Pūlingos kiaušintakių ir kiaušidžių formacijos

Mikrobinis veiksnys: skirtingai nuo pūlingo salpingito, kurį dažniausiai sukelia specifinė infekcija, pacientai, turintys pūlingų kiaušintakių ir kiaušidžių darinių, turi agresyvią asociacinę florą.

Yra dvi pagrindinės pūlingų kiaušintakių ir kiaušidžių formacijų vystymosi galimybės:

1. gali būti ūminio salpingito pasekmė, kai gydymas atidėtas arba netinkamas (trečiasis uždegiminio proceso vystymosi etapas pagal G. Monif (1982) klasifikaciją)- ūminis salpingo-oophoritas su kiaušintakių užsikimšimu ir tuberkuliozės išsivystymu. Kiaušidžių formacijos);
2. susidaro pirmiausia, nepergyvenant akivaizdžių ūminio pūlingo salpingito klinikinių stadijų.

Staigus ligų, turinčių ryškų klinikinį vaizdą, bendrųjų ir vietinių pokyčių, būdingų ūminiam vidaus lytinių organų uždegimui, atsiradimas pasireiškia tik vienai iš trijų pirmą kartą susirgusių moterų. Pirmą kartą 30% moterų kreipiasi pagalbos į medikus, kuriems priedų uždegimas jau virto lėtine forma.

Pastarąjį dešimtmetį, daugelio autorių teigimu, pastebėta, kad vyrauja ištrintos uždegimo formos, nesant ūminiam uždegimui būdingų klinikinių ir laboratorinių požymių.

Priežastys pūlingos kiaušintakių ir kiaušidžių formacijos

Mikrobinis veiksnys: skirtingai nuo pūlingo salpingito, kurį dažniausiai sukelia specifinė infekcija, pacientai, turintys pūlingų kiaušintakių ir kiaušidžių darinių, turi agresyvią asociacinę florą.

Rizikos veiksniai

Išprovokuojantys veiksniai yra šie:

1. VMK.
2. Ankstesnės operacijos.
3. Savaiminis gimdymas.

Pathogenesis

Yra dvi pagrindinės pūlingų kiaušintakių ir kiaušidžių formacijų vystymosi galimybės:

1. gali būti ūminio salpingito pasekmė, kai gydymas atidėtas arba netinkamas (trečiasis uždegiminio proceso vystymosi etapas pagal G. Monif (1982) klasifikaciją)- ūminis salpingo-oophoritas su kiaušintakių užsikimšimu ir tuberkuliozės išsivystymu. Kiaušidžių formacijos);
2. susidaro pirmiausia, nepergyvenant akivaizdžių ūminio pūlingo salpingito klinikinių stadijų.

Staigus ligų, turinčių ryškų klinikinį vaizdą, bendrųjų ir vietinių pokyčių, būdingų ūminiam vidaus lytinių organų uždegimui, atsiradimas pasireiškia tik vienai iš trijų pirmą kartą susirgusių moterų. Pirmą kartą 30% moterų kreipiasi pagalbos į medikus, kuriems priedų uždegimas jau virto lėtine forma.

Pastarąjį dešimtmetį, daugelio autorių teigimu, pastebėta, kad vyrauja ištrintos uždegimo formos, nesant ūminiam uždegimui būdingų klinikinių ir laboratorinių požymių.

Uždegiminės ligos iš pradžių yra pirminės lėtinės ir joms būdingas ilgas, pasikartojantis kursas ir labai neveiksmingas gydymas vaistais.

Simptomai pūlingos kiaušintakių ir kiaušidžių formacijos

Pagrindinis klinikinis simptomas šiame pacientų kontingente, be skausmo ir karščiavimo, yra iš pradžių sunkios pūlingos endogeninės intoksikacijos požymių buvimas. Pūlingoji leukorėja būdinga pacientams, kuriems abscesų susidarymo priežastis buvo gimdymas, abortas ir spiralė. Paprastai jie siejami ne su epididimio ištuštinimu, o su vykstančiu pūlingu endometritu.

Reikėtų pažymėti, kad yra sunkių neurozinių sutrikimų, o kartu su jaudulio (padidėjusio dirglumo) simptomais apsinuodijimo fone taip pat yra CNS depresijos simptomų - silpnumas, nuovargis, miego ir apetito sutrikimai.

Taip pat reikėtų pažymėti, kad pūlingo proceso eiga spiralės fone yra ypač sunki, o konservatyvus (net intensyvus) gydymas yra neveiksmingas. Spiralės pašalinimas, įskaitant ankstyviausius pūlingo gimdos priedų uždegimo vystymosi etapus, ne tik nepadėjo palengvinti uždegimo, bet dažnai, priešingai, apsunkino ligos sunkumą.

Pacientams, sergantiems pūlingomis komplikacijomis po ankstesnių operacijų, būdingi šie klinikiniai simptomai: trumpalaikė žarnyno parezė, pagrindinių apsinuodijimo požymių išlikimas ar augimas intensyvios terapijos fone, taip pat jų atnaujinimas po trumpos „šviesos“. Intervalas.

Akušeriniams pacientams, kartu su gimdos priedų pakitimais, yra būdingų požymių, rodančių, kad parametriniame ar užpakaliniame cistiniame audinyje yra pūlingo endomiometrito, panmetrito ar hematomų (infiltratų). Visų pirma, tai yra didelės gimdos buvimas, kuris akivaizdžiai neatitinka normalios pogimdyminės involiucijos laikotarpio. Taip pat atkreiptinas dėmesys į tai, kad nėra polinkio formuotis gimdos kakleliui, pūlingos ar pūlingos lochijos.

Vienas iš išskirtinių pūlingų kiaušintakių ir kiaušidžių darinių klinikinės eigos bruožų yra su gydymu susijusio proceso bangavimas, mikrobinio patogeno pobūdžio, formos pasikeitimas, kartu esanti flora, imuninė būklė ir daugelis kitų veiksnių.

Tokių pacientų proceso paūmėjimo ar aktyvavimo laikotarpiai keičiasi su remisijos laikotarpiais.

Uždegiminio proceso remisijos stadijoje klinikinės apraiškos nėra ryškios, iš visų simptomų praktiškai išlieka tik lengvas ar vidutinio sunkumo apsinuodijimas.

Paūmėjimo stadijoje atsiranda pagrindiniai ūminio pūlingo uždegimo požymiai, o dažnai atsiranda naujų komplikacijų.

Dažniausiai paūmėjimą lydi ūminis pelvioperitonitas, kuriam būdinga paciento savijautos ir bendros būklės pablogėjimas, hipertermija, padidėjusi intoksikacija, skausmas apatinėje pilvo dalyje, silpnai teigiami pilvaplėvės sudirginimo simptomai ir kiti specifiniai simptomai. Pelvioperitonito požymiai.

Ūminis pelvioperitonitas pacientams, sergantiems pūlingomis kiaušintakių ir kiaušidžių formacijomis, bet kuriuo metu gali sukelti kitų rimtų komplikacijų, tokių kaip absceso perforacija į gretimus organus ar bakterinis šokas.

Tokiems pacientams išsiliejęs pūlingas peritonitas išsivysto labai retai, nes lėtinis pūlingas procesas, kaip taisyklė, apsiriboja dubens ertme dėl daugybės tankių sąaugų, pilvaplėvės ir mažojo dubens, žandikaulio ir gretimų organų raiščių.

Esant pūlingiems priedams, gretimose žarnyno dalyse visada yra būdingų pokyčių (edema ir hiperemija, gleivinės hiperemija, taškiniai kraujavimai, kartais kartu su erozija), o jau ankstyvoje ligos stadijoje normali įvairių ligų funkcija. Sutrinka žarnyno dalys. Žarnyno pokyčių pobūdis ir gylis (iki spindžio susiaurėjimo) yra tiesiogiai proporcingas pagrindinio gimdos priedų uždegiminio proceso amžiui ir sunkumui.

Todėl vienas iš svarbiausių ūminio pelvioperitonito eigos bruožų, esant pūlingiems procesams prieduose, yra galimybė išsivystyti sunkioms komplikacijoms, atsirandančioms dėl absceso perforacijos į tuščiavidurius organus, susidarant fistulėms. Šiuo metu beveik trečdalis pacientų, sergančių sudėtingomis HVRPM formomis, turi vieną ar kelis dubens abscesų perforacijas. Vienkartinis absceso įsiskverbimas į žarnyną, kaip taisyklė, nesukelia veikiančios fistulės ir operacijos metu apibrėžiamas kaip „pūlingos-nekrozinės pluoštinės destruktyvios žarnyno sienelės pakitimai“.

