tada, naudojant švirkštą, balionas pripildomas skysčio (350–400 ml). Antrojo akustinio lango (kontrastinės tiesiosios žarnos) atsiradimas (kartu su šlapimo pūsle) leidžia tiksliau orientuotis pakitusiuose anatominiuose santykiuose ir nustatyti dubens absceso sienelės bei distalinių žarnyno dalių padėtis.

Kompiuterinės tomografijos diagnostinės galimybės pacientams, sergantiems pūlingomis lytinių organų ligomis, yra didžiausios tarp visų neinvazinių tyrimo metodų; KT metodo informatyvumas diagnozuojant gimdos priedų abscesus artėja prie 100 %. Tačiau dėl mažo prieinamumo ir didelės kainos tyrimas skirtas ribotam skaičiui sunkiausių pacientų – po ankstesnių operacijų ar paliatyviųjų intervencijų, taip pat esant klinikiniams preperforacijos ar perforacijos požymiams.

Tomogramoje kiaušintakių ir kiaušidžių dariniai apibrėžiami kaip vienpusiai arba dvipusiai tūriniai patologiniai dariniai, kurių forma artima ovalo formos arba apvali. Dariniai yra greta gimdos ir ją išstumia, turi neryškius kontūrus, nevienalytę struktūrą ir tankį (nuo 16 iki 40 Hounsfield vienetų). Juose yra sumažėjusio tankio ertmių, vizualiai ir pagal densitometrinę analizę atitinkančių pūlingą turinį. Mūsų tyrimuose 16,7 % pacienčių darinio struktūroje buvo dujų burbuliukų. Pūlingų ertmių skaičius svyravo nuo 1 iki 5, kai kuriais atvejais ertmės buvo susisiekiančios. Kapsulės storis buvo skirtingas – nuo smarkiai sustorėjusios (iki 1 cm) iki suplonėjusios. Perifokalinis uždegimas – celiuliozės infiltracija (celiulitas) ir gretimų organų įtraukimas į procesą – pastebėtas 92,7 % pacienčių. Ketvirtadaliui (24,4 %) pacienčių gimdos ir tiesiosios žarnos erdvėje buvo nedidelis kiekis skysčio. Beveik pusei pacienčių (41,5 %) pastebėti padidėję limfmazgiai, lengvai aptinkami KT.

Skirtingai nuo ūminio pūlingo salpingito, invaziniai pūlingų tubo-kiaušidžių darinių diagnostikos metodai nesuteikia pakankamai informacijos ir turi nemažai kontraindikacijų. Vienkartinė punkcija, po kurios atliekama kolpotomija ir aspiracinis-plovimo drenažas, nurodoma tik kaip priešoperacinio pasiruošimo dalis, siekiant išsiaiškinti eksudato pobūdį, sumažinti intoksikaciją ir užkirsti kelią pūlingų lytinių organų fistulių susidarymui.

Tas pats pasakytina ir apie laparoskopiją, kuri kai kuriais atvejais turi kontraindikacijų ir turi mažą diagnostinę vertę dėl ryškaus lipnios infiltracijos proceso.

Sunkumai, kuriuos sukelia įvairių dubens organų dalyvavimas uždegiminiame procese, sergant gimdos priedų uždegiminėmis ligomis, arba komplikacijos, susijusios su pačios laparoskopijos atlikimu šioms pacientėms, kai kuriais atvejais verčia ginekologus pereiti prie skubios laparotomijos, o tai, žinoma, riboja laparoskopijos taikymą. Taigi, A. A. Yovseyev ir kt. (1998) pateikia tokius duomenis: 7 iš 18 pacientų (38,9 %) laparoskopija „perėjo“ prie laparotomijos dėl sukibimo proceso sunkumo ir negalėjimo ištirti dubens organų.

Diferencialinė diagnostika

Esant dešinėje pusėje esančiam pūlingam tubo-ovarijos dariniui, reikia atlikti diferencinę diagnostiką su apendikuliniu infiltratu. Taigi, remiantis tyrimų duomenimis, apendikulinis abscesas buvo nustatytas 15 % pacienčių, operuotų dėl ginekologinių ligų. Kruopštus anamnezės surinkimas leidžia įtarti chirurginės ligos galimybę prieš operaciją, tačiau net ir atliekant laparotomiją pažengusiais atvejais sunku nustatyti pagrindinę priežastį (dešinės pusės tubo-ovarijos darinys su antriniu apendicitu arba atvirkščiai). Taktiškai tai nėra esminė reikšmė, nes abiem atvejais pakankamas operacijos tūris yra apendektomija, o atitinkamas ginekologinis chirurginės intervencijos tūris su vėlesniu pilvo ertmės drenavimu.

Esant vyraujančiai kairiajai proceso lokalizacijai, reikėtų nepamiršti divertikulito galimybės. Mekkelio divertikulo uždegimas yra reta jaunų moterų liga, kuri praktiškai neatpažįstama, kol nesusikomplikuoja perforacija ar fistulės susidarymu. Dėl kairiosios kiaušidės artumo riestinei gaubtinei žarnai, galima divertikulo perforacija į kiaušidę, susidarant tubo-kiaušidžių abscesui, kurį sunku atskirti nuo „įprasto“. Diagnozei nustatyti gali padėti „dirgliosios“ gaubtinės žarnos simptomo, taip pat divertikuliozės, buvimas.

