Raupai: epidemiologija, patogenezė, formos

Raupai (lot. variola, variola major) – tai antroponozinė, ypač pavojinga virusinė infekcija, kurios sukėlėjas plinta aerozoliniu būdu, pasireiškianti sunkia intoksikacija, dviejų bangų karštine ir vezikuliniu-pustuliniu egzantema bei enantema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Raupų epidemiologija

Patogeno šaltinis ir rezervuaras yra pacientas nuo paskutinių inkubacinio laikotarpio dienų iki visiško pasveikimo (didžiausią pavojų pacientai kelia nuo 3 iki 8 ligos dienos).

Raupų infekcijos mechanizmas yra aerozolis. Patogenas perduodamas ore esančiais lašeliais arba ore esančiomis dulkėmis. Perdavimo veiksniai: oras, dulkės, virusu užkrėsti apatiniai ir patalynė. Užsikrėsti galima per junginę, pažeistą odą; nėščioms moterims – transplacentinė vaisiaus infekcija. Mirusiųjų nuo raupų lavonai taip pat kelia epidemijos pavojų. Natūralus žmonių imlumas siekia 95 %. Po ligos paprastai išsivysto nuolatinis imunitetas, tačiau galima ir antroji liga (0,1–1 % persirgusiųjų). Raupai yra labai užkrečiama liga. Afrikos, Pietų Amerikos ir Azijos šalyse užfiksuotas didelis sergamumas, turintis epideminį pobūdį ir ciklinį didėjimą kas 6–8 metus. Dažniausiai užsikrėtė 1–5 metų vaikai. Endeminėse šalyse sergamumo padidėjimas pastebėtas žiemos–pavasario laikotarpiu.

Paskutinis raupų atvejis buvo užregistruotas 1977 m. spalio 26 d. 1980 m. PSO patvirtino raupų išnaikinimą visame pasaulyje. 1990 m. PSO Ortopoksvirusų infekcijų komitetas išimties tvarka rekomendavo vakcinuoti tyrėjus, dirbančius su patogeniniais ortopoksvirusais (įskaitant raupų virusą) specializuotose laboratorijose ir beždžionių raupų protrūkių metu.

Nustačius raupų pacientus arba įtarus ligą, nustatomos visos ribojančios priemonės (karantinas). Kontaktiniai asmenys 14 dienų izoliuojami specializuotame stebėjimo skyriuje. Skubios raupų profilaktikos tikslais terapinėmis dozėmis vartojami metisazonas ir ribavirinas (virazolas), kartu vartojant raupų vakciną.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas sukelia raupus?

Raupus sukelia didelis DNR turintis virusas Orthopoxvirus variola, priklausantis Poxviridae šeimai, Orthopoxvirus genčiai. Plytos formos virionai yra 250-300x200x250 nm dydžio. Virionas turi sudėtingą struktūrą. Išorėje yra membrana, kuri susidaro išeinant iš ląstelės. Išorinė lipoproteinų membrana, kurioje yra glikoproteinų, yra surinkta citoplazmoje aplink šerdį. Nukleoproteinų kompleksas, uždarytas vidinėje membranoje, susideda iš baltymų ir vienos dvigrandės linijinės DNR molekulės su kovalentiškai uždarais galais.

Raupų virusas turi keturis pagrindinius antigenus: ankstyvąjį ES antigeną, kuris susidaro prieš virusinės DNR sintezę; genčiai specifinį LS antigeną, kuris yra nestruktūrinis polipeptidas; grupei specifinį nukleoproteino NP antigeną (kuris gamina virusą neutralizuojančius antikūnus), kurį sudaro daug struktūrinių polipeptidų; rūšiai specifinį hemagliutininą, glikoproteiną, kuris yra lokalizuotas viriono lipoproteinų membranoje.