Daugkartinė perforacija į gretimą žarną sukelia lytinių organų fistulių susidarymą. Svarbu pabrėžti, kad absceso perforacija į dubens organus pastebima pacientams, sergantiems užsitęsusiu ir pasikartojančiu pūlingo proceso eiga gimdos prieduose. Remiantis mūsų pastebėjimais, fistulės dažniausiai susidaro įvairiose gaubtinės žarnos dalyse, dažniau viršutinėje ampulinėje dalyje arba rektosigmoidiniame kampe, rečiau - aklųjų žarnų ir sigmoidinėje storosios žarnos dalyje. Intymus šių žarnyno dalių prilipimas tiesiai prie kiaušintakių kiaušidžių absceso kapsulės ir pluošto sluoksnio nebuvimas tarp jų lemia greitesnį žarnyno sienelės sunaikinimą ir fistulių susidarymą.

Pilvaplėvės-vezikulinės fistulės pasitaiko daug rečiau, nes vezikuterino raukšlės ir priešpulinis audinys pilvaplėvės tirpsta daug lėčiau. Tokios fistulės dažniau diagnozuojamos jų formavimosi stadijoje (vadinamoji perforacijos į šlapimo pūslę grėsmė).

Visų pacientų adnexa-makšties fistulės atsiranda tik dėl instrumentinių manipuliacijų, atliktų gydant HVPM (daugkartiniai dubens abscesai, kolpotomijos).

Pryatkovo pilvo fistulės, kaip taisyklė, susidaro pacientams, sergantiems dubens abscesais, kai randas yra ant priekinės pilvo sienos (dėl ankstesnės ne radikalios operacijos pacientams, sergantiems SHRP arba dėl pūlingų kitų operacijų komplikacijų) ).

Prieš absceso prasiskverbimą į tuščiavidurį organą įvyksta vadinamoji „išankstinio perforavimo“ būsena. Jam būdingos šios klinikinės apraiškos:

• bendros būklės pablogėjimas dėl esamo pūlingo uždegiminio proceso remisijos;
• temperatūra pakyla iki 38-39 ° С;
• šaltkrėtis;
• skausmo atsiradimas „pulsuojančio“, „trūkčiojančio“ charakterio apatinėje pilvo dalyje, kurio intensyvumas laikui bėgant žymiai padidėja, ir jie pereina iš pulsuojančio į nuolatinį;
• tenesmo atsiradimas, laisvos išmatos (perforacijos grėsmė distalinėje žarnoje, rečiau plonojoje žarnoje, esančioje šalia absceso);
• dažnas šlapinimasis, mikrohematurija ar pyurija (perforacijos į šlapimo pūslę grėsmė);
• infiltracijos ir skausmo atsiradimas pooperacinės siūlės srityje.

Esant perforacijos grėsmei bet kurioje absceso vietoje, laboratoriniai tyrimai atspindi infekcijos sustiprėjimą ir staigų uždegiminio proceso paūmėjimą, o perforacija - lėtinę pūlingą intoksikaciją.

Parametro buvimą pacientams, sergantiems pūlingomis kiaušintakių kiaušidžių formacijomis, gali rodyti šie klinikiniai požymiai:

• skausmas šlapinimosi metu, pyurija (priekinis parametritas);
• vidurių užkietėjimas, tuštinimosi sunkumai (užpakalinis parametritas);
• inkstų funkcijos sutrikimas - šlapimo sindromo atsiradimas, edema, sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas (šoninis parametritas);
• odos infiltracijos ir hiperemijos atsiradimas virš liemens raiščio (priekinis parametritas);
• išorinės klubinės venos periflebitas, pasireiškiantis šlaunies odos edema ir cianoze, plyšęs kojos skausmas (viršutinis šoninis parametritas);
• paranefritas, kliniškai ankstyvosiose stadijose būdingas psoito reiškiniai - priverstinė paciento padėtis su prispausta koja (viršutinis šoninis parametritas);
• tarpvietės audinio flegmona - didelė karščiavimas, šaltkrėtis, sunki intoksikacija, patinimas inkstų srityje, juosmens kontūrų išlyginimas (viršutinis šoninis parametritas).

Skausmo atsiradimas pilvo ertmės mezogastrinėse dalyse, lydimas trumpalaikės žarnyno parezės ar dalinės žarnyno obstrukcijos reiškinių (pykinimas, vėmimas, išmatų susilaikymas), gali netiesiogiai parodyti tarp žarnyno abscesų buvimą.

Skausmo krūtinėje, šonkaulių arkos ir kaklo skausmo atsiradimas šoninio nervo projekcijos vietoje gali būti netiesioginis subfreninio absceso susidarymo įrodymas.

Periferinio kraujo indeksai atspindi uždegiminio proceso stadiją ir apsinuodijimo gylį. Taigi, jei ūminio uždegimo stadijoje būdingi pokyčiai yra leukocitozė (daugiausia dėl durtinių ir jaunų neutrofilų formų), ESR padidėjimas ir ryškiai teigiamo C reaktyvaus baltymo buvimas, tada uždegiminio proceso remisija, visų pirma atkreipiamas dėmesys į eritrocitų ir hemoglobino kiekio sumažėjimą, limfopeniją su normaliais neutrofilinės formulės parametrais ir padidėjusį ESR.

Pūlingų priedų klinikiniai požymiai skirtingais amžiaus periodais

• Paaugliams:

Manoma, kad kiaušintakių kiaušidžių abscesai išsivysto kaip pūlingo salpingito komplikacija seksualiai aktyviems paaugliams. Skausmo sindromas ne visada išreiškiamas, palpacija ir laboratoriniai duomenys yra menki (nėra leukocitozės). Padidėjęs ESR ir echoskopiniai duomenys gali padėti diagnozuoti. Paaugliams, kuriems yra susiformavę kiaušintakių ir kiaušidžių abscesai, ūminio uždegimo požymiai pasitaiko rečiau nei nesant uždegiminių gimdos priedų darinių (pūlingo salpingito). Liga dažnai pasireiškia netipine eiga, dėl kurios atsiranda sunkių komplikacijų.

• Nėštumo metu:

N.Sukcharoen ir kt. (1992) pranešė apie atvejį, kai per 40 savaičių nėštumą moteris, anksčiau 2 metus naudojusi spiralę, turėjo didelę dešinės pusės pūlingą kiaušintakių-kiaušidžių masę. Mikrobiologinis tyrimas atskleidė aktinomikozę.

P. Laohaburanakit ir P. Trevijitsilp (1999) aprašė peritonito atvejį, atsiradusį dėl kiaušintakių kiaušidžių pūlinio plyšimo 32 savaičių nėštumo metu. Buvo atlikta gimdos ekstirpacija su priedais. Naujagimiui ir motinai pooperacinių komplikacijų nebuvo.

• Po menopauzės:

GHLipscomb ir FWLing (1992) aprašė 20 kiaušintakių-kiaušidžių abscesų atvejų moterims po menopauzės. 45% pacientų anksčiau buvo atlikta intrauterinė intervencija, 40% pacientų buvo piktybinių ir pūlingų procesų derinys. 60% pacientų abscesai buvo vienašaliai, 55% - ryškus klijavimo procesas. Kas trečiam pacientui (35%) plyšo abscesas. Remdamiesi stebėjimais, autoriai padarė išvadą, kad kiaušintakių kiaušidžių abscesų diagnozei moterims po menopauzės reikia daug klinikinės patirties, nes net plyšimo plyšimas ir peritonito vystymasis nėra lydimi būdingų klinikinių požymių, o tik tyrimas leukocitų skaičiaus dinamikoje leidžia nustatyti diagnozę. Be to, klinikiniu mąstymu tradiciškai nesiekiama nustatyti pūlingų ligų pacientams po menopauzės, nes jie laikomi jų reprodukcinio laikotarpio prerogatyva.

Ilgą pūlingo proceso eigą visada lydi beveik visų organų funkcijos sutrikimas, t.y. Daugelio organų nepakankamumas. Tai visų pirma liečia parenchiminius organus.