Atliekant diferencinę diagnozę, visada būtina nepamiršti pirminės kiaušintakių karcinomos, ypač esant lytinių organų tuberkuliozei.

Žarnyno dalyvavimas uždegiminiame procese dažnai lydimas sąaugų ir uždegiminių striktūrų susidarymo su daline arba (rečiau) visiška žarnyno nepraeinamumu, o tubovarinius abscesus sunku atskirti nuo kiaušidžių vėžio ar endometriozės.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gydymas pūlingos bulvių ir kiaušidžių masės

Pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingomis ligomis, gydymas taip pat susideda iš trijų pagrindinių komponentų, tačiau esant kapsuluotam pūlingam gimdos priedų dariniui, pagrindinis komponentas, lemiantis ligos baigtį, yra chirurginis gydymas.

Daugeliu atvejų antibakterinis gydymas neskiriamas pacientams, sergantiems sudėtingomis formomis (lėtiniu pūlingu-produktyviu procesu). Išimtis iš šios taisyklės yra akivaizdžių klinikinių ir laboratorinių infekcijos aktyvacijos požymių buvimas pacientams, įskaitant klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių absceso preperforacijos ar infekcijos generalizacijos simptomų buvimą.

Šiais atvejais antibakterinis gydymas skiriamas nedelsiant, tęsiamas intraoperaciniu laikotarpiu (bakterinio šoko ir pooperacinių komplikacijų prevencija) ir pooperaciniu laikotarpiu.

Naudojami šie vaistai:

• beta laktaminių antibiotikų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais – ticarcilinu/klavulano rūgštimi (timentinu) vienkartine 3,1 g doze, 12,4 g paros doze ir 62 g kurso doze;
• linkozaminų ir aminoglikozidų deriniai, pavyzdžiui, linkomicinas + gentamicinas (netromicinas) arba klindamicinas + gentamicinas (netromicinas) (linkomicinas vienkartine 0,6 g doze, paros dozė 2,4 g, kurso dozė 12 g, klindamicinas vienkartine 0,15 g doze, paros dozė 0,6 g, kurso dozė 3 g, gentamicinas vienkartine 0,08 g doze, paros dozė 0,24 g, kurso dozė 1,2 g), netromicinas 0,3–0,4 g paros doze į veną; linkozaminų ir netromicino derinys yra veiksmingesnis, turi mažiau šalutinių poveikių ir yra gerai toleruojamas pacientų;
• trečios kartos cefalosporinai arba jų deriniai su nitroimidazolais, pavyzdžiui, cefotaksimas (klaforanas) + metronidazolas arba ceftazidimas (fortumas) + metronidazolas (cefotaksimas vienkartine 1 g doze, paros dozė 3 g, kurso dozė 15 g, ceftazidimas vienkartine 1 g doze, paros dozė 3 g, kurso dozė 15 g, metronidazolas (metrogilas) vienkartine 0,5 g doze, paros dozė 1,5 g, kurso dozė 4,5 g);
• Monoterapija meropenemais, pavyzdžiui, meronemas vienkartine 1 g doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze.

Reikėtų nepamiršti, kad linkozaminų (bakteriostatikų) ir aminoglikozidų (sukuria konkurencinį bloką su raumenis atpalaiduojančiais vaistais) negalima skirti operacijos metu.

Svarbiausia priešoperacinio pasiruošimo dalis yra detoksikacijos terapija infuzinėmis medžiagomis.

1. Esant sunkiam apsinuodijimui, transfuzijų terapija turėtų būti atliekama 7–10 dienų (pirmas tris dienas kasdien, vėliau kas antrą dieną) 1500–2000 ml per parą tūriu. Esant vidutinio sunkumo intoksikacijai, paros transfuzijų tūris sumažinamas perpus (iki 500–1000 ml per parą).

Infuzinė terapija turėtų apimti:

• kristaloidai - 5 ir 10% gliukozės ir pakaitalų tirpalai, kurie padeda atkurti energijos išteklius, taip pat elektrolitų pusiausvyros korektoriai - izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio-Lokės tirpalas, laktazolis, ionosterilis;
• Plazmą pakeičiantys koloidai - reopoligliucinas, hemodezas, želatinolis. Infuzinės terapijos metu rekomenduojama naudoti etilintą 6% krakmolo tirpalą HAES-STERIL-6, kurio tūris yra 500 ml kas antrą dieną;
• baltymų preparatai – šviežiai šaldyta plazma; 5, 10 ir 20 % albumino tirpalai.

2. Kraujo reologines savybes pagerina dezagregantai (trentalas, kurantilas). Pastarieji į infuzinę terpę įšvirkščiami atitinkamai po 10 arba 4 ml į veną.
3. Antihistamininių vaistų vartojimas kartu su raminamaisiais vaistais yra pagrįstas.
4. Patartina vartoti imunomoduliatorius: timaliną arba T-aktyviną, po 10 mg per parą 10 dienų (po 100 mg per kursą).
5. Remiantis atitinkamomis indikacijomis, skiriami širdies ir hepatotropiniai vaistai, taip pat vaistai, gerinantys smegenų funkciją (širdies glikozidai individualia doze, Essentiale 5-10 ml į veną ir Nootropil 5-10 ml į veną).

