Refleksų tyrimas

Klinikinėje praktikoje tiriami gilieji (raumenų tempimas) ir paviršiniai (odos, gleivinės) refleksai.

Gilusis (miotatinis) refleksas – tai nevalingas raumens susitraukimas, reaguojant į jame esančių raumens verpstės receptorių stimuliavimą, kurį, savo ruožtu, sukelia pasyvus raumens tempimas. Toks tempimas klinikinėje praktikoje paprastai pasiekiamas trumpu, staigiu neurologinio plaktuko smūgiu į raumens sausgyslę.

Giliųjų refleksų charakteristikos atspindi viso reflekso lanko vientisumą (periferinio nervo sensorinių ir motorinių skaidulų, stuburo nervų užpakalinių ir priekinių šaknų, atitinkamų nugaros smegenų segmentų būklę), taip pat slopinamųjų ir aktyvinamųjų suprasegmentinių poveikių santykį. Gilųjį refleksą sukelia lengvas, greitas smūgis į atsipalaidavusio ir šiek tiek ištempto raumens sausgyslę. Smūgiuojant ranka turi laisvai osciliuoti riešo sąnaryje, neurologinio plaktuko rankena laikoma laisvai, kad plaktukas galėtų atlikti papildomą osciliacinį judesį aplink savo fiksacijos tašką. Reikėtų vengti „daužančių“ rankos judesių. Pacientas turi būti pakankamai atsipalaidavęs ir nesistengti išlaikyti pusiausvyros; jo galūnės turi būti išdėstytos simetriškai. Jei pacientas įtempia raumenį, refleksas sumažėja arba visiškai išnyksta. Todėl, jei refleksą sunku sukelti, paciento dėmesys nukreipiamas nuo tiriamosios srities: pavyzdžiui (tiriant refleksus iš kojų) prašoma stipriai sukandti dantis arba suglausti abiejų rankų pirštus ir jėga patraukti rankas į šonus (Jendrasiko manevras).

Giliųjų refleksų intensyvumas kartais vertinamas 4 balų skalėje: 4 balai – smarkiai padidėjęs refleksas; 3 balai – greitas, bet normos ribose; 2 balai – normalus intensyvumas; 1 balas – sumažėjęs; 0 balų – nėra. Sveikų asmenų refleksų intensyvumas gali labai skirtis.

Paprastai kojų refleksai dažniausiai išreiškiami aiškiau ir sukeliami lengviau nei rankų. Nedidelis abipusis giliųjų refleksų padidėjimas ne visada rodo piramidinės sistemos pažeidimą; tai taip pat galima pastebėti daugeliui sveikų asmenų, kuriems padidėjęs nervų sistemos jaudrumas. Staigus giliųjų refleksų padidėjimas, dažnai derinamas su spazmiškumu, rodo piramidinės sistemos pažeidimą. Refleksų sumažėjimas arba nebuvimas turėtų kelti nerimą: ar pacientas serga neuropatija ar polineuropatija? Abipusė hiporefleksija ir hiperrefleksija turi mažesnę diagnostinę vertę, palyginti su refleksų asimetrija, kuri dažniausiai rodo ligos buvimą.