Dažniausiai kenčia baltymų formavimo funkcija kepenyse. Ilgai egzistuojant pūlingoms kiaušintakių ir kiaušidžių formacijoms, išsivysto sunki disproteinemija, pasireiškianti albumino trūkumu, padidėjusia baltymų globulino frakcija, padidėjusia haptoglobino (baltymo, kuris yra pagrindinis pagrindinės medžiagos depolimerizacijos produktas) kiekis. Jungiamojo audinio) ir staigus albumino / globulino santykio sumažėjimas (skaičiai buvo 0,8 prieš operaciją, 0, 72 po operacijos ir 0,87 išleidžiant, bent jau 1,6).

Ilga pūlingo proceso eiga daro didelę įtaką inkstų ir šlapimo sistemos funkcijai. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys inkstų funkcijos sutrikimą, yra sutrikęs šlapinimasis, kai apatinis šlapimtakio trečdalis dalyvauja uždegiminiame procese, organizmo apsinuodijimas pūlingo audinio irimo produktais ir masinė antibioskopinė terapija, skirta uždegiminiam procesui sustabdyti, neatsižvelgiant į tai. Nefrotoksinis vaistų poveikis. Uždegiminės genezės šlapimtakių struktūra, remiantis tyrimais (1992), pasireiškia 34% pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingų vidinių lytinių organų uždegiminių ligų formomis.

Norėdami įvertinti pirminį inkstų funkcijos sutrikimą, manome, kad tikslinga taikyti tokią sąvoką kaip „izoliuotas šlapimo sindromas“ arba „šlapimo sindromas“. Šį terminą plačiai vartoja terapeutai, žymintys pradines inkstų patologijos apraiškas. Izoliuotas šlapimo sindromas, pasak kai kurių gydytojų, dažniausiai pasireiškia proteinurija, kartais kartu su mikrohematurija, cilindrurija ar leukociturija, ir gali būti „... Debiutas dėl sunkaus inkstų pažeidimo, vėliau pridedant arterinę hipertenziją ir inkstų nepakankamumą“. Tačiau paprastai toks inkstų pažeidimas vyksta palankiai, be polinkio į greitą progresavimą, o pašalinus pagrindinę ligą, jie visiškai išnyksta. Tuo pačiu metu net inkstų amiloidozė, kuri išsivysto septinės infekcijos metu, ilgą laiką gali pasireikšti tik kaip šlapimo sindromas ir beveik visada tęsiasi nepadidėjus kraujospūdžiui. Pastaroji aplinkybė paaiškinama tokių hipotenzinių veiksnių, kaip infekcija, apsinuodijimas ir karščiavimas, veikimu.

Šlapimo sindromas pacientams, sergantiems pūlingomis uždegiminėmis gimdos priedų ligomis, išreiškiamas proteinurija iki 1% (1 g / l), leukociturija - daugiau nei 20 regėjimo lauke, eritrociturija (daugiau nei 5 raudonieji kraujo kūneliai regėjimo lauke) ) ir cilindrurija (matomi 1-2 granuliuoti ir hialininiai cilindrai). Šlapimo sindromo dažnis moterims, turinčioms pūlingų gimdos priedų pažeidimų, mūsų duomenimis, svyruoja nuo 55,4 iki 64%. Prie to reikia pridurti, kad išsamesnis inkstų funkcijos tyrimas (inkstų ultragarsas, Zimnitsky, Roberto-Tareevo tyrimai, radioizotopų renografija) leidžia atskleisti pradines ir latentines jo formas. Mes nustatėme, kad 77,6% pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, pažeidžiami funkciniai inkstų gebėjimai.

Remiantis tuo, kas išdėstyta, galima daryti išvadą, kad pūlingos gimdos priedų ligos yra polietiologinė liga, sukelianti sunkius homeostazės sistemos ir parenchiminių organų sutrikimus.

[1], [2]

Diagnostika pūlingos kiaušintakių ir kiaušidžių formacijos

Pacientams, kuriems yra suformuoti gimdos priedų kapsuliniai pūliniai, tiriant makštį, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas tokiems ligos simptomams kaip uždegiminio darinio kontūrai, jo konsistencija, judrumas, skausmas ir vieta dubens ertmėje. Pūlingas priedų susidarymas ūminio uždegiminio proceso metu makšties tyrimo metu pasižymi neryškiais kontūrais, nevienoda konsistencija, visišku nejudrumu ir dideliu skausmu. Be to, ji visada yra viename konglomerate su gimda, kuri nustatoma ir apčiuopiama labai sunkiai. Priedų pūlingų darinių dydžiai yra labai įvairūs, tačiau ūminėje uždegimo stadijoje jie visada yra šiek tiek didesni nei tikrieji.

Remisijos stadijoje konglomeratas turi aiškesnius kontūrus, nors išlieka nevienodas nuoseklumas ir visiškas nejudrumas.

Pacientams, sergantiems kartu esančiu parametritu, įvairaus nuoseklumo infiltratai nustatomi priklausomai nuo proceso stadijos - nuo sumedėjusio tankio infiltracijos stadijoje iki netolygių, kai suminkštėjimo sritys sutirštėja; infiltratai gali būti įvairaus dydžio (sunkiais atvejais jie pasiekia ne tik šonines mažojo dubens, kryžkaulio ir gimdos sienas, bet ir išplinta į priekinę pilvo sieną bei tarpvietę).

Parametro, visų pirma jo užpakalinių dalių, pralaimėjimas ypač gerai aptinkamas atliekant tiesiosios žarnos tyrimą, o tiesiosios žarnos įtraukimo į procesą laipsnis yra netiesiogiai įvertinamas (gleivinė yra mobili, ribotai mobili, nejudanti).

Pagrindinis papildomas diagnostikos metodas yra echografija. Šiuo metu abscesai echografiškai nustatomi anksčiau nei kliniškai. Pacientams, sergantiems pūlingomis kiaušintakių ir kiaušidžių formacijomis, būdingi šie echografiniai požymiai:

1. Kartu gimdos endomiometritas, pasireiškiantis tuo, kad gimdos ertmėje yra daug nevienalyčių aido teigiamų struktūrų, daugiau nei 0,5 cm storio aido teigiamų struktūrų buvimas ant gimdos ertmės sienelių, difuzinis miometriumo struktūros pasikeitimas. Daugkartinio sumažėjusio echogeniškumo intarpų su neryškiais kontūrais forma (atspindinti pūlingo endomiometrito buvimą su mikroabsorbcijos sritimis)... Jei endomiometritas atsirado dėl spiralės nešiojimo, gimdos ertmėje yra aiškiai apibrėžta kontraceptinė priemonė.
2. Dubens ertmėje nustatomas ryškus klijavimo procesas. Visais atvejais patologiniai priedai tvirtinami prie šonkaulio ir užpakalinės gimdos sienelės. 77,4% pacientų dubens ertmėje nustatomas vienas konglomeratas be aiškių kontūrų, susidedantis iš gimdos, patologinio susidarymo (darinių), žarnyno kilpų ir prie jų privirinto omentumo.
3. Uždegiminių formacijų, turinčių sudėtingą eigą, forma dažnai yra neteisinga, nors ji artėja prie kiaušinio formos.
4. Formavimų matmenys svyruoja nuo 5 iki 18 cm, plotas atitinkamai nuo 20 iki 270 cm ².
5. Pūlingų uždegiminių darinių vidinei struktūrai būdingas polimorfizmas-ji yra nevienalytė ir ją atspindi vidutinės dispersijos aido teigiama suspensija padidėjusio garso laidumo fone. Jokiu būdu nepavyko echoskopiškai aiškiai atskirti kiaušintakio ir kiaušidės kiaušintakių formavimosi struktūroje, tik 3 pacientams (8,1%) buvo nustatyti kiaušidžių audinį primenantys audinio fragmentai.
6. GVZPM kontūrus galima pavaizduoti šiomis parinktimis:
   • echo teigiama stora (iki 1 cm) kapsulė su aiškiais kontūrais;
   • aido teigiama kapsulė su nevienodo storio sritimis;
   • aido teigiama kapsulė su aštriu retinimo plotu;
   • išsilavinimas be aiškių kontūrų (kapsulės negalima aiškiai atsekti per visą ilgį).
7. Pūlingų kiaušintakių ir kiaušidžių darinių aprūpinimo krauju tyrimas parodė, kad formavime nėra kraujagyslių tinklo. Kiaušidžių arterijos kraujotakos rodikliai turėjo tokias kraujagyslių pasipriešinimo skaitines vertes: C/D - 5,9 +/- 0,7 ir IR - 0,79 +/- 0,08. Be to, šių rodiklių reikšmingų skirtumų pacientų, sergančių tubo-kiaušidžių formacijomis, grupėse su absceso perforacija į gretimus organus ir be jų, nebuvo.