Detoksikacijos ir pacientų paruošimo operacijai efektą žymiai sustiprina pūlingo eksudato evakuacija. Drenažas turėtų būti laikomas tik kompleksinio priešoperacinio pasiruošimo elementu, leidžiančiu operaciją atlikti uždegiminio proceso remisijos sąlygomis. Indikacijos paliatyviosioms drenažo operacijoms (punkcijai ar kolpotomijai) pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, yra absceso perforacijos į pilvo ertmę ar tuščiavidurį organą grėsmė, sunki intoksikacija ir ūminio dubens peritonito buvimas, nuo kurio chirurginis gydymas yra mažiausiai palankus.

Kolpotomiją patartina atlikti tik tais atvejais, kai numatomas vėlesnis aspiracinis-plovimo drenažas.

Priešoperacinio pasiruošimo trukmė turėtų būti griežtai individuali. Optimaliu operacijos etapu laikoma pūlingo proceso remisijos stadija. Esant absceso susidarymui mažajame dubenyje, intensyvus konservatyvus gydymas turėtų trukti ne ilgiau kaip 10 dienų, o atsiradus perforacijos grėsmės klinikiniams požymiams – ne ilgiau kaip 12–24 valandas, jei negalima atlikti paliatyviosios intervencijos perforacijos grėsmei pašalinti.

Skubiais atvejais chirurginės intervencijos indikacijų atveju priešoperacinis pasiruošimas atliekamas per 1,5–2 valandas. Tai apima poraktinės venos kateterizaciją ir transfuzijos terapiją kontroliuojant centrinį veninį slėgį ne mažiau kaip 3200 ml koloidų, baltymų ir kristaloidų santykiu 1:1:1.

Indikacijos skubiai intervencijai yra šios:

• absceso perforacija pilvo ertmėje, išsivysčius difuziniam pūlingam peritonitui (3 nuotrauka spalvotame įdėkle);
• absceso perforacija šlapimo pūslėje arba jo grėsmė;
• septinis šokas.

Visais kitais atvejais atliekama planinė operacija po tinkamo priešoperacinio pasiruošimo. Indikuojama laparotomija. Optimalus skausmo malšinimo būdas, užtikrinantis visišką nuskausminimą su patikima neurovegetacine apsauga ir pakankamu atsipalaidavimu, yra kombinuota anestezija – intubacinės anestezijos ir ilgalaikės epidurinės anestezijos derinys.

Chirurginės intervencijos mastas priklauso nuo pūlingo proceso pradžios ypatumų (nepalankus veiksnys yra uždegimo atsiradimas intrauterininių menstruacijų fone, po abortų ir gimdymo dėl pūlingo endometrito ar panmetrito išlikimo net ir esant intensyviam priešoperaciniam gydymui), jo sunkumo (nepalankūs veiksniai yra dvišalių pūlingų tubo-kiaušidžių abscesų buvimas, taip pat komplikacijos, pasireiškiančios ryškiu plačiu pūlingu-destrukciniu procesu mažajame dubenyje su daugybe abscesų ir dubens bei parametrinio audinio infiltratų, fistulių, ekstragenitalinių pūlingų židinių) ir pacientų amžiaus.

Nesant sunkinančių veiksnių, atliekamos organų išsaugojimo operacijos.

Jei neįmanoma išsaugoti menstruacinių ir reprodukcinių funkcijų, būtina „kovoti“, kad būtų išsaugota paciento hormoninė funkcija – reikia atlikti gimdos pašalinimą, paliekant, jei įmanoma, bent dalį nepakitusios kiaušidės.

Techninės operacijų atlikimo pūlingo-infiltracinio proceso sąlygomis ypatybės.