Gilus refleksų tyrimas

• _{Bicepso sausgyslės refleksas (bicepso refleksas, lenkimo-alkūnės refleksas) užsidaro C5 -} C6 lygyje _. Gydytojas uždeda paciento ranką, šiek tiek sulenktą per alkūnės sąnarį, ant dilbio, keturiais pirštais suima alkūnės sąnarį iš apačios ir nykštį uždeda ant atsipalaidavusios paciento viršutinės galūnės ant pilvo, alkūnės sąnarys iš viršaus remiasi į lovą ant bicepso sausgyslės. Trumpai ir greitai smūgiuoja plaktuku į rankos nykštį. Įvertina bicepso peties raumens susitraukimą ir paciento rankos lenkimo laipsnį.
• _{Tricepso sausgyslės refleksas (tricepso refleksas, alkūnės tiesimo refleksas) užsidaro C7 –} C8 lygyje _. Gydytojas, stovėdamas priešais pacientą, prilaiko jo pusiau sulenktą ranką alkūnės sąnariu ir dilbiu (arba prilaiko paciento atitrauktą petį tiesiai virš alkūnės sąnario, dilbiui laisvai kabant žemyn) ir plaktuku smogia į tricepso sausgyslę 1–1,5 cm virš alkūnkaulio alkūnės ataugos. Įvertinamas rankos refleksinio tiesimo laipsnis alkūnės sąnaryje.
• _{Riešo refleksas užsidaro C5 –} C8 lygyje _. Gydytojas laisvai uždeda paciento ranką ant riešo taip, kad ji būtų sulenkta ties alkūnės sąnariu maždaug 100° kampu, o dilbis būtų tarp pronacijos ir supinacijos padėtyje. Smūgiai plaktuku atliekami į stipinkaulio stiloidinę ataugą, įvertinant alkūnės sąnario lenkimą ir dilbio pronaciją. Tyrimas atliekamas panašiai, kai pacientas guli ant nugaros, tačiau jo rankos, sulenktos ties alkūnės sąnariais, yra ant pilvo. Jei refleksas tiriamas pacientui stovint, jo rankos plaštaka, pusiau sulenkta ties alkūnės sąnariu, gydytojo ranka laikoma reikiamoje (pusiau atsigulusioje) padėtyje. Tiriant giliuosius refleksus ant rankos, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas refleksinės reakcijos pasiskirstymo zonai. Pavyzdžiui, sukeliant lenkiamąjį-alkūnkaulio ar riešo refleksą, rankos pirštai gali sulinkti, o tai rodo centrinio motorinio neurono pažeidimą. Kartais stebima reflekso inversija (iškraipymas): pavyzdžiui, sukeliant bicepso refleksą, susitraukia ne bicepsas, o peties tricepsas. Toks sutrikimas paaiškinamas sužadinimo plitimu į gretimus nugaros smegenų segmentus, jei pacientui pažeista priekinė šaknis, inervuojanti peties bicepsą.
• _{Kelio refleksas užsidaro L3 –} L4 lygyje _. Testuojant šį refleksą pacientui, gulinčiam ant nugaros, kojos turi būti pusiau sulenktos, o pėdos turi liestis su kušete. Kad padėtų pacientui atpalaiduoti šlaunies raumenis, gydytojas padeda rankas po keliais, juos palaikydamas. Jei atsipalaidavimo nepakanka, paciento prašoma stipriai paspausti pėdomis ant kušetės arba naudojamas Jendrasiko manevras. Plaktuko smūgiai atliekami į keturgalvio šlaunikaulio raumens sausgyslę žemiau kelio girnelės. Įvertinamas kelio sąnario tiesimo laipsnis, atkreipiant dėmesį į tai, ar refleksinė reakcija apima šlaunies pritraukiamuosius raumenis. Testuojant refleksą sėdinčiam pacientui, jo kulnai turi laisvai liestis su grindimis, o kojos turi būti sulenktos buku kampu ties kelio sąnariais. Viena ranka suimkite distalinę paciento šlaunies dalį, kita – daužykite plaktuku į keturgalvio šlaunikaulio raumens sausgyslę. Atliekant šio tipo tyrimą, refleksinį raumens susitraukimą galima ne tik pamatyti, bet ir pajusti uždėjus ranką ant šlaunies. Kelio refleksą taip pat galima ištirti, kai pacientas sėdi „koja ant kojos“ padėtyje arba kai jis sėdi ant vaikiškos kėdutės taip, kad jo blauzdos laisvai kabo, neliesdamos grindų. Šios parinktys leidžia stebėti prastai slopinamą, „švytuoklės“ tipo kelio refleksą (esant smegenėlių patologijai) arba Gordono refleksą (esant Huntingtono chorėjai arba minorinei chorėjai), kuris pasireiškia tuo, kad po smūgio į keturgalvio šlaunikaulio raumens sausgyslę blauzda išsitiesia ir kurį laiką išlieka šioje padėtyje.

• _{Achilo refleksas užsidaro S1} - _S2 lygyje. Šio reflekso esmė yra ta, kad pacientui gulint ant nugaros, viena ranka suima tiriamosios kojos pėdą, sulenkia koją ties klubo ir kelio sąnariais ir tuo pačiu metu ištiesia pėdą. Kita ranka plaktuku smogiama į Achilo sausgyslę. Norint ištirti refleksą pacientui gulint ant pilvo, sulenkite koją stačiu kampu ties kelio ir čiurnos sąnariais. Viena ranka laikykite pėdą, šiek tiek ištiesdami ją ties čiurnos sąnariu (nugaros lenkimas), o kita ranka lengvai smogiama į Achilo sausgyslę. Taip pat galite paprašyti paciento atsiklaupti ant kušetės taip, kad pėdos laisvai kabėtų virš jos krašto; plaktuku smogiama į Achilo sausgyslę, įvertinant čiurnos sąnario ištiesimo laipsnį.

