Ramiprilio poveikis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir arterine hipertenzija

Cukrinis diabetas (CD) yra viena iš labiausiai paplitusių ligų šiuolaikiniame pasaulyje, kurios struktūroje vyrauja 2 tipo diabetas, kuriuo serga apie 250 milijonų pacientų. Arterinė hipertenzija (AH) pasireiškia apie 80 % pacientų, sergančių 2 tipo diabetu. Šių dviejų tarpusavyje susijusių ligų komorbidiškumas žymiai padidina priešlaikinio neįgalumo ir mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnį. Todėl kraujospūdžio (KS) korekcija yra prioritetas gydant pacientus, sergančius diabetu. Tarp šiuolaikinių antihipertenzinių vaistų bene labiausiai ištirta vaistų klasė yra angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai).

Iš tiesų, šiuo metu pagrindinis vaidmuo arterinės hipertenzijos patogenezėje pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, priskiriamas simpatinės-antinksčių ir renino-angiotenzino sistemų (RAS) aktyvacijai. Pagrindinis RAS efektorinis hormonas yra angiotenzinas, turintis stiprų vazokonstrikcinį poveikį, didina natrio ir vandens reabsorbciją, simpatinę ir antinksčių veiklą, reguliuoja ne tik funkcinius, bet ir struktūrinius miokardo ir kraujagyslių audinių pokyčius.

AKF farmakologinis poveikis yra gebėjimas slopinti angiotenziną I konvertuojančio fermento (arba kininazės II) aktyvumą ir tokiu būdu paveikti RAS ir kalikreino-kinino sistemų funkcinį aktyvumą. Slopindami angiotenziną I konvertuojančio fermento aktyvumą, AKF inhibitoriai mažina angiotenzino II susidarymą ir dėl to silpnina pagrindinį RAS poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, įskaitant arterijų susiaurėjimą ir aldosterono sekreciją.

Vienas iš AKF inhibitorių yra ramiprilis („Polapril“, „Polpharma Pharmaceutical Works SA“; „Actavis hf“; „Actavis Ltd.“, Lenkija/Islandija/Malta), kuris, skirtingai nei kiti šios grupės vaistai, reikšmingai sumažina miokardo infarkto, insulto ir mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų dažnį pacientams, kuriems padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų rizika dėl kraujagyslių ligų (išeminės širdies ligos, ankstesnio insulto ar periferinių kraujagyslių ligos) arba cukrinio diabeto, kuriems yra bent vienas papildomas rizikos veiksnys (mikroalbuminurija, arterinė hipertenzija, padidėjęs bendras cholesterolio kiekis, mažas didelio tankio lipoproteinų kiekis, rūkymas); sumažina bendrą mirtingumą ir revaskuliarizacijos procedūrų poreikį, sulėtina lėtinio širdies nepakankamumo atsiradimą ir progresavimą. Tiek sergantiems cukriniu diabetu, tiek nesergantiems pacientais ramiprilis reikšmingai sumažina esamą mikroalbuminuriją ir nefropatijos išsivystymo riziką.

Tyrimo tikslas buvo ištirti 12 savaičių trukmės ramiprilio vartojimo klinikinį, hemodinaminį ir biocheminį poveikį pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir arterine hipertenzija.

Tyrime dalyvavo 40 pacientų (25 moterys ir 15 vyrų) – pagrindinė grupė – vyresni nei 50 metų, sergantys arterine hipertenzija ir 2 tipo cukriniu diabetu. Išskyrimo kriterijai buvo šie: sunki nekontroliuojama arterinė hipertenzija (AKS > 200/110 mm Hg), sunki kepenų liga, ūminis cerebrovaskulinis incidentas arba ūminis miokardo infarktas per pastaruosius 6 mėnesius, nestabili krūtinės angina, stazinis širdies nepakankamumas, terminalinės cukrinio diabeto mikrokraujagyslių komplikacijų stadijos.

Visiems pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir 2 tipo cukriniu diabetu, buvo skirtas gydymas ramipriliu. Terapija truko 12 savaičių. Pradinė ramiprilio dozė buvo 2,5 mg. Vaistų dozė buvo titruojama kas 2 savaites pagal standartinę schemą. Kontrolinę grupę sudarė 25 praktiškai sveiki asmenys. Hipertenzijos ir cukrinio diabeto diagnozė buvo patvirtinta pagal dabartinius kriterijus.

Rodiklių tyrimas buvo atliktas prieš gydymą ir po jo.