1. Pasirinktas pilvo sienos pjūvio metodas yra apatinės vidurinės linijos laparotomija, kuri suteikia ne tik tinkamą prieigą revizijai ir chirurginei intervencijai, bet ir galimybę (pavyzdžiui, jei reikia ištuštinti tarpžarninius ir podiafragminius abscesus, intubuoti plonąją žarną arba nustatyti chirurginę patologiją) laisvai tęsti pjūvį.
2. Pirmasis ir privalomas bet kokios operacijos, skirtos uždegiminiams gimdos priedų dariniams gydyti, etapas yra normalių anatominių ryšių tarp pilvo ir dubens organų atkūrimas. Patartina pradėti sąaugų atskyrimą nuo visiško didžiojo taukinės laisvojo krašto atlaisvinimo, kurį beveik visada pažeidžia uždegiminis procesas. Tam reikia pirmiausia rankiniu pjovimo judesiu, o po to staigiai, vizualiai kontroliuojant, atskirti taukinę nuo parietalinės ir visceralinės pilvaplėvės, o galiausiai – nuo pažeistų priedų. Atskirta taukinė dažnai būna didesniu ar mažesniu mastu infiltruota, todėl jos rezekcija sveikuose audiniuose turėtų būti laikoma pateisinama. Esant pūlingam-infiltraciniam taukinės uždegimui su absceso susidarymu, taukinės rezekcija „sveikuose“ audiniuose yra privaloma. Taukinės rezekcijos metu reikia atkreipti dėmesį į kruopščios hemostazės poreikį. Patartina kelmus perrišti iš anksto susiuvant, nes šalinant edemą, gali atsirasti siūlų slydimas arba susilpnėjimas, o tai sukels sunkią pooperacinę komplikaciją – kraujavimą į pilvo ertmę.
3. Kitas etapas – uždegiminių darinių išlaisvinimas iš prie jų prilipusių storosios ir plonosios žarnos kilpų. Norėtume atkreipti ypatingą ginekologų chirurgų dėmesį į būtinybę bet kokius sąaugius atskirti tik aštriomis priemonėmis. Tokiais atvejais marlės tamponų ir tamponų naudojimas sąaugoms atlaisvinti yra pagrindinė žarnyno sienelių traumos priežastis: jos deserozė, o kartais ir spindžio atsivėrimas. Plonų, ilgų preparavimo žirklių naudojimas leidžia išvengti žarnyno traumos šiems pacientams. Reikėtų pabrėžti, kad negalima apsiriboti vien žarnyno kilpų atskyrimu nuo uždegiminio darinio. Siekiant užtikrinti, kad nebūtų storosios ir plonosios žarnos tarpkilpių abscesų, būtina atlikti visos plonosios žarnos reviziją. Operacijos metu privaloma atlikti ir kirmėlės formos ataugos reviziją.
4. Pūlingo gimdos priedų darinio izoliavimas nuo sąaugų, jei įmanoma, turėtų būti pradėtas nuo užpakalinės gimdos sienelės. Reikėtų nepamiršti, kad daugeliu atvejų pūlingi gimdos priedų dariniai yra „suvynioti“ į užpakalinį plačiojo gimdos raiščio lapelį, taip atsiskirdami nuo likusių mažojo dubens ir pilvo ertmės dalių. Toks atskyrimas vyksta dešinėje pusėje prieš laikrodžio rodyklę, o kairėje – pagal laikrodžio rodyklę. Dėl to uždegiminis darinys yra pseudointraligamentariškai. Šiuo atžvilgiu pūlingų uždegiminių darinių izoliavimas turėtų būti pradėtas nuo užpakalinio gimdos paviršiaus, tarsi bukai išvyniojant darinį priešinga kryptimi. Dešinių priedų uždegiminį darinį reikia atskirti pagal laikrodžio rodyklę (iš dešinės į kairę), o kairįjį – prieš laikrodžio rodyklę (iš kairės į dešinę).
5. Kitas operacijos etapas – šlapimtakių topografijos nustatymas. Atliekant histerektomiją esant pakitusiems anatominiams ryšiams (endometriozė, tubo-kiaušidžių dariniai, netipinės miomos), šlapimtakiai pažeidžiami 1,5 % atvejų (nuo parietalinės dalies pažeidimo iki visiško susikirtimo ar ligavimo). Dažniau pažeidžiamas kairysis šlapimtakis, santykis tarp vienpusių ir dvipusių pažeidimų yra 1:6. Operacijos metu nustatomi ne daugiau kaip trečdalis visų pažeidimų.

Uretero-genitalinės fistulės visada turi trauminį genezę, t. y. visais atvejais galime kalbėti apie chirurginės technikos pažeidimą kaip vienintelę šios patologijos priežastį.

Kaip žinoma, šlapimtakių pilvo dalys yra retroperitoniškai.

Šlapimtakiai kerta bendrąsias klubakaulių kraujagysles ties jų išsišakojimu, tada eina atgal ir į šoną palei dubens sienelę žemyn iki šlapimo pūslės. Čia šlapimtakiai yra plačiųjų gimdos raiščių apačioje už kiaušidžių ir kiaušintakių, toliau praeina po gimdos kraujagyslėmis ir yra 1,5–2 cm atstumu nuo gimdos kaklelio. Toliau jie eina lygiagrečiai gimdos arterijai, kerta ją ir eina pirmyn bei aukštyn, o susikirtimo su kraujagyslėmis taške ir prieš įeinant į šlapimo pūslę, šlapimtakiai yra tik 0,8–2,5 cm atstumu nuo gimdos kaklelio. Natūralu, kad pūlingo-infiltracinio proceso metu šlapimtakio pažeidimo ar perrišimo rizika daug kartų padidėja.

Šios manipuliacijos kelia šlaplės pažeidimo riziką:

• hipogastrinės arterijos (A. hypogastrica) perrišimas
• infundibulopvelvicinio raiščio perrišimas,
• gimdos kraujagyslių perrišimas,
• manipuliacijos parametrais,
• makšties ir šlapimo pūslės sienelių atsiskyrimas.