Tiriant giliuosius kojų refleksus, kartu tikrinama, ar nėra pėdos arba girnelės klonijos. Klonusas yra pasikartojantis nevalingas ritminis raumens susitraukimas, kurį sukelia greitas pasyvus paties raumens arba jos sausgyslės tempimas. Klonusas atsiranda, kai dėl supraspinalinių slopinamųjų poveikių praradimo pažeidžiamas centrinis motorinis neuronas (piramidės sistema). Padidėję gilieji refleksai apatinėje galūnėje dažnai derinami su pėdos ir girnelės klonija. Norint sukelti pėdos kloniją pacientui, gulinčiam ant nugaros, sulenkite koją ties klubo ir kelio sąnariais, viena ranka laikydami ją už apatinio šlaunies trečdalio, o kita ranka suimkite pėdą. Maksimaliai sulenkus plantariškai, staigiai ir stipriai ištieskite pėdą ties čiurna, o tada toliau spauskite ją, laikydami ją šioje padėtyje. Pacientui, sergančiam spazmine raumenų pareze, šis tyrimas dažnai sukelia pėdos kloniją – ritminį pėdos lenkimą ir tiesimą dėl pasikartojančių blauzdos raumens susitraukimų, kurie atsiranda reaguojant į Achilo sausgyslės tempimą. Sveikiems asmenims galimi keli osciliaciniai pėdos judesiai, tačiau nuolatinis klonusas (penki ar daugiau lenkimo-tiesimo judesių) rodo patologiją. Girnelės klonuso nustatymo testas atliekamas pacientui gulint ant nugaros tiesiomis kojomis. Nykščiu ir smiliumi suimant girnelės viršutinį kraštą, kartu su oda kilnokite jį aukštyn, o tada staigiai nuleiskite žemyn, laikydami kraštutinėje padėtyje. Pacientams, sergantiems sunkiu spazmiškumu, toks testas sukelia ritminius girnelės svyravimus aukštyn ir žemyn, kuriuos sukelia keturgalvio šlaunikaulio raumens sausgyslės tempimas.

Odos (paviršinių) refleksų tyrimas

• Pilvo odos refleksai sukeliami glostant pilvo odą iš abiejų pusių vidurio linijos link. Viršutinės pilvo dalies refleksui sukelti glostymas atliekamas tiesiai po šonkaulių lankais (reflekso lankas užsidaro T7 T8 lygyje ₎. Vidurinės pilvo dalies refleksui (T9 T10 ₎ sukelti stimuliuojama horizontaliai bambos lygyje, o apatinės pilvo dalies refleksas (T11 T12 ₎ – virš kirkšnies raiščio. Stimuliuojama buku mediniu pagaliuku. Reakcija yra pilvo raumenų susitraukimas. Pakartotinai stimuliuojant, pilvo refleksai sumažėja („išsenka“). Pilvo refleksų dažnai nebūna esant nutukimui, vyresnio amžiaus žmonėms, daugkartinio gimdymo moterims ir pacientams, kuriems buvo atliktos pilvo operacijos. Pilvo refleksų asimetrija gali turėti diagnostinę vertę. Vienpusis jų netekimas gali rodyti ipsilateralinį nugaros smegenų pažeidimą (piramidinio trakto nutrūkimą šoniniuose nugaros smegenų funikuliuose virš T6 _– T8 lygio ₎ arba kontralateralinį smegenų pažeidimą, apimantį smegenų žievės arba piramidinės sistemos motorines sritis požievinių darinių arba smegenų kamieno lygmenyje.
• _{Padų refleksas (užsidaro L5 -} S2 lygyje ₎ sukeliamas glostant išorinį pado kraštą kryptimi nuo kulno link mažojo piršto, o po to skersine kryptimi iki pirmojo piršto pagrindo. Odos dirginimas turėtų būti pakankamo stiprumo ir trukti maždaug 1 s. Paprastai suaugusiesiems ir vyresniems nei 1,5-2 metų vaikams pirštai pado linksta reaguojant į dirginimą.
• _{Kremasterinis refleksas (uždaras L1} - _L2 lygyje ) sukeliamas glostant vidinės šlaunies odą, nukreiptą iš apačios į viršų. Paprastai tai sukelia raumens, keliančio sėklidę, susitraukimą.
• _{Analinis refleksas (užsidarantis S4 –} S5 lygyje ₎ atsiranda dėl odos aplink išangę dirginimo. Paciento prašoma atsigulti ant šono ir sulenkti kelius, o išangės kraštas lengvai paliečiamas plonu mediniu pagaliuku. Reakcija paprastai būna išorinio išangės sfinkterio, o kartais ir sėdmenų raumenų, susitraukimas.