Miokardo struktūrinės ir funkcinės būklės tyrimas naudojant echokardiografiją ir Doplerio echokardiografiją buvo atliktas naudojant „Ultima pro 30“ aparatą (Olandija) M modaliniu ir dvimatčiu režimais, standartinėse echokardiografinėse padėtyse. Kairiojo skilvelio (KS) ertmės sienelės storis ir matmenys buvo nustatyti pagal KS ašies parasternalinę padėtį M režimu, ultragarso spinduliu, lygiagrečiu trumpajai KS ašiai. Buvo nustatyti šie parametrai: išstūmimo frakcija (EF, %), KS diastolinis ir sistolinis galutiniai dydžiai (EDS ir EDS) cm, KS diastolinis ir sistolinis galutiniai tūriai (EDV ir ESV). KS miokardo masė buvo apskaičiuota pagal formulę:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)³ -- (EDR)³] - 13,6,

Kur 1,04 yra miokardo tankis (g/cm2), o 13,6 – korekcijos koeficientas gramais.

Visiems pacientams buvo atliktas 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas (AKSM) („Meditech“, „CardioTens“). Priklausomai nuo 24 valandų indekso vertės, buvo išskirtos šios pacientų grupės: „kritinis“ – 10–22 %, „nekritinis“ – < 10 %, „per didelis“ –> 22 %, „naktinis pikas“ – neigiama 24 valandų indekso vertė. Dienos ir nakties sistolinio AKS kintamumo viršutinėmis normos ribomis laikytos atitinkamai 15,7 ir 15,0 mm Hg, diastolinio – 13,1 ir 12,7 mm Hg.

Glikozilinto hemoglobino (HbAlc) kiekio nustatymas visame kraujyje buvo atliktas fotometriniu metodu, naudojant reakciją su tiobarbitūro rūgštimi, naudojant komercinę bandymų sistemą iš „Reagent“ kompanijos (Ukraina) pagal pridėtas instrukcijas.

Gliukozės kiekis nustatytas gliukozės oksidaciniu metodu kapiliariniame kraujyje, paimtame nevalgius. Normaliu gliukozės kiekiu laikyta 3,3–5,5 mmol/l.

Insulino kiekis kraujo serume buvo nustatytas fermentiniu imunologiniu tyrimu naudojant ELISA rinkinį (JAV). Numatomas insulino reikšmių diapazonas paprastai yra 2,0–25,0 μU/ml.

Bendrojo cholesterolio (TC), trigliceridų (TG), didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-C), mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C), labai mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (LMTL-C) ir aterogeninio indekso (AI) kiekio nustatymas kraujo serume buvo atliktas naudojant fermentinį fotokolorimetrinį metodą, naudojant „Human“ (Vokietija) kompanijos rinkinius.

Resistino ir adiponektino kiekis pacientų kraujo serume buvo nustatytas fermentinio imunofermentinio tyrimo metodu, naudojant fermentinį imunofermentinį analizatorių „Labline-90“ (Austrija). Resistino lygis buvo nustatytas naudojant komercinę tyrimų sistemą, pagamintą „BioVendor“ (Vokietija); adiponektino lygis – naudojant komercinę tyrimų sistemą, pagamintą „ELISA“ (JAV).

Gautų duomenų statistiniam apdorojimui naudota kompiuterinė programa „Statistics 8.0“ („Stat Soft“, JAV) ir variacinės statistikos metodas (Studento kriterijus), o ryšys tarp požymių įvertintas koreliacinės analizės metodu.

Preliminarios analizės metu nustatyta, kad grupės antropometriniai (kūno svoris, KMI, juosmens ir klubų apimtis), hemodinaminiai (sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, pulsas) ir biocheminiai angliavandenių apykaitos rodikliai prieš gydymą ir po jo reikšmingai nesiskyrė (p> 0,05). Remiantis tuo, galima teigti, kad tiriamo vaistų terapijos metodo poveikis buvo pasiektas identiškoje aplinkoje.

DTL-C lygis reikšmingai padidėjo 4,1% (p < 0,05), tikriausiai dėl sumažėjusio šių lipoproteinų katabolizmo. Pastebėtas TG kiekio sumažėjimas 15,7% (p < 0,05) ir MTL kiekio sumažėjimas 17% (p < 0,05), o tai gali būti dėl padidėjusio audinių jautrumo insulinui ir sumažėjusios hiperinsulinemijos, kurie daugiausia lemia šių lipidų susidarymo ir metabolizmo organizme greitį. Kiti lipidų metabolizmo rodikliai reikšmingai nepakito.

Tiriant adipocitokonų metabolizmo dinamiką ramiprilio terapijos fone, nustatytas patikimas rezistino lygio sumažėjimas 10 % ir adiponektino lygio padidėjimas 15 % (p < 0,05). Tai galima paaiškinti tuo, kad rezistinas laikomas atsparumo insulinui tarpininku, o jo sumažėjimas gali būti susijęs su audinių jautrumo insulinui padidėjimu.