Pagrindiniai operacijos etapai niekada neturėtų būti skubami be privalomos išankstinės pažeistos pusės šlapimtakio peržiūros ir kartais izoliacijos. Tokiais atvejais operacija turėtų prasidėti nuo gimdos apvaliojo raiščio išpjovimo pažeistų galūnių pusėje (geriausia toliau nuo gimdos) ir plataus parametriumo atvėrimo iki infundibulvelviinio raiščio. Jei reikia, raištis perpjaunamas ir perrišamas. Už infundibulvelviinio raiščio yra šlapimtakis, kurio dydis nustatomas palpuojant arba vizualiai. Šlapimtakis palaipsniui atskiriamas nuo gimdos plačiojo raiščio užpakalinio lapelio šlapimo pūslės kryptimi. Šlapimtakis turėtų būti atskirtas tik apčiuopiamo uždegiminio darinio ribose, kad būtų visiškai išvengta jo traumavimo vėlesnio sąaugų atskyrimo metu.

Jei įtariama šlaplės pažeidimas, operacijos negalima tęsti neįsitikinant, kad pažeistas šlaplė, į veną reikia suleisti metileno mėlynojo tirpalo. Jei šlaplė pažeista, žaizdoje atsiras dažų. Dėl to atsiradusi komplikacija koreguojama operacijos metu.

• Praduriant šlaplę adata, parametriumas nusausinamas.
• Parietalinės žaizdos atveju siūlės uždedamos skersai plonu ketgutu, į šlapmę įkišamas kateteris arba stentas šlapimui nutekėti ir nusausinamas parametriumas.
• Trumpalaikio perrišimo arba suspaudimo spaustuku atveju (iki 10 min.), pašalinus ligatūrą, į šlapmę įkišamas kateteris arba stentas šlapimui nutekėti. Parametrijus drenuojamas. Ilgesnio suspaudimo atveju pažeista vieta rezektuojama ir atliekama ureterocistoanastomozė, naudojant V. I. Krasnopolskio antirefliuksinį metodą.
• Kertant šlaplę, atliekama ureterocistoanastomozė, naudojant VI Krasnopolskio antirefliukso techniką.

6. Toliau ataugų šalinimo operacija atliekama tipiniu būdu. Vienas iš pagrindinių principų yra privalomas visiškas destruktyvaus židinio, t. y. paties uždegiminio darinio, pašalinimas. Kad ir kokia švelni būtų operacija šiems pacientams, visada būtina visiškai pašalinti visus uždegiminio darinio audinius. Net ir nedidelės kapsulės dalies išsaugojimas dažnai sukelia sunkias komplikacijas pooperaciniu laikotarpiu, uždegiminio proceso atkryčius ir sudėtingų fistulių susidarymą. Pūlingo uždegimo sąlygomis patartina izoliuotai perrišti raiščius „posūkiu“ ir juos iš anksto susiūti absorbuojama siūle.
7. Peritonizaciją geriausia atlikti naudojant atskirus ketguto arba vikrilinius siūlus, visiškai panardinus raiščių kelmus.

Gimdos pašalinimas pacientams, kuriems yra pūlingi jos priedų pažeidimai, yra susijęs su dideliais techniniais sunkumais. Juos sukelia ryški edema ir infiltracija arba, atvirkščiai, sunkūs destruktyvūs audinių pokyčiai, dėl kurių atsiranda netipiškas kraujagyslių pluoštų, veninių rezginių išsidėstymas, šlapimo pūslės ir šlapimtakių deformacijos ir poslinkiai.

Gimdos ekstirpacijos atlikimo ypatybės pūlingo-infiltracinio proceso sąlygomis.

1. Adhezijų atskyrimas ir gimdos bei priedų mobilizavimas atliekamas pagal aukščiau aprašytus principus.
2. Patartina atlikti gimdos ekstirpaciją be išankstinio gimdos kryžkaulio raiščių ir gimdos kraujagyslių preparavimo ir perrišimo. Šiuo tikslu, preparavus apvaliuosius raiščius, atitinkamą infundibulvelviinį raištį, tinkamą kiaušidės ir kiaušintakio raištį (ir, jei reikia, du infundibulvelviinius raiščius) ir atskyrus bei pastumiant šlapimo pūslę išilgai gimdos kaklelio, kuo arčiau jos uždedami tiesūs ilgi Kocherio spaustukai, preparuojami kardinaliniai raiščiai, o tada audiniai susiuvami ir perrišami. Manipuliacija atliekama griežtai kontroliuojant šlapimo pūslės topografiją. Papildoma šlapimo pūslės ir šlapimtakių pažeidimų prevencija užtikrinama prevesikinės fascijos (dažniausiai infiltruotos) preparavimu perrištų kardinalinių raiščių lygyje ir jos pastumimu kartu su šlapimo pūsle. Manipuliacija tęsiama tol, kol atsiveria abi arba viena iš makšties šoninių sienelių, po to gimdos nupjovimas ir pašalinimas nesukelia jokių sunkumų.
3. Šlapimtakio izoliacijos tikslingumo klausimas yra diskutuotinas.

Šlapimtakio izoliacija laikoma pateisinama toliau aprašytose klinikinėse situacijose.