Pagrindinės biologinės savybės, svarbios raupų laboratorinėje diagnostikoje:

• reprodukcijos metu epitelio ląstelių citoplazmoje susidaro specifiniai citoplazminiai intarpai - B intarpai (virosomos) arba Guarnieri kūneliai;
• Vištų embrionų chorioninėje-alantojo membranoje virusas dauginasi, formuodamas aiškiai apibrėžtus, monomorfinius, kupolo formos, baltus randus;
• turi vidutinį hemagliutinacinį aktyvumą;
• sukelia citopatinį poveikį ir hemadsorbcijos reiškinį persodintos kiaulių embriono inkstų linijos ląstelėse.

Raupų sukėlėjas yra labai atsparus aplinkos veiksniams. Kambario temperatūroje raupų plutelėse virusas išgyvena iki 17 mėnesių; -20 °C temperatūroje – 26 metus (stebėjimo laikotarpis), sausoje aplinkoje 100 °C temperatūroje inaktyvuojamas po 10–15 minučių, 60 °C temperatūroje – po 1 valandos. Veikiamas 1–2 % chloramino tirpalo, žūsta po 30 minučių, 3 % fenolio tirpalo – po 2 valandų.

Raupų patogenezė

Aerozolinio infekcijos mechanizmo metu pažeidžiamos nosiaryklės, trachėjos, bronchų ir alveolių gleivinės ląstelės. Per 2–3 dienas virusas kaupiasi plaučiuose ir prasiskverbia į regioninius limfmazgius, kur aktyviai dauginasi. Per limfinę ir kraujotaką (pirminė viremija) jis patenka į blužnį, kepenis ir laisvuosius limfinės sistemos makrofagus, kur dauginasi. Po 10 dienų išsivysto antrinė viremija. Užsikrečiama odos, inkstų, centrinės nervų sistemos ir kitų vidaus organų ląstelėmis ir atsiranda pirmieji ligos požymiai. Viruso tropizmas odos ir gleivinių ląstelėms lemia tipiškų raupų elementų atsiradimą. Parenchiminiuose organuose išsivysto distrofiniai pokyčiai. Sergant hemoraginiais raupais, pažeidžiami indai ir išsivysto DIK.

Raupų simptomai

Raupų inkubacinis periodas vidutiniškai trunka 10–14 dienų (nuo 5 iki 24 dienų). Sergant varioloidu – 15–17 dienų, o sergant alastrimu – 16–20 dienų.

Raupų eiga skirstoma į keturis laikotarpius: prodrominį (2–4 dienos), bėrimo periodą (4–5 dienos), pūliavimo periodą (7–10 dienų) ir sveikimo periodą (30–40 dienų). Prodrominio periodo metu temperatūra staiga pakyla iki 39–40 °C, prasideda šaltkrėtis, atsiranda šie raupų simptomai: stiprus galvos skausmas, mialgija, juosmens ir pilvo skausmas, pykinimas, kartais vėmimas. Kai kuriems pacientams 2–3 dieną atsiranda tipiški raupų simptomai Simono šlaunikaulio trikampio ir krūtinės ląstos trikampių srityje: tymų arba skarlatinos tipo prodrominis bėrimas (rožių kamuolys). Nuo 3–4 ligos dienos, mažėjant temperatūrai, atsiranda tikras bėrimas, rodantis bėrimo periodo pradžią. Bėrimas plinta išcentriškai: veidas → liemuo → galūnės. Bėrimo elementai išsiskiria būdinga evoliucija: geltonoji dėmė (rausva dėmė) → papulė → pūslelė (daugiakamerės pūslelės su bambos formos įdubimu centre, apsuptos hiperemijos zonos) → pustulė → šašai. Vienoje srityje bėrimas visada yra monomorfinis. Daugiau egzantemos elementų yra ant veido ir galūnių, įskaitant delnų ir padų paviršius. Enantemai būdingas greitas pūslelių virsmas erozijomis ir opomis, kurį lydi skausmas kramtant, ryjant ir šlapinantis. Nuo 7 iki 9 dienos, pūliavimo laikotarpiu, pūslelės virsta pustulėmis. Staigiai pakyla temperatūra, sustiprėja intoksikacijos simptomai.