Patologiniai refleksai atsiranda pažeidus centrinį motorinį neuroną (piramidinę sistemą). Iš galūnių sukelti refleksai skirstomi į tiesiamuosius (ekstensorinius) ir lenkiamuosius (lenkiamuosius). Burnos automatizmo refleksai taip pat laikomi patologiniais (suaugusiesiems).

Patologiniai ekstensoriniai refleksai

• Babinskio refleksas (tiesiamasis plantarinis refleksas) yra svarbiausias diagnostinis simptomas, rodantis centrinio motorinio neurono pažeidimą. Jis pasireiškia kaip nenormalus atsakas į išorinio pado krašto stimuliavimą: vietoj įprastai stebimo pirštų plantarinio lenkimo, yra lėtas toninis pirmojo piršto tiesimas ir nedidelis kitų pirštų išsiplėtimas. Tuo pačiu metu kartais stebimas nedidelis kojos lenkimas kelio ir klubo sąnariuose. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad jei Babinskio simptomas yra silpnai išreikštas, pakartotiniai bandymai jį sukelti dažnai veda tik prie tolesnio reflekso silpnėjimo, todėl abejotinais atvejais reikia palaukti kelias minutes, prieš bandant dar kartą nustatyti tiesiamąjį plantarinį refleksą. Vaikams iki 2–2,5 metų tiesiamasis plantarinis refleksas nėra patologinis, tačiau vyresniame amžiuje jo buvimas visada rodo patologiją. Svarbu prisiminti, kad Babinskio reflekso nebuvimas neatmeta centrinio motorinio neurono pažeidimo. Pavyzdžiui, jo gali nebūti pacientui, sergančiam centrine pareze ir turinčiam didelį kojų raumenų silpnumą (didysis pirštas negali išsitiesinti) arba kartu nutrūkus atitinkamo reflekso lanko aferentinei daliai. Tokiems pacientams pado krašto stimuliavimas smūgio būdu nesukelia jokio atsako – nei įprasto plantarinio reflekso, nei Babinskio simptomo.
• Openheimo refleksas: pacientui gulint ant nugaros, tyrimas atliekamas nykščio pagalvėle spaudžiant blauzdikaulio priekinį paviršių (išilgai blauzdikaulio vidinio krašto) žemyn, nuo kelio iki čiurnos sąnario. Patologinė reakcija yra paciento pirmojo piršto ištiesimas.
• Gordono refleksas: paciento blauzdos raumuo suspaudžiamas rankomis. Patologinis refleksas yra pirmojo arba visų pirštų ištiesimas.
• Čaddoko refleksas: glostoma pėdos šoninio krašto oda tiesiai po išoriniu kulniuku kryptimi nuo kulno link pėdos nugarėlės. Patologinė reakcija yra pirmojo piršto ištiesimas.
• Šeferio refleksas: paciento Achilo sausgyslė suspaudžiama pirštais. Patologinis refleksas yra pirmojo piršto ištiesimas.