• Esant sunkiems infiltraciniams procesams parametriume, sutrikus šlapimo pasišalinimui ir išsivysčius hidronefrozei bei hidroureteriui (pagal priešoperacinį tyrimą arba intraoperacinę reviziją), ankstyvas šlapimo pasišalinimo atkūrimas pooperaciniu laikotarpiu yra prevencinė priemonė nuo uždegiminių procesų inkstų dubenyje ir taurelėse, taip pat skatina visišką toksiškų produktų pašalinimą iš paciento organizmo.
• Didelės šlapimtakio pažeidimo rizikos atvejais, kai šlapimtakis yra „ištrauktas“ uždegiminio infiltrato ir yra intervencijos zonoje (pirmiausia sankirtos su gimdos kraujagyslėmis lygyje). Radikalių lytinių organų vėžio operacijų metu, kai yra ir infiltracinis procesas parametriume, intraoperacinis šlapimtakio pažeidimas siekia 3 %. Patartina pradėti šlapimtakio izoliaciją nuo infiltrato, išpjovus ir perrišus infundibulopvilinį raištį beveik jo atsiradimo vietoje. Čia lengviausia rasti nepakitusią šlapimtakio dalį, nes parametriniai infiltratai, spaudžiantys šlapimtakį, paprastai yra apatiniame, o itin retai – viduriniame trečdalyje. Toliau šlaptaklis turėtų būti atskirtas nuo plačiojo gimdos raiščio užpakalinio lapelio, po to aiškiai matomos infiltrato ir šlapimtakio ribos, o pastarojo atlaisvinimas nebėra sudėtingas.

4. Makšties kupolas susiuvamas atskirais arba Z formos katguto arba vikriliniais siūlais, priekiniais siūlais fiksuojant plica vesicouterina, o užpakaliniais siūlais – plica retouterininius ir sakrouterininius raiščius, jei pastarieji nėra visiškai sunaikinti. Makšties vamzdelio siaurinimas priveržiamaisiais siūlais neturėtų būti leidžiamas, nes atviras makšties kupolas yra puikus natūralus patologinio eksudato surinkėjas ir išsiurbėjas iš pilvo ertmės ir parametrų bet kurioje pacientės padėtyje.
5. Esant edematiniams, infiltruotiems ir uždegimo paveiktiems audiniams, nerekomenduojame taikyti ištisinio pilvaplėvės siūlės. Toks siūlas dažnai perpjauna, pažeidžia pilvaplėvę, neužtikrina tvirto prigludimo ir visiško chirurginės žaizdos izoliacijos. Šiuo atžvilgiu pilvaplėvei siūluoti turėtų būti naudojami atskiri siūlai, o siūlėms naudoti tirpstančias ligatūras. Peritonizuojami tik parametrai, makšties vamzdelis bet kokiomis sąlygomis turėtų likti atviras.
6. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas priekinės pilvo sienos siuvimui. Sergant pūlingomis ligomis, regeneracijos ir gijimo procesai visada yra daugiau ar mažiau sutrikdyti, todėl yra dalinio, o kartais ir visiško siūlių išsišakojimo rizika, o vėliau – pooperacinių priekinės pilvo sienos išvaržų susidarymo rizika. Siekiant patikimai išvengti pooperacinių išvaržų ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, patartina priekinę pilvo sienelę susiūti atskirais nailono arba kaproago siūlais per visus sluoksnius dviem pakopomis (pilvaplėvė-aponeurozė ir poodinis audinys-oda). Tais atvejais, kai galima susiūti sluoksnis po sluoksnio, aponeurozei reikia dėti tik atskirus nailono siūlus, o odai – atskirus šilko siūlus.

Siekiant išvengti bakterinio toksinio šoko operacijos metu, visiems pacientams skiriamas vienas antibiotikų kursas, veikiantis pagrindinius patogenus.

• Penicilinų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais, pavyzdžiui, timentinas, kuris yra ticarcilino ir klavulano rūgšties derinys, kurio dozė yra 3,1 g.

Arba

• Trečiosios kartos cefalosporinai - pavyzdžiui, cefotaksimas (klaforanas) 2 g doze arba ceftazidimas (fortum) tokiu pačiu kiekiu kartu su metronidazolu (metrogilu) - 0,5 g.

Arba

• Meropenemas (meronemas) 1 g dozėje (generalizuotos infekcijos atveju).

Tinkamas drenažas turėtų užtikrinti visišką patologinio substrato pašalinimą iš pilvo ertmės. Naudojami šie drenažo vamzdelių įvedimo būdai:

• transvaginaliniu būdu per atvirą makšties kupolą po gimdos pašalinimo (drenažai, kurių skersmuo 11 mm);
• transvaginaliniu būdu per užpakalinę kolpotomiją, išsaugant gimdą (patartina naudoti 11 mm skersmens drenus).

Optimalus aparato vakuuminis režimas pilvo ertmės drenažo metu yra 30–40 cm H2O. Vidutinė drenažo trukmė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 3 dienos. Drenažo sustabdymo kriterijai yra paciento būklės pagerėjimas, žarnyno funkcijos atkūrimas, uždegiminio proceso pilvo ertmėje palengvėjimas ir klinikinių kraujo tyrimų bei kūno temperatūros normalizavimo tendencija. Drenažą galima nutraukti, kai skalavimo vanduo yra visiškai skaidrus, šviesus ir be nuosėdų.