10–14 dieną pustulės pradeda džiūti ir virsta gelsvai rudomis, vėliau juodomis plutomis, kurias lydi nemalonus odos niežėjimas. 30–40 ligos dieną, sveikimo laikotarpiu, atsiranda lupimasis, kartais plokštelinis, o plutelės nukrenta, susidarant rausvos spalvos spindintiems randams, kurie vėliau tampa blyškūs, suteikdami odai šiurkštumo.

Raupų klasifikacija

Yra kelios klinikinės raupų klasifikacijos. Plačiausiai naudojama yra PSO komitetų pripažinta Rao klasifikacija (1972 m.) ir klasifikacija pagal klinikinių formų sunkumą.

Rao (1972) klinikinių raupų (variola major) tipų klasifikacija su pagrindiniais eigos požymiais

Tipas (forma)	Potipiai (variantas)	Klinikiniai požymiai	Mirtingumas, %
			Neskiepytiems žmonėms	Vakcinuotiems žmonėms
Normalus	Nutekėjimas	Susiliejęs bėrimas ant veido ir galūnių tiesiamųjų paviršių, atskiras – ant kitų kūno dalių	62,0	26.3
	Pusiau drenažas	Susiliejęs bėrimas ant veido ir atskiras bėrimas ant kūno ir galūnių	37,0	84
	Diskretus	Ropės išsibarsčiusios po visą kūną. Tarp jų yra nepakitusi oda.	9.3	0,7
Modifikuotas (varioloidinis)	Nutekėjimas Pusiau drenažas Diskretus	Jam būdingas pagreitėjęs kursas ir intoksikacijos simptomų nebuvimas.	0	0
Raupai be bėrimo		Karščiuojant ir esant prodrominiams simptomams, raupų bėrimo nėra. Diagnozė patvirtinama serologiškai.	0	0
Butas	Nutekėjimas Pusiau drenažas Diskretus	Plokščiųjų bėrimų elementai	96,5	66,7
Hemoraginis	Ankstyvas	Kraujavimas ant odos ir gleivinių jau prodrominėje stadijoje	100,0	100,0
	Vėlai	Kraujavimas ant odos ir gleivinių po bėrimo atsiradimo	96,8	89,8

Raupų klinikinių formų sunkumo klasifikacija su pagrindiniais eigos bruožais

Forma	Sunkumas	Klinikiniai požymiai
„Didieji raupai“ (Variola major)
Hemoraginis (Variola haemorrhagica s. nigra)	Sunkus	1. Raupų purpuros (Purpura variolosa) kraujavimas stebimas jau prodrominiu laikotarpiu. Mirtina baigtis galima dar prieš atsirandant bėrimui. 2 Hemoraginis pustulinis bėrimas „juodieji raupai“ (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) hemoraginės diatezės reiškiniai atsiranda pustulių pūliavimo laikotarpiu
Slyva (Variola confluens)	Sunkus	Bėrimo elementai susilieja ir sudaro ištisines pūsleles, pripildytas pūlių.
Paprastasis (Variola vera)	Vidutinio sunkumo	Klasikinė srovė
Varioloidas – raupai vakcinuotiems žmonėms (variolozė)	Lengva	Prodrominiu laikotarpiu simptomai silpnai išreikšti. Subfebrilinė karščiavimas trunka 3–5 dienas. Bėrimų laikotarpis pasireiškia 2–4 ligos dieną: dėmės virsta papulėmis ir pūslelėmis, nesusidaro pustulės.
Raupai be bėrimo (Variola sine exanthemate)	Šviesa	Bendras apsinuodijimas, galvos skausmas, mialgija ir kryžkaulio skausmas yra silpni. Kūno temperatūra yra subfebrilinė. Diagnozė patvirtinama serologiškai.
Raupai be karščiavimo (Variola afebnlis)	Lengva	Nėra intoksikacijos simptomų. Pagreitinta progresija.
Mažieji raupai (Variola minor)
Alastrim - baltieji raupai (Alastrim)	Lengva	Prodrominiu laikotarpiu visi simptomai yra ryškūs, tačiau trečią dieną nuo ligos pradžios temperatūra normalizuojasi ir atsiranda pūslinis bėrimas, dėl kurio oda atrodo lyg būtų padengta kalkių tirpalo purslais. Pustulės nesusidaro. Antrosios karščiavimo bangos nėra.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Raupų komplikacijos