Papildomo tiesiosios žarnos kontrastavimo metodas labai palengvina dubens abscesų ir distalinių žarnų pažeidimų diagnozavimo užduotį. Papildomas tiesiosios žarnos kontrastas ultragarso tyrimo metu atliekamas naudojant plonasienį balioną (prezervatyvą), pritvirtintą prie polietileno tiesiosios žarnos zondo. Prieš pat tyrimą zondas įkišamas į tiesiąją žarną ir ultragarsu kontroliuojamas nukreipiamas į „dominančią zoną“ - dažniausiai viršutinę ampulinę tiesiąją žarną arba rektosigmoidinę sekciją. Tada, naudojant švirkštą, balionas užpildomas skysčiu (350-400 ml). Antrojo akustinio lango (kontrastingos tiesiosios žarnos) išvaizda (kartu su šlapimo pūsle) leidžia aiškiau orientuotis pasikeitusiuose anatominiuose santykiuose ir nustatyti dubens absceso sienelės ir distalinės žarnos padėtį.

Kompiuterinės tomografijos diagnostinės galimybės pacientams, sergantiems pūlingomis lytinių organų ligomis, yra didžiausi tarp visų neinvazinių tyrimo metodų, KT metodo informacijos turinys diagnozuojant gimdos priedų abscesus yra artimas 100%. Tačiau dėl mažo prieinamumo ir didelių išlaidų tyrimas skirtas ribotam sunkiausių pacientų skaičiui - po ankstesnių operacijų ar paliatyvių intervencijų, taip pat esant klinikiniams preperforacijos ar perforacijos požymiams.

Tomogramoje tubo-kiaušidžių dariniai apibrėžiami kaip vienos ar dviejų pusių tūrinės patologinės struktūros, kurių forma artėja prie ovalo ar apvalios. Formavimai ribojasi su gimda ir ją išstumia, turi neaiškių kontūrų, nevienalytę struktūrą ir tankį (nuo 16 iki 40 Hounsfieldo vienetų). Juose yra sumažėjusio tankio ertmės vizualiai ir pagal densitometrinę analizę, atitinkančią pūlingą turinį. Mūsų tyrimuose 16,7% pacientų susidarė dujų burbuliukai. Pūlingų ertmių skaičius svyravo nuo 1 iki 5; kai kuriais atvejais ertmės buvo bendraujančio pobūdžio. Kapsulės storis svyravo nuo smarkiai sutirštėjusios (iki 1 cm) iki suplonėjusios. 92,7% pacientų pastebėtas perifokinis uždegimas - celiuliozės infiltracija (celiulitas) ir gretimų organų įtraukimas į procesą. Ketvirtadalyje (24,4%) pacientų gimdos ir tiesiosios žarnos erdvėje buvo aptiktas nedidelis skysčio kiekis. Limfmazgių padidėjimas, gerai aptiktas KT, nustatytas beveik pusei pacientų (41,5 proc.).

Skirtingai nuo ūminio pūlingo salpingito su pūlingomis kiaušintakių ir kiaušidžių formacijomis, invaziniai diagnostikos metodai nesuteikia pakankamai informacijos ir turi daugybę kontraindikacijų. Vienkartinė punkcija, po kurios atliekama kolpotomija ir aspiracinis plovimas, nurodoma tik priešoperacinio preparato komplekse, siekiant išsiaiškinti eksudato pobūdį, sumažinti apsinuodijimą ir užkirsti kelią pūlingoms lytinių organų fistulėms.

Tas pats pasakytina apie laparoskopiją, kuri kai kuriais atvejais turi kontraindikacijų ir turi mažą diagnostinę vertę dėl ryškaus sukibimo-infiltracinio proceso.

Sunkumai, kuriuos sukelia įvairių dubens organų dalyvavimas uždegiminėse gimdos priedų ligose, arba komplikacijos, susijusios su šių pacientų laparoskopija, kai kuriais atvejais priverčia ginekologus pereiti prie skubios laparotomijos, o tai, žinoma, apriboja vartojimą laparoskopija. Taigi, A.A. Yovseev ir kt. (1998) cituoja šiuos duomenis: 7 iš 18 pacientų (38,9%) laparoskopija "perėjo" į laparotomiją dėl klijų proceso sunkumo ir nesugebėjimo ištirti dubens organų.

Diferencialinė diagnostika

Lokalizavus pūlingą kiaušintakių kiaušidžių dešinę pusę, būtina atlikti diferencinę diagnostiką su apendikuliniu infiltratu. Taigi, remiantis tyrimais, apendicinis pūlinys buvo nustatytas 15% pacientų, operuotų dėl ginekologinių ligų. Kruopštus anamnezės rinkimas leidžia įtarti chirurginės ligos galimybę prieš operaciją, tačiau net ir pažengusiems pacientams, sergantiems celiakija, sunku išsiaiškinti pagrindinę priežastį (dešinės pusės kiaušintakių masė su antriniu apendicitu arba atvirkščiai) ). Taktiniu požiūriu tai nėra esminė reikšmė, nes abiem atvejais tinkama operacijos apimtis yra apendektomija ir atitinkamas ginekologinis chirurginės intervencijos tūris, po kurio atliekamas pilvo ertmės nusausinimas.

Jei procesas lokalizuotas daugiausia kairėje pusėje, reikia turėti omenyje divertikulito galimybę. Meckelio divertikulo uždegimas yra reta jaunų moterų liga, kuri sunkiai atpažįstama, kol jos nesudaro komplikacijų dėl perforacijos ar fistulių susidarymo. Dėl kairiojo kiaušidės artumo prie sigmoidinės storosios žarnos, divertikulo perforacija į kiaušidę yra įmanoma, susiformavus tubo-kiaušidžių abscesui, kurį sunku atskirti nuo „įprasto“. Dirgliosios žarnos simptomas ir divertikuliozė gali padėti diagnozuoti.

Atliekant diferencinę diagnozę, būtina visada nepamiršti pirminės vamzdelio karcinomos, ypač esant lytinių organų tuberkuliozei.

Žarnyno dalyvavimas uždegiminiame procese dažnai lydi adhezijų ir uždegiminių striktūrų susidarymą su daline arba (rečiau) visiška žarnyno obstrukcija, o tubo-kiaušidžių abscesus sunku atskirti nuo kiaušidžių vėžio ar endometriozės.

[3], [4], [5], [6], [7],

Gydymas pūlingos kiaušintakių ir kiaušidžių formacijos

Pacientų, sergančių sudėtingomis pūlingomis ligomis, gydymas taip pat susideda iš trijų pagrindinių sudedamųjų dalių, tačiau, esant kapsuliuotam pūlingam gimdos priedų susidarymui, pagrindinis komponentas, lemiantis ligos baigtį, yra chirurginis gydymas.

Daugeliu atvejų gydymas antibiotikais nėra skirtas pacientams, sergantiems sudėtingomis formomis (lėtinis pūlingas-produktyvus procesas). Šios taisyklės išimtis yra akivaizdūs klinikiniai ir laboratoriniai infekcijos sustiprėjimo požymiai pacientams, įskaitant klinikinius, laboratorinius ir instrumentinius abscesų perforacijos ar infekcijos generalizavimo simptomus.

Tokiais atvejais antibiotikų terapija skiriama nedelsiant, tęsiama operacijos metu (bakterinio šoko ir pooperacinių komplikacijų prevencija) ir pooperaciniu laikotarpiu.