Intensyviosios terapijos principai pooperaciniu laikotarpiu.

1. Antibiotikų terapija. Kadangi pūlingos-septinės infekcijos sukėlėjai yra mikroorganizmų asociacijos, kuriose vyrauja kolibacilinė flora, nesporas formuojantys anaerobiniai ir gramteigiami mikrobai, pasirinkimo antibiotikai yra plataus spektro vaistai arba vaistų deriniai, veikiantys pagrindinius patogenus. Priklausomai nuo ligos sunkumo, gydymas atliekamas vidutinėmis arba didžiausiomis leistinomis vienkartinėmis ir paros dozėmis, griežtai laikantis vartojimo dažnumo 5-7 dienas.

Rekomenduojama vartoti šiuos antibakterinius vaistus arba jų derinius:

• beta laktaminių antibiotikų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais – ticarcilinu/klavulano rūgštimi (timentinu) vienkartine 3,1 g doze, 12,4 g paros doze ir 62 g kurso doze;
• linkozaminų ir aminoglikozidų deriniai, pavyzdžiui: linkomicinas + gentamicinas (netromicinas) arba klindamicinas + gentamicinas (netromicinas);
  • linkomicinas vienkartine 0,6 g doze, paros doze - 2,4 g, kurso doze - 12 g;
  • chlindamicinas vienkartine 0,15 g doze, paros doze 0,6 g, kurso doze 3 g;
  • gentamicinas vienkartine 0,08 g doze, paros doze 0,24 g, kurso doze 1,2 g;
  • netromicinas vienkartine 0,3–0,4 g paros doze, 1,5–2,0 g kurso doze į veną;
  • antibakterinių vaistų ir netilmicino derinys yra labai veiksmingas, mažiau toksiškas ir pacientams patogiau toleruojamas;
• trečios kartos cefalosporinai arba jų deriniai su nitroimidazolais, pavyzdžiui:
  • cefotaksimas (klaforanas) + Klionas (metronidazolas) arba ceftazidimas (Fortum) + Klionas (metronidazolas);
  • cefotaksimas (klaforanas) vienkartine 1 g doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze;
  • ceftazidimas (Fortum) vienkartine 1 g doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze;
  • klionas (metronidazolas) vienkartine 0,5 g doze, paros dozė - 1,5 g, kurso dozė - 4,5 g;
• Monoterapija meropenemais, pavyzdžiui:
  • Meronemo vienkartinė 1 g dozė, 3 g paros dozė, 15 g kurso dozė.

Baigus antibakterinį gydymą, visiems pacientams reikia koreguoti biocenozę terapinėmis probiotikų dozėmis: laktobakterinu arba acilaktu, po 10 dozių 3 kartus kartu su normalios žarnyno mikrofloros augimo stimuliatoriais, pavyzdžiui, hilak forte, po 40–60 lašų 3 kartus per dieną, ir fermentais (festal, mezim forte), po 1–2 tabletes su kiekvienu valgiu.

2. Pakankamas skausmo malšinimas. Optimalus metodas yra ilgalaikės epidurinės anestezijos naudojimas. Jei dėl kokių nors priežasčių, nesusijusių su kontraindikacijų buvimu, operacijos metu nebuvo taikyta kombinuota anestezija, tai šis skausmo malšinimo ir gydymo metodas turėtų būti taikomas pooperaciniu laikotarpiu.

Jei yra kontraindikacijų taikyti DEA metodą, per pirmąsias tris dienas skausmą reikia malšinti narkotiniais analgetikais, skiriamais tinkamais intervalais (4-6-8-12 valandų). Siekiant sustiprinti poveikį ir sumažinti narkotinių analgetikų poreikį, juos reikia derinti su antihistamininiais vaistais ir raminamaisiais vaistais.

Netinkama kartu skirti narkotinių ir ne narkotinių analgetikų, nes vartojant kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, narkotinių medžiagų analgetinis poveikis smarkiai sumažėja.

3. Infuzinė terapija. Norint ištaisyti daugelio organų disfunkcijas pooperaciniu laikotarpiu, svarbi tiek infuzinės terpės kokybė, tiek infuzijų tūris.

Nurodytas koloidų (400–1000 ml/d.) ir baltymų preparatų skyrimas 1–1,5 g natūralaus baltymo/1 kg kūno svorio greičiu (sunkiais atvejais baltymų dozę galima padidinti iki 150–200 g/d.); likęs tūris pakeičiamas kristaloidais.

Skiriamo skysčio kiekis, jei išsaugota inkstų funkcija, turėtų būti 35–40 ml/kg kūno svorio per parą.

Kai kūno temperatūra padidėja 1 laipsniu, per parą išgeriamo skysčio kiekį reikia padidinti 5 ml/kg kūno svorio. Taigi, bendras per parą išgeriamo skysčio kiekis, kai normalus šlapinimasis yra ne mažesnis kaip 50 ml/val., yra vidutiniškai 2,5–3 litrai.