Patologiniai lenkimo refleksai

• Viršutinis Rossolimo refleksas (Tromnerio refleksas). Pacientas atpalaiduoja ranką ir plaštaką. Gydytojas suima paciento ranką taip, kad jos pirštai laisvai kabotų, ir greitu, trūkčiojančiu judesiu smogia į paciento pusiau sulenktų pirštų galiukų delninį paviršių kryptimi nuo delno. Patologinės reakcijos atveju pacientas sulenkia nykščio distalinę falangą ir pernelyg sulenkia pirštų distalines falangas. Kokybinį rankos sukibimo modernizavimą tokiam refleksui tirti pasiūlė E. L. Venderovičius (Rossolimo-Venderovičiaus refleksas): paciento rankai gulint ant nugaros, smūgis taikomas II-V pirštų distaliniams falangams, šiek tiek sulenktiems tarpfalanginiuose sąnariuose.
• Rossolimo refleksas. Ligoniui gulint ant nugaros, rankos pirštais greitai ir staigiai smogiama į pirštų distalinių falangų plantarinį paviršių nugaros kryptimi. Patologinis refleksas pasireiškia kaip greitas visų pirštų plantarinis lenkimas.
• Apatinis Bekhterevo-Mendelio refleksas. Pacientas guli ant nugaros ir jam stukteliuojama sruoga į pėdos nugarėlę III-IV padikaulių srityje. Patologinis refleksas susideda iš greito II-V pirštų plantarinio lenkimo.

Burnos automatizmo refleksai

Kai kurie iš šių refleksų (pavyzdžiui, čiulpimas) stebimi vaikams pirmaisiais gyvenimo metais, tačiau smegenims bręstant jie išnyksta. Jų buvimas suaugusiesiems rodo abipusį žievės-branduolinių takų pažeidimą ir priekinės skilties slopinamojo poveikio sumažėjimą.

• Straubliuotasis refleksas sukeliamas bakstelėjus paciento lūpas. Paciento paprašoma užmerkti akis ir lengvai bakstelėti į lūpas plaktuku. Jei paciento refleksas teigiamas, susitraukia žiedinis burnos raumuo, o lūpos patraukiamos į priekį. Tokia pati reakcija, kuri atsiranda reaguojant į pirštą, artėjantį prie paciento lūpų, vadinama Karčikiano tolimojo-burnos refleksu.
• Čiulpimo refleksas pasireiškia nevalingais čiulpimo ar rijimo judesiais, reaguojant į glostantį paciento užmerktų lūpų dirginimą.
• Astvatsaturovo nazolabialinis refleksas išreiškiamas lūpų ištiesimu į priekį, reaguojant į lengvą bakstelėjimą plaktuku ant nosies tiltelio.
• Marinesku-Radovičiaus delno-mentalinis refleksas atsiranda glostant (degtuku, plaktuko rankena) delno odą virš nykščio iškilimo; jis pasireiškia smakro odos traukimu į viršų (ipsilateralinio mentalis raumens – m. mentalis – susitraukimas). Šis refleksas kartais aptinkamas net nesant jokios patologijos.
• Glabelinis refleksas (iš lotynų kalbos „glabella“ – nosies tiltelis) sukeliamas smūgiuojant nosies tiltelio srityje, tai yra, lengvai pabaksnojant plaktuku tašką, esantį per vidurį tarp vidinių antakių kraštų. Paprastai, reaguodamas į pirmuosius smūgius, pacientas mirksi, o vėliau mirksėjimas liaujasi. Reakcija, kai pacientas su kiekvienu plaktuko smūgiu toliau užmerkia vokus, laikoma patologine. Teigiamas glabelinis refleksas stebimas esant priekinės skilties pažeidimui, taip pat esant kai kuriems ekstrapiramidiniams sutrikimams.

Apsauginiai refleksai atsiranda esant centriniam paralyžiui ir yra nevalingi paralyžiuotos galūnės judesiai, atsirandantys reaguojant į intensyvų odos ar poodinio audinio dirginimą. Apsauginių refleksų pavyzdys yra Bekhterevo-Marie-Foix sutrumpėjimo refleksas, kurį sudaro kojos lenkimas klubo ir kelio sąnariuose, kartu su pėdos lenkimu čiurnos sąnaryje (kojos „trigubas sutrumpėjimas“), reaguojant į stiprų pasyvų paralyžiuotos kojos pirštų plantarinį lenkimą (ar kitą stiprų dirginimą).

Griebimo refleksas stebimas esant dideliam priekinės skilties pažeidimui. Refleksą sukelia paciento delno dirginimas pirštų apačioje (virš delninių pirštų-kaulių sąnarių), kurio pacientas nepastebi, arba prisilietimas prie jo plaktuko rankena ar kitu daiktu. Jis pasireiškia kaip nevalingas odą dirginusio objekto suėmimas. Kraštutiniais šio reflekso atvejais net palietus paciento delną, gali būti atliekamas griebimo judesys.