Naudojami šie vaistai:

• beta laktaminių antibiotikų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais-tikcilinu / klavulono rūgštimi (timentinu) vienkartine 3,1 g doze, 12,4 g paros doze ir 62 g kurso doze;
• linkozaminų ir aminoglikozidų deriniai, pvz., linkomicinas + gentamicinas (netromicinas) arba klindamicinas + gentamicinas (netromicinas) (viena linkomicino dozė - 0,6 g, paros dozė - 2,4 g, kurso dozė - 12 g, vienkartinė 0,15 klindamicino dozė) g, paros dozė 0,6 g, kurso dozė 3 g, gentamicinas vienkartinė 0,08 g dozė, 0,24 g paros dozė, 1,2 g kurso dozė), netromicino paros dozė 0,3-0,4 g iv v; linkozaminų ir netromicino derinys yra veiksmingesnis, turi mažiau šalutinių poveikių ir yra gerai toleruojamas pacientų;
• III kartos cefalosporinai arba jų deriniai su nitroimidazoliais, pvz., Cefotaksimu (klaforanu) + metronidazolu arba ceftazidimu (fortum) + metronidazolu (vienkartinė 1 g cefotaksimo dozė, 3 g paros dozė, 15 g kurso dozė), viena ceftazidimo dozė 1 g, paros dozė 3 g, kurso dozė 15 g, metronidazolas (metrogilis) vienkartinė 0,5 g dozė, 1,5 g paros dozė, 4,5 g kurso dozė);
• monoterapija su meropenemais, pavyzdžiui, vienkartine 1 g meronemo doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze.

Reikėtų prisiminti, kad operacijos metu negalima skirti linkozaminų (bakteriostatikų) ir zminoglikozidų (sukuria konkurencinį bloką su raumenų relaksantais).

Detoksikacijos terapija infuzine terpe yra nepaprastai svarbi atliekant pasirengimą prieš operaciją.

1. Esant sunkiam apsinuodijimui, perpylimą rekomenduojama atlikti 7–10 dienų (pirmąsias tris dienas kiekvieną dieną, o paskui kas antrą dieną), esant 1500–2000 ml tūriui per dieną. Esant vidutiniam apsinuodijimo laipsniui, perpylimų kiekis per dieną sumažėja perpus (iki 500–1000 ml per dieną).

Infuzijos terapija turėtų apimti:

• kristaloidai - 5 ir 10% gliukozės ir pakaitalų tirpalai, prisidedantys prie energijos išteklių atstatymo, taip pat elektrolitų apykaitos korektoriai - izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringer -Locke tirpalas, laktazolas, jonosterilis;
• plazmą pakeičiantys koloidai - reopoligliukinas, hemodezas, želatinolis. Kaip infuzijos terapijos dalis, rekomenduojama naudoti švino 6% krakmolo tirpalą HAES -STERIL - 6 500 ml tūrio per dieną;
• baltymų preparatai - šviežiai sušaldyta plazma; 5, 10 ir 20% albumino tirpalų.

2. Pagerinti kraujo reologines savybes palengvina antiagregantai (trental, courantil). Pastarosios pridedamos atitinkamai po 10 arba 4 ml į veną infuzinėje terpėje.
3. Antihistamininiai vaistai kartu su raminamaisiais preparatais buvo pagrįsti.
4. Patartina naudoti imunomoduliatorius: timaliną arba T-aktyviną, 10 mg per parą 10 dienų (100 mg kursui).
5. Pagal atitinkamas indikacijas skiriami širdies, hepatotropiniai vaistai, taip pat vaistai, gerinantys smegenų funkciją (širdies glikozidai individualia doze, Essentiale 5-10 ml IV ir Nootropil 5-10 ml IV).

Išsiurbiant pūlingą eksudatą, detoksikacijos ir pacientų paruošimo operacijai poveikis žymiai padidėja. Drenažas turėtų būti laikomas tik visapusiško pasirengimo operacijai elementu, leidžiančiu atlikti operaciją uždegiminio proceso remisijos sąlygomis. Paliatyvių operacijų (punkcijos ar kolpotomijos) nutekėjimo indikacijos pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, yra absceso perforacijos į pilvo ertmę ar tuščiavidurį organą grėsmė, sunkus apsinuodijimas ir ūminis pelvioperitonitas, prieš kurį chirurginis gydymas yra mažiausiai palankus.

Patartina atlikti kolpotomiją tik tais atvejais, kai tikimasi vėlesnio aspiracinio plovimo.

Priešoperacinio pasiruošimo trukmė turėtų būti visiškai individuali. Pūlingo proceso remisijos etapas laikomas optimaliausiu operacijai. Esant abscesui mažame dubenyje, intensyvus konservatyvus gydymas turėtų trukti ne ilgiau kaip 10 dienų, o jei išsivysto perforacijos grėsmės klinika, ne ilgiau kaip 12–24 valandas, jei negalima atlikti paliatyvios intervencijos. Perforacijos grėsmė.

Esant avarinėms operacijos indikacijoms, priešoperacinis paruošimas atliekamas per 1,5-2 valandas. Tai apima poodinės venos kateterizavimą ir kraujo perpylimą, kontroliuojant CVP, esant mažiausiai 3200 ml koloidų, baltymų ir kristaloidų santykiu 1: 1: 1.

Skubios intervencijos indikacijos yra šios:

• absceso perforacija į pilvo ertmę, kai išsivysto difuzinis pūlingas peritonitas (3 nuotrauka su spalva);
• absceso perforacija į šlapimo pūslę arba jos grėsmė;
• septinis šokas.

Visais kitais atvejais planuojama operacija atliekama po atitinkamo priešoperacinio pasiruošimo. Parodyta laparotomija. Optimalus anestezijos metodas, užtikrinantis visišką nuskausminimą su patikima neurovegetatyvine apsauga, taip pat pakankamą atsipalaidavimą, yra kombinuota anestezija - intubacinės anestezijos ir ilgalaikės epidurinės anestezijos derinys.

Chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo pūlingo proceso pradžios ypatybių (nepalankus veiksnys yra uždegimo vystymasis spiralės fone, po aborto ir gimdymo dėl pūlingo endomiometrito ar panmetrito, kuris išlieka net intensyvaus poveikio fone). Priešoperacinis gydymas), jo sunkumas (nepageidaujami veiksniai yra dvišaliai pūlingi kiaušintakių ir kiaušidžių abscesai, taip pat komplikacijos, pasireiškiančios ryškiu pūlingu destruktyviu procesu mažame dubenyje su daugybe abscesų ir dubens ir parametrinio audinio infiltratais, fistulėmis)., ekstragenitaliniai pūlingi židiniai) ir pacientų amžių.

Nesant sunkinančių veiksnių, atliekamos organų gelbėjimo operacijos.

Jei neįmanoma išsaugoti menstruacinių ir reprodukcinių funkcijų, būtina „kovoti“ dėl paciento hormoninės funkcijos išsaugojimo - reikia atlikti gimdos išnaikinimą, paliekant, jei įmanoma, bent dalį nepakitusios kiaušidės.

Techninės operacijų atlikimo spygliuočių-infiltracinio proceso sąlygomis ypatybės.