Ramiprilio terapija reikšmingai sumažino kairiojo skilvelio sienelės storį, masę ir dydį (p < 0,05) ir padidino miokardo susitraukimo gebėjimą 2,3 % (p < 0,05).

Remiantis ABPM duomenimis, pradinis vidutinis kraujospūdžio lygis atitiko 2 stadijos hipertenziją. Pastebėtas pulsinio kraujospūdžio padidėjimas ir sistolinio kraujospūdžio kintamumas dienos metu, kurie yra nepriklausomi širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksniai. Tarp tirtų pacientų 16 pacientų kraujospūdis buvo mažesnis, 14 jų nebuvo, 6 pacientai – didesnis, o 4 – naktinis. Reikėtų pažymėti, kad nepakankamas kraujospūdžio sumažinimas naktį yra patvirtintas širdies ir kraujagyslių bei smegenų kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnys.

ABPM metu nustatytas vidutinio paros sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio normalizavimas. Tikslinis kraujospūdžio lygis buvo pasiektas 24 (60 %) pacientams. Be to, dėl gydymo sumažėjo spaudimo apkrovos laipsnis ir normalizavosi sistolinio kraujospūdžio kintamumas dienos metu. Pulsinio kraujospūdžio vertė dienos metu, atspindinti pagrindinių arterijų standumą ir esanti nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys, normalizavosi po 12 savaičių.

Ramiprilio terapija taip pat turėjo teigiamą poveikį cirkadiniam kraujospūdžio ritmui. Pacientų, kurių cirkadinis indeksas buvo normalus (diperiai), skaičius padidėjo iki 23, o pacientų, kuriems daugiausia buvo naktinis kraujospūdžio padidėjimas (naktiniai pikai), skaičius sumažėjo iki 2. Per didelio kraujospūdžio sumažėjimo naktį (per didelio kraujospūdžio sumažėjimo) atvejų neužregistruota.

Gauti rezultatai patvirtina ramiprilio veiksmingumą gydant lengvą ir vidutinio sunkumo arterinę hipertenziją pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu. Terapija buvo veiksminga, tikslinės AKS vertės buvo pasiektos 24 (60%) pacientams. Be to, ramiprilis turėjo teigiamą poveikį 24 valandų AKS parametrams, kurie laikomi širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksniais, ypač sumažino spaudimo apkrovos indeksą ir normalizavo sistolinio AKS kintamumą dienos metu. Pastarasis parametras padidina organų taikinių pažeidimo riziką ir teigiamai koreliuoja su miokardo mase, nenormalia kairiojo skilvelio geometrija ir rezistino lygiu. Žymiai pagerėjo paros AKS ritmo parametrai, kurių sutrikimas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, yra susijęs su daugiau nei 20 kartų padidėjusia širdies ir kraujagyslių mirties rizika. Pulso slėgio normalizavimas dienos metu, taikant terapiją, rodo didelių kraujagyslių sienelių elastinių savybių pagerėjimą ir atspindi teigiamą vaisto poveikį kraujagyslių remodeliacijos procesams.

Po 12 savaičių pastebėtas reikšmingas angliavandenių ir lipidų apykaitos pagerėjimas, kuris, žinoma, papildomai prisideda prie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimo.

Taigi, ramiprilis atitinka visus antihipertenziniams vaistams keliamus reikalavimus ir užtikrina ne tik tinkamą kasdienį kraujospūdžio kontrolę, bet ir teigiamą metabolinį poveikį, dėl kurio žymiai sumažėja širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo ir progresavimo rizika.

Todėl galima daryti tokias išvadas.

Atsižvelgiant į terapiją su ramipriliu, pastebėtas patikimas angliavandenių, lipidų ir adipocitokinų metabolizmo parametrų pagerėjimas.
Ramiprilio terapija pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir 2 tipo cukriniu diabetu, lėmė patikimą kraujospūdžio sumažėjimą dienos metu, slėgio apkrovos indekso normalizavimą dieną ir naktį bei sutrikusio dviejų fazių kraujospūdžio profilį ir patikimą sistolinio kraujospūdžio kintamumo sumažėjimą dienos metu. Ramiprilio vartojimas yra susijęs su mažu šalutinio poveikio dažniu, o tai padidina gydymo režimo laikymąsi ir jo veiksmingumą.

Prof. P. G. Kravčunas, O. I. Kadykova. Ramiprilio poveikis pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir arterine hipertenzija // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]