• Pirminis: infekcinis toksinis šokas, encefalitas, meningoencefalitas, panoftalmitas.
• Antrinis (susijęs su bakterinės infekcijos prisijungimu): iritas, keratitas, sepsis, bronchopneumonija, pleuritas, endokarditas, flegmona, abscesai ir kt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Mirtingumas

Mirtingumas nuo klasikinių (paprastųjų) raupų ir alastrimo tarp neskiepytųjų vidutiniškai siekė atitinkamai 28 % ir 2,5 %. Sergant hemoraginiais ir plokščiaisiais raupais, mirė 90–100 % pacientų, susiliejusių raupų – 40–60 %, o vidutinio sunkumo – 9,5 %. Mirtinų baigčių nuo varioloidinių raupų, raupų be bėrimo ir raupų be karščiavimo neužfiksuota.

Raupų diagnozė

Raupų diagnostika susideda iš virusologinio papulių išgrandų, bėrimo turinio, burnos ir nosiaryklės tepinėlių tyrimo, naudojant vištų embrionus arba jautrias ląstelių kultūras, privalomai identifikuojant RN. ELISA naudojama viruso antigenams identifikuoti tiriamojoje medžiagoje ir specifiniams antikūnams aptikti kraujo serume, paimtame hospitalizacijos metu ir po 10–14 dienų.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Raupų diferencinė diagnostika

Diferencinė raupų diagnostika atliekama sergant vėjaraupiais, beždžionių raupais, vezikuline riketsiozė (būdinga pirminis pažeidimas ir regioninis limfadenitas), nežinomos etiologijos pemfigus (būdingas Nikolskio simptomas ir akantolitinių ląstelių buvimas tepinėlių atspauduose). Prodrominiu laikotarpiu ir sergant raupų purpura – su karščiavimu sergančiomis ligomis, kurias lydi taškinis arba petechinis bėrimas (meningokokcemija, tymų, skarlatinos, hemoraginės karštinės).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Raupų gydymas

Režimas ir dieta

Pacientai hospitalizuojami 40 dienų nuo ligos pradžios. Lovos režimas (trunka tol, kol nukrenta šašai). Rekomenduojamos oro vonios odos niežėjimui sumažinti. Dieta yra mechaniškai ir chemiškai švelni (4 lentelė).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Vaistinių raupų gydymas vaistais

Etiotropinis raupų gydymas:

• metisazonas 0,6 g (vaikams - 10 mg 1 kg kūno svorio) 2 kartus per dieną 4-6 dienas:
• ribavirinas (virazolas) – 100–200 mg/kg vieną kartą per dieną 5 dienas;
• anti-raupų imunoglobulinas - 3-6 ml į raumenis;
• antrinės bakterinės infekcijos prevencija - pusiau sintetiniai penicilinai, makrolidai, cefalosporinai.

Patogenetinis raupų gydymas:

• širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai;
• vitaminų terapija;
• desensibilizuojančios medžiagos;
• gliukozės-druskos ir polijoniniai tirpalai;
• gliukokortikoidai.

Simptominis raupų gydymas:

• analgetikai;
• migdomieji vaistai;
• Vietinis gydymas: burnos ertmė su 1% natrio bikarbonato tirpalu 5-6 kartus per dieną, o prieš valgį - 0,1-0,2 g benzokaino (anestetiko), akys - 15-20% natrio sulfacilo tirpalas 3-4 kartus per dieną, vokai - 1% boro rūgšties tirpalas 4-5 kartus per dieną, bėrimo elementai - 3-5% kalio permanganato tirpalas. Pluošto susidarymo laikotarpiu niežuliui mažinti naudojamas 1% mentolio tepalas.

Ambulatorinis stebėjimas

Nereglamentuojama.

Kokia yra raupų prognozė?

Raupai turi skirtingą prognozę, kuri priklauso nuo klinikinės raupų formos.