1. Pilvo sienos pjūvio pasirinkimo metodas yra apatinės vidurinės dalies laparotomija, nes tai suteikia ne tik pakankamą prieigą prie peržiūros ir chirurginės intervencijos, bet ir galimybę (pavyzdžiui, jei reikia ištuštinti žarnyno ir subfreninius pūlinius, intubaciją) plonosios žarnos, nustatykite chirurginę patologiją), kad pjūvis būtų tęsiamas laisvai.
2. Pirmasis ir privalomas bet kokios gimdos priedų uždegiminių formacijų operacijos etapas yra normalių anatominių santykių tarp pilvo ir dubens organų atkūrimas. Sąaugų atskyrimą patartina pradėti visiškai atlaisvinant didžiojo žandikaulio laisvą kraštą, kurį beveik visada veikia uždegiminis procesas. Norėdami tai padaryti, pirmiausia reikia pjovimo judesiais ranka, o paskui aštriu keliu, kontroliuojant regėjimą, atskirti omentum nuo parietalinės ir visceralinės pilvaplėvės, o tada nuo paveiktų priedų. Atskirtas omentumas dažnai yra daugiau ar mažiau infiltruotas, todėl jo rezekcija sveikuose audiniuose turėtų būti laikoma pagrįsta. Esant pūlingam-infiltraciniam omentitui su absceso formavimu, privaloma atlikti „sveiko“ audinio omentumo rezekciją. Reikėtų atkreipti dėmesį į būtinybę kruopščiai hemostazuoti omentum rezekcijos metu. Patartina perrišti kelmus iš anksto susiuvus, nes pašalinus edemą siūlai gali paslysti arba susilpnėti, o tai sukels sunkią pooperacinę komplikaciją, pasireiškiančią kraujavimu į pilvą.
3. Kitas žingsnis - uždegiminių darinių išlaisvinimas iš prie jų privirintų storosios ir plonosios žarnos kilpų. Mes norime atkreipti ypatingą ginekologų dėmesį į būtinybę atskirti bet kokius sukibimus tik ūmiu būdu. Tokiais atvejais marlės tamponų ir smulkintuvų naudojimas sukibimams pašalinti iš sukibimų yra pagrindinė žarnyno sienelės traumos priežastis: jos deserozė, o kartais ir spindžio atidarymas. Naudojant plonas, ilgas skilimo žirkles, šiems pacientams išvengiama žarnyno traumų. Reikia pabrėžti, kad negalima apsiriboti tik žarnyno kilpų atskyrimu nuo uždegiminio darinio. Norint įsitikinti, kad nėra didelių ir mažų tarpslankstelinių žarnyno abscesų, būtina peržiūrėti visą plonąją žarną. Operacijos metu būtina peržiūrėti priedą.
4. Pūlingo gimdos priedų susidarymo izoliaciją nuo sukibimo reikia pradėti, jei įmanoma, nuo užpakalinės gimdos sienelės. Reikėtų prisiminti, kad dažniausiai pūlingos gimdos priedų formacijos yra „įvyniojamos“ į plataus gimdos raiščio užpakalinį lapą, taip atskiriamos nuo likusio mažojo dubens ir pilvo ertmės. Toks ribojimas vyksta dešinėje pusėje prieš laikrodžio rodyklę, o kairėje - pagal laikrodžio rodyklę. Dėl to uždegiminis susidarymas yra pseudo-intraligamentary. Atsižvelgiant į tai, pūlingų uždegiminių formacijų paskirstymas turėtų prasidėti nuo užpakalinio gimdos paviršiaus, tarsi bukas sukdamas formavimąsi priešinga kryptimi. Uždegiminis dešiniųjų priedų formavimasis turi būti atskirtas pagal laikrodžio rodyklę (iš dešinės į kairę), o iš kairės - prieš laikrodžio rodyklę (iš kairės į dešinę).
5. Kitas operacijos etapas - šlapimtakių topografijos nustatymas. Atliekant gimdos ekstirpaciją pasikeitusių anatominių santykių sąlygomis (endometriozė, kiaušintakių ir kiaušidžių dariniai, netipiniai miomai), šlapimtakiai pažeidžiami 1,5% atvejų (nuo parietalinės traumos iki visiško persodinimo ar perrišimo). Dažniau pažeidžiamas kairysis šlapimtakis, santykis tarp vienašališkų ir dvišalių sužalojimų yra 1: 6. Operacijos metu pripažįstama ne daugiau kaip trečdalis visų sužalojimų.

Šlapimtakio-lytinių organų fistulės visada turi trauminę kilmę, t.y. Visais atvejais galime kalbėti apie operacijos technikos pažeidimą, kaip vienintelę šios patologijos priežastį.

Kaip žinote, pilvo šlapimtakiai yra retroperitoniškai.

Šlapimtakiai kerta bendrus klubinius kraujagysles šalia jų atšakų, tada keliauja užpakališkai ir į šoną palei dubens sienelę iki šlapimo pūslės. Čia šlapimtakiai yra plačių gimdos raiščių pagrinde už kiaušidžių ir vamzdelių, tada jie praeina po gimdos kraujagyslėmis ir yra 1,5-2 cm atstumu nuo gimdos kaklelio. Tada jie eina lygiagrečiai gimdos arterijai, kirskite jį ir eikite į priekį ir į viršų, o sankirtoje su kraujagyslėmis ir prieš patekdami į šlapimo pūslę, šlapimtakiai yra tik 0,8–2,5 cm atstumu nuo kaklo. Be to, šlapimtakiai yra greta priekinės makšties sienos. Nedideliu atstumu, tada jie įsiskverbia į šlapimo pūslę įstriža kryptimi ir atsidaro Vartotojo trikampio kampuose. Natūralu, kad pūlingo-infiltracinio proceso sąlygomis šlapimtakio sužalojimo ar susiejimo rizika daug kartų padidėja.

Šlapimtakio sužalojimo pavojų rodo šios manipuliacijos:

• apsirengimas a. Hipogastrija,
• piltuvo ir dubens raiščio surišimas,
• gimdos kraujagyslių susiejimas,
• manipuliacijos parametrais,
• makšties ir šlapimo pūslės sienelių atskyrimas.

Niekada neturėtumėte priversti įgyvendinti pagrindinių operacijos etapų be privalomos išankstinės peržiūros, o kartais ir šlapimtakio paleidimo iš pažeidimo pusės. Tokiais atvejais operacija turėtų prasidėti nuo apvalaus gimdos raiščio išardymo paveiktų priedų pusėje (pageidautina toliau nuo gimdos) ir plataus parametro išpjaustymo iki piltuvo ir dubens raiščio. Jei reikia, raištį reikia sukryžiuoti ir surišti. Už piltuvo ir dubens raiščio yra šlapimtakis, kuris nustatomas palpuojant arba vizualiai. Šlapimtakis palaipsniui atskiriamas nuo plataus gimdos raiščio užpakalinio lapelio šlapimo pūslės link. Šlapimtakis turi būti atskirtas tik apčiuopiamo uždegimo formacijos viduje, o tai visiškai pašalina jo traumą vėlesnio sukibimo atskyrimo metu.

Jei yra įtarimų dėl šlapimtakio sužalojimo, operacija neturėtų būti tęsiama, neįsitikinus, kad taikinio šlapimtakis yra laisvas. Norėdami tai padaryti, į veną reikia suleisti metileno mėlynojo tirpalo. Jei šlapimtakis yra sužeistas, dažai pasirodys žaizdoje. Komplikacija ištaisoma operacijos metu.

• Kai šlapimtakis praduriamas adata, parametras nusausinamas.
• Esant parietalinei žaizdai, siūlai plonu katgutu dedami skersine kryptimi, į šlapimtakį įkišamas kateteris arba stentas šlapimui nutekėti, o parametras nusausinamas.
• Trumpalaikis perrišimas arba suspaudimas spaustuku (iki 10 minučių) pašalinus raištį, kateteris arba stentas įkišamas į šlapimtakį šlapimui nutekėti. Parametras ištuštinamas. Esant ilgesniam suspaudimui, sužeista vieta pašalinama ir ureterocistosanastomozė taikoma V.I. Krasnopolskio antireflux technika.
• Kai šlapimtakis kerta, ureterocistosanastomozė taikoma V.I. Antireflux technika. Krasnopolskis.

6. Be to, paprastai atliekama priedų pašalinimo operacija. Vienas iš pagrindinių - privalomo visiško sunaikinimo židinio pašalinimo principas, t.y. Uždegiminis darinys. Kad ir kokia švelni būtų šių pacientų operacija, visada būtina visiškai pašalinti visus uždegiminio darinio audinius. Netgi nedidelio kapsulės ploto išsaugojimas dažnai sukelia sunkių komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu, uždegiminio proceso pasikartojimą ir sudėtingų fistulių susidarymą. Esant pūlingam uždegimui, patartina izoliuoti raiščius, turinčius „apyvartą“, ir iš anksto juos susiūti absorbuojančia siūlų medžiaga.
7. Geriau atlikti peritonizaciją atskiromis katguto ar vikrilo siūlėmis, visiškai panardinus raiščių kelmus.

Gimdos išnykimas pacientams, turintiems pūlingų jos priedų pažeidimų, yra susijęs su dideliais techniniais sunkumais. Jie atsiranda dėl stiprios edemos ir infiltracijos, arba, priešingai, sunkių destruktyvių audinių pokyčių, dėl kurių atsiranda netipinė kraujagyslių ryšulių vieta, venų rezginiai, šlapimo pūslės ir šlapimtakių deformacijos ir poslinkiai.

Gimdos ekstirpacijos atlikimo ypatybės pūlingo-infiltracinio proceso metu.