Esant sunkioms komplikacijų formoms (peritonitui, sepsiui), suleidžiamo skysčio kiekį galima padidinti iki 4–6 litrų (hipervolemijos režimas), reguliuojant šlapimo išsiskyrimą (priverstinė diurezė). Sepsinio šoko atveju suleidžiamo skysčio kiekis neturėtų viršyti išskiriamo šlapimo kiekio daugiau kaip 800–1000 ml.

Infuzinės terpės pobūdis yra panašus į tas, kurios buvo naudojamos priešoperaciniu laikotarpiu, išskyrus tai, kad grupėje vyrauja etilintų krakmolo koloidų, kurie turi normovoleminį ir antišoko poveikį, naudojimas.

Infuzinės terapijos metu rekomenduojama naudoti etilintą 6 ir 10 % krakmolo tirpalą: HAES-STERIL-6 arba HAES-STERIL-10 (plazmą pakeičiantį koloidą), kurio tūris yra 500 ml per parą.

Norint normalizuoti mikrocirkuliaciją, patartina į infuzinę terpę įpilti dezagregantų (trentalio, curantilio).

4. Žarnyno stimuliacija. Pakankama yra „minkšta“, fiziologinė žarnyno stimuliacija, kurią sukelia, visų pirma, epidurinė blokada, antra, tinkama infuzinė terapija normos arba nedidelės hipervolemijos tūryje, trečia, vyraujant metoklopramido preparatų (cerukalo, reglano) vartojimui, kurie reguliuoja virškinamojo trakto motoriką.

Gydant žarnyno parezę, svarbų vaidmenį atlieka ir hipokalemijos korekcija. Kalio preparatus reikia leisti lėtai, praskiestą formą, geriausia į atskirą veną, kontroliuojant jo kiekį kraujo serume. Vidutiniškai per parą skiriama 6–8 g kalio, atsižvelgiant į jo kiekį kituose tirpaluose (šviežiai šaldytoje plazmoje, hemodeze ir kt.).

5. Proteazės inhibitoriai. Patartina vartoti 100 000 vienetų gordokso, 75 000 vienetų trasilolio arba 30 000 vienetų kontrakalo, kuris pagerina kraujo proteolitinį aktyvumą ir sustiprina antibiotikų poveikį.
6. Heparino terapija. Visiems pacientams, nesant kontraindikacijų, heparinas turėtų būti skiriamas vidutine 10 000 vienetų paros doze (2,5 tūkst. vienetų po pilvo oda bambos srityje), palaipsniui mažinant dozę ir nutraukiant vaisto vartojimą, kai pagerėja būklė ir krešėjimo parametrai.
7. Gliukokortikoidų vartojimas yra diskutuotinas klausimas. Yra žinoma, kad prednizolonas ir jo analogai turi daug teigiamų savybių:
   • slopina per didelį imuninių kompleksų susidarymą su endotoksinu;
   • turi detoksikacinį poveikį endotoksinui;
   • pasižymi antihistamininiu poveikiu;
   • stabilizuoti ląstelių membranas;
   • turi teigiamą poveikį miokardui;
   • Sumažinti išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromo sunkumą.

Be to, prednizolonas pasižymi apirogeniniu poveikiu ir slopina neutrofilų funkcinį aktyvumą mažiau nei kiti steroidiniai hormonai. Klinikinė patirtis rodo, kad skiriant prednizoloną 60–90 mg paros doze, palaipsniui mažinant dozę ir nutraukiant vaisto vartojimą po 5–7 dienų, žymiai pagerėja pooperacinio laikotarpio eiga.

8. Patogenetiškai pagrįsta vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, turinčius priešuždegiminį, analgezinį ir antiagregacinį poveikį. Šie vaistai skiriami nutraukus antibiotikų ir heparino vartojimą. Rekomenduojama vartoti diklofenaką (Voltaren) po 3 ml į raumenis kasdien arba kas antrą dieną (5 injekcijos per kursą).

Tuo pačiu metu patartina skirti vaistų, kurie pagreitina reparacinius procesus: aktoveginą 5–10 ml į veną arba solcoserylą 4–6 ml į veną lašinant, po to 4 ml į raumenis per parą.

9. Organų sutrikimų terapija hepatotropiniais (esminiais, antispazminiais) ir kardiologiniais vaistais atliekama pagal indikacijas.

Prevencija

Kaip jau minėta, didžioji dauguma sudėtingų pūlingų vidaus lytinių organų ligų formų atsiranda dėl spiralės nešiojimo, todėl darbą šia kryptimi laikome pagrindiniu sergamumo mažinimo rezervu, o ypač:

• išplėsti hormoninių ir barjerinių kontracepcijos metodų naudojimą;
• pagrįstas IUD naudojimo rizikos įvertinimas;
• riboti spiralės naudojimą jaunoms ir negimdžiusioms moterims;
• apriboti spiralės naudojimą po gimdymo ir abortų;
• atsisakymas naudoti spiralę sergant lėtinėmis lytinių organų uždegiminėmis ligomis, lytiškai plintančiomis infekcijomis;
• spiralės nešiojimo sąlygų laikymasis;
• IUD pašalinimas be gimdos ertmės kiuretažo;
• uždegiminio proceso metu, IUD pašalinimas antibakterinio gydymo fone be gimdos ertmės kiuretažo (ligoninėje).