1. Sujungimų atskyrimas ir gimdos bei priedų mobilizavimas atliekamas pagal aukščiau aprašytus principus.
2. Patartina atlikti gimdos ekstirpaciją be išankstinio skrodimo ir kryžminio gimdos raiščių bei gimdos kraujagyslių perrišimo. Norėdami tai padaryti, išpjaustę apvalius raiščius, atitinkančius piltuvo ir dubens raiščius, savo kiaušidžių ir vamzdelio raiščius (ir, jei reikia, du piltuvo ir dubens raiščius), o šlapimo pūslę atsiskyrę ir pasislinkę išilgai gimdos kaklelio kuo arčiau jo uždedami tiesioginiai ilgi Kochero spaustukai, kardinalūs raiščiai, o po to susiuvami ir surišami audiniai. Manipuliacija atliekama griežtai kontroliuojant šlapimo pūslės topografiją. Papildoma šlapimo pūslės ir šlapimtakių traumų prevencija ir prevesikalinės fascijos (dažniausiai infiltruotos) išpjaustymas susietų kardinalinių raiščių lygyje ir jos poslinkis kartu su šlapimo pūsle. Manipuliacija tęsiama tol, kol atsiveria abi arba viena iš šoninių makšties sienelių, po jos atidarymo nesunku nupjauti ir pašalinti gimdą.
3. Klausimas, ar patartina išskirti šlapimtakį, yra diskutuotinas.

Šlapimtakio išskyros laikomos pagrįstomis toliau aprašytose klinikinėse situacijose.

• Esant sunkiems infiltraciniams procesams parametruose, kai sutrinka šlapimo išsiskyrimas ir išsivysto hidronefrozė bei hidrouretras (pagal priešoperacinio tyrimo ar operacijos peržiūros duomenis). Ankstyvas šlapimo išsiskyrimo atkūrimas pooperaciniu laikotarpiu yra uždegiminių taurių ir dubens sistemos procesų profilaktika, taip pat prisideda prie visapusiškesnio toksinių produktų pašalinimo iš paciento kūno.
• Esant didelei šlapimtakio sužalojimo rizikai tais atvejais, kai uždegiminis infiltratas „ištraukiamas“ ir yra intervencijos zonoje (pirmiausia sankirtos su gimdos kraujagyslėmis lygiu). Atliekant radikalias lytinių organų vėžio operacijas, kai parametriume taip pat vyksta infiltracinis procesas, šlapimtakių intraoperacinė trauma siekia 3%. Šlapimtakį izoliuoti nuo infiltrato patartina pradėti po pilvo ir dubens raiščio išpjaustymo ir perrišimo beveik jo išleidimo vietoje. Būtent čia lengviausia rasti nepakitusią šlapimtakio dalį, nes paprastai parametriniai infiltratai, suspaudžiantys šlapimtakį, yra apatiniame, o ypač retai - viduriniame trečdalyje. Be to, šlapimtakis turi būti atskirtas nuo plataus gimdos raiščio užpakalinio lapelio, po kurio tampa aiškiai matomos infiltrato ir šlapimtakio ribos, o pastarosios išsiskyrimas nebėra sunkus.

4. Makšties kupolas aptraukiamas atskiromis arba Z formos katguto ar vikrilo siūlėmis, užfiksuojant plica vesicouterina priekinėse siūlėse, o plica rectouterine ir sacro-gimdos raiščiai užpakalinėse siūlėse, jei pastarosios nėra visiškai sunaikintos. Neleiskite susiaurinti makšties vamzdelio su priveržiančiomis siūlėmis, nes atviras makšties kupolas yra puikus natūralus patologinio eksudato iš pilvo ertmės ir parametrų surinkėjas ir evakuotojas bet kurioje paciento padėtyje.
5. Esant edematiniams, infiltruotiems ir uždegimo pakitusiems audiniams, nerekomenduojame tepti ištisinio pilvaplėvės siūlės. Toks siūlas dažnai išsiveržia, sužeidžia pilvaplėvę, neužtikrina jo tvirto prigludimo ir visiškos operacinės žaizdos izoliacijos. Šiuo atžvilgiu peritonizacijai turėtų būti naudojamos atskiros siūlės, o kaip siūlės medžiaga - absorbuojamos ligatūros. Tik parametrai yra pilvaplėvės, makšties vamzdelis bet kokiomis sąlygomis turi likti atviras.
6. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas priekinės pilvo sienos susiuvimui. Sergant pūlingomis ligomis, didesniu ar mažesniu mastu, visada sutrinka regeneracijos ir gijimo procesai, todėl kyla pavojus, kad siūlės gali iš dalies ir kartais visiškai išsiskirti, o vėliau susidaryti priekinės pilvo sienelės pooperacinės išvaržos. Siekiant patikimai išvengti pooperacinių įvykių ankstyvosiose ir pooperacinėse išvaržose vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje, patartina priekinę pilvo sieną susiūti atskiromis nailono arba kaprago siūlėmis per visus sluoksnius dviem lygiais (pilvaplėvės aponeurozė ir poodinis audinys-oda). Tais atvejais, kai galima siūti sluoksnius po sluoksnio, aponeurozei reikia tepti tik atskirus nailoninius siūlus, o odai-atskirus šilko siūlus.

Siekiant užkirsti kelią bakteriniam toksiniam šokui operacijos metu, visiems pacientams rodomas tuo pačiu metu vartojamas antibiotikas, veikiantis pagrindinius patogenus.

• Penicilinų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais, pavyzdžiui, timentinu, kuris yra 3,3 g dozės tikarcilino ir klavulano rūgšties derinys.

Arba

• Trečios kartos cefalosporinai - pavyzdžiui, 2 g cefotaksimo (klaforano) arba tokio paties kiekio ceftazidimo (fortum) kartu su metronidazolu (metrogilu) - 0,5 g.

Arba

• Meropenemai (meronemas) 1 g doze (generalizuotai infekcijai gydyti).

Tinkamas drenažas turėtų užtikrinti visišką patologinio substrato pašalinimą iš pilvo ertmės. Drenažo vamzdžių įvedimui naudojami šie metodai:

• transvaginalinis per atvirą makšties kupolą po gimdos išnykimo (drenažas 11 mm skersmens);
• transvaginalinis, naudojant užpakalinę kolpotomiją su išsaugota gimda (patartina naudoti kanalizaciją, kurios skersmuo yra 11 mm).

Optimalus prietaiso iškrovos režimas pilvo nutekėjimo metu yra 30-40 cm aq. Art. Vidutinė drenažo trukmė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 3 dienos. Drenažo sustabdymo kriterijai yra paciento būklės pagerėjimas, žarnyno funkcijos atstatymas, uždegiminio proceso palengvėjimas pilvo ertmėje, tendencija normalizuoti klinikinius kraujo tyrimus ir kūno temperatūrą. Drenažą galima sustabdyti, kai plovimo vanduo yra visiškai skaidrus, lengvas ir be nuosėdų.

Intensyviosios terapijos principai pooperaciniu laikotarpiu.

1. Antibiotikų terapija. Kadangi pūlingos-septinės infekcijos sukėlėjai yra mikroorganizmų asociacijos, kuriose vyrauja kolibacilinė flora, nesporuojančių anaerobų ir gramteigiamų mikrobų, pasirinkti antibiotikai yra plataus veikimo spektro vaistai arba vaistų deriniai, veikiantys pagrindinius patogenus. Priklausomai nuo ligos sunkumo, gydymas atliekamas naudojant vidutines arba didžiausias leistinas vienkartines ir paros dozes, griežtai laikantis vartojimo dažnumo 5-7 dienas.

Rekomenduojama naudoti šiuos antibakterinius vaistus arba jų derinius:

• beta laktaminių antibiotikų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais-tikcilinu / klavulono rūgštimi (timentinu) vienkartine 3,1 g doze, 12,4 g paros doze ir 62 g kurso doze;
• linkozaminų ir aminoglikozidų deriniai, pavyzdžiui: linkomicinas + gentamicinas (netromicinas) arba klindamicinas + gentamicinas (netromicinas);
  • linkomicino vienkartinė 0,6 g dozė, 2,4 g paros dozė, 12 g kurso dozė;
  • chlindamicino vienkartinė 0,15 g dozė, 0,6 g paros dozė, 3 g kurso dozė;
  • gentamicino vienkartinė 0,08 g dozė, 0,24 g paros dozė, 1,2 g kurso dozė;
  • netromicino vienkartinė 0,3-0,4 g paros dozė, kurso dozė 1,5-2,0 g į veną;
  • antibakterinių vaistų derinys su netilmicinu yra labai efektyvus, mažiau toksiškas ir pacientams patogiau toleruojamas;
• III kartos cefalosporinai arba jų deriniai su nitroimidazoliais, pavyzdžiui:
  • cefotaksimas (klaforanas) + klionas (metronidazolas) arba ceftazidimas (fortum) + klionas (metronidazolas);
  • cefotaksimo (klaforano) vienkartinė 1 g dozė, 3 g paros dozė, 15 g kurso dozė;
  • ceftazidimo (fortum) vienkartinė 1 g dozė, 3 g paros dozė, 15 g kurso dozė;
  • klionas (metronidazolas) vienkartinė 0,5 g dozė, 1,5 g paros dozė, 4,5 g kurso dozė;
• monoterapija su meropenemais, pavyzdžiui:
  • meronem vieną 1 g dozę, 3 g paros dozę, 15 g kurso dozę.

Pasibaigus antibakteriniam gydymui, visi pacientai turi būti pakoreguoti terapinėmis probiotikų dozėmis: laktobakterino arba acilakto 10 dozių 3 kartus kartu su normalios žarnyno mikrofloros augimo stimuliatoriais, pavyzdžiui, Khilak forte 40-60 lašų 3 kartus per dieną ir fermentais. (festal, mezym forte) 1-2 tabletės kiekvieno valgio metu.

2. Pakankamas skausmo malšinimas. Optimalus metodas yra ilgalaikės epidurinės anestezijos naudojimas. Jei dėl kokių nors priežasčių, nesusijusių su kontraindikacijų buvimu, operacijos metu nebuvo atlikta kombinuota anestezija, tuomet šis anestezijos ir gydymo metodas turėtų būti naudojamas pooperaciniu laikotarpiu.

Jei yra kontraindikacijų naudoti DEA metodą, pirmąsias tris dienas anestezija turi būti atliekama su narkotiniais analgetikais, įvedant juos atitinkamais intervalais (4-6-8-12 valandų). Siekiant sustiprinti poveikį ir sumažinti vaistų poreikį, juos reikia derinti su antihistamininiais vaistais ir raminamaisiais vaistais.

Neteisinga kartu skirti narkotinių ir ne narkotinių analgetikų, nes vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo stipriai sumažėja vaistų analgezinis poveikis.

3. Infuzijos terapija. Norint ištaisyti daugelio organų sutrikimus pooperaciniu laikotarpiu, svarbi tiek infuzijos terpės kokybė, tiek infuzijų tūris.

Parodyta koloidų (400–1000 ml per dieną), baltymų preparatų įvedimas 1–1,5 g natūralių baltymų 1 kg kūno svorio (esant sunkiam procesui, baltymų dozę galima padidinti iki 150 200 g per dieną); likusį tūrį pakeičia kristaloidai.

Sušvirkšto skysčio kiekis, jei yra išsaugota inkstų funkcija, turėtų būti 35–40 ml / kg kūno svorio per dieną.

Padidėjus kūno temperatūrai 1 laipsniu, per dieną suleidžiamo skysčio kiekį reikia padidinti 5 ml / kg kūno svorio. Taigi, bendras suleisto skysčio kiekis per dieną, kai normalus šlapinimasis yra ne mažesnis kaip 50 ml / h, yra vidutiniškai 2,5-3 litrai.

Esant sunkioms komplikacijų formoms (peritonitui, sepsiui), sušvirkšto skysčio kiekį galima padidinti iki 4–6 litrų (hipervoleminis režimas), reguliuojant šlapinimąsi (priverstinė diurezė). Esant septiniam šokui, sušvirkšto skysčio kiekis neturi viršyti išsiskiriančio šlapimo kiekio daugiau kaip 800-1000 ml.

Infuzijos terpės pobūdis yra panašus į tas, kurios buvo naudojamos priešoperaciniu laikotarpiu, išskyrus tai, kad dažniausiai naudojamas etilinto krakmolo koloidų, turinčių normovoleminį ir prieššokinį poveikį, grupėje.

Infuzijos terapijos metu rekomenduojama naudoti švino 6 ir 10% krakmolo tirpalą: HAES-CTERIL-6 arba HAES-STERIL-10 (plazmą pakeičiantį koloidą) 500 ml per dieną.

Norint normalizuoti mikrocirkuliaciją infuzijos terpėje, patartina pridėti antiagregantų (trental, courantil).

4. Žarnyno stimuliacija. Pakankamas yra „minkštas“, fiziologinis žarnyno stimuliavimas, visų pirma naudojant epidurinę blokadą, antrasis - tinkama infuzinė terapija normos arba nedidelės hipervolemijos kiekiu, trečia - dėl vyraujančios. Metoklopramido preparatų (cerucal, raglan), kurie turi reguliuojantį poveikį virškinimo trakto judrumui, naudojimas.

Hipokalemijos korekcija taip pat vaidina svarbų vaidmenį gydant žarnyno parezę. Kalio preparatus būtina švirkšti kontroliuojant jo kiekį kraujo serume lėtai, praskiestoje formoje, geriausia į atskirą veną. Vidutiniškai per dieną suleidžiama 6-8 g kalio, atsižvelgiant į jo kiekį kituose tirpaluose (šviežiai šaldytoje plazmoje, hemodeze ir kt.).

5. Proteazės inhibitoriai. Patartina vartoti 100 000 V gordokso, 75 000 V trasilolio arba 30 000 V kontrariko, kuris pagerina kraujo proteolitinį aktyvumą ir sustiprina antibiotikų poveikį.
6. Heparino terapija. Visiems pacientams, nesant kontraindikacijų, hepariną reikia vartoti vidutiniškai 10 tūkst. (2,5 tūkst. Vienetų po pilvo oda bambos srityje), palaipsniui mažinant dozę ir nutraukus vaisto vartojimą, pagerėjus būklei ir koagulogramos rodikliams.
7. Gydymas gliukokortikoidais yra prieštaringas klausimas. Yra žinoma, kad prednizolonas ir jo analogai turi daug teigiamų savybių:
   • slopina pernelyg didelį imunokompleksų susidarymą su endotoksinu;
   • turi detoksikacinį poveikį endotoksinui;
   • turi antihistamininį poveikį;
   • stabilizuoti ląstelių membranas;
   • turi teigiamą miokardo poveikį;
   • sumažinti diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromo sunkumą.

Be to, prednizolonas turi nepirogeninį poveikį ir, mažiau nei kiti steroidiniai hormonai, slopina neutrofilų funkcinį aktyvumą. Klinikinė patirtis rodo, kad prednizolono paskyrimas 60-90 mg paros doze, palaipsniui mažėjant ir nutraukus vaisto vartojimą po 5-7 dienų, žymiai pagerina pooperacinio laikotarpio eigą.

8. ... Patogenetiškai pagrįstas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, turinčių priešuždegiminį, analgezinį ir antiagregacinį poveikį, vartojimas. Vaistai skiriami panaikinus antibiotikus ir hepariną. Rekomenduojama vartoti diklofenako (voltareno) 3 ml / m per parą arba kas antrą dieną (5 injekcijų kursui).

Tuo pačiu metu patartina skirti vaistus, kurie pagreitina reparacinius procesus: Actovegin 5-10 ml IV arba Solcoseryl 4-6 ml IV lašinamas, tada 4 ml IM kasdien.

9. Organų sutrikimų gydymas hepatotropiniais (esminiais, antispazminiais) ir kardiologiniais preparatais atliekamas pagal indikacijas.

Prevencija

Kaip jau minėta, didžioji dalis sudėtingų pūlingų vidaus lytinių organų ligų formų atsiranda dėvint spiralę, todėl mes manome, kad darbas šia kryptimi yra pagrindinis rezervas, padedantis sumažinti sergamumą, visų pirma:

• išplėsti hormoninių ir barjerinių kontracepcijos metodų naudojimą;
• pagrįstas IUD naudojimo rizikos įvertinimas;
• apriboti spiralių naudojimą jaunoms ir nevaisingoms moterims;
• apriboti spiralės naudojimą po gimdymo ir abortų;
• atsisakymas naudoti IUD lėtinėms uždegiminėms lytinių organų ligoms, LPI;
• spiralės nešiojimo sąlygų laikymasis;
• spiralės ištraukimas nenubraižant gimdos ertmės;
• vystantis uždegiminiam procesui, pašalinus spiralę gydymo antibiotikais fone, nenubraižant gimdos ertmės (ligoninėje).